CC BY
423МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
КЛАССИФИКАТОР ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ
Ешиев Д.А.
Ешиев Данияр Абдыракманович - кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г. Ош, Кыргызская Республика
Аннотация: данный литературный обзор, проведенный нами, включает в себя различные классификации зубочелюстных аномалий и пороков развития зубо-челюстной системы. Проведен краткий анализ преимуществ и недостатков каждой из них и возможности их применения в зависимости от планируемого лечения, в частности ортодонтического или хирургического вмешательств. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, классификации зубочелюстных аномалий, ортодонтия, челюстно-лицевая хирургия, гнатическая и реконструктивная хирургия.
Аномалия-совокупность отклонений развития от нормы в процессе внутриутробного органогенеза и реже в послеродовой период. При данной патологии происходит морфофункциональное изменение отдельных тканей либо органов и систем в целом. Под аномалиями в челюстно-лицевой хирургии понимают отклонения от нормы анатомических структур зубо-челюстно-лицевого аппарата [1].
В литературе известно множество классификаций зубо-челюстных аномалий. Одной из первых была морфологическая классификация Энгля, 1989 (она описана в работе Л.С. Персина в 2015 году). В основе этой классификации лежит оценка морфологических изменений в строении зубов, зубных рядов, челюстных костей, соотношении зубных рядов и их окклюзии. В данной классификации Энгл за основу поставил смыкание первых моляров, он исходил из того, что первый моляр на верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром и при изменении расположения зубов по отношению к нему развивается зубо-челюстная аномалия. Все аномалии разделены на 3 класса:
В первом классе - медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти и все изменения происходят впереди моляров.
Второй класс - когда межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти.
II - класс разделяется на два подкласса:
Первый подкласс - верхние резцы наклонены в губном направлении, второй подкласс - верхние резцы наклонены к небу.
III - класс - межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди медиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти.
Классификация Энгля в значительной мере удовлетворяет требования ортодонтии и широко применяется в ортодонтической практике, т. к. дает представление о смыкании зубных рядов в сагиттальной плоскости, но опираясь на данную классификацию нецелесообразно планировать хирургическое лечение, так как по ней нельзя судить о взаимоотношении челюстей в целом, что необходимо в челюстно-лицевой хирургии [2, 3].
Одна из первых созданных классификаций зубочелюстных аномалий на основе трех взаимно перпендикулярных плоскостей черепа: сагиттальной, горизонтальной и вертикальной - принадлежит М. Gryer (1913) [2, 3].
В данной классификации различаются следующие виды аномалий:
1. Аномалии положения зубов: зубы расположены вне зубной дуги вестибулярно, орально, медиально или дистально от своего места, повернуты вокруг оси.
2. Аномалии строения зубных рядов и челюстей:
а) контракция - сужение зубных рядов и челюстей, определяется по отношению к сагиттальной плоскости
б) дистракция - расширение зубных рядов и челюстей, определяется по отношению к сагиттальной плоскости.
в) протракция - зубной ряд и челюсть смещены вперед, определяется по отношению к вертикальной плоскости.
г) ретракция - зубной ряд и челюсть смещены назад, определяется по отношению к вертикальной плоскости.
д) аттракция - зубной ряд или его часть расположены выше окклюзионной линии, определяется по отношению к горизонтальной плоскости.
е) абстракция - зубной ряд или его часть расположены ниже окклюзионной линии, определяется по отношению к горизонтальной плоскости.
По нашему мнению, большим недостатком вышеуказанной классификации, является то, что не учитываются отклонения зубных радов отдельно, поэтому ее применение в медицинской практике не так распространено.
Классификация Д.А. Калвиеса (1957) представляет особый интерес, так как она является морфологической и аномалии зубочелюстной системы, в частности прикуса, рассматриваются в трех плоскостях [2, 3].
1. В сагиттальной плоскости - прогнатия, прогения.
2. В трансверсальной плоскости:
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины зубных рядов - косой или перекрестный прикус;
в) нарушения функции дыхания.
3. В вертикальной плоскости:
а) глубокий прикус - перекрывающий или комбинированный с прогнатией.
б) открытый прикус - истинный или травматический.
Для челюстно-лицевой хирургии важное значение из этой классификации имеют термины «прогнатия» и «прогения», которые отражают положение челюстей, не затрагивая зубные ряды и прикус, что играет важную роль при планировании хирургического вмешательства в гнатической хирургии [4, 5].
Эту особенность в какой-то мере восполняет классификация Х.А. Каламкарова (1978) который различает три группы зубочелюстных аномалий включающая в себя также и развития челюстных костей [4, 5].
I - аномалия развития зубов, II- аномалия развития челюстных костей и III -сочетанные аномалии.
Более развернуто аномалии зубочелюстной системы описывает классификация аномалий окклюзии зубных рядов, предложенная Л.С. Персиным (1993) [2, 3].
Классификация состоит из двух групп возможных аномалий, каждая из которых разделена на несколько подгрупп.
I группа - Аномалии окклюзии зубных рядов.
1) В боковом участке.
а) По сагиттали: дистальная окклюзия, мезиальная окклюзия.
б) По вертикали: дизокклюзии.
в) По трансверсали: перекрестная окклюзия, вестибулоокклюзия, палатиноокклюзия, лингвоокклюзия.
2) Во фронтальном участке
а) По сагиттали: сагиттальная резцовая дизокклюзия, обратная резцовая окклюзия, обратная резцовая дизокклюзия.
б) По вертикали: вертикальная резцовая дизокклюзия, прямая резцовая окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия.
в) По трансверсали: передняя перекрестная окклюзия, передняя перекрестная дизокклюзия.
II - группа - Аномалии окклюзии пар зубов антагонистов.
1)По сагиттали'
2) По вертикали
3) По трансверсали.
Данная классификация полностью объясняет положение аномального развития прикуса, но не отражает состояния костей лицевого отдела черепа, что очень важно для реконструктивной хирургии [4, 5, 6].
Наиболее развернутая и всеобъемлющая классификация аномалий зубов и челюстей была предложена кафедрой ортодонтии и детского протезирования ММСИ (1990) [2].
Классификация состоит из трех основных групп возможных зубочелюстных аномалий, нескольких подгрупп и нескольких параграфов: I- группа - Аномалии зубов.
1) Аномалия формы зуба.
2) Аномалия структуры твердых тканей зуба.
3) Аномалия цвета зуба.
4) Аномалия размера зуба.
а. Макродентия.
б. Микродентия.
5) Аномалия количества зубов.
а. Гипердентия (наличие сверх количества зубов).
б. Гиподентия (адентия зубов - полная или частичная).
6) Аномалии прорезывания зубов.
а. Раннее прорезывание.
б. Задержка прорезывания (ретенция).
7) Аномалии положения зубов.
а. Вестибулярное.
б. Оральное.
в. Мезиальное.
г. Дистальное.
д. Супроположение.
е. Инфраположение.
ж. Поворот по оси.
з. Транспозиция.
II - группа - Аномалии зубного ряда.
1) Нарушение формы.
2) Нарушение размера.
а. В трансверсальном направлении (сужение, расширение).
б. В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
3) Нарушение последовательности расположения зубов.
4) Нарушение симметричности расположения зубов.
5) Нарушение контактов между смежными зубами.
Ш группа - Аномалии челюсти и их отдельных анатомических частей.
1) Нарушение формы.
2) Нарушение размера.
а. В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
б. В трансверсальном направлении (сужение, расширение).
в. В вертикальном направлении (увеличение, уменьшение высоты).
г. Сочетанные трансверсальные и вертикальные направления.
59
3) Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
4) Нарушение положения челюстных костей.
По мнению и изучениям классификаций Малыгин, опираясь на гантическую часть вопроса касающуюся челюстно-лицевой хирургии, сделал вывод, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий. На основании этого сделаны выводы, что нет классификаций аномалий зубочелюстной системы, полностью охватывающих состояние развития апикальных базисов, костной ткани челюстей, учитывающей также функциональность мышц и височно-нижнечелюстных суставов, которые и могут приводить к аномалиям развития [2, 3, 4, 6, 7].
В литературе последних десятилетий появились работы, где описаны новые методы хирургического лечения несимметричных челюстно-лицевых аномалий (Гунько В.И., Ханамова Э.А., 2001; Пономарев И.А., Гунько В.И., 2001). Учитывая, что эти аномалии требуют другого подхода в лечении, их включение в классификацию, на наш взгляд, вполне целесообразно и значимо. Это нашло отражение в классификации, предложенной В.Н. Трезубовым с соавт. (1992) [8, 9]. Как отмечают сами авторы, предложенная ими классификация представляет собой комбинацию схемы ВОЗ и деталей из других схем. Она включает:
1. Аномалии величины челюстей.
2. Аномалии положения челюстей в черепе.
3. Аномалии соотношения зубных дуг.
4. Аномалии формы и величины зубных дуг.
5. Аномалии отдельных зубов.
I. Аномалии величины челюстей: макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), асимметрия.
II. Аномалия положения челюстей в черепе: прогнатия (верхняя, нижняя), ретрогнатия (верхняя, нижняя), асимметрия.
III. Аномалии соотношения зубных дуг: дистальный прикус, мезиальный прикус, чрезмерное резцовое покрытие (горизонтальное, вертикальное), глубокий прикус, открытый прикус (передний, боковой), перекрестный прикус (односторонний - двух типов).
IV. Аномалии формы и величины зубных дуг.
а) аномалии формы: суженная зубная дуга (симметричная, или и-образная, V-образная, О-образная, седловидная, асимметричная); уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга.
б) аномалии размеров: увеличенная дуга; уменьшенная дуга.
V. Аномалии отдельных зубов: - нарушения числа зубов (адентия; гиподентия, гипердентия); аномалии размеров- и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);
- нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);
- нарушения прорезывания зубов (ретинированные зубы, сроки, парность, последовательность, сохранившиеся временные зубы);
- дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение, диастема, тремы, транспозиция, тортоаномалия, тесное положение).
Данная классификация по сравнению с другими более полно отражает почти все виды ЗЧА, но так она не учитывает современные принципы реконструктивной хирургии, трудно применима в хирургической практике. На ее основе нельзя полностью отразить структурные изменения в диагнозе, необходимые при реконструктивной хирургии и ортодонтическом лечении обеспечиваеющие достижение желаемых функциональных и эстетических результатов [9, 10, 11].
Таким образом, вышеприведенные классификации не в полной мере удовлетворяют запросам реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, т.к. ни одна из них не отражает в полной мере все многообразие возможного соотношения аномалий на уровнях зубных рядов, челюстных костей и других анатомических образований лицевого отдела черепа, а также не учитывает структурные изменения тканей в целом [2, 3, 10, 11].
Это не позволяет в полной мере отразить в диагнозе имеющиеся деформации на структурном уровне, коррекция которых основывается на выборе методов лечения, имеющего целью достижение оптимального функционального и желаемого для пациента эстетического результата [11, 12].
Наряду с вышеперечисленными классификациями в литературах встречаются классификации врожденных патологий зубочелюстной системы не затрагивающие зубные ряды но прямо имеющие отношение в дальнейшем их развитии. К таковым классификациям относится клинико-анатомическая классификация Московского медицинского стоматологического института (ММСИ), Л.Е. Фроловой и т.д., которые включают в себя пороки развития губ, твердого и мягкого неба не исключая и расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти [2, 4, 11, 12].
Врожденные расщелины верхней губы и неба - одним из распространенных тяжелых врожденных пороков развития и составляют около 13% всех врожденных пороков развития человека (Ю.А. Беляков, 1993). По данным ВОЗ (1971), они встречаются в 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. По частоте они занимают 2-3 место среди других врожденных пороков развития человека. Расщелины верхней губы и неба - это 87% всех тяжелых врожденных пороков развития лица (А.Э. Гуцан, 1980). Врожденные расщелины верхней губы и неба составляют категорию сложных и тяжелых пороков развития лица и челюстей. В период новорожденности они -причина тяжелых функциональных нарушений, а после прорезывания зубов, кроме того, часто сопровождаются аномалиями со стороны зубов и прикуса [11, 12, 13].
Клинико-анатомической классификацией Московского медицинского стоматологического института (ММСИ):
I. Врожденные расщелины верхней губы.
1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).
2. Врожденная неполная расщелина верхней губы:
а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);
б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя).
3. Врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).
II. Врожденные расщелины мягкого неба:
а) скрытые;
б) неполные;
в) полные.
III . Врожденные расщелины мягкого и твердого неба:
а) скрытые;
б) неполные;
в) полные.
IV. Врожденные полные расщелины мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка (одно- или двусторонние).
V. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба:
а) неполные (одно- или двусторонние);
б) полные (одно- или двусторонние).
При этом авторы добавляют, что различные формы расщелин верхней губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба. В этой классификации имеется существенный недостаток. Так, расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба как самостоятельное заболевание в практике не встречается, так
61
как при этом обязательно имеется расщелина верхней губы. Кроме того, мы считаем разделение изолированных расщелин неба на группу расщелин мягкого неба и группу расщелин мягкого и твердого неба несколько искусственным и усложняющим классификацию [5, 10, 12].
Очень близка к классификации ММСИ классификация врожденных расщелин верхней губы и неба Л.Е. Фроловой (1974). Автор выделяет 4 группы расщелин:
I. Изолированные расщелины верхней губы I, II, III степени с подгруппами "а" и "б".
II. Изолированные расщелины неба I, II, III степени с подгруппами "а" и "б".
III. Сквозные расщелины верхней губы и неба I, II, III степени (одно- и двусторонние).
IV. Комбинированные (атипичные) расщелины верхней губы и неба.
Эта классификация из-за субъективности при определении степени расщелины губы и неба в клинической практике используется редко. В детской клинике челюстно-лицевой хирургии МГМИ используется как основная классификация ММСИ с некоторыми исключениями и дополнениями. Так, мы выделяем группу сквозных расщелин вместо полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и группу комбинированных или атипичных расщелин с указанием в диагнозе конкретного порока развития губы или неба. Используемая нами классификация очень близка к международной классификации Kernahan, Stark, которая, на наш взгляд, наиболее проста и совершенна [9, 12].
Основываясь из вышеизложенного, можно сказать, что врожденные расщелины верхней губы и неба бывают: явные и скрытые; полные и неполные; изолированные, сквозные и комбинированные; одно- и двусторонние; односторонние - право- и левосторонние; двусторонние - симметричные и несимметричные.
У детей этой группы, как правило, имеются врожденные пороки развития центральных и боковых резцов, а в некоторых случаях и клыков верхней челюсти на стороне расщелины. Наиболее часто встречается патология со стороны второго резца верхней челюсти (адентия, микродентия, тортоаномалия, небное положение и др.). Несколько реже встречаются пороки развития центральных резцов и клыков. В некоторых случаях выявляется сверхкомплектные зубы, зубы, имеющие неправильную форму, и т.д. У детей с изолированными расщелинами верхней губы после хейлопластики возможно небное прорезывание передних молочных и постоянных зубов в результате уплощения верхней губы и давления грубого послеоперационного рубца на зубы. Часто встречаются короткая уздечка верхней губы и диастема. Эти патологические изменения, как правило, требуют ортодонтического, а в некоторых случаях и комплексного (хирургического и ортодонтического) лечения. Также в поздние сроки в основном в периоде сменного прикуса у детей с данными аномалиями происходит в основном недоразвитие верхней челюсти, что приводит к ложной прогении. Однако следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение этих детей проводится чаще всего только после смены временных зубов на постоянные. В молочном прикусе ортодонтическое лечение проводится только в том случае, если наличие аномалий со стороны зубов ведет к формированию патологического прикуса [2, 4, 5, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 16].
Заключение
Таким образом, исходя из вышеуказанных данных, можно судить что для больных с аномалиями зубочелюстной системы требуются не только ортодонтическое лечение, но подбор комплекса лечебных мероприятий включающий в себя и хирургическую часть.
Список литературы
1. Hupp J.R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery / J.R. Hupp, M.R. Tucker, E.
Ellis. St. Loius: Mosby, 2008. 728-730 p.
2. Персии Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий: учебник / Л.С. Персин [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 640 с.
3. Хорошилкииа Ф.Я. Ортодонтия / Ф.Я. Хорошилкина. Москва. МИА, 2006. 544 с.
4. Царик В.С. Морфометрические изменения зубочелюстнолицевых параметров при комплексном (ортодонтическом и хирургическом) лечении пациентов с мезиальной окклюзией: дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 159 с.
5. Персии Л.С. Комплексное лечение пациентов с дистальной окклюзией, осложненной деформациями зубных рядов. / Л.С. Персин, В.А. Тугарин // Ортодент-инфо, 2000. № 4. С. 34-35.
6. Proffit W.R. Contemporary orthodontics / W.R. Profit, H.W. Fields. Mosby, 2000. 326 р.
7. Дистель В.А., Суицов В.Г., Вагиер В.Д. Пособие по ортодонтии. М., 2000. 214 с.
8. Оганесян М.Х., Цораева Ф.А. Положение окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией до и после ортодонтического лечения // Ортодент-инфо, 2001. № 4. С. 41-42.
9. Фадеев Р.А. Современные методы диагностики, планирования и прогнозирования лечения взрослых больных с зубочелюстными аномалиями: дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2001. 347 с.
10. Гиоева Ю.А, Бирюкова О.П., Акиифиева А.А., Гордииа Е.С. Анализ функционального состояния мышц челюстно-лицевой области у обследованных с мезиальной окклюзией в период смены зубов // 0ртодентинфо,2001. К4. С. 43-47.
11. Куршиев А.М.Оценка гармоничности строения зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией: дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 129 с.
12. Леиько Т.Н. Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Т.Н. Ленько. Москва, 2008. 22 с.
13. Медведовская Н.М.Рентгенография в ортодонтии/ Н.М. Медведовская, Н.П. Петрова, А.Ю. Каврайская, Н.В. Зинина, 2008.
14. Тихонов Э.П. Состояние и перспективы теоретико-экспериментальных исследований морфологии твердых тканей зубов. Медицинские компьютерные технологии, 2009. № 1. С. 32.
15. Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. Elsevier Inc., 2005. 388 p.
16. Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции / Р. Славичек. М.: Азбука, 2008. 543 с.
