CC BY
27
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ЕД
Кашель у детей: клинико-диагностические аспекты и эффективная мукоактивная терапия при острых респираторных инфекциях в амбулаторной педиатрической практике
Бовбель И.Э.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Boubel I.E.
Belarusian State Medical University, Minsk
Cough in children: clinical diagnostic aspects and effective mucoactive therapy for acute respiratory infections in outpatient pediatric practice
Резюме. Представлены клиническая характеристика кашля и подходы к диагностике наиболее частых заболеваний у детей, сопровождаемых этим симптомом, в амбулаторной педиатрической практике. Отражены особенности выбора мукоактивной терапии у детей с острыми инфекциями дыхательных путей. По результатам клинических исследований приведены сведения об эффективности и безопасности препарата сухого экстракта листьев плюща (Проспан®) для лечения кашля при острых инфекциях дыхательных путей. Комплексное действие, эффективность и хорошая переносимость позволяют широко использовать Проспан® в детском возрасте. Ключевые слова.: кашель у детей, острые инфекции дыхательных путей, мукоактивная терапия, сухой экстракт листьев плюща, Проспан®.
Медицинские новости. — 2022. — №9. — С. 14-19. Summary. The article presents the characteristics of cough and approaches to the diagnosis of the most common diseases in children accompanied by cough symptoms in outpatient pediatric practice. The variants of mucoactive therapy in children wtth acute respiratory tract infections are presented. Based on the results of clinical trials, information is provided on the efficacy and safety of the drug dry extract of ivy leaves (Prospan®) for the assessment of cough. The complex action, efficiency and good tolerability make it possible to widely use Prospan® in childhood. Keywords: cough in children, acute respiratory tract infections, mucoactive therapy, ivy leaves dry extract, Prospan®. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 14-19.
ашель у ребенка является одним из ственно отличаться от таковых у взрослых
наиболее распространенных сим птомов и частой жалобой, с которой обращаются родители за оказанием медицинской помощи. В амбулаторной педиатрической практике среди всех заболеваний, сопровождающихся кашлем, преобладают вирусные инфекции респираторного тракта, частота которых у детей дошкольного возраста достигает 6-12 раз в год. Вместе с тем кашель может быть дебютом совершенно различных по характеру заболеваний [6, 11, 15, 18, 42, 56]. Неслучайно в помощь практическому врачу международными и национальными респираторными обществами разработаны рекомендации по ведению пациентов с кашлем [31, 33, 36, 42, 50].
По первому впечатлению, применение безрецептурных мукоактивных препаратов не требует специальных, медицинских знаний. Вместе с тем проблема кашля проста и понятна лишь на первый взгляд, и на самом деле требует индивидуального врачебного подхода к назначению терапии в каждой конкретной ситуации. Это особенно актуально в педиатрии, так как детский организм и заболевания в этом возрасте имеют свои особенности. Кроме того, не только механизмы, но и причины возникновения кашля у детей могут суще-
[1, 2, 4, 5, 15, 16, 23]. Поэтому использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых, может не только не помочь кашляющему ребенку, но даже ухудшить его состояние [2, 6, 11].
Согласно определению, кашель (tussis) - безусловный рефлекс с элементами сознательного контроля, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада). В физиологических условиях он имеет вспомогательное значение в процессах санации респираторного тракта, поскольку основным механизмом очищения является мукоцилиарный клиренс (МКЦ) и перистальтика мелких бронхов [12]. Здоровые дети откашливают слизь из гортани 10-12 раз в день, чаще в утренние часы [18]. Однако кашель не всегда выполняет свойственную ему, согласно определению, функцию. Так, при стимуляции рецепторов кашлевого рефлекса, находящихся в верхних дыхательных путях, наружном слуховом проходе, плевре, перикарде, диафрагме, нижнем пищеводном сфинктере, развивается непродуктивный и, как правило, длительный кашель. Следо-
вательно, прежде чем принимать решение о назначении терапии собственно кашля, необходимо диагностировать заболевание, одним из симптомов которого он является [11, 14, 15].
Диагностическая программа ведения ребенка с кашлем включает анализ жалоб и анамнеза заболевания, объективный осмотр пациента, проведение лабораторных, инструментальных методов исследования. При расспросе необходимо уточнить характеристику кашля: его длительность, характер, интенсивность, анализ провоцирующих факторов (аллергены, физические усилия и пр.), в какое время суток возникает, чем купируется и т. д. [6, 9, 11]. Проведенные исследования показывают, что представления родителей о частоте и тяжести кашля у ребенка ненадежны по сравнению с объективными показателями, что особенно актуально для ночного кашля. Ночной кашель, вызванный усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости, регистрируется при увеличении внутригрудных лимфоузлов, туберкулезе легких и др. При бронхиальной астме (БА) спастический кашель отмечается ближе к утру (время максимальной активности n. vagus). Утренний кашель часто возникает при
инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей [7, 12, 23].
С практической точки зрения целесообразно выделять характер кашля - непродуктивный (сухой) или продуктивный (то есть с выделением/экспекторацией мокроты). Как правило, непродуктивный кашель связан с раздражением рецепторов кашлевого рефлекса и чаще всего бывает мучительным, навязчивым, не приносящим облегчения. В то же время может наблюдаться и ложная продуктивность, например, когда у пациентов с ринитами и/или риносинуситами откашливается назальная слизь [5, 14]. Наряду с острыми инфекциями дыхательных путей (ОИДП) причинами непродуктивного кашля могут быть сухой воздух в помещении, пассивное курение, синдром прорезывания зубов у младенцев, серные пробки в слуховом проходе, аспирация инородного тела, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), сдавление крупных бронхов, кардиологические заболевания и др. Короткий и осторожный, болезненный кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении плевры. Сухой непродуктивный кашель может регистрироваться при приеме лекарственных препаратов - ингибиторов АПФ, амиодарона, цитостатиков и др. [11, 18, 26].
Непродуктивный кашель следует различать по тембру. Так, звонкий, отрывистый кашель у детей первых месяцев характерен для респираторного хлами-диоза. «Лающий» кашель обусловлен изменениями голосовых связок, при их резком отеке и подслизистых пространств гортани наряду с осиплостью голоса может развиться афония. Приступообразный кашель с репризами (звук при вдохе воздуха через спазмированную голосовую щель), с преобладанием в ночные часы и иногда с рвотой, типичен для коклюша, навязчивый без реприз - для инородных тел, коклюша у подростков. Спастический, непродуктивный кашель часто со свистящим обертоном в конце характерен для бронхиальной обструкции. Битональный кашель (низкий, затем высокий тон) отмечается при туберкулезном бронхоадените, грануляциях, инородных телах бронхов. Гудящий тембр, «странный, мешающий окружающим и привлекающий внимание» характерен для психогенного кашля [11].
Продуктивный кашель чаще всего сопряжен с развитием выраженного воспалительного процесса нижних дыхательных путей и обусловлен пневмонией, БА, бронхоэктазами, абсцессом легкого, наследственными заболеваниями легких,
туберкулезом и др. При трахеобронхоме-галии (синдром Мунье - Куна) кашель вибрирующий, постоянный, влажный с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты [9, 16, 18].
Следует отметить, что интенсивность и продуктивность кашля при воспалении дыхательных путей зависит от многих причин, например, от фазности течения заболевания. Так, при пневмонии кашель в начале болезни в течение некоторого времени остается сухим, малопродуктивным вследствие высокой вязкости бронхиального секрета. Прекращением экспекторации мокроты может сопровождаться нарастание обструкции дыхательных путей при БА [3, 11, 18].
Продуктивный (влажный) кашель, в свою очередь, может быть эффективным (заканчивается отхождением мокроты с чувством облегчения) и неэффективным. При влажном эффективном кашле нужно обращать внимание на такие свойства мокроты, как ее цвет и количество, а также наличие крови, которые являются патогномоничными для некоторых заболеваний; однако дети до 5-летнего возраста часто проглатывают мокроту. Неэффективность продуктивного кашля может быть обусловлена [12, 14]:
1) слабым кашлевым рефлексом вследствие пониженной возбудимости кашлевого центра (дети грудного возраста, токсическое угнетение центральной нервной системы);
2) застоем слизи, обусловленным слишком вязкой мокротой (мукоидная закупорка бронхов);
3) малой мощностью воздушной струи во время кашлевого толчка (ригидность грудной клетки при кифозе и сколиозе, плевральный выпот), малой сжимаемостью легких (легочный фиброз, пнемосклероз, ателектаз и др.), нарушениями бронхиальной проходимости (обструкция экстра- и интраторакальных дыхательных путей и т.д.);
4) снижением уровня сознания (нарушения газообмена);
5) недостаточно глубоким дыханием (боли в грудной клетке или брюшной полости, перенесенные хирургические вмешательства, паралич/слабость дыхательных мышц и т.д.).
Наряду с продуктивностью важной характеристикой, позволяющей проводить дифференциальную диагностику этиологии кашля, является его продолжительность. Мнения экспертов в области респираторной медицины
относительно критериев длительности кашля варьируют. В одних клинических рекомендациях острый кашель у детей определяется как кашель, сохраняющийся до 2 недель, затяжной - 2-4 недели, хронический - более 4 недель [33, 36, 42]. В других руководствах по ведению пациентов с кашлем продолжительность острого кашля составляет менее 3 недель, хронического - более 8 недель [50].
На этапе оказания медицинской помощи ребенку в амбулаторных условиях важно выяснить, является ли остро возникший кашель симптомом ОИДП или его причинами выступают другие, реже встречаемые заболевания. При проведении диагностического поиска надо учитывать возможность аспирации инородного тела, БА, аллергические риносинуситы, коклюшные инфекции, ГЭРБ, реже - гельминтозы. Практическому врачу следует помнить о том, что под маской рецидивирующего воспалительного процесса легких и верхних дыхательных путей нередко могут протекать иммунодефициты, наследственные заболевания легких, пороки развития трахеи и бронхов. При этом частота причин кашля также различается в зависимости от возраста ребенка. Например, у младенцев это врожденные аномалии развития трахеобронхиального дерева, трахеопищеводный свищ, сосудистые кольца, гастроэзофагеальный рефлюкс; у детей раннего возраста - инородное тело; в старшем и подростковом возрасте - БА, аллергические риносинуситы, курение, психогенные факторы. Эти заболевания также рассматриваются при затяжном/хроническом кашле [11, 18, 33, 36, 42, 50].
Кашель - одно из самых частых проявлений острых инфекций респираторного тракта, чаще вирусной этиологии, его продолжительность обычно составляет от 1 до 3 недель. Причиной затяжного сухого/малопродуктивного кашля после перенесенной ОИДП может быть кашель, который называют постинфекционным. Следует отметить, что его клинической особенностью является постепенное снижение частоты и интенсивности с полной ликвидацией (на рентгенограмме органов грудной клетки отсутствуют патологические изменения) [33]. Роль определенных вирусов в этиологии постинфекционного кашля неизвестна, имеются данные об его ассоциации с вирусом гриппа НШ1, SARS-CoV-2 и др. [44, 53]. В частности, у 10-20% пациентов после перенесенной
инфекции отмечается стойкий кашель, который предположительно обусловлен с кашлевой гиперчувствительностью [53]. У части больных постинфекционный затяжной кашель приобретает малопродуктивный характер и для эффективного лечения требуется комбинированная му-коактивная терапия, для этой цели можно рекомендовать растительные препараты, обладающие комплексным действием.
Продолжительный и изнуряющий кашель, трудно поддающийся лечению, может быть связан с коклюшем, клиническая картина которого, как правило, стерта у привитых лиц и у пациентов, получающих антибактериальную терапию. «Золотой стандарт» диагностики - определение антител класса IgG к В. pertussis в сроки со 2-й недели от начала кашля: у непривитых исследование проводится однократно, у привитых - в динамике с интервалом взятия образцов в среднем 2-4 недели (значимым считается 2-4-кратное нарастание титра IgG в сыворотке крови) [24].
У большинства детей с длительным кашлем в анамнезе отмечаются повторные эпизоды «постинфекционного» кашля, реже - аллергические заболевания респираторного тракта [18]. В том случае, если затяжной кашель не уменьшается и/или усиливается («неуклонно прогрессирующий кашель»), необходимо провести дополнительное обследование ребенка [33, 36].
Нередко затяжной и хронический кашель отмечаются при «кашлевом синдроме верхних дыхательных путей» (КСВДП), этим термином предложено заменить «синдром постназального затекания» (postnasal drip syndrome), чтобы избежать путаницы при установлении диагноза [12, 50]. КСВДП - собирательное понятие, и в детском возрасте чаще всего обусловлен инфекционными или аллергическими ринитами/синуситами, полипозными риносинуситами, гипертрофией аденоидов, анатомическими аномалиями полости носа, фарингитами, ларингитами. Дыхание через рот при «заложенности» носа ведет к «подсушиванию» слизистой оболочки, а стекание назального секрета по задней стенке глотки при риносинусите/аденодите раздражает ирритантные рефлекторные кашлевые рецепторы глотки и гортани, вызывая поверхностный влажный кашель, который усиливается в положении лежа (на спине) [18].
При начальной оценке затяжного/ хронического кашля врачу следует помнить о настораживающих симптомах («красных флагах»), указывающих на
серьезное заболевание у ребенка [21, 31, с измен.]:
- возникновение кашля в грудном возрасте, особенно в период новорож-денности;
- выраженная одышка, особенно в покое и ночью, диспноэ, свистящее дыхание;
- повторяющиеся эпизоды хронического влажного, продуктивного кашля;
- системные проявления: повышение температуры тела, отставание в физическом развитии, снижение толерантности к физической нагрузке;
- затруднения при приеме пищи (по-перхивание, рвота);
- рецидивирующая пневмония;
- стридор или другие респираторные шумы;
- отклонение от нормы при физи-кальном обследовании легких, деформация грудной клетки, признаки хронической гипоксии («барабанные палочки», «часовые стекла»);
- отклонение органов грудной клетки от нормы на рентгенограмме.
Затяжной и хронический влажный кашель может отмечаться при целом ряде заболеваний и патологических состояний, среди которых у детей чаще регистрируются инородное тело дыхательных путей, БА, гЭрб, реже - затяжной бактериальный бронхит, наследственные болезни (муковисцидоз, дефицит а-1-антитрипсина, первичная цилиарная дискинезия), пороки развития трахеи и бронхов, врожденные аномалии аорты и легочной артерии, нейромышечная патология, поражения легких при системных заболеваниях соединительной ткани, паразитарные заболевания легких и др. [18, 21, 33]. Диагностику туберкулеза необходимо проводить даже при отсутствии рентгенологических изменений в случаях контакта с больным туберкулезом [12].
Аспирация в дыхательные пути инородного тела характеризуется внезапным появлением приступообразного, коклюшеподобного (но без реприз) непродуктивного кашля, сохраняющегося длительное время и резистентного к терапии. Рентгенография грудной клетки не исключает наличие инородного тела, необходимо проведение бронхоскопии. При продвижении в более мелкие бронхи кашель может прекратиться, однако наличие инородного тела в нижних дыхательных путях может привести к эмфиземе, ателектазу, пневмонии [18].
Для гастроэзофагеального рефлюк-са у младенцев характерны «поперхи-
вание», «закашливание» во время еды, срыгивание и рвота. При синдроме хронической аспирации пищи у детей с органическим поражением центральной нервной системы, трахеопищеводным свищем, дисфагией при нейромышечной патологии, приступы кашля возникают во время или сразу после еды и могут сопровождаться цианозом. В результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева развивается бронхообструкция.
При подозрении на аспирационный синдром имеет значение оценка данных анамнеза. К респираторным симптомам ГЭРБ относят [43]:
- хрипы;
- стридор;
- кашель;
- охриплость голоса.
Респираторные признаки ГЭРБ:
- апноэ;
- рецидивирующий средний отит;
- повторные пневмонии, ассоциированные с аспирацией;
- БА.
Эксперты ESPGHAN и NASPGHAN в совместном практическом руководстве 2018 года по ведению детей с гастроэзо-фагеальным рефлюксом рекомендуют выполнять рентген-контрастное и ультразвуковое исследования не для диагностики ГЭРБ, но с целью исключения анатомических аномалий. Эзофагога-стродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки пищевода выполняется для диагностики осложнений ГЭРБ или других заболеваний (в частности, эозинофильно-го эзофагита), по показаниям проводится манометрия, рН-импедансометрия (при невозможности - рН-метрия) [43].
У детей с рецидивирующими свистящими хрипами и приступами рецидивирующего пароксизмального кашля, особенно при атопическом анамнезе и/ или наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, необходимо исключить БА. В связи с тем, что у детей в возрасте до 5 лет надежные методы диагностики БА отсутствуют, невозможно определить функцию внешнего дыхания, тяжесть симптомов оценивается на основании субъективной оценки родителей. Предполагать заболевание следует при повторных (3 и более) эпизодах бронхиальной обструкции независимо от того, были ли они связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).
Для детей от 0 до 2 лет с БА характерна наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (особенно
по материнской линии), высокая распространенность аллергических проявлений со стороны кожных покровов и аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты, отчетливый эффект брон-холитической терапии. Во время ОРВИ у таких детей в ранние сроки развивается выраженный бронхообструктивный синдром. Однако на практике ни один из указанных признаков в отдельности, а также исследование уровня общего IgE в крови не может служить достоверным дифференциально диагностическим критерием острого бронхита с бронхооб-структивным синдромом с БА [3].
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA, 2021) разработан модифицированный индекс риска БА у детей в возрасте 2-3 лет, перенесших 3 и более эпизодов свистящих хрипов за год [37]:
один большой признак:
- БА у одного из родителей;
- атопический дерматит у ребенка;
- сенсибилизация к одному и более аэроаллергену;
- быстрый эффект от бронхолитиков;
или два малых признака:
- пищевая аллергия к коровьему молоку, куриному яйцу или орехам;
- эозинофилия периферической крови >4%;
- аллергический ринит у ребенка;
- бронхиальная обструкция на фоне ОРВИ (не RSV).
Заподозрить БА у пациента в возрасте до 5 лет следует также, если имеются хотя бы один из признаков [3]:
- кашель рецидивирующий или стойкий непродуктивный, который может обостряться в ночное время или сопровождаться свистящими хрипами или затруднением дыхания; возникает при физической нагрузке, смехе, плаче, у сенсибилизированных пациентов при контакте с аллергенами (кошка, собака), в сезон цветения аллергенных растений, при вирусной инфекции или воздействии табачного дыма в отсутствие явной респираторной инфекции;
- рецидивирующие свистящие хрипы, в том числе возникающие во сне или при воздействии таких провоцирующих факторов, как физическая активность, смех, плач или воздействие табачного дыма или загрязненного воздуха;
- затрудненное или тяжелое дыхание или одышка возникают при физической нагрузке, смехе или плаче и при воздействии других отмеченных выше триггеров;
- снижение физической активности: ребенок не может бегать, играть и смеяться наравне со сверстниками, быстрее устает при ходьбе (просится на руки) из-за затрудненного дыхания и/или приступообразного кашля;
- при пробном лечении низкими дозами ингаляционных глюкокортикостеро-идов и короткодействующих ß-агонистов по потребности отмечается клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев терапии и ухудшение состояния после ее прекращения.
Основным критерием диагностики затяжного бактериального бронхита у детей <14 лет, согласно мнению экспертной группы CHEST-2017, является влажный/продуктивный кашель продолжительностью более 4 недель при отсутствии каких-либо других симптомов, характерных для хронических заболеваний дыхательных путей или другой патологии. При этом результаты рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии находятся в пределах нормы [33]. Причиной развития затяжного бактериального бронхита считается длительное воздействие респираторных патогенов (прежде всего парагриппа, аденовирусов, РС-вирусов, микоплазмы) на тканевые структуры эпителия бронхов на фоне снижения местной защиты под действием неблагоприятных факторов, что ведет к размножению бактерий на слизистой оболочке бронхов. Это способствует дальнейшему прогресси-рованию процесса воспаления как из-за повреждения возбудителями цилиарного эпителия и нарушения МЦК, так и в результате активации энзимов воспалительных клеток. Следует учитывать, что антибактериальная терапия при затяжном бронхите должна основываться на серьезных указаниях в пользу бактериальной инфекции. Для лечения экспертами рекомендуется провести как минимум 2-недельный курс антибиотикотерапии с учетом локальных данных о чувствительности, направленный на основные респираторные патогенные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). В ряде случаев в этиологии затяжного бактериального бронхита нельзя исключить роль Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae. Объективным положительным результатом антибактериального лечения является полное исчезновение кашля и ликвидация клинических проявлений бронхита. При сохранении влажного кашля после
проведения курса антибиотикотерапии следует провести углубленное обследование ребенка в стационаре [21].
«Неспецифический изолированный кашель» - термин, который предлагают использовать эксперты в случае, если сухой кашель продолжается в отсутствии других клинических признаков/ симптомов у практически здорового ребенка. Для установления этиологии неспецифического изолированного кашля наряду с проведением исчерпывающего анализа результатов обследования следует установить наблюдение за пациентом в течение 6-8 недель, чтобы убедиться, что не развилось никаких специфических признаков. Если кашель усиливается по частоте и интенсивности, то, по-видимому, существует специфическая, неустановленная его причина [33, 36].
Необходимо подчеркнуть, что диагностировать у ребенка заболевание, которое сопровождается длительным кашлем только на клинико-анамнестических данных и амбулаторных клинических исследований сложно, дети нуждаются в консультации врачей-специалистов и, зачастую, в дополнительном обследовании в условиях стационара.
Симптоматическое лечение кашля у детей с ОИДП
При ОИДП, сопровождающихся кашлем, обосновано использование симптоматической терапии, направленной на устранение и/или уменьшение приступов кашля. Назначаются препараты, подавляющие кашель (противокашле-вые), либо облегчающие экспекторацию мокроты и улучшающие МЦК, что ведет к сокращению продолжительности заболевания. Характер патологического процесса, возраст ребенка, механизм фармакологического действия, время наступления эффекта и другое требуют индивидуального подбора препарата в каждом конкретном случае [1, 2, 13, 25].
Детям до 2 лет препараты для лечения кашля не показаны в связи с незрелым кашлевым рефлексом и анатомо-физиологическими особенностями (высокое стояние куполов диафрагмы, большие размеры печени), не позволяющими выполнить глубокий вдох и быстрый форсированный выдох. Противокашлевые, содержащие кодеин, псевдоэфедрин, декстрометорфан, а также комбинированные препараты: отхаркивающие и противокашлевые, противокашлевые и антигистамин-
ные - ухудшают функцию внешнего дыхания и в педиатрии не рекомендуются [6, 7, 23].
Выбор препарата должен учитывать эволюцию кашля при ОИДП [23].
Сухой непродуктивный кашель часто отмечается в начальном периоде ОИДП и патогномоничен для гриппа, COVID-19, микоплазмоза, хламидиоза. Подавлять кашлевой рефлекс следует только в случае сухого мучительного кашля, который теряет свой первоначально защитный характер и резко ухудшает качество жизни ребенка (провоцирует рвоту, нарушает сон и др.) при остром ларингите, трахеите, коклюше, переломах ребер, травмах грудной клетки. Применение противокашлевых препаратов противопоказано при продуктивном кашле и влажных хрипах в легких, так как ухудшение дренажной функции бронхов
назначения мукоактивных препаратов не требует.
В терапии малопродуктивного кашля с затрудненным отделением мокроты, который возникает при остром ларингите, трахеите и/или бронхите, должны быть рассмотрены отхаркивающие препараты растительного происхождения, механизм которых заключается в уменьшении прилипания слизи к бронхам и влиянии на их сократительную активность [29].
Известно, что использование фитотерапии, в том числе в составе комплексного лечения, значительно расширяет терапевтические возможности и позволяет улучшить клинические исходы заболевания. Ее применение наиболее целесообразно в определенных группах пациентов (дети, пожилые, беременные, кормящие) и в случаях, когда имеются противопоказания для
увеличивает риск вторичного инфицирования [2, 6, 7, 23, 25].
Следует отметить, что разделение мукоактивных препаратов на группы весьма условно, поскольку один и тот же препарат может оказывать мукокинети-ческое, мукорегуляторное и муколити-ческое действие. К ним относят фитопрепараты (препараты плюща, тимьяна, первоцвета), а также гипертонический раствор хлорида натрия, синтетические муколитики [4, 5, 8, 11, 16, 23].
Муколитики (амброксол, карбоци-стеин, ацетилцистеин) воздействуют или на клетки слизистой оболочки, вырабатывающие бронхиальный секрет, или на уже образовавшийся секрет, изменяя его реологические свойства, и показаны при продуктивном кашле с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Обязательным условием при их назначении является эффективный кашлевой рефлекс. Несмотря на общую цель применения, механизмы действия отдельных представителей этой группы несколько различны. Например, мукорегуляторы (карбоцистеин и карбоцистеина лизино-вая соль) снижают количество и активность бокаловидных клеток и применяются в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой и имеется риск развития аспирации [5, 14, 15, 27]. Эффективный влажный кашель с хорошей экспекторацией мокроты
назначения каких-либо синтезированных средств [1, 2, 8, 30]. Вместе с тем не следует забывать, что многие лекарственные растения имеют противопоказания или могут вызывать серьезные нежелательные побочные реакции (например, корень солодки противопоказан при холестазе и хронической болезни почек, мать-и-мачеха обладает гепатотоксичностью и др.) [2].
Фармакологическое действие растительных экспекторантов определяется содержанием в них биологически активных веществ: алкалоидов, гликозидов, сапонинов, флавоноидов, фитонцидов, эфирных масел, кумаринов, дубильных веществ, смол [1, 10, 19, 28, 30]. В настоящее время уровень современной фармацевтики позволяет выпускать стандартизированные фитотерапевтические препараты высокого качества, что обеспечивает гарантированную безопасность лечения.
Во всем мире для терапии заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем, применяются препараты экстракта листьев плюща (Hedera helix) благодаря эффективности, комплексному терапевтическому действию и хорошей переносимости. Активные компоненты экстракта листьев плюща (прежде всего сапонины и а-гедерин) оказывают отхаркивающий, муколитический, бронхоспазмолитический и противовоспалительный эффекты [1, 2, 35, 38, 39, 45-48, 52, 57]. Следует отметить,
что растительные препараты на основе экстракта плюща значительно различаются по содержанию в них биологически активных веществ. Специальная технология производства обеспечивает высокую концентрацию сапонинов и а-гедерина в экстракте сухих листьев лекарственного плюща EA575®, зарегистрированного в Республике Беларусь под торговым названием Проспан® (капли, сироп) и разрешенного к применению у детей с 2 лет.
Экстракт сухих листьев лекарственного плюща EA575® - один из немногих фитопрепаратов, который имеет значительную доказательную базу и хорошо изучен на клеточно-молекулярном уровнях. В классических экспериментальных работах было показано, что а-гедерин экстракта сухих листьев плюща EA575® обладает свойством повышать активность р2-адренорецепторов, увеличивать секрецию сурфактанта альвеолоцитами II типа, уменьшать вязкость мокроты, снижать уровень ионов кальция в мышечных клетках бронхов, расслабляя их и увеличивая просвет [38, 39, 41, 45]. Механизм противовоспалительного действия сапонинов экстракта листьев плюща EA575® обусловлен влиянием на транскрипционную активность NF кВ (ядерный фактор «каппа-би» -универсальный фактор транскрипции, контролирующий экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла). Снижение миграции активатора сигнального пути NFkB в ядро клетки ведет к уменьшению секреции IL6 [46, 47].
Наряду с противовоспалительным, сапонины обладают антимикробным, противогрибковым и противовирусным эффектами. Взаимодействуя с белками оболочки вируса, сапонины повреждают сайты связывания вируса с клетками организма хозяина и таким образом оказывают противовирусное действие [32]. Сапонины продемонстрировали in vitro большой потенциал против широкого спектра вирусных агентов, включая SARS-CoV-2 и могут быть перспективными при лечении различных вирусных заболеваний, в том числе COVID-19 [51].
Имеется многолетний опыт эффективного и безопасного применения сухого экстракта плюща EA575® для лечения кашля у детей и взрослых [27, 34, 35, 41, 49, 54]. В рандомизированном двойном плацебо-контролируемом исследовании экстракт плюща ЕА575® показал свою эффективность в сравнении с плацебо, продемонстрировав статистически значимое уменьшение кашля и тяжести симптомов острого бронхита
у взрослых уже через 48 часов от начала приема фитопрепарата [49]. Результаты сравнительного анализа, опубликованного в 2020 году, показали, что экстракт листьев плюща EA575® может быть альтернативой ацетилцистеину у детей и взрослых с острым бронхитом при лучшей переносимости фитопрепарата [40].
Публикации исследований, проведенных в России, также свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости Проспана® в лечении кашля у детей с острыми респираторными инфекциями [10, 19, 20, 22, 28]. Одно из них, наиболее масштабное, многоцентровое наблюдательное исследование ProSpiro, в котором приняли участие 34 307 амбулаторных педиатрических пациентов с ОРВИ, сопровождающихся кашлем, подтвердило клиническую эффективность и безопасность Проспана®. Также была показана потенциальная возможность использования фитопрепарата в виде мототерапии при нетяжелой бронхиальной обструкции [20].
Заключение
Таким образом, кашель - проблема мультидисциплинарная, требует своевременной диагностики и персонализированного подхода к лечению. Современные фитотерапевтические препараты на основе сухого экстракта плюща с доказанным эффектом (Проспан®) могут быть средствами выбора в терапии ОРВИ дыхательных путей, сопровождающихся кашлем, у детей. За счет комплексного взаимодополняющего действия Проспан® обладает широким терапевтическим диапазоном, хорошей переносимостью и безопасностью, что позволяет рекомендовать его применение у детей в условиях реальной амбулаторной практики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Блохин Б.М., Лобушкова И.П // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2018. - №3. -С.74-183.
2. Бердникова Н.Г., Цыганко Д.В., Екатерин-чев В.А. // Мед. совет. - 2022. - №16 (4). - С.138-145.
3. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. - 2021 - 114 с. https://spulmo.ru/upload/rekomendacyi_bronh_astma.
4. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Зайцева О.В. [и др.] // Педиатрия (прилож. к Consilium Medicum). -2017. - №4. - С.40-45.
5. Геппе Н.А., Дронов И.А., Баяндина Г.Н. // Док-тор.Ру. - 2017. - №4 (133). - С.14-18.
6. Дифференциальная диагностика и терапия кашля у детей и подростков: учебно-методическое пособие / И.В. Василевский. - Минск, 2006. - 44 с.
7. Дифференциальная диагностика острых заболеваний органов у детей и бронхообструктив-ного синдрома: учебно-методическое пособие / Т.Н. Самаль, И.Э. Бовбель. - Минск, 2022. - 40 с.
8. Гончарова О.В., Камелденова Д.Б., Потапов В.Н. [и др.] // РМЖ. - 2018. - №10 (II). - С.84-91.
9. Зайцев А.А., Оковитый С.В. // Терапевтический архив. - 2014. - Т.86, №12. - С.85-91.
10. Зайцева О.В., Степанова И.Г., Клендар Г.А., Мису-ренко О.Н. // Педиатрия. - 2006. - №85 (5). - С.77-81.
11. Ильенкова Н.А. // Педиатрия (прил. к журн. Consilium Medicum). - 2018. - №1. - С.57-62.
12. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с кашлем / Под ред. А.И. Синкопаль-никова, И.Л. Клячкиной. - Ремедиум, 2018. - 48 с.
13. Ключников С.О. // Русский мед. журнал. -2013. - №24. - С.1193-1198.
14. Клячкина И.Л., Смирнов И.П. // Фарматека. -2017. - №14. - С.28-33.
15. Мельникова И.М., Удальцова Е.В., Мизерниц-кий Ю.Л. // Мед. совет. - 2017. - №1. - C. 116-120.
16. Крючко Т.А., Ткаченко О.Я., Вовк Ю.А. // Педиатрия. Восточная Европа. - 2014. - №3 (07). -С.131-140.
17. Майданик В.Г., Дука К.Д., Качалова О.С. [и др.] // Педиатрия, акушерство и гинекология. -2003. - №4. - С.21-26.
18. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Удаль-цова Е.В. // Consilium Medicum. - 2017. - №19. -С.7-16.
19. Мизерницкий Ю.Л. // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - 2016. - №16. -С.128-130.
20. Мизерницкий Ю.Л. // Педиатрия. - 2019. -№98 (2). - С.119-126.
21. Мокия-Сербина С.А. // Педиатрия. Восточная Европа. - 2019. - №7 (3). - С.523-530.
22. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А., Захарова И.Н., Юркив И.Я. // Педиатрия. - 2007. -№86 (5). - С.88-92.
23. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Диагностика, лечение, профилактика: клиническое руководство / Н.А. Геппе [и др.] - М., 2018. - 200 с.
24. Пневмония (внебольничная). Клинические рекомендации. Союз педиатров России. - 2022. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https:// www.antibiotic.ru/files/334/kr-mz-vp-deti2022_714.pdf.
25. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций у детей в амбулаторных условиях: учебно-методическое пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин. - 3-е изд., доп. - Минск, 2022. - 38 с.
26. Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Персия-инова Е.С. [и др.] // Педиатрия (прил. к журн. Consilium Medicum). - 2017. - №3. - С.45-53.
27. Симонова О.И. // Вопросы современной педиатрии. - 2013. - №12 (4). - С.24-29.
28. Сорока Н.Д., Гомозова С.П., Ильина И.В. [и др.] // Пульмонология. - 2008. - №4. - С.86-92.
29. Старостина Л.С. // МРЖ. Мед. обозрение. -2019. - №3. - С.60-64.
30. Ярощук Л.Б. // Здоровье Украины. - 2007. -№18/1(10). - С.66-67.
31. Alsubaie H., Shamrani Al.A., Alhabi A.S. // Pulmonol. Association. Int. J. Pediatr. Adolescent Med. - 2015. - Vol.2. - P.38-43. https://doi. org/10.1016/j.ijpam.2015.03.001
32. Al-Snafi A.E. / A review. IOSR J. Pharm. - 2018. -Vol.8, N5. - P.41-53. https://www.semanticscholar. org/paper.
33. Chang A.B., et al. // Chest. - 2017. - Vol.151, N4. -P.875-883. https://doi.org/10.1378/chest.15-1403
34. Cwientzek U., Ottillinger B., Arenberger P. // Phytomedicine. - 2011. - Vol.18, N13. - P.1105-1109. https://doi.org/10.1016Zj.phymed.2011.06.014
35. Fazio S., Pouso J., Dolinsky D., et al. // Phytomedicine. - 2009. - Vol.16, N1. - P.17-24. https://doi.org/10.1016yj.phymed.2006.05.003
36. Gibson P., Chang A., Glasgow N., et al. // Med. J. Aust. - 2010. - Vol.192, N5. - P.265-718. doi: 10.5694/j.1326-5377.2010.tb03504
37. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). -2021. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.ginasthma.org. - Дата доступа: 10.07.2020.
38. Greunke C., Hage-Hulsmann А., Sorkalla T // Pulmonary Pharmacol. Therapeutics. - 2015. -Vol.31. - P.92-98. https://doi.org/10.1016/]. pupt.2014.09.002
39. Hegener O., Prenner L., Runkel F, et al. // Biochemistry. - 2004. - Vol.43. - P.6190-6199. https://doi.org/10.1021/bi035928t
40. Kruttschnitt Е., Wegener Т., Zahner C., Henzen-Bücking S. // Medicine. - 2020. - Vol.199. - P.1-7. https://doi.org/10.1155/2020/1910656
41. Lang C., Röttger-Lüer P., Staiger C. // Planta Med. - 2015. - Vol.81. - P.968-974. https://doi. org/10.1055/s-0035-1545879
42. Morice A.H., Millqvist E., Bieksiene K., et al. // Eur. Respir. J. - 2020. - Vol.55. - P.1901136. https://doi. org/10.1183/13993003.01136-2019
43. Rosen R., Vandenplas Y, Singendonk M., et al. // JPGN. - 2018. - Vol.66, N3. - P.516-554. https://doi. org/10.1097%2FMPG.0000000000001889
44. Ryan N.M., Vertigan A.E., Ferguson J., et al. // Respir. Med. - 2012. - Vol.106. - P.138-144. https:// doi.org/10.10164rmed.2011.10.007
45. Schulte-Michels J., Runkel F., Gokorsch S., Häberlein H. // Pharmazie. - 2016. - Vol.71. - P.158-161. http://dx.doi.org/10.1691/ph.2016.5835
46. Schulte-Michels J., Wolf A., Aatz S., et al. // Phytomedicine. - 2016. - Vol.23. - P.52-57. https:// doi.org/10.1016/].phymed.2015.12.001
47. Schulte-Michels J., Keksel C., Häberlein H., Franken S. // Inflammopharmacol. - 2018. - Vol.27. -P.339-347. https://link.springer.com/article/10.1007/ s10787-018-0494-9
48. Sieben A., Prenner L., Sorkalla T., et al. // Biochemistry. - 2009. - Vol.48, N15. - P.3477-3482. https://doi.org/10.1021/bi802036b
49. Schaefer A., Kehr M.S., Giannetti B.M., et al. // Pharmazie. - 2016. - Vol.71, N9. - P.504-509. doi: 10.1691/ph.2016.6712
50. Shields M.D., Bush A., Everard M., et al. // Thorax. - 2008. - Vol.63. - P.1-15. http://dx.doi. org/10.1136/thx.2007.077370
51. Sharma P., Tyagi A., Bhansali P., et al. // Food Chem. Toxicol. - 2021. - Vol.150. - P.112075. https:// doi.org/10.1016/].fct.2021.112075
52. Sierocinski E., Holzinger F, Chenot J.F // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2021. - Vol.77, N8. - P.1113-1122. https://doi.org/10.1007/s00228-021-03090-4
53. Song W.J., Hui C.M.K., Hull J.B., et al. // Lancet Respir. Med. - 2021. - Vol.9, N5. - P.533-544. https://doi.org/10.1016%2FS2213-2600(21)00125-9
54. Stauss-Grabo M., Atiye S., Warnke A., et al. // Phytomedicine. - 2011. - Vol.18. - P.433-436. https://doi.org/10.1016Zj.phymed.2010.11.009
55. Woo-Jung S., et al. // Lancet Respir Med. -2021. - Vol.9, N5. - P.533-544. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00125-9. PMCID: PMC8041436
56. Zanasi A., Morcaldi L., Cazzato S., et al. // Research. - 2017. - Vol.9. - P.189-199. doi:10.2147/ CEOR.S129696
57. Zeil S., Schwanebeck U., Vogelberg C. // Phytomedicine. - 2014. - Vol.21. - P.1216-1220. https://doi.org/10.1016/].phymed.2014.05.006
Поступила 25.05.2022 г.
