CC BY
12
Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов
Волгоградский государственный медицинский университет,
кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ;
ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 3, Волгоград
КАЗУИСТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ПЕРЕКРУТА БОЛЬШОГО САЛЬНИКА И ОСТРОГО ФЛЕГМОНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА
УДК 616.341-007.64:616.381-002
В статье приводится клинический случай редкого сочетания двух острых хирургических заболеваний: перекрута пряди большого сальника и острого деструктивного аппендицита, возникших на фоне физической нагрузки, произошедшего у мужчины 53 лет. Авторами описан вероятный патогенез, симптоматика и тактика хирургического лечения при возникшем клиническом кейсе, который закончился благополучно.
Ключевые слова: острый аппендицит, перекрут большого сальника, казуистика в хирургической практике.
R. V. Myakonkiy, K. O. Kaplunov
THE CASUISTIC CASE OF A COMBINATION OF A TORSION OF A GREATER OMENTUM AND AN ACUTE PHLEGMONOUS APPENDICITIS
The article presents the clinical case of a rare combination of two acute surgical diseases: a twist strands of the greater omentum and an acute destructive appendicitis, which arose against the background of a physical activity that occurred in men 53 years. The authors describe the probable pathogenesis, symptoms and tactics of a surgical treatment in the clinical case, which ended fine.
Key words: acute appendicitis, torsion of the greater omentum, casuistry in surgical practice.
В структуре острых хирургических заболеваний перекрут и/или некроз жировых структур брюшной полости - жировых подвесков толстой кишки, предбрюшинных липом, пряди большого сальника, встречается достаточно редко, по сводным данным разных авторов они определяются с частотой порядка 0,3 % [1, 6-10, 14, 15]. Особенностью указанных острых хирургических заболеваний является отсутствие пато-гномоничных признаков и специфических данных клинико-лабораторных показателей, а также объективные сложности их неинвазивной инструментальной диагностики [1, 4, 10-16]. У большинства пациентов с перекрутом и/или некрозом жировых структур брюшной полости при физикальном обследовании выявляются болезненность при пальпации живота, чаще она имеет локальный характер, могут выявляться аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга [3-10].
По указанным причинам на дооперацион-ном этапе достаточно редко ставится правильный диагноз, в абсолютном большинстве случаев диагноз становится ясен исключительно интраоперационно, при ревизии брюшной полости, предпринятой по поводу других острых хирургических или гинекологических заболеваний [1, 4, 8-14].
В лечении перекрута и/или некроза жировых структур брюшной полости хирургический метод следует признать основным, несмотря на имеющиеся предложения отдельных авторов по консервативному ведению пациентов в тех случаях, когда диагноз перекрута все же удается установить, не входя в брюшную полость [1, 9-11]. Очевидно, что хирургическое вмешательство может быть успешно выполнено как из срединной лапаротомии, так и лапароскопическим методом [11]. Выбор доступа в повседневной клинической практике, главным образом, определяется системой оказания неотложной хирургической помощи и оснащенностью конкретного стационара. Естественно, что в настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и/или некроза жировых структур брюшной полости и в их лечении придается лапароскопии, однако, стоит отметить, что конверсия и переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5-11 % предпринятых лапароскопических вмешательств [1, 4, 10-14].
Классическая открытая аппендэктомия -операция профессионального старта, именно с этого вмешательства, как правило, начинает каждый хирург. Отработанная техника данного оперативного вмешательства, частая встречаемость острого аппендицита, все это соблазняет хирурга к выполнению аппендэк-
томии при малейших подозрениях на острый аппендицит [2].
По официальным данным Минздрава РФ, в нашей стране в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 пациентов с острым аппендицитом, 224 412 из которых были оперированы, летальность составила 0,13 %.
По сводным данным, из 80 регионов Российской Федерации на 2017 г., представленной Российским обществом хирургов (Нижний Новгород, 2018 г.), ситуация по острому аппендициту выглядела следующим образом: количество пациентов составило 176 131, оперативная активность 99,1 %, послеоперационная летальность 0,12 %, общая летальность 0,13 %.
Большинство хирургов, особенно начинающих, продолжают руководствоваться алгоритмом В. М. Минца (1909): «...операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими симптомами». Однако хирургу, вне зависимости от стажа и опыта, не следует забывать о том, что в клинической практике продолжает оставаться место для казуистических случаев [6].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной К., 53 года, поступил в хирургическое отделение в срочном порядке, через 10 часов от начала заболевания был доставлен каретой скорой медицинской помощью (СМП) с диагнозом: Острый аппендицит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на умеренную боль в околопупочной и в правой подвздошной области, сухость во рту. Со слов пациента боль в животе появилась после физической нагрузки (находился на свадьбе, участвовал в конкурсах, танцевал). Травму отрицал. Когда возникла боль в животе, самостоятельно принимал спазмолитический препарат (но-шпу) - без эффекта, в связи с чем вызвал карету СМП.
Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицал. Наследственность не отягощена, вредные привычки -курение отрицал, указал на эпизодический прием алкоголя. Гемотрансфузий и операций не было. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.
При первичном объективном обследовании состояние расценено ближе к удовлетворительному. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Обращает на себя внимание, что при пальпации живота, вне зависимости от его отделов, пациент произвольно напрягает мышцы
передней брюшной стенки (управляемый де-фанс), как бы препятствуя глубокой пальпации. Отмечены положительные аппендикулярные симптомы: Менделя-Раздольского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Черемс-кого-Кушниренко [3].
По остальным системам и органам - без особенностей.
При поступлении пациент был осмотрен терапевтом, выставлен диагноз: Хронический гастродуоденит, вне обострения. Также выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Заключение
Наличие мелкодисперсной взвеси в полости желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе. Наличие свободной жидкости в правой подвздошной области толщиной до 0,8 см. Аппендикс достоверно не визуализируется.
На основании жалоб, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: Острый аппендицит. В экстренном порядке пациент взят в операционную.
В связи с оперативным вмешательством согласно стандарту предоперационного обследования назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, ко-агулограмма, кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, определение группы крови и резус принадлежности, электрокардиография (ЭКГ).
В результатах анализов от 07.08.2018 г.: ОАК: Эр. - 4,9х1012/л, НЬ - 156 г/л, НЬ -46,8 %, Тр. - 228х109/л, Лейк. - 14,1х109/л, э -0 %, п - 5 %, с - 80 %, л - 11 %, м - 4 %, СОЭ -18 мм/ч;
ОАМ: желтая, мутная, кислая, белок -0,8 г/л, сахар - 0 %, лейк. - густо на все п/зр., слизь - значительное количество в п/зр.; диастаза мочи - 790 Е/л; биохимия крови - без изменений; коагулограмма - без изменений; серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса - отрицательно;
ЭКГ - без особенностей. Из протокола операции: «.под спинномозговой анестезией косопеременным разрезом Н. М. Волковича - П. И. Дъяконова длинной 8,0 см вскрыта брюшная полость. Выделилось до 50,0 мл алой крови. Пациенту выполнена седация, введены миорелаксанты, выполнена интубация трахеи, больной переведен на эндо-трахеальный наркоз. В связи с наличием гемо-перитонеумома, по абсолютным показаниям,
с целью ревизии органов брюшной полости, выполнена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. При ревизии органов брюшной полости выявлен перекрут пряди большого сальника на 360 °С подкравливанием пульсирующей струйкой. Ниже места перекрута на сальник наложен зажим, произведена резекция сальника. Прошивание сальника. Гемостаз -сухо. При ревизии желудка, кишечника и паренхиматозных органов аб oculus патологии не выявлено. При ревизии купола слепой кишки с основанием червеобразного отростка видимая его часть багрового цвета, аппендикс напряжен, сероза с инъецированными сосудами, по ходу отростка определяется его булавовидное расширение в дистальной части. Брыжейка отростка из-за ее мясистости и инфильтрации порционно взята на зажимы, отсечена, прошита, перевязана.
Выполнена антеградная аппендэктомия. Культя аппендикса после обработки 70%-м этиловым спиртом погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Контроль на гемостаз - сухо. Малый таз (Дугласово пространство) дренирован полихлорвиниловой трубкой. Послойное ушивание раны правой подвздошной области и лапаротомной раны. Швы на кожу. Асептическая повязка».
Макропрепараты:
1) прядь сальника 30,0 х 20,0 см бурого цвета с гематомой и начинающимся некрозом;
2) червеобразный отросток слепой кишки 7,0 х 0,5 см булавовидной формы в дисталь-
ной части, багрового цвета, напряжен, сероза с инъецированными сосудами, на разрезе слизистая утолщена с участками кровоизлияниями, в просвете продолговатый каловый камень 0,3 х 0,5 см.
Диагноз после операции: Перекрут пряди большого сальника. Гемоперитонеум. Вторичный аппендицит.
Результат прижизненного патолого-анатомического (гистологического операционного материала) исследования от 17.08.2018 г.:
- препарат № 1: жировая ткань багрового цвета - жировая ткань с отеком, полнокровием сосудов, кровоизлияниями и локальным скоплением крови - гематома;
- препарат № 2: червеобразный отросток слепой кишки - флегмонозный аппендицит.
Послеоперационный период протекал гладко, пациент получал с целью обезболивания кеторол 1,0 мл 2 раза в сутки в/м, с целью профилактики инфекционных осложнений со стороны зоны операции, - антибиотик цефтриаксон 1000 мг 2 раза в сутки в/м. Улавливающий дренаж из малого таза удален через 1 сутки. Через день проводились перевязки. Швы сняты на 7-е сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациент выписан на 8-й день госпитализации с выздоровлением.
В связи с выполненным оперативным лечением было рекомендовано продолжить амбулаторное лечение под наблюдением хирурга в поликлинике по месту жительства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный казуистический случай из собственной клинической практики показывает, что оперирующему хирургу пришлось столкнуться с сочетанием перекрута большого сальника и острого флегмонозного аппендицита, который, по счастливому стечению обстоятельств, не привел к врачебной ошибке, развитию осложнений и возможного неблагоприятного исхода.
В то же время оба оперативных приема были выполнены из срединной лапаротомии, а доступ Волковича-Дъяконова оказался диагностическим и фактически излишним. Начало оперативного пособия с диагностической лапароскопии позволило бы произвести инспекцию брюшной полости, поставить правильный диагноз, выполнить конверсию на срединную лапа-ротомию и избежать дополнительной травма-тизации тканей передней брюшной стенки.
Следует отметить, что данный случай можно расценивать как благоприятное стечение обстоятельств, в результате которых самопроизвольно была предотвращена ошибка (не-диагностированный перекрут пряди большого сальника с развитием ишемии и некроза), которая могла бы проявиться послеоперационным перитонитом.
Предпосылкой для подобного сценария могло стать то обстоятельство, что перекрут жировых структур брюшной полости не имеет патогномоничных симптомов и специфических отклонений в клинико-лабораторных показателях (в нашем случае отмечено повышение уровня диастазы мочи, возможно, маркер ишемии), а также относительную редкость данной патологии в рутинной хирургической практике.
На наш взгляд, учитывая современные тенденции в мировой и отечественной хирургии, этапом окончательной диагностики в ур-гентной хирургии должна стать диагностическая лапароскопия, позволяющая не допустить непреднамеренную ятрогению и совершение врачебной ошибки в нетипичных, казуистических случаях. Данное обстоятельство приобретает особую актуальность в настоящее время, когда преследование врачей, в том числе уголовное, зачастую является трендом современного российского общества. Говоря о начинающих хирургах, нужно признать существование социально-профессионального парадокса, заключающегося в том, что приступая к самостоятельной профессиональной деятельности, начинающий хирург несет за свои действия всю полноту юридической ответственности наравне с опытными коллегами. К сожалению, отечественная Фемида не учитывает существующий феномен гипоскиллии как следствие затянувшегося реформирования отечественного медицинского образования, в том числе в части подготовки хирургов [8].
Стоит обратить внимание, что диагностическая лапароскопия как этап окончательной диагностики острых хирургических (гинекологических) заболеваний органов брюшной полости является эффективным и безопасным методом, позволяющим установить диагноз пе-рекрута жировых структур в брюшной полости в 97,8 % случаев. При этом завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у 93,3 % пациентов. Данная тактика при пе-рекруте и/или некрозе жировых структур обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребыва-
ния в стационаре после хирургического вмешательства [10-12].
Данный клинический кейс демонстрирует трудности дооперационной диагностики пере-крута и/или некроза жировых структур брюшной полости, а при сочетании двух и более острых хирургических патологий может стать причиной врачебной ошибки и развития непреднамеренной ятрогении.
Диагностическая лапароскопия как этап окончательной диагностики острой хирургической патологии следует рассматривать как золотой стандарт, целесообразно введение данной методики в регламентирующие документы: стандарты оказания медицинской помощи и национальные клинические рекомендации.
Отсутствие острой хирургической патологии, установленное при диагностической лапароскопии, позволяет ею же закончить вмешательство, что дает возможность сократить занятость хирургической койки, длительность госпитализации и нетрудоспособности пациента, а при острой хирургической патологии - выполнить малоинвазивное вмешательство или произвести конверсию.
Необходимо предусматривать оснащение хирургической службы, позволяющее рутинно выполнять диагностическую лапароскопию как метод окончательной диагностики в ургентной хирургии. При обучении студентов медицинских вузов, ординаторов и курсантов хирургического профиля, а также при формировании обучающих программ в рамках проекта непрерывного медицинского образования следует учитывать возможности применения диагностической лапароскопии, техническое выполнение которой доступно в том числе начинающим хирургам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулжавадов И. М. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний сальниковых отростков толстой кишки / И. М Абдулжавадов // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 5. - С. 50-53.
2. Быков, А. В. Аппендэктомия как предиктор профессонализации начинающего хирурга в условиях экстренной хирургии / А. В. Быков [и др.] // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. -2017. - № 3. - С. 132-136.
3. Иванченко, А. Ю. Мяконького - новый опорный симптом в диагностике острого аппендицита / А. Ю. Иванченко, К. О. Каплунов, Р. В. Симптом // Материалы II съезда хирургов Приволжского феде-
рального округа. - Нижний Новгород, 2018. -С. 149-154.
4. Кургузов О. П. Клинические маски заворота сальниковых отростков ободочной кишки / О. П. Кургузов // Хирургия. - 2006. - № 8. - С. 27-32.
5. Мяконький, Р. В. Аппендикулярная тройка / Р. В. Мяконький, А. Ю. Иванченко // Сборник материалов II съезда хирургов Приволжского федерального округа с международным участием. Под ред. М. В. Кукоша и В. В. Паршикова. - Нижний Новгород, 2018. - С. 159-164.
6. Мяконький, Р. В. Опорные симптомы острого аппендицита // Р. В. Мяконький, С. В. Иванченко // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2017. - № 2. - С. 127-130.
7. Мяконький, Р. В. Выбор оперативной тактики в случае острого аппендицита с ретроцекальным расположением аппендикса в рутинной практике общего хирурга / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2018. -№ 4. - С. 53-55.
8. Мяконький, Р. В. Гипоскиллия как предиктор юридической уязвимости начинающих хирургов / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов, С. В. Дронов // Сборник материалов II съезда хирургов Приволжского федерального округа с международным участием. Под ред. М. В. Кукоша и В. В. Паршикова. - Нижний Новгород, 2018. - С. 239-247.
9. Мяконький, Р. В. Новый опорный симптом при остром аппендиците у взрослых / Р. В. Мяконький [и др.] // Вестник ДГМА. Приложение. - 2018. - № 2 (27). - С. 212.
10. Талов, Н. А. Первичный заворот большого сальника / Н. А. Талов [и др.] // Хирургия. - 2009. -№ 9. - С. 70-71.
11. Тимофеев, М. Е. Клиника, диагностика и лечение патологических изменений сальниковых отростков толстой кишки / М. Е. Тимофеев [и др.] // Хирургия. - 2013. - № 10. - С. 77-83.
12. Тимофеев, М. Е. Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом / М. Е. Тимофеев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - № 5. -С. 13-16.
13. Aronsky, D. Abdominal fat tissue necrosis as a cause of acute abdominal pain. Laparoscopic diagnosis and therapy / D. Aronsky [et al.] // Surg Endosc. - 1997. № 11 (7). - Р. 737-740.
14. Barut, I. Lipoma of the parietal peritoneum: an unusal cause of abdominal pain / I. Barut [et al.] // Ann Saudi Med. - 2006. - № 26 (5). - Р. 388-390.
15. Sakamoto, N. Omental torsion / N. Sakamoto [et al.] // Radiat Med. - 2006. - № 24 (5). - Р. 373377.
16. Chowbey, P. K. Torsion of appendices epiploi-cae presenting as acute abdomen: laparoscopic diagnosis and therapy / P. K. Chowbey [et al.] // Indian J. Gastroenterol. - 2003. - № 22 (2). - Р. 68-69.
