CC BY
65
Оригинальные работы
КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ
В.В. Аранович
Государственное учреждение здравоохранения Саратовская областная детская клиническая больница, г. Саратов (Главный врач, канд. мед. наук Д.Е. Цымбал)
В проспективном рандомизированном исследовании, в которое были включены 79 детей (23 мальчика, 56 девочек, средний возраст 11,2 ± 0,5 лет) на протяжении 4 лет оценивалась эффективность лечения эндемического зоба при помощи комбинированной терапии 100 мгк левотироксина и 100 мкг йодида калия, а также монотерапии 200 мкг йодида калия. Обследование детей (УЗИ, ¡Т4, ТТГ, АТ-ТПО) проводилось до начала лечения, спустя один год, а также через 3 года после ее отмены. Пациенты включались в исследование только в случае, если объем ЩЖ превышал 97 перцентиль по нормативам Циммерманна (2001). Контрольную группу составили 44 ребенка без зоба. Спустя год объем ЩЖ нормализовался у 77,4% пациентов на фоне комбинированной терапии и у 68,7% пациентов на фоне монотерапии препаратами йода (р > 0,1). Спустя 3 года после окончания лечения рецидив зоба произошел у 5,3% пациентов, получавших в прошлом комбинированную терапию, и у 29,2% детей, получавших монотерапию йодидом калия (х2=4,00, р=0,045).
Catamnesis of Endemic Goiter in Children
V. V. Aranovich
Children s hospital of Saratov s region
The effects of combined treatment (100 mcg levothyroxine and 100 mcg potassium iodide) and monotherapy (200 mcg potassium iodide) of endemic goiter during 4 years in 79 children (23 boys, 56 girls, the average age 11.2 ± 0.5 years) were evaluated in prospective randomized study. The examinations ofthe children (ultrasound, fT4, TSH, TPO Abs) were made before starting therapy, following one year treatment and in 3 years after finishing drug administration. The patients were included into the study only if they had the thyroid volume more than 97th percentile by M. Zimmermann et al. standard (2001) depending on BSA. A control group consisted of 44 children of the same age without goiter. We have found that in a year thyroid volume was normalized in 77.4% of patients as the result of combined treatment and in 68.7% of patients as the result of potassium iodide administration (p > 0.1). In 3 years after finishing therapy we have observed endemic goiter relapse in 5.3% of the children who had got combined treatment and in 29.2% of the children who had got only potassium iodide (x2 = 4.00, p = 0.045). Keywords: endemic goiter, children, treatment, catamnesis.
Введение
Наряду с эпидемиологическими исследованиями и внедрением массовых профилактических программ решение вопроса о наиболее рациональных схемах лечения является неотъемлемой частью медицинских аспектов борьбы с йодным дефицитом. Это обусловлено тем, что в настоящее время у значительной части населения уже сформировался эндемический зоб и весь комплекс специфических мероприятий в отношении этих пациентов переходит из абстрактного восполнения микроэлементной недостаточности в разряд строгого дозодетерминированного воздействия с использованием лекарственных препаратов под динамическим наблюдением медицинского персонала. Но именно здесь и возникает один из недостаточно освещенных вопросов практической тиреоидоло-гии: каков долгосрочный эффект лечения?
Во всех основных документах, регламентирующих проведение терапевтических мероприятий в отношении лиц с эндемическим зобом, предлагаются базовые схемы [3, 4, 5, 10]. При обнаружении у ребенка или подростка увеличения щитовидной железы (по данным пальпации и ультразвукового исследования) и при отсутствии явного гипотиреоза и со-нографических признаков аутоиммунного тиреои-дита показано в первую очередь назначение лечебных доз йодида калия, которые на 30—50% превышают профилактические. Далее, после шестимесячного курса лечения и при нормализации тиреоидного объема, рекомендуется уменьшение дозы до физиологической, и еще через полгода при сохранении размеров щитовидной железы в пределах референтных значений показана отмена терапии с переходом на постоянное употребление йодированной соли
(как жителю эндемичного региона). При выявлении у пациента гипотиреоза в качестве основного препарата рекомендуется левотироксин, хотя публикации разных лет свидетельствуют о явных преимуществах комбинированного лечения левотироксином в сочетании с йодидом калия [8, 11, 12]. Однако вопрос о возможном рецидивировании зоба практически никем не освещается, за исключением описания “феномена отмены” при резком прекращении монотерапии левотироксином [13]. К тому же, как отмечает Г. Бенкер, “исследования эффективности лечения зоба у детей очень немногочисленны” [1]. На то же самое указывает и М.В. Велданова [2]. В своем обзоре, подробно разбирая существующие медикаментозные схемы, она упоминает лишь несколько работ, посвященных детям, в то время как трудов, касающихся вопросов терапии у взрослых, более чем предостаточно.
Следует отметить, что нами проведено длительное (четырехлетнее) наблюдение за детьми, получавшими лечение эндемического зоба. Оценивались долгосрочный эффект проведенных терапевтических мероприятий и риск рецидивирования заболевания с позиций доказательной медицины.
Материал и методы
Работа проведена в Духовницком районе Саратовской области, имеющем по данным предварительных эпидемиологических исследований среднетяжелый природный дефицит йода (медиана йодурии 2132 мкг/л) [6].
Под наблюдением находилось 79 детей (23 мальчиков и 56 девочек, средний возраст 11,2 ± 0,5 года) с диффузным эутиреоидным зобом (ДЭЗ) , по поводу которого они получали в течение года лечение по двум схемам.
— Группа А. 31 ребенок (11 мальчиков и 20 девочек) — комбинированная терапия с ежедневным приемом 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида калия.
— Группа Б. 48 детей (12 мальчиков и 36 девочек) — монотерапия 200 мкг йодида калия.
Лекарственные средства пациенты принимали ежедневно утром: левотироксин за 30 минут до завтрака, йодид калия — после завтрака.
Критерием постановки диагноза ДЭЗ служило превышение 97-го перцентиля референтных значений тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела по М. /тшегшапп й а1. (2001), рекомендованных к использованию ВОЗ [14]. При оценке структуры тиреоидной ткани патологических изменений эхогенности или очаговых образований в щитовидной железе ни у кого из включенных в исследование не выявлено (структура парен-
химы оценена при сонографии как изоэхогенная, мелкозернистая).
Распределение детей в группы проведено случайным методом.
Всем детям до и после курса терапии проводилось УЗИ ЩЖ с расчетом индекса превышения (ИП) по Н.Ю. Свириденко [7]. Данный показатель определяется как разница между фактическим значением ОЩЖ и значением 97-го перцентиля референтных величин ОЩЖ для конкретного индивидуума. В последующем расчет ИП в группе позволяет нивелировать половые и возрастные различия в нормативах ОЩЖ и получать объективную информацию о динамике ОЩЖ в целом.
На предварительном этапе и в динамике всем детям проведено определение сТ4, ТТГ и АТ ТПО в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ELISA), а также исследование концентрации йода в моче церий-арсенитовым методом по результатам реакции Saundell-Коlthoff в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН.
В дальнейшем, через год после лечения, при нормализации объема щитовидной железы пациентам была рекомендована йодная профилактика, и они переданы под динамическое наблюдение медицинских работников по месту жительства.
Затем, через три года, дети подверглись объективному контрольному и лабораторно-инструментальному обследованию, в результате которого нами получены сведения о динамике состояния их здоровья за четырехлетний период.
Еще 44 ребенка (10 мальчиков и 34 девочки, средний возраст 11,1 ± 0,6 года) первоначально увеличения щитовидной железы не имели и составили группу контроля для катамнестического наблюдения.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программ Microsoft Excel 7.0, STATCALC 5.0 с использованием расчетных показателей эффекта вмешательства с позиций доказательной медицины [9]. В качестве критерия оценки исхода лечения принималось наличие или отсутствие эндемического зоба у обследуемых. Рассчитывались следующие показатели:
ЧИЛ — частота зоба в изучаемой группе, выраженная в долях или процентах;
ЧИК — частота зоба в контрольной группе, выраженная в долях или процентах;
Абсолютный или атрибутивный риск (АР) — абсолютная арифметическая разница (в долях или процентах) в частоте зоба между изучаемой и контрольной группами по формуле:
ЧИЛ-ЧИК.
Относительный риск (ОР) — соотношение частоты (в долях или процентах) зоба в изучаемой и контрольной группах по формуле:
ЧИЛ/ЧИК.
Отношение шансов (ОШ) — критерий, показывающий во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в изучаемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. Значения ОШ от 0 до 1 соответствовали снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ, равное 1, означало отсутствие эффекта.
В дальнейшем для показателей ОР и ОШ были рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ), в пределах которых может колебаться величина эффекта в популяции.
Достоверность полученных результатов в таблицах сопряжения оценивалась нами по критерию %2 с определением статистической достоверности по критерию р. Статистическая значимость представленных данных подтверждалась при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение Группа А
Первоначально ОЩЖ у детей, которым в последующем было назначено комбинированное лечение (ле-вотироксин и йодид калия), составил в среднем 9,8 ±
0,5 мл. Индекс превышения объема в группе равнялся 3,4 ± 0,3 мл. У 25 обследованных установлено эу-тиреоидное состояние; при концентрациях ТТГ колебался от 0,5 до 4,0 мЕд/л и сТ4 — от 10,5 до 23,2 пмоль/л. Субклинический гипотиреоз диагностирован у 6 человек, у которых уровень ТТГ был умеренно повышен (от 4,7 до 11,5 мЕд/л), хотя содержание сТ4 оставалось в норме (10,3-15,5 пмоль/л). Медиана йодурии в группе — 26,8 мкг/л.
Использование пациентами комбинированной терапии 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида калия дало следующие результаты.
Через год лечения зоб остался у 7 из 31 ребенка (22,6%), хотя ОЩЖ и уменьшился на 14—22% (средний ОЩЖ составил при контрольном обследовании 8,6 ± 0,7 мл, ИП +1,6 ± 0,3 мл). Этим пациентам продолжено лечение, при этом из дальнейшего катамнестического наблюдения они были исключены.
У остальных 24 детей ОЩЖ нормализовался, составив в среднем 5,5 ± 0,4 мл. ИП соответственно стал отрицательным и составил в среднем -1,5 ± 0,3 мл (диапазон колебаний — от -0,4 до -3,3 мл). Уровень тиреоидных гормонов у всех был в пределах нормы: ТТГ — от 0,4 до 1,5 мЕд/л, сТ4 — от 14,4 до
22,8 пмоль/л. В связи с этим пациентам был рекомендован профилактический прием препаратов йода в физиологических дозах.
Через три года при специальном контрольном обследовании было установлено, что из 24 детей пятерым регулярно проводили индивидуальную йодную профилактику. Употребление йодсодержащих препаратов остальными было крайне нерегулярным (суммарно не более трех месяцев в год) или отсутствовало совсем. Однако увеличение ЩЖ выявлено лишь у одного ребенка (5,3%), что соответствует спорадической распространенности зоба. Средний ОЩЖ у получавших йодную профилактику был равен 8,0 ± 0,4 мл, а у остальных — 9,0 ± 0,7 мл, не превышая в то же время 97-й перцентиль нормативов ВОЗ (2001) (1 = 0,572, р > 0,1). Динамика ОЩЖ у детей этой группы показана на рисунке 1. Структура ЩЖ эхографически у всех обследованных была гомогенной, мелкозернистой, уровень сТ4 оставался в норме, ТТГ не превышал 2 мЕд/л.
Таким образом, в группе детей, прошедших годичный курс комбинированного (левотироксин и йодид калия) лечения эндемического зоба, через год ОЩЖ нормализовался у 77,4%. В дальнейшем, в течение трех лет, даже если пациенты не получали регулярную йодную профилактику, рецидив зоба произошел только у одного ребенка. Относительный риск составил лишь 1,05 (ДИ 0,16—7,10), шансы возникновения рецидива без последующей профилактики также невелики — 1,06 : 1 (ДИ 0,10—11,24). Следовательно, с позиций доказательности рецидивиро-вание зоба у детей, прошедших курс комбинированной терапии, а затем не получавших йодной профилактики, носит только спорадический характер. Хотя, безусловно, следует говорить о намечающейся негативной тенденции постепенного нарастания ти-реоидного объема, что может спровоцировать рецидив зоба в будущем.
Группа Б
Первоначально ОЩЖ у пациентов, которым в последующем было назначено лечение 200 мкг йодида калия, составил в среднем 8,7 ± 0,5 мл. Средний индекс превышения объема от верхней границы диапазона нормы составил 2,3 ± 0,4 мл. Патологических изменений структуры тиреоидной паренхимы при проведении УЗИ не выявлено. Показатели функционального состояния были следующие. У 46 обследованных установлено эутиреоидное состояние при показателях ТТГ от 0,3 до 3,9 мЕд/л и сТ4 от 12,3 до 18,5 пмоль/л. У двоих детей была диагностирована гипотироксинемия со снижением сТ4 до 9,2—9,8 пмоль/л при нормальных значениях ТТГ (2,5—2,9 мЕд/л). Медиана йодурии в группе —
31,8 мкг/л.
Монотерапия 200 мкг йодида калия в этой группе дала следующие результаты.
-о-
5
л
со
ш
0
*
*- т
о о
зё
3*
лечения
лечения
катамнез
| После 1 года лечения
зоб сохранился
□ Прошли курс лечения лечения, йодную профилактику не получали
□
Прошли курс лечения лечения, затем постоянно получали йодную профилактику
Через год терапии зоб остался у 15 из 48 детей (31,3%), хотя ОЩЖ уменьшились на 10—36% (средний тиреоидный объем составил при контрольном обследовании 8,1 ± 0,5 мл, ИП = +1,4 ± 0,4 мл). Кроме того, у троих детей впервые после лечения в крови обнаружены АТ ТПО. Этим пациентам продолжена та или иная терапия, из дальнейшего катамнести-ческого наблюдения они исключены.
У остальных ОЩЖ нормализовался, составив в среднем 4,8±0,7 мл. Соответственно стал отрицательным ИП (-2,2 ± 0,8 мл при диапазоне колебаний от -0,8 до -3,9 мл). Уровень тиреоидных гормонов у всех был в пределах нормы: ТТГ от 0,4 до 2,2 мЕд/л, сТ4 от 13,1 до 20,4 пмоль/л, АТ ТПО — отрицательные. Пациентам был рекомендован профилактический прием препаратов йода в физиологических дозах.
Через три года установлено, что из этих 33 детей постоянно и регулярно проводили индивидуальную йодную профилактику 9 человек. Употребление йодсодержащих препаратов остальными было крайне нерегулярным (не более трех месяцев) или отсутствовало совсем. Среди получавших постоянную профилактику при катамнестическом обследовании увеличения ЩЖ ни у кого не выявлено. Средний тиреоидный объем был равен 6,9 ± 0,4 мл, ИП оставался отрицательным (-2,1 ± 0,5 мл). Структура паренхимы и уровень тиреоидных гормонов также были в норме.
С другой стороны, рецидивирование зоба при трехлетнем катамнезе отмечено у 7 детей из тех, кто не получал препараты йода постоянно (29,2%). Средний ОЩЖ у них вырос до 8,8 ± 0,8мл. ИП среди всех детей достиг порогового значения (-0,2 ± 0,9
Рис. 1. Динамика тиреоидного объема (по индексу превышения Н.Ю. Свири-денко [7]) у детей на фоне комбинированного лечения эндемического зоба и дальнейшего катамнестического наблюдения (п = 31).
мл), при этом, естественно, став положительным у пациентов с рецидивом зоба (+0,8 ± 0,5 мл). Более того, у одного ребенка произошла узловая трансформация зоба. Динамика ОЩЖ в этой группе показана на рисунке 2. В то же время случаев развития гипотиреоза не отмечено, хотя при нормальных значениях сТ4 (от 11,7 до 17,3 пмоль/л) уровень ТТГ у 15 был в пределах 0,5—2,0 мЕд/л, а у других колебался от 2 до 4 мЕд/л.
Таким образом, среди детей, прошедших годичный курс лечения ДЭЗ 200 мкг йодида калия, через год ОЩЖ нормализовался у 68,8%. В дальнейшем, в течение трех лет, не произошло увеличения ЩЖ у тех, кто продолжал получать физиологические дозы йода. Однако отсутствие йодной профилактики привело к рецидиву заболевания у 29,2% пациентов, в том числе у одного (4,1%) с развитием узлового зоба. Относительный риск рецидива при отсутствии профилактики как метода пролонгации лечения зоба достаточно велик — в 5,83 раза выше, чем на фоне профилактики (ДИ 1,32-25,83), шансы возникновения рецидива здесь также значительны — 7,82 : 1 (ДИ 1,27-61,52). Результаты носят достоверный характер (Х2 = 4,28, р = 0,038, с поправкой Фишера р = 0,043).
Сопоставление эффективности лечения эндемического зоба у детей йодидом калия и комбинацией препаратов левотироксина и йода, а также влияние такой терапии на отдаленный катамнез позволило установить значительные различия между сравниваемыми группами. В таблице 1 показано существенное влияние метода первичного медикаментозного воздействия на окончательный эффект в катамнезе.
лечения
лечения
катамнез
□
□
После 1 года лечения зоб сохранился
□ Прошли курс лечения лечения, йодную профилактику не получали
Прошли курс лечения лечения, затем постоянно получали йодную профилактику
Рис. 2. Динамика тиреоидного объема (по индексу превышения Н.Ю. Свири-денко [7]) у детей на фоне лечения эндемического зоба 200 мкг йодида калия и дальнейшего катамнестического наблюдения (п = 48).
Относительный риск рецидива при применении комбинированной схемы (табл. 1) составляет лишь
0,18 (ДИ 0,04-0,80) или только 18% от риска, характерного для получавших только йодид калия. Отношение шансов рецидива зоба при длительном наблюдении за детьми после комбинированной терапии составляет 0,13 : 1 от тех, кто первоначально лечился йодидом калия (ДИ 0,02-0,83), то есть меньше в 7,5 раз. Результаты статистически достоверны (X2 = 4,00, р = 0,045, с поправкой Фишера р = 0,05).
Таблица 1. Сравнение эффективности методов первичного лечения эндемического зоба у детей при отсутствии последующей профилактики в течение трехлетнего катамнести-ческого наблюдения
Показатель * Значение 95% ДИ
Частота неблагоприятных исходов в группе А ЧИЛ 5,3%
Частота неблагоприятных исходов в группе Б ЧИК 29,2%
Абсолютный риск неблагоприятного исхода АР 24%
Относительный риск неблагоприятного исхода ОР 0,18 0,04-0,8
Отношение шансов ОШ 0,13 0,02-0,83
X2 4,00
Р 0,045
* Длительность первичного лечения - 1 год. Критерий неблагоприятного исхода - рецидив зоба.
На основании этого можно сделать следующий вывод. Вероятность рецидивирования эндемического зоба в течение трех лет после лечения у детей, в последующем не получавших йодную профилактику, соотносится в зависимости от метода первоначальной терапии как:
Монотепапия 200 мкг йодида калия _ 7 Комбинация “левотироксин + йодид калия” 1
Естественно, мы не проводим сравнение с применением одного левотироксина, поскольку необоснованная отмена терапии в этом случае при отсутствии в последующем длительного приема йодида калия неизбежно приводит к рецидиву вследствие “феномена отмены” уже в ближайшие 3 месяца [6,12, 13].
Другим способом оценить эффективность того или иного терапевтического метода является сравнение результатов лечения с каким-либо стандартным воздействием или полным отсутствием такового. Для этого мы сопоставили данные катамнестическо-го наблюдения за детьми с показателями спонтанной заболеваемости эндемическим зобом детей, проживающих в аналогичных условиях дефицита потребления йода.
В эту контрольную группу вошли 44 ребенка, первично обследованные в возрасте 11,5 ± 0,4 года. Ни у кого из них увеличения ЩЖ выявлено не было. К тому же в течение трех лет они не получали никакой значимой (ни по дозам, ни по срокам) йодной
-е-
профилактики. При повторном обследовании ДЭЗ диагностирован у 8 из них. То есть прирост частоты тиреопатий в данной группе детей пре- и пубертатного возраста в регионе среднетяжелого йодного дефицита составил 18,2%, или в среднем около 6% в год. При сопоставлении этих цифр с показателями рецидивирования зоба у обследованных детей установлено следующее.
За 3 года, прошедшие после лечения, в группе А (комбинированная терапия) зоб рецидивировал у 5,3%, что значительно ниже, чем спонтанная заболеваемость зобом в контрольной группе (табл. 2). И хотя с точки зрения доказательной медицины разброс показателей относительного риска и отношения шансов был довольно большой, различия оказались статистически достоверны (х2 = 4,27, р = 0,039, с поправкой Фишера р = 0,041).
В противоположность этому сопоставление результатов группы Б в катамнезе говорит о высоком риске рецидивирования зоба у детей, получавших монотерапию 200 мкг йода, а затем оставшихся без профилактики (табл. 3). Относительный риск здесь в 1,6 раза выше, чем спонтанная заболеваемость зобом (ДИ 0,66—3,88), отношение шансов, равное 1,85 (ДИ 0,50—6,91), говорит о негативном влиянии такой ситуации на здоровье пациентов по сравнению с группой контроля. Следовательно, дети с ДЭЗ, прошедшие годовой курс лечения 200 мкг йодида калия в последующем имеют риск рецидива заболевания, несколько превышающий спонтанную заболеваемость в аналогичном возрасте среди жителей того же региона.
Таким образом, можно сделать вывод, что комбинированное лечение эндемического зоба у детей является более эффективным для предотвращения рецидива заболевания, даже если в последующие после лечения годы пациенты прекращают проведение каких-либо профилактических мероприятий.
В заключение считаем необходимым обосновать практическую значимость полученных результатов. Приведенные во введении рекомендации международных организаций и национального консенсуса предполагают стабильное повсеместное наличие йодированной соли в торговле, пищевой промышленности и в домашних условиях. И медикаментозное воздействие на конкретного пациента предусматривает его как бы временное исключение из “йодобо-гащаемой” среды на период лечения с последующим возвратом в “привычную” ситуацию массовой йодной профилактики.
Однако на практике нормализация тиреоидно-го объема у пациента на фоне частого лечения воспринимается родителями ребенка и нередко, к сожалению, медицинскими работниками как выздоровление, которое, естественно, уже не требует постоянного наблюдения и проведения противореци-дивных мероприятий. Кроме того, до сего дня йодированная соль не воспринимается значительной частью населения как достаточно эффективный способ предотвращения развития эндемического зоба и в силу различных обстоятельств далеко не всегда используется регулярно. В то же время необходимо четко осознавать, что профилактика и лечение эндемического зоба должны проводиться постоянно
Таблица 2. Показатели эффективности первичного курса комбинированного лечения эндемического зоба у детей в течение трехлетнего катамнестического наблюдения (группа А) по сравнению с группой контроля
Таблица 3. Показатели эффективности первичного курса лечения эндемического зоба у детей йодидом калия в течение трехлетнего катамнестического наблюдения (группа Б) по сравнению с группой контроля
Показатель * Значение 95% ДИ Показатель * Значение 95% ДИ
Частота неблагоприятных исходов в группе А ЧИЛ 5,3% Частота неблагоприятных исходов в группе Б ЧИЛ 29,2%
Частота спонтанной заболеваемости зобом ЧИК 18,2% Частота спонтанной заболеваемости зобом
в группе контроля в группе контроля ЧИК 18,2%
Абсолютный риск неблагоприятного исхода АР 13% Абсолютный риск неблагоприятного исхода АР 11%
Относительный риск неблагоприятного исхода ОР 0,29 0,08-1,03 Относительный риск неблагоприятного исхода ОР 1,60 0,66-3,88
Отношение шансов ОШ 0,25 0,05-1,14 Отношение шансов ОШ 1,85 0,50-6,91
X2 4,27 X2 1,09
Р 0,039 р 0,296
* Длительность первичного лечения - 1 год.
Критерий неблагоприятного исхода - рецидив зоба или его возникновение в контрольной группе.
* Длительность первичного лечения - 1 год. Критерий неблагоприятного исхода - рецидив зоба или его возникновение в контрольной группе.
и непрерывно под динамическим наблюдением медицинских работников, поскольку дефицит йода является стабильным природным феноменом и не может быть нивелирован “эпизодами терапевтической активности”.
Выводы
1. Основным принципом обеспечения эффективности лечения эндемического зоба у детей является проведение контролируемой профилактики после завершения базового курса терапии.
2. Годичный курс комбинированного лечения эндемического зоба у детей одновременным назначением левотироксина и йодида калия дает наиболее стойкий терапевтический эффект, предотвращая развитие рецидива заболевания в течение последующих трех лет даже при отсутствии у пациентов каких-либо профилактических мероприятий.
3. Риск рецидивирования эндемического зоба у детей после годичного курса лечения 200 мкг йода при отсутствии профилактических мероприятий в катамнезе соотносится с таковым после комбинированной терапии как 7 : 1 (р = 0,045).
Список литературы
1. Бенкер Г. Лекарственная терапия эндемического зоба // Ти-роид России. Дармштадт, 1997. С. 13-18.
2. Велданова М.В. Эутиреоидный зоб: диагностика, лечение и профилактика // Клин. эндокринол. 2001. № 4. С. 1-12.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М., 2004. 56 с.
4. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика // Научно-практическая
программа / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Дедова. М., 2005. 44 с.
5. Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение // Пробл. эндокринол. 1999. T. 45, № 6. С.29-30.
6. Свинарев М.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности йодного дефицита у детей (диагностика, лечение, профилактика). Дис. j докт. мед. наук. Саратов, 2002.7. Свириденко Н.Ю. Йододефицитные заболевания. Эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 1999. 43 с.
8. Томашевский И.О., Герасимов Г.А., Артемова А.М. и др. Оценка эффективности лечения препаратами тироксина и йодти-роксом больных с диффузным нетоксическим зобом в Москве // Пробл. эндокринол. 2000. T. 46, № 3. С. 17-19.
9. Шпигель А. С. Оценка эффективности антигомотоксической фармакотерапии в соответствии с принципами доказательной медицины // Биологическая медицина. 2002. № 2. С. 56-64.
10. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94/6. - World Health Organization, Geneva, 1994.
11. Kahaly G.J., Dienes H.P, Beyer J., Hommel G. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low dose iodide in endemic goiter // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. V. 82. P. 4049-4053.
12. Klemenz B., Forster G, Wieler H. et al. Combination therapy of endemic goiter with two different thyroxine/iodine combinations // Nuklearmedizin. 1998. Bd. 37. № 3. S. 101-106.
13. Peters H, Hackel D, Schleusener H. Prophylaxis of recurrence of endemic goiter: efficacy of a once-weekly dose of 1.53 mg iodide // Deutsche Med. Wochenschr. 1996. Bd.121. S. 752-756.
14. Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M. et al. Updated provisional WHO/ICCIDD reference values for sonographic thyroid volume in iodine-replete school-age children // IDD Newsletter. 2001. V. 17, № 1. P. 12.
