CC BY
408
УДК 616-001.49 В.М. ГАНУЗИН
Ярославский государственный медицинский университет, г. Ярославль
Классификация, клинические симптомы и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при укусе ядовитых змей
Контактная информация:
Ганузин Валерий Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Института последипломного образования Адрес: 150000, г Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел.: +7 (4852) 35-66-92, e-mail: vganuzin@rambler.ru
Цель исследования — представить современные аспекты отравления ядом при укусе змеи. В лекции освещаются вопросы классификации и клинических симптомов и синдромов отравления ядом при укусе человека ядовитой змеей гадюкой. Дается шкала оценки тяжести интоксикации, формулировка диагноза с обоснованием степени тяжести состояния и наличия осложнений. Представлен алгоритм оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при укусе ядовитой змеей человека.
Ключевые слова: укус гадюки, классификация, клинические симптомы и синдромы, неотложная медицинская помощь.
{Для цитирования: Ганузин В.М. Классификация, клинические симптомы и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при укусе ядовитых змей. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 2, С. 39-42) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-2-39-42
V.M. GANUZIN
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl
Classification, clinical symptoms and emergency medical aid at the pre-hospital stage for venomous snake bites
Contact details:
Ganuzin V.M. — PhD (medicine). Associate Professor of the Depaitment of Pediatrics
Address: 5 Revolyutsmnoaya St., Yaroslavl, Russian Federation, 150000, tel.: +7 (4852) 35-66-92, e-mail: vganuzin@rambler.ru
The research objective is to present the modern aspects of poisoning after a snake bite. The work presents the classification, clinical symptoms and syndromes of poisoning after a bite of a poisonous snake — a viper. A scale for assessing the intoxication severity, a formulation of the diagnosis with substantiation of the condition severity and the presence of complications is given. An algorithm for the emergency medical aid provision at the pre-hospital stage after a poisonous snake bite is presented. Key words: viper bite, classification, clinical symptoms and syndromes, emergency medical aid.
(For citation: Ganuzin V.M. Classification, clinical symptoms and emergency medical aid at the pre-hospital stage for venomous snake bites. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 2, P. 39-42)
40 J^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 2. 2021
Поражение ядом змеи, по данным ВОЗ, является потенциально опасным для жизни заболеванием, которое возникает при попадания в организм яда вследствие укуса человека ядовитой змей. Не каждый укус змеи приводит к поражению ядом, так как не все змеи ядовиты. К поражению ядом приводит около 50-55% укусов змей [1-4].
В настоящее время отсутствуют Федеральные клинические рекомендации МЗ РФ по ведению больных с отравлением ядом гадюки. Поэтому в различных регионах страны оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при укусе змей проводится с учетом имеющихся региональных нормативных документов, подготовленных на основании национального руководства «Медицинская токсикология» под редакцией академика РАМН Е.А. Лужникова [5].
Обществом экстремальной медицины (Wilderness Medical Society, WMS) США и Канады была создана рабочая группа экспертов для разработки доказательно обоснованного руководства по профилактике и лечению при укусах гадюковых змей. Ими была предложена Квалификационная схема оценки доказательности клинических рекомендаций (American College of Chest Physicians, АССР) - таблица 1 [б].
Большинство исследований показывают, что наибольшее количество укусов приходится на верхние конечности, меньше — на нижние конечности и редко — на область лица, шеи и туловища. Укусы в результате случайных контактов со змеей вовлекают преимущественно нижние конечности [3, 7].
Основными компонентами яда змей являются пре- и постсинаптические нейротоксины, вызывающие мышечные параличи и параличи бульбарных центров. Другие компоненты яда вызывают коагу-
лопатии, приводящие к спонтанной кровоточивости слизистых и кровотечениям из мест укуса. Обычно при укусе ядовитой змеи симптомы появляются в течение первого часа.
Степень интоксикации оценивается по следующей шкале: АО (нет интоксикации) — следы от зубов местная реакция;
AI (минимальная интоксикация) — местный отек без системных симптомов;
А2 (умеренная интоксикация) — регионарный отек с умеренной системной реакцией;
A3 (тяжелая интоксикация) — обширный отек, тяжелая системная реакция.
Формулировка диагноза: острое отравление ядом гадюковой змеи легкой (средней, тяжелой) степени. Шифр Международной классификации болезней (МБК-10) - ТбЗ.
Определение тяжести укусов змей семейства гадюковых:
0 степень тяжести (легкая) — геморрагический отек имеет только локальный характер и не распространяется выше близлежащего сустава. Нет общих симптомов.
1 степень (средней тяжести) — отек распространяется выше уровня локтевого (коленного) сустава. Нет общих симптомов.
II степень (тяжелая) — отек охватывает всю конечность; наличие общих симптомов и (или) нарушений гемостаза.
III степени (крайне тяжелая) — отек выходит за пределы конечности и распространяется на живот, спину, грудную клетку, шею, противоположную половину туловища. Осложнения в виде острой почечной или почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома с гипокоагуляцией.
Степень Описание Оценка эффект-риска Доказательная база
1A Сильная рекомендация, качественные доказательства Преимущества явно перевешивают риск или наоборот РКИ без существенных ограничений или неопровержимых данных наблюдательных исследований
IB Сильная рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот РКИ с важными ограничениями или исключительно убедительными данными наблюдательных исследований
1С Сильная рекомендация, доказательства низкого качества Преимущества перевешивают риск и бремя или наоборот Наблюдательные исследования или серии случаев
2A Слабая рекомендация, качественные доказательства Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и нагрузками РКИ без существенных ограничений или неопровержимых данных наблюдательных исследований
2B Слабая рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и нагрузками РКИ с важными ограничениями или исключительно убедительными данными наблюдательных исследований
2C Слабая рекомендация, доказательства низкого качества Неопределенность в оценках выгод, рисков и проблем; выгоды, риски и трудности могут быть тесно сбалансированы Наблюдательные исследования или серии случаев
Примечание: РКИ — рандомизированное контролируемое исследование. Note: РКИ - RCT (randomized control trial)..
Таблица 1. Схема классификации доказательств в клинических рекомендациях АССР Table 1. Classification of proofs in the ACCP clinical recommendations
Клинические проявления
Первоначальная оценка пациента. По прибытии медицинских работников для оказания неотложной помощи или бригады станции СМП на место происшествия следует быстро обследовать пациентов с укусом змеи, включая дыхательные пути, дыхание и кровообращение. После первоначальной оценки и показателей жизнедеятельности пациент должен быть подвергнут постоянному мониторингу сердечной деятельности, артериального давления и пуль-соксиметрии.
Тщательно собранная история, включая время укуса и признаки или симптомы интоксикации от ядовитого укуса, должны быть взяты от пациента или свидетелей. Важно снять сжимающую одежду или украшения из-за риска увеличения отека. Передний край болезненности, эритемы и припухлости должны быть отмечены, а окружность конечности выше и ниже объема измерены для будущего сравнения. Это следует повторять каждые 15-30 мин, пока местные тканевые эффекты не стабилизируются (Рекомендация: 1С).
При укусах гадюки на месте укуса будут видны две колотые ранки, вокруг которых возникает гиперемия, отек и геморрагии. Постепенно отек нарастает, кожа над ним становится лоснящаяся, багрово-синюшная, из ранки появляется повышенная кровоточивость. Боль, возникающая при укусе ядовитой змеи, носит мучительный характер. Возникают общие симптомы: возбуждение, сменяющееся слабостью, головокружение, бледность кожных
покровов, повышение температуры, кровоточивость из слизистых, снижение артериального давления. В тяжелых случаях возможно развитие ДВС-синдрома, коллапса, шока, потеря сознания и др.
Местные, системные, гематологические и неврологические симптомы при укусе ядовитых змей представлены в табл. 2.
Алгоритм неотложной медицинской помощи детям
1. Осмотреть место происшествия для предотвращения повторного укуса змеей пострадавшего или кого-то из медицинских работников, готовящих больного к транспортировке в стационар. Если змея еще находится в зоне видимости, необходимо ее сфотографировать и отослать фото в приемный покой больницы для дифференцировки змеи — ядовитая или нет. На носилках доставить больного до автомашины и в положении лежа транспортировать его при мони-торировании жизненно важных функций: сознания, общего состояния, частоты пульса и дыхания, АД.
2. Медицинским работникам, транспортирующим укушенного, следует успокоить пострадавшего, заверив, что смертельной опасности нет, что их уже ждут в приемном покое больницы и мать (отец) будет госпитализирована вместе с ребенком.
3. При наличии вакуумных кровооотсасывающих банок — отсосать яд из ранки. Место укуса необходимо обработать антисептиком (спирт, йод или бриллиантовая зелень), предварительно удалив с поверхности яд.
Таблица 2. Местные, системные, гематологические и неврологические симптомы при укусе ядовитых змей (American College of Chest Physicians, АССР: рандомизированные контролируемые исследования)
Table 2. Local, systemic, hematological and neurological symptoms after venomous snake bites (American College of Chest Physicians, ACCP: randomized control trial)
Местные Системные Гематологические Неврологические
Боль Тахикардия* Малокровие Диплопия
Местная кровоточивость Одышка* Тромбоцитопения Периоральные парестезии или металлический привкус
Эритема Грудная боль Петехии Онемение/ покалывание (широко распространено)
Отек Тошнота или рвота Кровотечение из десен Фасцикуляции (широко распространены)
Экхимозы Гипотония Носовое кровотечение Изменения психического состояния
Образование везикул / пузырей Ангионевротический отек Кровоизлияние в сетчатку глаз Дисфункция черепного нерва, особенно птоз (токсин Мохаве)
Скованность/ тугоподвижность суставов Миалгия / колики Внутреннее кровотечение
Онемение / покалывание (локально) Острый некроз скелетных мышц Коагулопатии
Судороги / фасциаляции (локально) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Примечание: * Может быть от энвеномации (процесса введения яда) или вегетативных реакций на боль и беспокойство, поэтому не используется в качестве единственного индикатора системных признаков энвеномации [6].
Примечание: * May occur due to envenomation (the process of poison injection) or vegetative reactions to pain and anxiety, that is why it is not used as a single indicator of the envenomation systemic signs [6].
42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
4. Если медицинский работник, сопровождающий пострадавшего, владеет техникой футлярной новокаиновой блокады по A.B. Вишневскому, необходимо сделать ее выше места укуса и дополнительно обколоть рану 0,1% раствором адреналина.
5. Провести тугое бинтование (наложить сдавливающий бандаж) и иммобилизировать пораженную конечность в физиологическом положении, придав ей возвышенное положение [7, 8]. На пораженную область следует наложить холод. Учитывая, что яд из места укуса всасывается и циркулирует через лимфатические сосуды, их необходимо надежно пережать эластичным бинтом или специальным сдавливающим бандажом. При этом циркуляция в кровеносных сосудах не будет нарушена.
Техника наложения сдавливающего бандажа. Вначале он накладывается на дистальную часть пораженной конечности — пальцы кисти или стопы, переходя на область ранки от укуса и дальше на проксимальную часть конечности. Сила сдавливания должна быть умеренной, как при наложении повязки при растяжении связок. Использовать жгут не рекомендуется. Пораженная конечность фиксируется шиной Крамера, захватывающей два близлежащих к месту укуса сустава. Бандаж снимается в специализированном стационаре после введения противозмеиной сыворотки или после того, как укушенный без клиники интоксикации поступает в больницу, где имеется необходимый запас сыворотки.
Так как повязки с иммобилизацией под давлением не могут быть использованы для укусов на туловище и ягодицах, Parker-Cote J., Meggs WJ. [9] рекомендуют применение устройства кругового сжатия, состоящее из кольца с двумя крючками для крепления ленты и создания на лимфатические сосуды давления.
6. Пострадавшему вводятся 50% раствор мета-мизола в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно, 2% раствор хлоропирамина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно, гидрокортизона (в/м или в/в) в дозе 4-8 мг/кг или преднизолона 3% в дозе 5 мг/кг массы тела (до 10 мг/кг) внутримышечно в переднебоковую область бедра.
7. При угрозе развития анафилактического шока у пациента приступают к проведению противошоковой терапии.
8. Осуществляется срочная госпитализация, при
Том 19, № 2. 2021
возможности реанимационной бригадой скорой помощи в реанимационное отделение детской больницы, при его отсутствии — в ближайший стационар. Во время транспортировки следует проводить инфузионную терапию с форсированием диуреза.
9. В стационаре, помимо противогангренозной сыворотки, необходимо ввести пострадавшему столбнячный анатоксин, если последняя вакцинация против столбняка проводилась более 5 лет назад.
Прогноз
В условиях своевременной диагностики и оказания полноценной неотложной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах прогноз при укусе ядовитых змей благоприятный. Смертельные исходы наступают по причине несвоевременно начатого лечения, при тяжелых сопутствующих заболеваниях пациента и при укусе в весенний период, когда змея длительное время не использовала яд.
Ганузин В.М.
https://orcid.org/ORCIDID: 0000-0002-7436-6182
ЛИТЕРАТУРА
1. Gutiérrez J.M., Calvete J.J., Habib A.G., Harrison R.A., Williams D.J., Warrell D.A. Snakebite envenoming // Nat Rev Dis Primers. -2017. - Vol. 3. - P. 17063. DOI: 10.1038/nrdp.2017.63.3
2. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease study 2016 (GBD 2016) results. — Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2017. — URL: http://ghdx.healthdata. o rg/ g bd - resultstool
3. Campbell B.T., Corsi J.M., Boneti C., Jackson R.J., Smith S.D. Kokoska Pediatric snakebites: lessons learned from 114 cases // J Pediatr Surg. - 2008. — Vol. 43. - P. 1338-1341.
4. Карамышев A.M. Развитое синдрома полиорганной недостаточности у ребенка после укуса гадюки Ц Проблемы здоровья и экологии. - 2016. - № 4 (50). - С. 100-105.
5. Отравления ядами животных. Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е.А. Лужникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с.
6. Kanaan N.C., Ray J., Stewart М. et al. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Treatment of Pit viper Envenomations in the United States and Canada // Wilderness and Environmental Medicine. - 2015. - Vol. 26. - P. 472-487. DOI: 10.1016/j. wem.2015.05.007
7. Nuchprayoon I., Pongpan C., Sripaiboonkij P. The role of prednisolone in reducing limb oedema in children bitten by green pit vipers: a randomized, controlled trial // Ann Trap Med Parasitol. — 2008. - Vol. 102. - P. 643-649. Doi: 10.3390/tropicalmed3020045
8. Anz A.W., Schweppe M., Halvorson J., Bushnell В., Sternberg M. Koman Management of venomous snakebite injury to the extremities // J Am Acad Orthop Surg. — 2010. — Vol. 18. — P. 749.
9. Parker-Cote J., Meggs W.J. First Aid and Pre-Hospital Management of Venomous Snakebites II Trap. Med. Infect. Dis. — 2018. — Vol. 3. - P. 45.
