CC BY
116
Клштш лекцм
УДК 616.1/.4-007.17-053.2 НЕСТЕРЕНКО З.В.
Луганский государственный медицинский университет
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Резюме. В статье представлены классификационные концепции, диагностические критерии и алгоритмы диагностики основных диспластических синдромов и фенотипов.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, классификация дисплазии соединительной ткани.
Уникальная структура и важная функция соединительной ткани — основа возникновения аномалий, обусловленных хромосомными и генными дефектами, имеющих определенный тип наследования или возникающих из-за мутагенных влияний в фетальный период. Несмотря на большой интерес к проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ), громадное количество публикаций на эту тему, до сих пор нет единого мнения о классификации ДСТ и связанной с ней терминологии.
Одно из наиболее полных определений ДСТ — генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением и определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фарма-кокинетики и фармакодинамики лекарств [8, 10, 11, 15].
Частота единичных внешних фенотипических признаков чрезвычайно высока — у 94 % лиц молодого возраста, распространенность собственно ДСТ — от 13 до 65 % [10].
Различие показателей связано с отсутствием унифицированного подхода к диагностике ДСТ. Часто встречающиеся диспластические фенотипы близки по своим фе-нотипическим проявлениям к моногенным заболеваниям (к синдрому Элерса — Данлоса, синдрому Марфана), но клинические симптомы при этих состояниях менее значимы. Эти диспластические фенотипы объединены в группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). НДСТ нельзя рассматривать как заболевание, это яркий пример демонстрации громадных возможностей природы в формировании приспособительных механизмов по выживанию человечества в неблагоприятных условиях. Этот диагноз выставляется тогда, когда набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (синдром Марфана, Элерса — Данлоса). При клинико-генеалогическом обследовании родственников пациента с недифференцированной ДСТ
обнаруживается «семейное накопление» проявлений соединительнотканной дисплазии [8, 11].
Проблема наследственных расстройств соединительной ткани (НРСТ) интенсивно разрабатывается во многих странах (heritable disorders of connective tissue).
Первым шагом к созданию согласованных рекомендаций по диагностике НРСТ явилась Берлинская нозология (1986), затем были пересмотрены критерии диагностики синдрома Марфана (Гентские критерии, 1996), синдрома Элерса — Данлоса (Вилльфраншские критерии, 1998), синдрома гипермобильности суставов (Брайтонские критерии, 1998).
Благодаря многочисленным работам В.М. Яковлева и его учеников за последние 20 лет интерес к НРСТ значительно возрос. Широкое признание получил термин «недифференцированная дисплазия соединительной ткани». Было опубликовано много работ, продемонстрировавших особенности бронхолегочной патологии (С.М. Гавалов, 1997; З.В. Нестеренко, 1999; Г.И. Нечаева, 2000; В.В. Ба-клунов, 2006), желудочно-кишечного тракта (Л.Ф. Богмат, 2001; Н.Е. Луппова, В.Ф. Приворотский, 2005) [10]. Особое внимание роли НДСТ уделено исследователями при изучении патологии сердечно-сосудистой системы (В.М. Яковлев, 1994; Э.В. Земцовский, 1998; С.Ф. Гнусаев, 2002; Е.Л. Трисветова, 2006; H. Boudoulas, 2000) [2, 3, 5, 8, 14, 17]. Накоплены убедительные данные, подтверждающие роль НДСТ в формировании артериальной гипертензии (Г.Н. Верещагина, 2000; М.А. Перекальская, 2002). Были получены доказательства участия факторов внешней среды, дефицита микро-, макроэлементов (магний, цинк, кальций) в развитии НДСТ (С.Ф. Гнусаев, Ю.М. Белозеров, 1997; О.В. Громова, 2008).
В 2009 г. Комитетом экспертов Всероссийского общества кардиологов разработаны рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ). В этой работе описаны внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем [11].
со м
О
8.5
Костные
— Килевидная деформация грудной клетки
— Воронкообразная деформация грудной клетки
— Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища:
A. Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к нижнему менее 0,86
Б. Размах рук/рост > 1,05
B. Отношение «длина стопы : рост» более 15 % Г. Отношение «длина кисти : рост» более 11 %
— Арахнодактилия
А. Симптом запястья Б. Симптом большого пальца
— Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез
— Кифоз и кифосколиоз
— Прямая спина
— Ограничение выпрямления локтя до 170° и менее
— Протрузия вертлюжной впадины любой степени
— Высокое арковидное небо
— Нарушение роста и скученность зубов
— Ломкость костей
— Деформации черепа
— Долихоцефалия
— Гипоплазия скуловых костей
— Ретрогнатия
Мышечные
— Мышечная гипотензия и/или гипотрофия
— Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи
Сердечно-сосудистая система
— Расширение восходящего отдела аорты
— Аортальная регургитация (вследствие бикуспидальной аорты или выраженной асимметрии трехстворчатого аортального клапана)
— Пролапс митрального клапана
— Другие малые аномалии сердца: пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной перегородки (АМПП), асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК), диагональные, поперечные и множественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и аномальные трабекулы левого желудочка (АТЛЖ)
— Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины (в возрасте до 40 лет)
— Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет
— Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет
— Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте
— Варикоцеле
— Легкое образование гематом при незначительных ударах
Кожные
— Повышенная (более 3 см) растяжимость кожи
— Тонкая, легко ранимая кожа
— Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины
— Атрофические юношеские стрии (не вызванные ожирением или беременностью)
— Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги
— Келлоидные рубцы
— Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен
Суставные
— Гипермобильность суставов (по Р. Ве^Моп)
— Спондилез
— Спондилолистез
— Вывихи, подвывихи более чем в 1 суставе или повторяющиеся, но в одном суставе
— Медиальное смещение медиальной лодыжки
— Плоскостопие продольное и/или поперечное
Глазные
— Голубые склеры
— Подвывих хрусталика
— Аномально плоская роговица (по данным кератометрии)
— Увеличение длинной оси глазного яблока (по данным УЗИ)
— Миопия
— Гипопластическая радужная оболочка или гипопластиче-ская мерцательная мышца, вызывающая миоз
— Эпикантус
— Энофтальм
— Скошенные книзу глазные щели (антимонголоидный разрез глаз)
Бронхолегочная система
— Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов)
— Трахеобронхомаляция и трахеобронхоме-гапия
— Легочная гипертензия
— Поликистозлегких
— Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически
— Спонтанный пневмоторакс
Органы брюшной полости, малого таза и почек
— Птозы органов брюшной полости и почек
— Диафрагмальная грыжа
— Несостоятельность кардии желудка
— Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника
— Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря
— Долихосигма
— Недостаточность баугиниевой заслонки
— Пролапс гениталий у женщин
— Удвоение чашечно-лоханочной системы, поликистоз почек
сл
К)
<т>
К)
о
Рисунок 1. Полиорганные проявления НДСТ
5(26) • 2010
КлЫчН лекцИ'
Все проявления ННСТ следует разделять на группы в зависимости от органов, систем и тканей, вовлеченных в диспластический процесс (рис. 1).
Важно понимать, что практически все перечисленные внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный изолированный дефект соединительной ткани, а в другом — как проявление системной наследственной патологии и плейотропного действия дефектных генов. Далеко не все признаки, представленные в этой статье, включены в алгоритмы диагностики известных ННСТ, однако вероятность их выявления при уже известных наследственных заболеваниях намного выше, чем вероятность их выявления в популяции.
Помимо изменений структуры и функции перечисленных органов и систем ННСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервных систем (И.Б. Гордон с соавт., 1984; С.А Евтушенко, 2009), геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза (З.С. Баркаган, Г.А. Суханова, 2004), нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита, аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (В.М. Яковлев с соавт., 2005; М.В. Еремин с соавт., 2008).
В диагностике ННСТ используют следующие дефиниции и диагностические критерии [11]:
Малые аномалии развития (МАР) — наследственные или врожденные отклонения органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая, при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии.
Порок развития — отклонение органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям его функции.
МАР — изменения строения различных органов и тканей, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями их функции.
Наиболее распространенные синдромы и фенотипы, включенные в понятие ДСТ:
1. Пролапс митрального клапана (ПМК).
2. Марфаноидная внешность (МВ).
3. Марфаноподобный фенотип (МПФ).
4. Элерсоподобный фенотип (ЭПФ).
5. Синдром гипермобильности суставов (СГМС).
6. Синдромы со смешанным фенотипом (СФ).
7. Неклассифицируемый фенотип (НКФ).
Видно, что синдромы и фенотипы 1—3 частично совпадают по клиническим проявлениям с синдромом Марфана. Фенотипы и синдромы 4—5 имеют много общих черт с классическим и гипермобильным типами синдрома Элерса —
Hecтepeнкo З.В.
Луганськийдepжавниймeдичний y^BepcHTeT
^A^Ó^A^Én КОНЦЕПЦП ДИCПЛAЗiÏ СПОЛУЧНО1 ТМНИНИ
Резюме. У статп представлеш класифшацшш концепцП, дiагностичнi критерП й алгоритми дiагностики основних диспластичних синдромiв i фенотитв.
Ключовi слова: дисплаз1я сполучноï тканини, класифшащя дисплазП сполучноï тканини.
Данлоса. Для оценки вовлеченности той или иной системы следует опираться на подходы, изложенные в рекомендациях (Гентские критерии диагностики синдрома Марфана, Вилльфраншские критерии диагностики синдрома Элер-са — Данлоса, Брайтонские критерии диагностики СГМС).
ННСТ изменили клинические симптомы многих заболеваний и способствуют формированию тяжелых осложнений с вовлечением диспластикозависимых органов. С поколениями множится генетический груз ННСТ, растет популяционная частота этих нарушений, в связи с чем важно создавать медицинские центры, занимающиеся продвижением диагностических и терапевтических программ среди врачей первичного звена, в стационарах, в том числе специализированных.
Список литературы
1. Алексеев A.A., Ларионов И.С., Дудина H.A. Системная медицина. — Москва: Эдиториал УРСС, 2000. — 557с.
2. Баклунов B.B. Системная дисплазия соединительной ткани — один из важных факторов формирования рецидивирующего бронхита у детей //Современная педиатрия. — 2006. — № 4. — С. 19З-195.
3. Белозеров Ю.М., Гнусаев Ф. Пролапс митрального клапана у детей. — М.: Мартис, 1995. — 120с.
4. Громова OA., Торшин И.Ю. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // Русский медицинский журнал. — 200S. — Т. 16, № 1. — С. 1-10.
5. Гордон И.Б, Рассохин B.M., Никитина Т.Н. Конституциональная (генетически обусловленная) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при идиопатическом пролапсе митрального клапана//Кардиология. — 19S4. — № 1. — С. 6З-67.
6. Евтушенко С.К., Лисовский E.B., Евтушенко О. С. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии. — Донецк: ИД «За-славский», 2009. — З61 с.
7. Еремин М.Е., Евсевьева М.Е., Кошель B.K Хронический тонзиллит и дисплазия соединительной ткани. — Ставрополь: [б. в.], 200S. —101 с.
S. Земцовский ЭЯ. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. — СПб.: Ольга, 2007. — S0с.
9. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. — СПб.: Невский диалект, 2000. — 271 с.
10. Дисплазия соединительной ткани / Под ред. Т.И. Кадуриной, BM. Горбуновой. — Санкт-Петербург: Элби, 2009. — 714с.
11. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Российские национальные рекомендации. — Москва, 2009. — 66с.
12. Нестеренко 3.B. Феномен дисплазии соединительной ткани // Укратський медичний альманах. — 200S. — № 4. — С. 105-109.
13. Нестеренко 3.B. Дисплазия соединительной ткани у детей и обструктивные бронхиты у детей: Aвтореф. дисс... д-ра мед. наук: 14.01.10. — Москва, 1999. — 4З с.
14. Трисветова Е.Л., Бова A.A. Предпосылки и причинные факторы развития пролапса митрального клапана // Клиническая медицина. — 200З. — № З. — С. 4-8.
15. ЯковлевB.M., КарповР.С., ШвецоваE.B. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана. — Томск: Сибирский издательский дом, 200З. — 144 с.
16. Beighton P. et al. International Nosology of Heritable Disorders of Connective Tissue//Am. J. ofMedicalGen. — 19S8. — Vol. 29. — P. 5S1-594.
17. Mitral Valve: Floppy Mitral Valve, Mitral Valve Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation /Ed. by H. Boudoulas, Ch. F. Wooley. — NY: Futura PubllishingCompany, 2000. — 754p.
Получено 21.06.10 □
Nesterenko Z.V.
Lugansk State Medical University, Ukraine
CONCEPTIONS OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA CLASSIFICATION
Summary. The article provides the data on classifications, diagnostic criteria and algorithms of diagnostics of the major dysplastic syndromes and phenotypes.
Key words: connective tissue dysplasia, classification of connective tissue dysplasia.
