CC BY
23
Раздел - клинические наблюдения Карциноидные опухоли легких. Взгляд бронхолога
Черниченко Н.В., Сусарев И.О., Мурзин Я.Ю., Чхиквадзе В.Д., Цаллагова З.С. Мельникова Н.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, e-mail: mailbox@rncrr.ru Сведения об авторах
Черниченко Наталия Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела
хирургии и хирургических технологий в онкологии, e-mail: avnvma@mail.ru
Сусарев Илья Олегович - врач-эндоскопист отделения внутрипросветной
эндоскопической диагностики и лечения, e-mail: 6193350@gmail.com
Мурзин Ярослав Юрьевич - к.м.н., врач 2-ого хирургического отделения, e-mail:
murziny@list.ru
Чхиквадзе Владимир Давидович - д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом хирургии и хирургических технологий в онкологии, e-mail: vdc@mail.ru
Цаллагова Земфира Сергеевна - д.м.н., профессор, ученый секретарь, e-mail: tsallagova@mail.ru
Мельникова Надежда Васильевна - к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии, онкоцитологии и клеточной терапии в онкологии, е-mail: n_melnikova@list.ru Контактное лицо
Черниченко Наталия Васильевна, е-mail: avnvma@mail.ru
Резюме
Диагностика и лечение нейроэдокринных опухолей легких (НЭОЛ) не теряют своей актуальности в современных условиях. Расширение спектра диагностических методов позволяет диагностировать заболевание на более ранних этапах. До начала лечения необходима морфологическая верификация диагноза. Хирургический метод, как вариант радикального лечения карциноидных опухолей легких по-прежнему сохраняет свое значение.
Ключевые слова: опухоли бронхов, эндоскопическая диагностика Carcinoid tumors of the lungs. The view of the bronchologist
Chernichenko N.V., Susarev I.O., Murzin Y.Y., Chkhikvadze V.D., Tsallagova Z.S., Melnikova N.V.
Federal State Budgetary Institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86 Authors
Chernichenko N.V. - MD, leading researcher of the research Department of surgery and surgical technologies in oncology, e-mail: avnvma@mail.ru
Susarev I.O. - MD, endoscopist of the Department of intraluminal endoscopic diagnostic and treatment, e-mail: 6193350@gmail.com
Murzin Y.Y. - PhD, surgeon of the Department of surgery for tumors of the skin, soft tissues, and neck of the surgical clinic, e-mail: murziny@list.ru
Chkhikvadze V.D. - MD, professor, head of the research Department of surgery and surgical technologies in oncology, e-mail: vdc@mail.ru
Tsallagova Z.S. - MD, professor, scientific secretary of the Federal State Budgetary Institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Health of the Russian Federation, e-mail: tsallagova@mail.ru
Melnikova N.V. - PhD, leading researcher of the Laboratory of immunology, oncocytology and cell therapy in oncology, е-mail: n melnikova@list.ru
Summary
Diagnostic and treatment of neuroedocrine lung tumors remain relevant in modern conditions. Expanding the range of diagnostic methods allows identifying the disease at an earlier stage. Morphological verification of the diagnosis is necessary before treatment. The surgical method as a variant of radical treatment of carcinoid lung tumors still retains its importance. Key words: lung tumors, endoscopic diagnostics
Введение
Карциноид относится к эпителиальным новообразованиям, нейроэндокринным опухолям (НЭО), которые происходят из клеток диффузной эндокринной системы органов дыхания и пищеварения. Известно, что карциноидные опухоли легкого встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 80 лет. Группа карциноидных опухолей легких обрела известность благодаря сообщениям бронхологов (С. Janson, 1917 г. [11] и H.Hamperl, 1937 г. [10]) и была отнесена к доброкачественным опухолям, получившим название «бронхогенные аденомы». В процессе наблюдения за течением этих опухолей возникло предположение, а затем было получено и морфологическое подтверждение злокачественности этих опухолей. В 1972 году M. Arrigoni [9] предложил критерии для деления карциноида на типичный и атипичный.
Согласно последнему морфологическому пересмотру классификации ВОЗ 2015 года термин карциноид сохранен только для бронхолегочной локализации [3]. Карциноидные опухоли других органов обозначаются как нейроэндокринные опухоли (НЭО). Классификация ВОЗ выделяет 4 основных гистологических категории НЭО
легких: 1) типичный карциноид (низкой степени злокачественности); 2) атипичный карциноид (промежуточной степени злокачественности); 3) крупноклеточная нейроэндокринная карцинома; 4) мелкоклеточный рак легкого. Морфологические критерии, по которым различают типичный и атипичный карциноид, связаны с показателями активности митозов и пролиферативной активностью, наличием участков некроза, что коррелирует со склонностью к метастазированию и прогнозом.
По данным различных авторов карциноид легкого составляет от 1 до 5% первичных опухолей этой локализации и 3-5% от числа оперированных больных с новообразованиями легких [1, 4, 5]. Атипичный карциноид составляет до 10% от всех карциноидных опухолей легкого и обладает более агрессивным клиническим течением и метастатическим потенциалом. Лимфогенные и гематогенные метастазы при типичных карциноидах встречаются в 3-5% наблюдений, при атипичных - до 17-45% по данным различных авторов [2, 5, 8]. По данным А.Х. Трахтенберга с соавторами регионарные лимфогенные метастазы у оперированных больных выявлены при типичном карциноиде в 3,6% наблюдений, при атипичном - в 19,5% случаев [6]. Некоторые авторы, по аналогии с клинико-анатомической формой рака легкого, выделяют центральный и периферический карциноид, а также предлагают использовать систему TNM для стадирования карциноидных опухолей легкого [7].
Основное значение в выявлении карциноидных опухолей легких сохраняет рентгенологический метод. Современная компьютерная томографии повысила разрешающую способность метода, что привело к увеличению выявляемости опухолей малого размера. На основании рентгенологических методов разработаны и сформулированы типичные признаки карциноидной опухоли. Бронхоскопия с биопсией, а при необходимости и трансторакальная биопсия для морфологического подтверждения диагноза - обязательный этап в диагностике карциноидных опухолей легких.
Наш опыт составляет 43 пациента с карциноидными опухолями легкого, которым выполняли бронхологическое исследование. Из них: 29 с центральным и 14 -с периферическим карциноидом. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,6. Самому молодому пациенту было 20 лет, самому старшему - 77 лет.
Отмечается наибольшая частота заболеваемости в возрастных группах от 40 до 50 лет и от 50 до 60 лет. Пациенты в возрасте от 40 до 60 лет составили 58,2 % от всех заболевших. В правом легком опухоль локализовалась чаще - у 27 (62,8%), в левом - у 16 (37,2%) пациентов. Локализация в верхних долях отмечена у 16 (37,2%) больных.
При бронхоскопии карциноид бронха имеет довольно характерную эндоскопическую картину и визуализируется как эндобронхиальная экзофитная опухоль в капсуле, поверхность которой представлена истонченной, «перерастянутой» слизистой, зачастую с наличием эктазированной сосудистой сети. Опухоль имеет шаровидную, реже полиповидную форму. Основание широкое, в некоторых случаях узкое, с образованием ножки (17,2%). Поверхность преимущественно гладкая, редко бугристая или мелкозернистая. Цвет опухоли - от бледно-розового, до интенсивно красного. При инструментальной пальпации консистенция - плотно-эластическая. Кровоточивость опухоли при биопсии преимущественно умеренная, реже обильная. В половине случаев опухоль ограниченно подвижная и ее удается обойти инструментом со всех сторон, кроме места фиксации опухоли к стенке бронха. Чаще всего опухоль локализуется на задней, заднемедиальной или заднелатеральной стенке бронха. Только в одном нашем наблюдении карциноидная опухоль была фиксирована к переднелатеральной стенке (3,4%).
Всем больным проведено хирургическое лечение. По данным гистологического исследования типичный карциноид диагностирован у 32 больных (74,4%), атипичный -у 11 (25,6%). Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы, включая микрометастазы, установлено у 5 из 43 больных (11,6%). При типичном
карциноиде частота метастазирования в регионарные лимфоузлы составила 3,1% (1 из 32), при атипичном - 45,5% (5 из 11).
Атипичный карциноид характеризовался большими размерами: от 25 до 30 мм -у 3 (27,3%) больных и от 35 до 50 мм - у 8 (72,7%) пациентов. Глубина инвазии опухоли была ограничена слизистым или слизисто-подслизистым слоем бронха у 3 (27,3 %), хрящевой пластиной или адвентицией - у 1 (9,1 %). В остальных 7 наблюдениях (63,6%) опухоль прорастала все слои стенки бронха с образованием экзобронхиального компонента и инвазией в паренхиму легкого. Клинический пример
Пациент Б., 62 лет. В течение 2-х лет предъявлял жалобы на нарастающую одышку при физической нагрузке. При ежегодной флюорографии органов грудной клетки по месту жительства патологических изменений выявлено не было. В связи с нарастанием клинической симптоматики, усилением выраженности одышки и появлением кашля выполнена КТ ОГК, при которой выявлены изменения в корне левого легкого (Рис. 1).
Рисунок 1. На серии КТ ОГК в корне левого легкого визуализируется мягкотканое образование, интенсивно накапливающее контрастный препарат, размерами 2,0*1,5*1,4 см, сдавливающее просвет нижнедолевого бронха до 0,4 см на протяжении до 1,0 см и прорастающее в просвет 6-ого сегментарного бронха, с сужением его просвета до 0,3 см.
Пациент обратился в РНЦРР. Выполнена бронхоскопия.
Результаты бронхоскопии. Устье нижнедолевого бронха сужено за счет экзобронхиального выбухания по задне-латеральной стенке. В просвете Б-6 визуализируется экзофитное образование темно - красного цвета, с выраженной васкуляризацией и гладкой блестящей поверхностью, с сохранением минимального полулунного просвета по передне-латеральной стенке. Шпора Б-6 расширена. Для морфологической верификациии диагноза выполнена щипцовая биопсия. Заключение: эндоскопические признаки карциноидной опухоли с вовлечением Б-6 и стенозом устья нижнедолевого бронха левого легкого (Рис. 2).
Рисунок 2. Просвет Б-6 нижней доли левого легкого обтурирован экзофитной опухолью, шпора расширена. Устье нижнедолевого бронха сужено на У просвета
Рисунок 3. Типичный карциноид легкого. Мелкозернистый хроматин и единичные ядрышки в ядрах. Отсутствие некроза и низкая митотическая активность. Окраска гематоксилином и эоззином (*40)
При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия: синаптофизин +, СD56+, цитокератин АЕ1/АЕ3+, TTF1 и Ю67 - 1%, что соответствовало картине типичного карционоида бронха.
В октябре 2019 года проведено хирургическое лечение в объеме нижней лобэктомии с резекцией левого главного бронха.
Гистологическое исследование препарата: нижняя доля левого легкого 21*15*4 см с отрезком нижнедолевого бронха шириной 2 см. В стенке нижнедолевого бронха опухолевый узел 2*1,2*1 см. Ткань опухоли дольчатая, серо-красная, мягкая. Опухоль инфильтрирует слизистую, подслизистую, хрящевую оболочки бронха и врастает в паренхиму легкого. Не обнаружено врастания опухоль в висцеральную плевру легкого. Признаки ангиолимфатической инвазии не обнаружены. В крае резекции бронха, пяти бронхопульмональных лимфоузлах, в лимфоузле легочной связки опухоль не обнаружена. Ширина края резекции нижнедолевого бронха 0,5 см.
Таким образом, карциноидная опухоль легкого имеет характерную эндоскопическую картину. При решении вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства важное значение имеют данные МСКТ и бронхоскопии о локализации и степени распространения опухоли, а также данные о морфологической структуре и степени пролиферативной активности опухоли. У 63,6% оперированных больных опухоль прорастала все слои стенки бронха, что свидетельствует об ограниченных возможностях эндоскопического радикального удаления карциноидной опухоли. Наш клинический пример демонстрирует, что даже при подтверждении диагноза типичного карциноида и низкой пролиферативной активности (Ю67 - 1%) эндоскопическое удаление не может быть радикальным при инфильтрации всех оболочек бронха и врастанием в паренхиму легкого.
Список литературы
1. Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды (клиника, диагностика, хирургия). М., 2000.
2. Делекторская В.В. Нейроэндокринные опухоли легкого: современная классификация и алгоритм морфологической диагностики. Успехи молекулярной онкологии. 2017. Т. 4. № 2. С. 46-58. doi: 10.17650/2313-805X-2017-4-2-46-58.
3. Нейроэндокринные опухоли. Клинические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2017.
4. Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. Карциноидные опухоли торакальной локализации: Современное состояние проблемы. Практическая Онкология. 2005. Т. 6. № 4. С. 220-226.
5. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Соколов В.В., Телегина Л.В. Карциноидные опухоли легких. В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина. Т.2. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. С. 44-51.
6. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Франк Г.А. Нейроэндокринные опухоли легких. М.: Практическая медицина. 2012.
7. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. М.: ГЭЛТАР-Медиа. 2009.
8. Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Гваришвили А.А., Алипченко Л.А. Карциноидные опухоли легких. Арх. пат. 1996. Т. 4. С. 48-58.
9. Arrigoni M.G., Woolner L.B., Bernatz P.E. Atipical carcinoid tumors of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg. 1972. V. 64. No. 3. P. 413-421.
10. Hamperl H. Uber gutartige Bronchialtumoren (Cilindroma und Carcinoide). Virchovs Arch. 1937. V. 300: 46.
11. Janson C. Endothelioma of the right bronchus removed by peroral bronchoscopy. Am J Med Sci. 1917. V.153. P. 371-375.
