CC BY
85DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.57-62
Кашель у детей:
причины, диагностические подходы, лечение
Н.А.Ильенкова^
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1 иИеп^а1 @таН.ги
Статья содержит анализ наиболее частых причин кашля, алгоритм диагностики заболевания, современные возможности оценки кашля, а также ключевые рекомендации по выбору, применению, режиму дозирования муколитических препаратов. Особое внимание уделено детской форме ацетилцистеина.
ключевые слова: кашель, причины кашля, диагностика кашля, лечение кашля, ацетилцистеин, амброксол.
для цитирования: Ильенкова Н.А. Кашель у детей: причины, диагностические подходы, лечение. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 57-62. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.57-62
Cough in children: causes, diagnostic approaches, treatment
N.A.Ilenkova^
V.F.Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1 eIlenkova1 @mail.ru
The article contains an analysis of the most frequent causes of cough, an algorithm for diagnosing the disease, modern possibilities for assessing cough, and key recommendations for the selection, use, dosing regimen of mucolytic drugs. Particular attention is paid to the child form of acetylcysteine. Key words: cough, causes of cough, diagnosis of cough, cough treatment, acetylcysteine, ambroxol.
For citation: Ilenkova N.A. Cough in children: causes, diagnostic approaches, treatment. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 57-62. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.57-62
Пациенты с жалобой на кашель - одни из наиболее частых посетителей участкового врача-педиатра. Перед врачом первичного звена здравоохранения всегда стоят задачи: распознать заболевание, определиться с объемом диагностических мероприятий и назначить лечение.
По определению кашель (tussis) - это форсированный трехфазный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками. Кашель появляется, когда «эскалаторный» механизм перестает справляться со своей функцией. В большинстве случаев кашель рассматривается как защитный сложнорефлекторный акт, его задача - удаление из дыхательных путей (ДП) мокроты, частиц пыли, дыма. Кашель лежит в основе мукоцилиар-ного клиренса, который в сочетании с трахеобронхи-альным эпителием является важным звеном системы местной защиты органов дыхания [1-3]. Следует отметить, что свою защитную функцию кашель выполняет только при определенных реологических свойствах мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность) [1].
причины и патогенез
Самая частая причина острого кашля у детей - вирусные или вирусно-бактериальные инфекции верхних ДП. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительного заболевания в дыхательном тракте у детей являются нарушение образования и эвакуации трахеобронхиаль-ного секрета (избыточное образование и/или повышение вязкости бронхиального секрета) и, как следствие, дезорганизация функции системы самоочищения бронхов - мукоцилиарного транспорта [5].
Уже в первые минуты заболевания, когда вирусы (или бактерии) попали на слизистую оболочку бронхиальной стенки, проявляется защитная реакция в виде гиперсекреции более вязкой слизи с повышенными адгезивными свойствами, уменьшается функциональная активность реснитчатого эпителия, которая приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта и ослаблению основных местных защитных механизмов: снижению продукции секреторного иммуноглобулина А, интерферона, лактоферрина и ли-
зоцима. В результате нарушается дренажная функция ДП, создаются условия для бронхиальной обструкции, инвазии микроорганизмами и колонизации бронхов патогенной микрофлорой (рис. 1) [2, 10]. Кашель становится единственным эффективным механизмом санации трахеобронхиального дерева [2, 11]. Эффективность кашля, особенно у детей раннего возраста, зависит от выраженности кашлевого рефлекса, вязкости и адгезивности бронхиального секрета, бронхиальной проходимости [5]. В начале острой респираторной инфекции (ОРИ) кашель, как правило, сухой и непродуктивный или малопродуктивный, а в дальнейшем приобретает влажный характер вследствие усиленного образования мокроты. У детей в возрасте первых 4-5 лет жизни мокрота может не откашливаться, так как ребенок ее проглатывает [2].
диагностические подходы
В подавляющем большинстве случаев кашель у детей связан с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). В основном в качестве диагноза фигурируют: инфекция верхних ДП либо бронхит, на третье место выходит бронхиальная астма (БА), другие причины встречаются значительно реже (рис. 2).
Для диагностики кашля проводятся классический расспрос и осмотр пациента. Цель расспроса - исключить основные группы заболеваний как причины кашля. Для этого определяют возраст и пол пациента, характеристики кашля; анамнез настоящего заболевания: выясняют основные и второстепенные жалобы, особенно о дебюте болезни, клинике обострений, ремиссий, госпитализациях, эффектах лечений, динамике болезни; профессиональные вредности (с точкой приложения - ДП), увлечения, домашние животные; семейный анамнез; перенесенные ранее заболевания, операции; лекарственный, аллергологический, гемотрансфузионный анамнез.
Обязательные вопросы [1]:
• Как давно появился кашель?
• Кашель сухой или с мокротой?
• Какое количество мокроты отделяется за 1 сут?
• Каков характер мокроты?
• Отмечалась ли в мокроте примесь крови?
• Есть ли выделения из носа?
• Связана ли работа с профессиональными вредностями?
• Имеются ли у родных длительный кашель, туберкулез, рак, БА?
• Принимаете ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, |-адреноблокаторы, цитостатики? При кашле необходимо определить его интенсивность, тембр, периодичность, время появления, наличие и свойства мокроты и прочие клинические особенности, что может помочь в диагностике и определить тактику лечения.
Одной из важнейших характеристик кашля является его продуктивность, т.е. наличие мокроты. В зависимости от количества и качества мокроты различают сухой (непродуктивный, малопродуктивный) и влажный (продуктивный) кашель [5]. Продуктивность кашля зависит как от характера заболевания, так и от фазы воспалительного процесса [2]. Практически любой респираторный эпизод у ребенка наряду с повышенной гиперсекрецией вязкой слизи сопровождается неэффективным малопродуктивным кашлем [43, 44]. Усугубляют ситуацию и такие анатомо-физиологиче-ские особенности детского организма, как узкие и короткие ДП, неполноценная коллатеральная вентиляция, маленький объем гладкой мускулатуры, гиперплазия железистой ткани. В обзоре, посвященном изучению закономерностей течения кашля при ОРИ у детей, отмечено, что при естественном течении ОРИ у 10% пациентов продолжительность кашля достигает 4 нед, в 25% случаев кашель сохраняется более 2 нед и у 50% детей - до 2 нед, не только нарушая самочувствие ребенка, но и снижая качество жизни и сна ребенка и родителей [6].
В соответствии с обновленным в 2017 г. руководством Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physician) по диагностике хронического кашля у детей младше 14 лет, под этим понятием подразумевается кашель продолжительностью более 4 нед [7]. Резюме данных рекомендаций:
• Необходимо придерживаться педиатрических алгоритмов диагностики кашля у детей, в частности ориентироваться на выявление тревожных сопутствующих симптомов, свидетельствующих о серьезном заболевании, требующем проведения углубленного диагностического поиска.
• Лечение должно быть по возможности этиотропным.
• Эмпирическая терапия (ex juvantiubus) при подозрении на такие заболевания, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ (кашель в качестве вне-пищеводного проявления), БА (кашлевая форма), синдром постназального затека, должна проводиться только при наличии дополнительных симптомов, характерных для этих заболеваний.
• Хронический кашель предполагает исключение коклюша и паракоклюша (серологические тесты на недавно перенесенную инфекцию).
• При хроническом кашле рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии с бронхолитической пробой, если позволяет возраст ребенка.
• С учетом того, что хронический кашель часто заканчивается самостоятельно, без дополнительного лечения, эмпирическая терапия (антисекреторными препаратами при подозрении на ГЭРБ, ингаляционными глюкокортикостероидами при подозрении на БА) не должна быть слишком длительной, чтобы не перепутать спонтанное выздоровление с эффектом от лечения. Возобновление симптомов после прекращения терапии свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза.
• Дополнительные обследования (кожное аллерголо-гическое тестирование, исследование общего и специфических Ig - IgE, диаскин-тест или реакция Манту, бронхоскопия, компьютерная томография органов грудной клетки) при хроническом кашле не
рис. 1. стадии патологического процесса в слизистой оболочке бронхиального дерева при ори [24].
рис. 2. структура диагнозов при остром кашле у детей [4].
являются рутинными и выполняются только по клиническим показаниям (обоснованное подозрение на атопию, туберкулез легких, объемное образование, инородное тело и т.д.). • При обоснованном подозрении на БА у детей старше 6 лет целесообразно выполнение бронхопровока-ционных тестов для выявления гипервосприимчивости ДП.
Пароксизмы лающего кашля с шумным вдохом (репризы) типичны для коклюша, появление свистящих хрипов - для обструктивных заболеваний (обострение БА, бронхиолит), басовые хрипы - для бронхита, фокус влажных мелкопузырчатых хрипов с притуплением - для пневмонии. Провести дифференциальную диагностику помогают другие симптомы заболевания: лихорадка, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки и т.д. Аспирация инородного тела вероятна при внезапном появлении приступа кашля, одышки на фоне полного здоровья, при этом ребенок, например, имел доступ к игрушкам с мелкими деталями или кашель появился во время еды.
В диагностике помогает прививочный анамнез: у детей, привитых от коклюша и гриппа, вероятность этих заболеваний уменьшается. Необходимость в дополнительных исследованиях (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, бронхоскопия, лабораторные и др.) при остром кашле возникает нечасто - при подозрении на заболевания, угрожающие развитием осложнений.
Необходимо помнить, что у 50% детей кашель продолжается более 10 дней, а в 10% случаев постинфекционный кашель затягивается более чем на 3 нед [4].
Самой частой причиной хронического кашля у детей является затяжной бактериальный бронхит [8]. К симптомам тревоги, указывающим на необходимость проведения углубленного обследования детей с хроническим кашлем, относятся [7, 9]: выявление деформации дистальных фаланг пальцев по типу барабанных палочек; подозрение на патологию сердца; отставание в физическом развитии; отклонения в психомоторном развитии; лихорадка; подозрение на имму-нодефицитное состояние; сложности с приемом пищи (например, поперхивание); отягощенный эпидемиологический анамнез (например, контакт с больными с открытыми формами туберкулеза легких); боли в грудной клетке; хронический влажный или продуктивный кашель; кровохарканье; специфические характери-
систематизация мукоактивных средств (R.Balsamo и соавт., 2010; А.и.синопальников и соавт., 2017, с дополнениями)
Муколитики Мукорегуляторы Мукокинетики отхаркивающие
разжижение вязкого секрета изменение состава продуцируемого секрета стимуляция активности мерцательного эпителия рефлекторная и резорбтивная стимуляция секреции и перистальтики
Классические: • Ацетилцистеин •Эрдостеин • Карбоцистеин • Лизиновая соль карбоцистеина • Амброксол • Секретомоторные средства • Гипертонические растворы • Гвайфенезин • Фитопрепараты
Пептидные • дорназа альфа комбинированные препараты Гвайфенезин + сальбутамол + бромгексин
другие препараты с опосредованным мукоактивным действием
Глюкокортикостероиды Бронхолитики Сурфактант Релиз-активные препараты Макролиды и др.
стики кашля (грубый лающий кашель при крупе, тра-хеомаляции, психогенное покашливание, откашливание густой мокроты в виде слепков бронхов при пластическом бронхите, пароксизмальный кашель с репризами и рвотой в конце приступа при коклюше, отрывистый кашель при хламидийной инфекции, кашель с рождения); рецидивирующие пневмонии; цианоз; ранее перенесенные болезни легких или указания на особые условия возникновения кашля (например, болезни легких в периоде новорожденности, аспирация инородного тела); одышка в покое или при физической нагрузке; деформация грудной клетки; побочные дыхательные шумы при аускультации (стридор, свистящие или басовые хрипы, влажные хрипы); патология по результатам рентгенографии грудной клетки; патология по результатам исследования функции внешнего дыхания.
Подходы к терапии кашля при ОРИ по-прежнему неоднозначны и зависят от многих факторов [6, 12]. В зависимости от основной причины кашля применяют этиотропное лечение, отхаркивающие и муколитические препараты, противовоспалительную терапию, бронхолитические препараты [13].
Противокашлевые препараты показаны лишь при непродуктивном, мучительном, навязчивом сухом кашле, способствующем нарушению сна, аппетита и негативно влияющем на качество жизни ребенка. При этом желательно использовать ненаркотические про-тивокашлевые средства [3, 14].
Важно помнить, что у детей, особенно младшего возраста, использование отхаркивающих растительных средств, увеличивающих объем мокроты, опасно развитием застоя мокроты, что может способствовать ре-инфицированию ДП, а в некоторых случаях - аспирации [5, 15-22].
В связи с этим муколитическая терапия становится важной составляющей в комплексном лечении заболеваний органов дыхания у детей. Однако сохраняется много спорных или нерешенных вопросов по выбору мукоактивных препаратов (отхаркивающих средств рефлекторного действия, муколитиков, секретолити-ков, мукорегуляторов, комбинированных и других препаратов): как выбрать муколитик, какова возможная длительность применения, как и в какие сроки оценивать эффективность и т.п. [23]?
Важно помнить, что рациональный выбор терапии кашля у детей и ее применение предполагают знание причин кашля, особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и, конечно, особенностей препаратов, используемых для лечения кашля [2].
Муколитические препараты
Муколитики в отличие от других мукоактивных препаратов способны изменять реологические свойства биологических жидкостей - адгезию, вязкость и эла-
стичность. В отличие от отхаркивающих препаратов муколитики не вызывают увеличения объема мокроты, не усиливают рвотный рефлекс [5, 24].
На сегодня не принято единой системы градации этих препаратов, а существующие классификации все время совершенствуются. По классификации, разработанной P.Braga и соавт. [26], муколитические средства подразделяют на группы в зависимости от их влияния (прямого или непрямого) на бронхиальную секрецию. Однако ферментные препараты в педиатрической практике имеют очень узкую нишу и применяются главным образом в терапии хронических заболеваний, например муковисцидоза. Для практических целей, научных исследований необходима систематизация му-коактивных средств с включением новых препаратов, а также пересмотром актуальных данных по механизмам действия, побочным эффектам, возрастным ограничениям уже известных мукоактивных средств. Поэтому недавно междисциплинарной группой экспертов был предложен один из вариантов подобных группировок мукоактивных препаратов, используемых именно в педиатрии, основанный на доминирующем механизме действия (см. таблицу) [60].
Механизмы действия отдельных представителей этой группы различны, поэтому разные муколитики могут оказывать несколько отличные эффекты, несмотря на общую цель применения [14].
Амброксол стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез и секрецию сурфактанта, активирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, нормализует соотношение слизистого и серозного компонентов мокроты [28].
Бромгексин является предшественником амброк-сола и реализует свое муколитическое действие, мета-болизируясь в печени до амброксола.
Карбоцистеин стимулирует активность сиаловой трансферазы - фермента, повышающего синтез гидрофильных муцинов, а также стимулирует регенерацию слизистой оболочки ДП.
Ацетилцистеин оказывает прямой муколитический эффект за счет снижения вязкости мокроты путем деполимеризации при разрыве дисульфидных связей муцинов бронхиального секрета [16, 29]. C.Livingstone и соавт. изучали эффекты ацетилцистеина на модели очищенного слизистого геля in vitro. По результатам хроматографии геля было показано, что ацетилцистеин редуцировал размеры гликопротеинов, разрывал сеть муко-протеинов (эффект, хорошо заметный при электронной микроскопии). В опыте на препаратах трахеи было показано, что ацетилцистеин не стимулировал продукцию слизи, т.е. не увеличивал ее объема [30].
Дополнительно ацетилцистеин может тормозить полимеризацию мукопротеидов, что уменьшает вязкость слизи. На фоне уменьшения вязкости и адгезив-ности мокроты происходит восстановление мукоци-
лиарного клиренса, т.е. отмечается еще и отчетливое мукокинетическое действие препарата.
В сравнительных исследованиях по эффективности и безопасности ацетилцистеина, амброксола и бром-гексина у детей с острым бронхитом показано, что именно ацетилцистеин обладал самым быстрым клиническим эффектом, регистрируемым уже на 2-е сутки от начала заболевания [31]. При назначении бромгек-сина и амброксола также отмечался выраженный му-колитический эффект, но в более поздние, чем у аце-тилцистеина, сроки от начала лечения.
При оценке эффекта различных муколитиков у детей с бронхообструктивными заболеваниями ацетил-цистеин имел преимущество с точки зрения клинического эффекта в группе детей первых 3 лет жизни. У детей более старшего возраста при наличии бронхо-спазма преимущество имели амброксол или бромгек-син в сочетании с р-адреномиметиками, причем в этом случае оптимальным явилось сочетание ингаляционного и перорального приемов амброксола. Назначение ацетилцистеина не было столь эффективно в терапии бронхообструктивных заболеваний. При изучении эффективности амброксола и ацетилцистеина при хронических легочных заболеваниях было показано некоторое преимущество амброксола, особенно при необходимости ингаляционного и/или эндоброн-хиального введения препарата [31].
Наряду с муколитическим, антиоксидантным и противовоспалительным ацетилцистеин оказывает также антитоксическое действие. Благодаря усилению выработки глутатиона под влиянием ацетилцистеина реализуется его детоксицирующее действие, т.е. ацетилци-стеин можно считать своеобразным антидотом при острых отравлениях альдегидами, парацетамолом и фенолами [25, 40, 41]. Антитоксические эффекты у других муколитиков не выявлены.
Ацетилцистеин является мукоактивным препаратом комплексного действия с благоприятным профилем безопасности, хорошо изученным в ходе многочисленных клинических международных и российских исследований. Не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного и лизо-цима, оказывает антиоксидантное действие и, являясь предшественником глутатиона, способен уменьшать воспаление слизистой оболочки ДП и защищать ее от повреждающего действия свободных радикалов. При этом нет известных ограничений по длительности приема препарата. Анализ современных данных по безопасности и эффективности показывает, что аце-тилцистеин может применяться в качестве стартового муколитика с 1-го дня кашля на фоне ОРИ у детей с 2-летнего возраста [60].
При проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возрастные особенности реагирования ДП на инфек-ционно-воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта. У детей актуальна проблема эффективного дренажа, прежде всего из-за несовершенного кашлевого рефлекса. Согласно наблюдениям из родильного отделения, кашель, по-видимому, отсутствует при рождении и редко встречается у здоровых новорожденных. Кашель начинает появляться после 2-го месяца жизни, когда ребенок теряет защиту материнских антител и становится восприимчивым к инфекциям верхних ДП [57]. Позже кашель становится наиболее частым респираторным симптомом у младенцев и дошкольников, но объективных данных о распространенности кашлевого рефлекса в этом возрастном диапазоне не хватает, главным образом потому, что младенцы и маленькие дети не могут в полной мере сотрудничать с исследователями при проведении теста чувствительности к капсаицину [58].
Таким образом, выбор муколитического препарата должен быть строго индивидуальным, с обязательным учетом механизма его фармакологического действия, характера патологического процесса, преморбидного фона и возраста ребенка. Так, ацетилцистеин предпочтителен при острых инфекциях верхних и нижних ДП, особенно при их сочетанном поражении, в том числе наличии симптомов риносинусита. При риносинуси-тах возможно также рекомендовать карбоцистеин, однако выраженного антиоксидантного и противовоспалительного действия он не оказывает. Для детей младше 2 лет, детей с бронхообструктивным синдромом на фоне острых, а особенно хронических болезней органов дыхания, включая БА, бронхоэктатиче-скую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных, можно рекомендовать препараты ам-броксола [2, 31].
Муколитики могут быть использованы у детей при лечении кашля, вызванного трахеитом, бронхитом, пневмонией, в том числе у детей первых 5 лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным фактором формирования кашля. Важно отметить, что амброксол ввиду влияния на синтез сурфактанта и необходимости его применения при респираторном дистресс-синдроме новорожденных разрешен к применению с рождения, а ацетилцистеин и карбоцистеин разрешены к применению у детей без рецепта с 2-летнего возраста [24]. В исследованиях подтверждены эффективность и безопасность ацетилцистеина в этом возрастном периоде [35, 45], в то время как данных о применении у детей младшего возраста недостаточно. Однако у детей младше 2 лет даже амброксол должен применяться под строгим врачебным контролем!
Данные клинических исследований о безопасности и эффективности ацетилцистеина
Проведено около 20 исследований с привлечением 1080 больных в возрасте от 2 мес до 13 лет, в которых подтверждена безопасность применения ацетилци-стеина в педиатрической практике [42-55].
В 2013 г. был опубликован обновленный Кохранов-ский систематический обзор, посвященный оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина и карбоцистеина при лечении острых инфекций верхних и нижних ДП у детей без хронических бронхоле-гочных заболеваний [55]. Метаанализ включал данные клинических исследований и системы фармаконад-зора. Большая часть работ (6 рандомизированных контролируемых исследований с участием 497 больных) была посвящена оценке эффективности ацетилцистеина. Анализ продемонстрировал эффективность препаратов при лечении респираторных инфекций, в частности достоверное сокращение продолжительности кашля у детей и положительное воздействие на качество жизни пациентов. Также была проанализирована безопасность ацетилцистеина и карбоцистеина по результатам 34 исследований с участием более 2 тыс. пациентов. Анализ показал, что в целом профиль безопасности препаратов при использовании у детей является высоким. Возможность усиления бронхореи и, следовательно, необходимость применять препараты с осторожностью оговариваются лишь при использовании муколитиков у детей до 2 лет. Данные исследования, опубликованные в июне 2014 г., свидетельствуют об эффективности и безопасности применения ацетилцистеина в форме инъекций через небулай-зер при лечении острого бронхиолита у детей в возрасте от 2 до 24 мес [56].
Оценка эффективности муколитической терапии
Амбулаторное мониторирование кашля - наиболее перспективный метод объективной оценки кашля. Нельзя мгновенно оценить эффект муколитической терапии, так как необходимо учитывать механизм дей-
ствия муколитика, время начала которого составляет от 30 мин до 3 ч. Длительность приема муколитика составляет 3-7 дней и больше. За это время не стоит отменять лечение, а нужно определить его эффект в начале и конце дня, чтобы оценить динамику проводимой терапии.
Для оценки эффективности муколитической терапии обращают внимание на следующие признаки: динамика и характеристика кашля (особенно продолжительность) - скорость трансформации сухого кашля в продуктивный; аускультативные изменения в легких -исчезновение хрипов; частота бактериальных осложнений; продолжительность периода болезни, сроки исчезновения мукостаза и бронхообструкции [31].
Для оценки динамики кашля в процессе лечения рекомендуется использовать визуальную аналоговую шкалу, аналогичную шкале Борга. На шкале пациент самостоятельно отмечает степень выраженности кашля на отрезке прямой линии длиной 10 см, разделенной на 10 частей, соответствующих от 0 до 10. В кашлевом дневнике пациент фиксирует эпизоды и серии кашле-вых толчков с помощью балльной оценки кашля. С этой целью может применяться 4- или 6-балльная шкала, где каждому баллу соответствует описание кашля по его силе и частоте [60].
Таким образом, кашель - самая частая жалоба, с которой обращаются к врачу-педиатру первичного звена. Знание причины болезни, современных диагностических подходов позволяет избежать полипрагма-зии и своевременно назначить рациональную терапию. Следует иметь в виду, что препараты ацетилци-стеина наряду с муколитическими и мукокинетиче-скими свойствами являются антиоксидантами, обладают противовоспалительным действием и будут полезны в первые дни течения вирусной инфекции (особенно при гриппе). Назначая препарат при появлении первых симптомов заболевания, можно предотвратить развитие мукостаза.
Литература/References
1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Изд. 2-е, пер. и доп. М.: Эхо, 2012. / Chuc-halin AG., Abrosimov V.N. Kashel'. Izd. 2-e, per. i dop. M.: Ekho, 2012. [in Russian]
2. Геппе Н.А., Дронов И.А., Баяндина Г.Н. Терапевтическая тактика при острых респираторных инфекциях у детей. Доктор. Ру. 2017; 4 (133). / Geppe N.A., Dronov I.A., Baiandina G.N. Terapevticheskaia taktika pri ostrykh respiratornykh infektsiiakh u detei. Doktor. Ru. 2017; 4 (133). [in Russian]
3. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Дифференцированный подход к терапии кашля у детей. РМЖ. 2013; 24: 1153. / Zakharova I.N., Dmitrieva Iu.A Differentsi-rovannyi podkhod k terapii kashlia u detei. RMZh. 2013; 24: 1153. [in Russian]
4. Worrall G. Acute cough in children. Can Fam Physician 2011; 57 (3): 315-8.
5. Косенкова Т.В. Особенности муколитической терапии в педиатрической практике. Лекция. Вопр. практической педиатрии. 2016; 4 (11). / Kosenkova T.V. Osobennosti mukoliticheskoi terapii v pediatricheskoi praktike. Lektsiia. Vopr. prakticheskoi pediatrii. 2016; 4 (11). [in Russian]
6. Shields MD, Thavagnanam S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children. Cough 2013; 9 (1): 11.
7. Chang AB et al. Use of Management Pathways or Algorithms in Children With Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2017; 151 (4): 875-83.
8. Kantar A. Update on Pediatric Cough. Lung 2016; 194 (1): 9-14.
9. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough Lond Engl 2005; 1: 7.
10. Дворецкий Л.И. Муколитические и мукорегулирующие препараты в лечении хронического бронхита. РМЖ. 2005; 15: 1012. / Dvoretskii L.I. Mukoliticheskie i mukoreguliruiushchie preparaty v lechenii khronicheskogo bronkhita. RMZh. 2005; 15: 1012. [in Russian]
11. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей. Практическое руководство для врачей. Под ред. Н.А.Геппе, А.Б.Малахова. М., 2012. / Kompleksnyi podkhod k lecheniiu i profilaktike ostrykh respiratornykh infektsii u detei. Prakticheskoe rukovodstvo dlia vrachei. Pod red. N.A.Geppe, A.B.Malakhova. M., 2012. [in Russian]
12. Goldman RD. Treating cough and cold: Guidance for caregivers of children and youth. Paediatr Child Health 2011; 16 (9): 564-6.
13. Колосова Н.Г., Шахназарова МД., Шаталина С.И. Диагностика и лечение кашля у детей. Мед. совет. 2017; 1: 140-3. / Kolosova N.G., Shakhnazarova M.D., Shatalina S.I. Diagnostika i lechenie kashlia u detei. Med. sovet. 2017; 1: 140-3. [in Russian]
14. Зайцева О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2003; 1: 49. / Zaitseva O.V.
Mukoliticheskie preparaty v terapii boleznei organov dykhaniia u detei: sovremen-nyi vzgliad na problemu. RMZh. 2003; 1: 49. [in Russian]
15. Сорока Ю.А., Прохорова И.Н. Муколитическая терапия в педиатрической практике. Здоровье ребенка. 2010; 1: 73-8. / Soroka Iu.A, Prokhorova I.N. Muko-liticheskaia terapiia v pediatricheskoi praktike. Zdorov'e rebenka. 2010; 1: 73-8. [in Russian]
16. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В., Корнюшин М.А Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. М., 1999. / Samsygina G.A., Zaitseva O.V., Kor-niushin M.A Bronkhity u detei. Otkharkivaiushchaia i mukoliticheskaia terapiia. M., 1999. [in Russian]
17. Василевский И.В. Иммунологические аспекты оздоровления часто болеющих детей. Мед. панорама. 2003; 1: 43-6. / Vasilevskii I.V. Immunologicheskie aspekty ozdorovleniia chasto boleiushchikh detei. Med. panorama. 2003; 1: 43-6. [in Russian]
18. Илькович М.М., Гембицкая Т.Е., Панина Н.Т. Фармакологическая коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса у больных острыми и хроническими заболеваниями легких. Пульмонология. 2009; 6: 101-6. / Il'kovich M.M., Gembit-skaia T.E., Panina N.T. Farmakologicheskaia korrektsiia narushenii mukotsiliarnogo klirensa u bol'nykh ostrymi i khronicheskimi zabolevaniiami legkikh. Pul'monolo-giia. 2009; 6: 101-6. [in Russian]
19. Кобылянский В.И., Окунева Е.Ю. Коррекция мукоцилиарной недостаточности: возможности и перспективы. Тер. архив. 2006; 3: 74-84. / Kobylianskii V.I., Okuneva E.Iu. Korrektsiia mukotsiliarnoi nedostatochnosti: vozmozhnosti i per-spektivy. Ter. arkhiv. 2006; 3: 74-84. [in Russian]
20. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Азатян А.С., Крамной А.И. Мукоцилиарный транспорт и двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки носа у больных хроническим полипозным риносинуситом. Вестн. оториноларингологии. 2008; 2: 10-3. / Kozlov V.S., Shilenkova V.V., Azatian AS., Kram-noi A.I. Mukotsiliarnyi transport i dvigatel'naia aktivnost' tsiliarnogo apparata slizi-stoi obolochki nosa u bol'nykh khronicheskim polipoznym rinosinusitom. Vestn. otorinolaringologii. 2008; 2: 10-3. [in Russian]
21. Озерская И.В., Геппе Н.А., Малявина У.С. Мукоцилиарная система респираторного тракта при бронхиальной астме и аллергическом рините. Лечащий доктор. 2011; 9: 17-20. / Ozerskaia I.V., Geppe N.A., Maliavina U.S. Mukotsiliarnaia sistema respiratornogo trakta pri bronkhial'noi astme i allergicheskom rinite. Lec-hashchii doktor. 2011; 9: 17-20. [in Russian]
22. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1987. / Rachinskii S.V., Tatochenko V.K. Bolezni organov dykhaniia u detei. M.: Meditsina, 1987. [in Russian]
23. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2011; 2 (56): 45-50. / Mel'nikova I.M., Mizernitskii Iu.L., Batozharga-lova B.Ts., Loginevskaia Ia.V. Sovremennye printsipy mukoliticheskoi terapii u detei s ostrymi i khronicheskimi bronkholegochnymi zabolevaniiami. Ros. vestn. perina-tologii i pediatrii. 2011; 2 (56): 45-50. [in Russian]
24. Симонова О.И. Муколитики в педиатрической практике: рациональный выбор, лечебные эффекты и особенности терапии. Вопр. совр. педиатрии. 2013; 12 (4): 136-41. / Simonova O.I. Mukolitiki v pediatricheskoi praktike: ratsional'nyi vybor, lechebnye effekty i osobennosti terapii. Vopr. sovr. pediatrii. 2013; 12 (4): 136-41. [in Russian]
25. Новикова Л., Баранова О., Илькович Ю. Применение ацетилцистеина в клинической пульмонологии. Врач. 2014; 2: 13-6. / Novikova L., Baranova O., Il'ko-vich Iu. Primenenie atsetiltsisteina v klinicheskoi pul'monologii. Vrach. 2014; 2: 13-6. [in Russian]
26. Braga P, Ziment I, Allegra L. Classification of agents that act on bronchial mucus. Drugs in Bronchial Mucology. New York: Raven Press, 1989; p. 59-67.
27. Малахов А.Б., Колосова Н.Г., Шахназарова МД. и др. Терапевтические эффекты амброксола: новые свойства знакомого препарата. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum.). 2016; 2: 33-6. / Malakhov A.B., Kolosova N.G., Shakhnazarova M.D. et al. Therapeutic effects of ambroxol: new features of a well-known medication. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 2: 33-6. [in Russian]
28. Беседина М.В. Ацетилцистеин - новый «старый знакомый». Практика педиатра. 2007; 5: 64-6. / Besedina M.V. Atsetiltsistein - novyi "taryi znakomyi". Praktika pediatra. 2007; 5: 64-6. [in Russian]
29. Livingstone CR et al. Model systems for the evaluation of mucolytic drugs: acetylcysteine and S-carboxymethylcysteine. J Pharm Pharmacol 1990; 42 (2): 73-8.
30. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ. 2009; 19: 1217-22. / Zaitseva O.V. Ratsio-nal'nyi vybor mukoliticheskoi terapii v lechenii boleznei organov dykhaniia u detei. RMZh. 2009; 19: 1217-22. [in Russian]
31. Симонова О.И. Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей. Вопр. совр. педиатрии. 2015; 14 (4): 509-13. / Simonova O.I. Prostye otvety na slozhnye voprosy o mukolitikakh dlia detei. Vopr. sovr. pediatrii. 2015; 14 (4): 509-13. [in Russian]
32. Ушкалова Е.А. Ацетилцистеин в клинической практике: настоящее и перспективы. Фарматека. 2007; 17: 30-6. / Ushkalova E.A. Atsetiltsistein v klinicheskoi praktike: nastoiashchee i perspektivy. Farmateka. 2007; 17: 30-6. [in Russian]
33. Aruoma OL, Halliwell B, Hoey BM, Butler J. The antioxidant action of N-acetylcy-steine: its reaction with hydrogen peroxide and hypochlorous acid. Free Radic Biol Med 1989; 6 (6): 593-7.
34. Biscatti G, Bruschelli M, Damonte G, Capozzi F. Controlled studies of the clinical effects of acetylcysteine in oral administration in respiratory infections in pediatrics [Ricerca controllata sugli effetti clinici dell'acetilcisteina per via orale nelle infe-zioni respiratorie in pediatria]. Minerva Pediatrica 1972; 24: 1075-84.
35. Kelly GS. Clinical applications of N-acetylcysteine. Alt Med Rev 1998; 24 (2): 114-27.
36. Овсянников Д.Ю., Духанин А.С. Мукоактивная терапия у детей: взгляд педиатра и фармаколога. Вопр. практической педиатрии. 2016; 11 (4): 24-32. / Ov-siannikov D.Iu., Dukhanin A.S. Mukoaktivnaia terapiia u detei: vzgliad pediatra i farmakologa. Vopr. prakticheskoi pediatrii. 2016; 11 (4): 24-32. [in Russian]
37. Rubin BK. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents. Paediatr Respir Rev 2006; 7 (Suppl. 1): S215-9.
38. Zafarullah M et al. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine actions. Cell Mol Life Sci CMLS 2003; 60 (1): 6-20.
39. Gillissen A. Anti-inflammatory efficacy of N-acetylcysteine and therapeutic usefulness. Pneumologie 2011; 65 (9): 549-57.
40. Piperno E, Berssenbruegge D. Reversal of experimental paracetamol toxicosis with N-acetylcysteine. Lancet 1976; 2 (7988): 738-9.
41. Dear JW, Antoine DJ. Stratification of paracetamol overdose patients using new to-xicity biomarkers: current candidates and future challenges. Expert Rev Clin Pharmacol 2014; 7 (2): 181-9.
42. Trastotenojo MS, Harsoyo N, Sachro AD et al. Use of acetyl cysteine in respiratory tract disease in children. Paediatrica Indonesiana 1984; 24: 1-10.
43. Bellomo G, Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination "thiam-phenicol-acetylcysteine" in oral administration in respiratory infections in pediatrics. Clin Pediatr 1972; 54: 30-51.
44. Bellomo G. Comparative study of the efficacy of acetylcysteine by the oral and intramuscular routes in acute respiratory affections in pediatrics. Minerva Pediatr 1973; 25: 844-9.
45. Caramia G, Bizzarri V, Compagnoni L, Gregorini S. Combined anti biotic plus mu-colytic treatment in broncho-pulmonary disease: cefuroxime plus acetylcysteine. Curr Ther Res Clin Exp 1984; 36: 658-63.
46. Ramenghi M, Sabayini G, Mengoni M. Combined antibiotic plus mucolytic treatment for recurrent bronchial diseases in infancy. Curr Ther Res 1984; 36: 664-7.
47. Santangelo G, Lombardo S, Giannotti G. A combination of cefuroxime and N-ace-tylcysteine for the treatment of lower respiratory tract infections in children. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1985; 23: 279-81.
сведения об авторе
ильенкова наталья Анатольевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. д
В.Ф.Войно-Ясенецкого». E-mail: [email protected]
48. Fiocchi A, Vignati B, Sala M et al. A new N-acetylcysteine formulation in acute bronchopneumopathy in children. Giornale Italiano Delle Malattie del Torace 1989; 43: 327-34.
49. Camurri S, Marenco G. Clinical evaluation of the safety and efficacy of a new pharmaceutical formulation of bromhexine compared to N-acetylcysteine in pediatric patients with acute bronchitis. Gazzetta Medica Italiana 1990; 149: 45-8.
50. Amir J, Wilunsky E, Zelikovic I, Reisner SH. Acetylcysteine for severe atelectasis in premature infants. Clin Pharm 1985; 4: 255.
51. Mayaud C, Lentschner C, Bouchoucha S, Marsac J. Thiamphenicol glycinate acetyl-cysteinate in the treatment of acute respiratory infections with mucostasis. Eur J Res Dis Suppl 1980; 61 (111): 70-3.
52. Szekely E, Farkas E. Treatment of chronic bronchitis with oral acetylcysteine in children. Eur J Res Dis Suppl 1980; 61 (111): 142.
5 3. Volkl VKP, Schneider B. Treatment of airway diseases with N-acetylcystein. An open therapeutic observational study involving 2512 patients. Fortsch Med 1992; 10: 346-50.
54. Zens VM. Clinical trial with a mucolytic agent, acetylcysteine, in children with bronchitis. Fortsch Med 1967; 85: 206-7.
55. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in pediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4
56. Naz F, Raza AB, Ijaz I, Kazi MY. Effectiveness of nebulized N-acetylcysteine solution in children with acute bronchiolitis. J Coll Physicians Surg Pak 2014; 24 (6): 408-11. DOI: 06.2014/JCPSP.408411
57. Demoulin-Alexikova S, Plevkova J et al. Impact of Air Pollution on Age and Gender Related Increase in Cough Reflex Sensitivity of Healthy Children in Slovakia. Front Physiol 2016; 7: 54.
58. Ioan I, Poussel M et al. What is chronic cough in children? Front Physiol 2014; 5: 322.
59. Чикина С.Ю. Флуимуцил: разнообразие лекарственных форм и способов доставки. Пульмонология и аллергология. 2007; 3: 42-6. / Chikina S.Iu. Fluimutsil: raznoobrazie lekarstvennykh form i sposobov dostavki. Pul'monologiia i allergolo-giia. 2007; 3: 42-6. [in Russian]
60. Геппе НА., Малахов А.Б., Зайцева О.В. и др. Спорные и нерешенные вопросы в терапии кашля у детей в амбулаторной практике. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 40-5. / Geppe N.A., Malakhov A.B., Zaytseva O.V. et al. Controversial and unresolved issues in the treatment of cough in children in outpatient practice. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 40-5. [in Russian]
о
жих болезней с курсом ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. 2
