CC BY
126
Педиатрия
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА И ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБИОТИКОВ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева,
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (Полная версия статьи опубликована в Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016. 04. С. 24-28)
История изучения кишечной микробиоты насчитывает более трех столетий. Еще в 1681 году Антони ван Левенгук изобрел весьма примитивное приспособление, с помощью которого он обнаружил бактерии в фекалиях и выдвинул гипотезу о совместном существовании различных видов микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте. В 1850 году Луи Пастер создал теорию о функциональной роли бактерий в процессе пищеварения, а Роберт Кох продолжил исследования в этом направлении и разработал методику разграничения болезнетворных и полезных микроорганизмов. Учение о роли симбионтной микрофлоры в организме человека связано с именем великого русского ученого, лауреата Нобелевской премии Ильи Ильича Мечникова, который в 1888 году обосновал теорию о том, что в кишечнике человека обитает комплекс микроорганизмов, оказывающих на организм «аутоин-токсикационный эффект». Он полагал, что введение в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) «здравословных» бактерий способно стабилизировать действие кишечной микрофлоры и противодействовать интоксикации организма. Существенный вклад в изучение микрофлоры человека внес немецкий ученый Альфред Ниссле, который с 1912 года активно занимался изучением бактерий. Им же в 1916 году был впервые введен термин «дисбактериоз». «Второе дыхание» учение о кишечной микрофлоре получило уже в 70-е годы XX века, во многом благодаря работам советского ученого А.М.Уголева, который определил дисбактериоз кишечника как изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры, возникающее под влиянием различных факторов: питания, изменения перистальтики кишечника, возраста, воспалительных процессов, лечения антибактериальными препаратами, стресса, тяжелых соматических заболеваний.
Результаты многочисленных современных исследований во многом изменили существовавшие до конца XX века представления о кишечной микробиоте. В настоящее время термин «микрофлора» можно считать устаревшим, поскольку в буквальном смысле «флора» представляет собой растительный мир. Мир бактерий, грибов, вирусов, обитающих внутри и снаружи человека, называют микробиомом, а совокупность микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт, -кишечной микробиотой.
Формирование микробиоты кишечника начинается во внутриутробном периоде и продолжается на протяжении многих лет постнатально. Результаты научных исследований позволили обнаружить микробные ДНК и клеточные структуры кишечных бактерий в плаценте и амниотиче-ской жидкости до начала родов в отсутствии разрыва плодных оболочек [4, 5]. Большую роль в формировании микробиоты кишечника плода играют питание, образ жизни матери, а также факт приёма антибактериальных
препаратов во время беременности. В процессе родов мать является первым источником колонизации ЖКТ ребёнка, при этом естественный способ родоразрешения является одним из основополагающих факторов, влияющих на формирование микробиоты. В исследовании Gronlund M.M. et al. (1999) была выявлена задержка колонизации кишечника Bifidobacteria и Bacteroides fragilis у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. В возрасте 6 месяцев показатель колонизации бактероидами у детей, рожденных оперативно, составил 36% по сравнению с 76% у младенцев, рожденных естественным путем (р=0,009). Наоборот, достоверно более высокий уровень колонизации Clostridiumperfringens в возрасте 1 месяца наблюдался среди детей, рожденных путем операции кесарева сечения [6].
В постнатальном периоде существенную роль в процессе колонизации кишечника ребенка играет характер вскармливания. Многочисленные исследования продемонстрировали, что грудное молоко обладает симбиоти-ческими свойствами. В грудном молоке, согласно различным данным, содержится до 103-105 микроорганизмов, включая Bifidobacteria, Lactobacillus, Staphylococci, Streptococci, которые попадают в молочные железы путем бактериальной транслокации из кишечника матери [7, 8]. Благодаря пробиотическим свойствам женского молока, а также уникальному составу углеводной фракции, содержащей неперевариваемые олигосахариды, оказывающие пребиотическое действие, кишечная микробиота младенцев, находящихся с рождения на естественном вскармливании, характеризуется доминированием бифидобакте-рий. В то же время у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, отмечается большее разнообразие микрофлоры, в частности, за счет содержания энтеробактерии, Enterococcus и Bacteroides [9].
Наиболее выраженные изменения со стороны кишечной микрофлоры наблюдаются в течение первого полугодия жизни ребенка. Ввиду частого возникновения в этот возрастной период младенческих кишечных колик ученые стали проводить многочисленные клинические исследования с целью установления возможной взаимосвязи между особенностями состава микробиоты и частотой функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Младенческие кишечные колики, проявляющиеся эпизодами беспокойства и плача, являются одной из наиболее частых причин обращения к педиатру в первые месяцы жизни после рождения. Согласно проспективным европейским исследованиям, частота младенческих кишечных колик на первом году жизни составляет около 20% [10]. По данным российских ученых, у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, частота данного состояния может достигать 70-80% [11].
▲1
SSM
Педиатрия
Изменения в составе кишечной микрофлоры у младенцев с коликами были неоднократно подтверждены исследованиями F. Savino и соавт. [13, 14], показавшими превалирование анаэробных граммотрицательных бактерий, наряду со снижением общего количества лактобактерий у обследуемых детей. Группой исследователей во главе с F. Savino было также установлено, что среди штаммов E. coli, избыточно колонизирующих кишечник детей с коликами, часто превалируют штаммы, обладающие способностью к избыточному газообразованию [13, 14]. Четкие изменения в составе кишечной микрофлоры младенцев, страдающих функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, были подтверждены с использованием и современных методов идентификации кишечной микрофлоры, включая метод секвенирования [15]. Выявленные особенности кишечной микробиоты у младенцев с коликами определили потенциальную возможность применения пробиотиков при данном состоянии. Наиболее многообещающим штаммом, продемонстрировавшим эффективность в терапии данного состояния, является Lactobacillus reuteri.
Среди механизмов действия L. reuteriDSM 17938, определяющих возможность применения данного штамма при различных заболеваниях, включая младенческие кишечные колики, необходимо отметить, в первую очередь, антагонистическое действие в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Известно, что L. reuteri способны продуцировать реутерин - вещество, обладающее антибактериальной активностью в отношении широкого спектра граммположительных и граммотрицательных бактерий, а также грибов, паразитов и дрожжей [19, 20]. Штамм L. reuteri способен оказывать иммуномодулирующее действие, в частности, регулировать продукцию ФНО-a иммунными клетками под воздействием липополисахаридов клеточной стенки различных микроорганизмов [21]. В исследованиях на животных было продемонстрировано, что штамм L. reuteri DSM 17938 способен уменьшать степень воспаления при некротизирующем энтероколите посредством ингибиро-вания сигнального пути, опосредованного Toll-подобными рецепторами 4-го типа, и уменьшения продукции цитокинов [22]. Дополнительно было показано, что L. reuteri способны подавлять уровень провоспали-тельных цитокинов (IL 8, IL 1р, ИФНу, ФНОа) в слизистой кишечника новорожденных крысят при индуцированном воспалении [23].
В исследовании С. Romano с соавт. (2014) исследовалась эффективность L. reuteri DSM 17938 в лечении функциональной абдоминальной боли. В работу были включены 60 детей с установленным в соответствии с Римскими критериями III диагнозом. Пациенты были рандомизиро-ваны на две группы, получавшие пробиотик или плацебо в течение четырех недель, с последующим наблюдением в течение месяца в отсутствие терапии. Результаты продемонстрировали достоверное снижение интенсивности абдоминальной боли на 4-й и 8-й неделе наблюдения,
при отсутствии различий в частоте возникновения абдоминального синдрома между группами [28].
Двойное слепое рандомизированное плацебо-контро-лируемое исследование, проведенное в 2011 году, продемонстрировало, что, по сравнению с плацебо, применение L. reuteri DSM 17938 у искусственно вскармливаемых младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом способно достоверно снизить среднее количество эпизодов регур-гитации в течение дня [29].
Одними из наиболее перспективных направлений применения пробиотиков в настоящее время являются профилактика и терапия острых гастроэнтеритов у детей. В этом аспекте существующие данные также свидетельствуют о достоверной клинической эффективности штамма L. reuteri. В двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 2012 года, проведенное итальянскими учеными, были включены 74 ребенка с острым гастроэнтеритом в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Дети были рандоми-зированно распределены на две группы в зависимости от получаемой терапии (L. reuteri DSM 17938 или плацебо), проводимой в течение семи дней. Результаты исследования продемонстрировали достоверное сокращение длительности диареи в группе пробиотика по сравнению с плацебо (3,3±2,1 и 2,1±1,7 дня, соответственно; р<0,03), наряду с уменьшением риска сохранения водянистой диареи на 2-й и 3-й день, а также снижением риска рецидива заболевания (42% и 15%, соответственно; р<0,03) [31].
В 2014 году группой исследователей под руководством I. Vandenplas было проведено еще одно рандомизированное исследование, включавшее 127 детей с острым гастроэнтеритом в возрасте от 3 месяцев до 5 лет. Группа детей, вошедших в исследование, получала L. reuteri в течение недели. Полученные результаты также продемонстрировали достоверное сокращение продолжительности диареи и повышение вероятности выздоровления на 3-и сутки терапии. Дополнительно исследователи показали, что прием L. reuteri способствовал достоверному сокращению сроков госпитализации пациентов (4,3±1,3 и 5,5±1,8 дня, соответственно; р<0,001) [32]. Результаты данных исследований были систематизированы в мета-анализе [33], который в дальнейшем послужил основанием для включения штамма L. reuteri в качестве эффективного дополнения к оральной регидратации в терапии детей с острыми гастроэнтеритами, в соответствии с официальными рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) [34].
Следует отметить, что во всех представленных исследованиях не было зафиксировано каких-либо побочных эффектов на фоне применения L. reuteri. В работах, где была проведена сравнительная оценка массо-ростовых показателей детей на фоне терапии пробиотиком, не было отмечено различий между группами исследования и контроля. В соответствии с имеющимися доказательствами безопасности в 2011 году штамму L. reuteri DSM 17938 был присвоен статус GRAS - Generally Regarded as Safe.
E
