CC BY
43
ОРИГИНАЛЬН ЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL ARTICLES
УДК 612.1771.6:612.176.2: 612.176.4
КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА НА ФОНЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Е.А. ХОМЕНКО, С.Е. МАМЧУР, Н.С. БОХАН, М.П. РОМАНОВА, Т.Ю. ЧИЧКОВА
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблеял сердечно-сосудистых заболеваний»,Кемерово, Россия
Рассматривается случай проведения катетерной аблации левостороннего дополнительного предсерд-но-желудочкового соединения на фоне некупируемого пароксизма фибрилляци и предсердий. Ключевые слова: синд ром Вольфа-Па ркинсона-Уайта, катетерная аблация.
CATHETER ABLATION IN WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME ON A BACKGROUND 01= UNCONTROLLABLE PAROXYSMAL ATRI-AL FIBRILLATION
E.A. KHOMENKO, S.E. MAMCHUR, N.S. ESI^IHCHAN, M.P. ROMANOVA,
T.YU. CHICHKOVA
Federal State Budgetary Scientific institution 'Research institute for complex issues of cardiovascular
diseases', Kemerovo, Russia
The report describes thv case of a catheter ¡ablation of lelt-sided accessory pathway on a background of uncontrollable paroxysmal atrial fibrillation.
Keywords: Wolff-Parkinson-White syndrome, catheter ablation.
Катетерная радиочастотная аблация(РЧА) при синдроме преэкзитации желудочков является распространенной и рутинной методикой, продемонстрировавшей свою эффективность и безопасность. Не вызывает сомнений наличие показаний к проведению подобного вмешательства у пациентов с манифестирующим синдромом Wolff-Parkmson-WЫte (^/РХУ), поскольку данный вид патологии предполагает наличие и ЭКГ-изменений, и клинически значимых нарушений ритма сердца. Сложности с выбором тактики лечения возникают в случаях так называемого «феномена» \VP\V - состояния, когда пациент не жалуется на наличие аритмий, присущих синдрому, считает себя здоровым, а в поле зрения кардиолога попал после случайного проведения ЭКГ [1]. Тем не менее, данные, учитывающие многочисленные публикации о непредсказуемости течения «феномена» \VP\V, в частности дебюта возникновения нарушений ритма в виде жизнеугрожающих гемодинамически значимых пароксизмов, привели к изменению тактики ведения таких пациентов в пользу активного хирургического лечения [2].
Приводим клинический случай, демонстрирующий возможности катетерной аблации при длительно существующем феномене WPW.
Пациент Л., 51 аод, поступил в клинику НИИ КПССЗ г. Кемерово переводом из кардиологического отделения городского стационара, куда, в свою очередь, был госпитализирован экстренно. Поводом для госпитализации послужило развитие обморочного состояния на фоне нарушения ритма сердца. На основании данных ЭКГ нару-
1VVVVVVVЛVVYЛ/ ■ ААААААААААА
УVУVYVYWYV
Рисунок 1. ЭКГ в 12 отведениях пациента Л.: тахикардия с широкими комплексами QRS с ЧСС225уд/мин
.ЩШАША
„VVVVVVVVVVV
шение ритма расценено как желудочковая тахикардия (рис. 1).
В экстренном порядке выполнена электроимпульсная терапия с восстановлением синусового ритма. На синусовом ритме выявлены признаки синдрома преэкзитации желудочков, соответствующие синдрому WPW. В этой связи вид нарушений ритма по ЭКГ расценен нами как трепетание предсердий (возможно, крупноволновая фибрилляция предсердий) с антеграцным проведением на желудочки через дополнительное предсерд-но-желудочковое соединение (ДПЖС).
Известно, что ранее пациент жаловался на непродолжительные эпизоды нарушений ритма сердца, но без гемодинамических нарушений и электрокардиографического подтверждения. О наличии у него изменений по ЭКГ информирован не был.
При поступлении на фоне синусового ритма состояние пациента стабильное, удовлетворительное. Физикальные данные и лабораторные исследования не имеют отклонений от нормы.
В условиях рентгеноперационной пациенту проведена процедура внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Исходно синусовый ритм с признаками предвоз-буждения желудочков. ЭФИ начато стандартно с проведения диагностического электрода в венечный синус сердца для записи потенциалов левых предсердия и желудочка. При манипуляциях в сердце механически срыв ритма на устойчивую ФП с широкими (^ЯЗ комплексами, сопоставимыми по морфологии с амбулаторной записью ЭКГ на рис. 1. Форма комплексов С^ЯЗ при этом соответствует максимальной степени предвоз-оуждсния желудочков (Ъис. 2).
а\/1 ►
аУР ►
СЭ1-2 ►
СЭЗ-4 »•
СЭБ-б ►
С57-8 ►
263 мс 22 9 уд/мин
Л
нок 2. Минимальный Я-Я соответствует ЧСС229уд/мин, средняя ЧСС около 200уд/мин. В отведениях СБ1-2 - СБ7-8 (биполярные электрограммы с электрода в коронарном синусе) регистрируется фибрилляция предсердий
Несмотря на достаточно стабильное состояние пациента, было принято решение восстановить синусовый ритм методом ЭИТ. В пользу принятия такого решения приведены следующие аргументы: определение локализации ДПЖС на фоне ФП затруднительно, а фармакологическое купирование ФП может
изменить электрофизиологические свойства ДПЖС вплоть до его блокирования, что сделает дальнейшее проведение диагностического исследования невозможным. Разрядом дефибриллятора 250 Дж ФП купирована всего на два синусовых комплекса с последующим срывом на ФП вновь. С целью профилактики раннего
рецидива ФП все же введена низкотерапевтическая доза кордарона 150 мг в/в, однако эффект сохранения синусового ритма после повторной кардиоверсии присутствовал только в виде 6 си-
нусовых сокращений. Тем не менее, этого хватило для изучения электрограмм на электроде в коронарном синусе, что позволило точно определить локализацию ДПЖС (рис. 3).
Ml
С* hi ►
4t" * * if <
j.1—h1-^1-*-!1-^1-1 Ь—|h—H'lff^
M ►
№ w
ся i 2 ►
■-
СВЙ И I
it i-a h
Рисунок 3. Панель А - неустойчивый синусовый ритм с дальнейшей спонтанной индукцией ФП. Панель Б - этот же эпизод синусового ритма на скорости 100 мм/с. Стрелкой указано слияние предсердной и желудочковой активации на паре электродов С83-4, что свидетельствует о близком расположении ДПЖС, соответствующему
левосторонней боковой локализации
Учитывая ранее указанные ограничения с позиционированием аблационного электрода, дальнейшего введения антиаритмических пре- ориентируясь преимущественно на рентгена-паратов, принято решение провести РЧА ДПЖС натомические данные. Катетеризирована бе-
дренная артерия и ретроградно трансаортально проведен аблационный электрод в левый желудочек. Электрод установлен в непосредствен-
ной близости от пары С83-4 катетера в коронарном синусе. На второй по счету аппликации ДПЖС был устранен (рис. 4).
ABL 3-4 ►
Рисунок 4. Стрелками указан момент блокирования проведения по ДПЖС на третьей секунде воздействия, выразившийся в сужении комплекса QRS, т.е. исчезновении данных за предвозбуждение и уреже-ние ЧСС на фоне ФП, за счет сохраняющего проведения на желудочки по атриовентрикулярному соединению. ABL 1-2 и ABL 3-4 биполярные электрограммы с аблационного электрода; ABL Uni - униполярная
электрограмма с аблационного электрода
Разрядом дефибриллятора восстановлен ста- лудочковых электрограмм, зафиксированных на
бильный синусовый ритм. Антеградная точка Венкебаха - 120 уд/мин, что свидетельствует об умеренной дисфункции атриовентрикулярного узла. Ретроградное проведение отсутствует.
Обсуждение
Представленный клинический случай представляет интерес с двух позиций. Во-первых, сам факт сложности устранения проведения по ДПЖС на фоне ФП, поскольку для точного определения локализации необходимо на синусовом ритме тщательно проанализировать предсерд-ные и желудочковые электрограммы правых и левых отделов сердца в зоне фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Именно сопоставление этих данных с данными рентгенана-томии позволяет точно позиционировать абла-ционных электрод в зоне интереса [3]. В данном случае суждение о локализации ДПЖС (в итоге верное) было вынесено на основании анализа поверхностной ЭКГ пациента и весьма ограниченного количества левосторонних предсердно-же-
нескольких синусовых сокращениях. Дальнейшая РЧА проводилась при наличии только рентгенологической половины информации, а электрограмма с дистального полюса аблационного электрода не позволяла судить о временном соотношении предсердной и желудочковой активации и лишь указывала на близость к фиброзному кольцу митрального клапана.
К недостаткам проведенного вмешательства можно отнести неполноценно проведенное ЭФИ в силу объективной причины: наличие некупи-руемой ФП на момент процедуры. Осталось неизвестным наличие или отсутствие у пациента исходного ретроградного проведения по ДПЖС, хотя с точки зрения дальнейшего прогноза течения аритмии эта информация ценности уже не имеет. Отдельного обсуждения требует вопрос о необходимости проведения этому пациенту РЧА по поводу ФП, поскольку нами было принято решение не проводить аблацию ввиду отсутствия угрозы для жизни пациента и ожидаемого отсутствия ФП в дальнейшем.
Что касается второго аспекта этого случая,
то наглядно продемонстрирована ошибочность суждения, что «феномену» WPW присуще доброкачественное течение. Данный пациент в течение длительного времени не жаловался на наличие нарушений ритма. Редкие эпизоды перебоев в работе сердца не доставляли беспокойств пациенту, не были документированы, следовательно, пациент не попал в поле зрения кардиолога. Определяющим фактором для изменения тактики ведения данного пациента могло бы служить обнаружение признаков синдрома WPW при рутинной записи ЭКГ, однако данная информация в медицинской документации пациента отсутствовала. Дебют заболевания с пароксизма фибрилляции предсердий резко и отрицательно изменил клиническое течение процесса. Известно, что встречаемость фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом WPW намного выше чем в общей популяции (до 30%), что связано с различными факторами: изменения архитектоники миокарда в близости от ДПЖС, изменение электрофизиологических свойств миокарда предсердий, спонтанной трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП [4]. В свою очередь, ответ желудочков сердца на фоне ФП при наличии ДПЖС характеризуется более высокой частотой, что связано с более коротким эффективным рефрактерным периодом ДПЖС в отличие от специализированной проводящей системы. Подобный аномально высокий ответ желудочков при ФП может легко трансформироваться в фибрилляцию желудочков [5].
В настоящем сообщении мы пытаемся указать на возможность недооценки потенциальной возможности развития жизнеугрожающей аритмии (наличие «феномена» WPW) у условно здорового человека. По данным литературы, риск развития внезапной сердечной смерти при синдроме WPW достигает 0,6% в год, при «феномене» WPW - до 0,1% [6,7]. Хотя показания к РЧА при асимптом-ных формах WPW относятся к классу Па, считаем, что каждый пациент с выявленными электрокардиографическими признаками преэкзитации желудочков должен быть обязательно оценен с позиции необходимости проведения РЧА. По мировым и нашим собственным данным, эффективность
Для корреспонденции: Мамчур Сергей Евгеньевич
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6 Тел. 8 (3842) 64-35-38, E-mail: mamchse@kemcardio.ru
катетерной деструкции ДПЖС приближается к 100%. Поэтому решение не проводить вмешательство может быть принято для пациентов с преходящим «феноменом» WPW и, возможно, для пациентов, у которых, по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования, свойства ДПЖС расценены как слабоаритмогенные (длинный эффективный рефрактерный периодо), а по данным инвазивного исследования, отсутствует ретроградное вентрикуло-атриальное проведение, и имеется анатомическая близость к нормальной проводящей системе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES
1. Steinbeck G. Should radiofrequency current ablation be performed in asymp-tomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome? Pacing Clin Electrophysiol. 1993; 16 (3 Pt 2):649-652.
2. Wellens H. J. When to Perform Catheter Ablation in Asymptomatic Patients With a Wolff-Parkinson-White Electrocardiogram. Circulation 2005; 112: 2201-2216.
3. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: клиника, диагностика, лечение. M.: ИД «Медпрак-тика-М», 2014 - 160 с.
4. Sharma A.D., Klein G.J., Guiraudon G.M., Milstein S. Atrial fibrillation in pa-tients with Wolff-Parkinson-White syndrome: incidence after surgical ablation of the accessory pathway. Circulation 1985; 72(1) : 161-169.
5. Klein G.J., Bashore T.M., Sellers T.D., Pritchett E.L., Smith W.M., Gallagher J.J. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 1979; 301(20):1080-1085.
6. Fitzsimmons P.J., McWhirter P.D., Peterson D.W., Kruyer W.B. The natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in 228 military aviators: a long-term follow-up of 22 years. Am Heart J. 2001; 142(3):530-536.
7. Klein G.J., Prystowsky E.N., Yee R., Sharma A.D., Laupacis A. Asympto-matic Wolff-Parkinson-White. Should we intervene? Circulation 1989; 80(6): 1902-1905.
Статья поступила 16.04.2016.
For correspondence: Mamchur Sergey
Address: 6, Sosnoviy blvd., Kemerovo, 650002, Russian Federation Tel. +7 (3842) 64-35-38, E-mail: mamchse@kemcardio.ru
