Картина периферической крови у больных туберкулезом легких с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

анестезиолог проводит неоднократные попытки катетеризации подключичных вен справа и слева (девятикратная попытка). Состояние родильницы резко ухудшилось, возникла острая сердечнососудистая недостаточность и через 40 минут она умирает. Патологоанатомический диагноз: перфорация стенок подключичной артерии и вены, куполов плевры справа и слева. Осложнения: кровотечения в левую плевральную нолость(4000 мл)и в правую (450 мл), что и явилось непосредственной причиной смерти.

Пирогенная реакция. Бактериальный шок, возникший в результате инфузии лекарственных препаратов, наблюдался у шестой женщины.

Щ.И.И., 19 лет. У первобеременной (39-40 недель) с легким гестозом на введение 150 мл дис-соля начался потрясающий озноб, повышение температуры до 40°С, цианоз, падение АД до 50/00 мм. рт. ст. На этом фоне произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родоразрешена операцией кесарева сечения с последующей экстирпацией матки (матка Кювелера) - кровопотеря 4900 мл. Проводилась массивная инфузионо-трансфузиоппая терапия

(перелито 13 000 мл крови). Смерть наступила на 3 сутки от полиорганной недостаточности.

Все изложенное доказывает, что недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии, недостаточная квалификация врача-анестезиолога создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Снижению материнской смертности будут способствовать введение стандартов алгоритма ведения беременных, рожениц и родильниц с различной акушерской патологией. Повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов и ане-стезиологов-реаниматологов, правильная и четкая организация акушерской анестезиолого-реапима-ционпой служб являются важным фактором в предотвращении материнской смертности.

COMPLICATION OF ANESTHESIA -THE CAUSE OF MATERNAL MORTALITY IN THE REGION DURING 13 YEARS ( 1989-2001 YEARS)

A.T. Egorova (Krasnojarsk State Medical University)

Presented are the results of expert analysis of maternal motality caused by ancsthesiological complications in pregnant women and women in labor during 13 years in Krasnojarsk Region. Underestimation of surgical and ancsthesiological risks, initial functional state of pregnant women, the severity of obstetrical and extragenital pathology, wrong variant of anesthesia are the main cause of maternal mortality. The share of women, who died of these complications, according to our investigation, amounted to 2 per cent.

Литература

1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 .-1 76 с.

2. Зильбер АЛ. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984. -470 с.

3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. - М.: Медицина, 1998. - 192 с.

4. Кулаков В.И., Прошипа И.В. Экстренное родораз-решение. - М.: Медицина, 1994. - 272 с.

5. Радзинский В.Е. Материнская смертность в современном мире (по материалам 1 Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности, Марокко,

8-14 марта, 1997) // Вести. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. - 1997. -Х«3. - С.119-122.

6. Растригип Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978. - 186 с.

7. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. - 336 с.

8. Brock-Utue Dowwing .I.W., Dimopoulos G.E. et

al. Effect of domperidon on lower esophageal sphincter tone in late pregnancy // Anesthesiology. - 1980. -Vol.52, N.4. - P.321-323.

9. Vamer R.G., Goodman N.W. Gastro-oesophageal reflex in pregnancy at term and after delivery // Anaesthesia. - 1989. - Vol.44. - P.808-81 7.

© НИКОЛАЕВА С.В. -УДК 616.24.-002.5+.2/.3+616.15

КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПОБОЧНЫМИ РЕАКЦИЯМИ НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

С. В. Николаева.

(Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор - член-корр. А.А. Дзизинский, кафедра туберкулеза, зав. - проф. Т.П. Маслаускене)

РАМН, д.м.н., проф.

Резюме. Клиническая форма туберкулеза легких и характер течения туберкулезного процесса вызывают разную реакцию лейкоцитарной и эритроцитарной систем крови. Целью исследова-

ния было изучение лейкоцитарного профиля крови по Машковскому для выявления реакции лейкоцитарной системы крови у больных туберкулезом легких с непереносимостью противотуберкулезных препаратов Выяснено, что реакция лейкоцитарной системы крови у больных туберкулезом легких с непереносимостью противотуберкулезных препаратов значительней и изменения в лейкоцитарной формуле сохраняются более длительно, чем у больных с хорошей переносимостью противотуберкулезных препаратов

Клиничеекая форма туберкулеза легких и характер течения туберкулезного процесса вызывают разную реакцию лейкоцитарной и эритроци-тарпой систем крови [6].

В большинстве случаев красная кровь у больных туберкулезом легких остается в пределах физиологической нормы [8]. Анемия наблюдается при казеозпой пневмонии, гсматогснно-дисссми-пированном туберкулезе, протекающем с поражением органов кроветворения [2,8].

Количество лейкоцитов при туберкулезе колеблется в пределах 5000-12000. Лейкоцитоз наблюдается при инфильтративпых с деструкцией и диссеминированных процессах, при обострениях фиброзно-кавернозного туберкулеза [6].

Для определения характера заболевания и его тяжести имеет значение лейкоцитарный сдвиг влево: при очаговых и инфильтративных процессах без распада отмечают сдвиг до 7-10% палоч-коядерпых нейтрофилов, при явлениях деструкции - 10-20% палочкоядерпых пейтрофилов [3,5].

Благоприятнотекущие формы туберкулеза легких характеризуются нормальным количеством эозинофилов и лимфоцитов. При тяжелом течении туберкулезного процесса наблюдается эозипофи-лопения и лимфоцитопения. Моноцитоз сопровождает формы туберкулеза е наличием диееемина-ции [3,5,7].

Составить представление о характере и тяжести течения туберкулезного процесса наиболее целесообразно по данным не относительного, а абсолютного количества клеток периферической крови.

Целью исследования было изучение лейкоцитарного профиля крови по Машковскому для выявления реакции лейкоцитарной системы крови у больных туберкулезом легких е непереносимостью противотуберкулезных препаратов.

Материалы и методы

Обследовано 207 больных е распространенными формами туберкулеза легких, находившихся на стационарном лечении в областном противотуберкулезном диспансере г.Иркутска. Возраст больных колебался от 18 до 50 лет, мужчин бы-

ло - 136 (65,7%), женщин 71 (34,3%). Ипфильт-ративный туберкулез легких установлен у 141 (68,1%), больные е фиброзно-кавернозным и дие-еемипированпым туберкулезом легких распределялись поровну по 33 (15,9%) человека.

В основную группу включены 104 больных е проявлениями побочных реакций на противотуберкулезные препараты, возникшими в процессе лечения. В группу сравнения вошли 103 больных, хорошо переносившие лечение противотуберкулезными препаратами.

Анализ абсолютного количества каждого вида клеток периферической крови был проведен е использованием лейкоцитарного профиля по Маш-ковекому [4].

Характер изменений лейкоцитарного профиля периферической крови определяли у 104 человек (из основной группы было обследовано 70 больных, из группы сравнения - 34). Изучение лейкоцитарного профиля проводилось при поступлении больного в стационар, в момент клинических проявлений побочного действия противотуберкулезных препаратов и в конце лечения.

Оценивался эозинофильно-базофильный индекс периферической крови у больных обеих групп.

Результаты и обсуждение

Изучено влияние степени выраженности интоксикации туберкулезного процесса у больных туберкулезом легких на переносимость противотуберкулезных препаратов. Симптомы интоксикации оценивались, как мало выраженные, умеренно и ярко выраженные. Но степени выраженности туберкулезной интоксикации между наблюдаемыми группами достоверной разницы не получено.

Содержание гемоглобина в основной группе определялось в пределах 73-180 г/л. В среднем он составил 120,7+3,3 г/л, через 2 месяца - 129,5+ ±3,0 г/л и к концу лечения - 135,2+2,5 г/л. В группе сравнения уровень гемоглобина был от 87 до

167 г/л (в среднем 126,3+2,9, 130,1+2,7 и 131,5+ +3,1 г/л соответственно).

Таблица 1.

Лейкоцитарный профиль по Машковскому у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар (М+т)

Б Э И С Л М

Границы нормы 0-65 20-300 40-300 2000-5500 1200-3000 90-600

Средние значения лейкоцитарного профиля крови в норме 32,5 160 170 3750 2100 345

Лейкоцитарный профиль у больных е непереносимостью 11Т11 21,0+5,5 246,6+34,5 456,4+71,7 4983,1+274,6 2127,8+109,9 577,3+41,5

Лейкоцитарный профиль у больных е хорошей переносимостью 11Т11 16,4+6,6 133,6+19,5 421,5+85,0 4951,9+435,1 2079,4+129,2 473,8+62,7

Таблица 2.

Лейкоцитарный профиль по Машковскому г больных туберкулезом легких до развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты

Б Э П С Л М

Аллергические реакции (л=31) 20±8,8 339,7+61,8 289,4+84,6 4656,8+379,8 2169,1+147,4 552,1+51,6

Токсические реакции (л=30) 16,7±5,8 131,8+22,5 542,2+117,3 5229,1+459,7 1990,9+187,3 546,1+61,5

Т оксико-аллергичсс-кие реакции (/г=9) 38,7+23,3 308,4+121,4 745,6+248,6 5286,6+746,5 2441,9+290,9 767,8+174,1

Примечание: р<0.05.

Общее количество лейкоцитов в основной группе находилось в пределах 3800-23000, в среднем при поступлении - 8405+521,6, через 2 месяца - 7502+520,7, к концу лечения - 7735+621,5. В группе сравнения общее количество лейкоцитов колебалось от 3600 до 20300, составляя в среднем 8076+546,5, 6679+381,6 и 6827+534,2 соответственно.

В основной группе при поступлении наблюдался сдвиг влево в лейкоцитарной формуле более чем у половины (55%) больных, через 2 месяца -в 42,5%) случаев и к концу лечения сохранялся у 1/3 больных. В группе сравнения подобные изменения наблюдались реже: в 44,1%, 29,1% и 20,6% соответственно.

Содержание эозинофилов в пределах нормы в основной группе было у двух третей (65,6%) больных, в группе сравнения - у четырех из пяти (85,4%). Эозинофилия в основной группе при поступлении была отмечена в 15% случаев, к концу лечения число больных с эозинофилией увеличилось вдвое (30%>). В группе сравнения число больных с эозинофилией было в 2 раза меньше по отношению к основной группе.

Лимфоцитоз отмечен в основной группе в 7,5% случаев, а в группе сравнения на всех этапах лечения в 3 раза реже.

Моноцитоз зарегистрирован у 40% больных основной группы при поступлении, сохранялся к концу лечения в 22,5% случаев, в группе сравнения - наблюдался вдвое реже.

Как видно из таблицы 1 (рис.1), в обеих группах наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у больных основной группы абсолютное количество эозинофилов почти в 2 раза превышало количество эозинофилов в группе сравнения, по не достигало верхней границы нормы. У боль-

Таблица 3.

Лейкоцитарный профиль по Машковскому г больных туберкулезом легких через 2 месяца лечения

Б Э П С Л М

Границы нормы 0-65 20-300 40-300 2000-5500 1200-3000 90-600

Средние значения лейкоцитарного профиля крови в норме 32,5 160 170 3750 2100 345

Лейкоцитарный профиль у больных с непереносимостью ТТТТТ 20.9+4.7 351.6+45.8 337.2+46.1 4348.9+245.2 2181.8 + 121.2 447.0+35.2

Лейкоцитарный профиль у больных с хорошей переносимостью ПТГТ 16.9+8 236,1+31.3 211.6+36 3760,4+306.3 1968+116,3 477,7+65,4 :

пых обеих групп отмечена склонность к мопоци-тозу, о чем более достоверно можно судить по абсолютному количеству клеток.

Рие.1. Лейкоцитарный профиль по Машковскому до па-чала лечения у больных туберкулезом легких.

Рис.2. Лейкоцитарный профиль по Машковскому у боль-пых туберкулезом легких до развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Лейкоцитарный профиль по Машковскому у больных туберкулезом легких в момент развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты

Б Э 11 С Л М

Аллергические реакции (н=31) 13,5+5,4 420,8±62,0 291,7+63,8 3805,0+282,9 2239,1 + 189,8 427,4+48,7

Токсические реакции (и=30) 22,8±7,7 311,1+83,5 346,5+65,2 4883,7+428,6 2214,1 + 195,1 445,0+48,8

Токсико-аллергичес-кис реакции (и=9) 40,0±18,0 248,1+48,9 462,8+189,2 4439,9+730,6 1876,7+214,0 521,4+150,9

Примечание: р<0,05.

Как видно из таблицы 2 (рис.2), при поступлении отмечалась эознпофнлня у больных, проявивших впоследствии побочные реакции аллергического и токсико-аллсргичсского характера, что, возможно, объяснялось, как явлениями туберкулезной интоксикации, так и общей аллергической настроенностью организма.

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

“Г

Iруппа сравнения

Основная

группа

П

Л

“V----А — Средние

—Ъ значения

лейкоцитарно-1 1 го профиля

М крови

Рис.З. Лейкоцитарный профиль по Машковскому в процессе лечения у больных туберкулезом легких.

Как видно из таблицы 3 (рис.З), в обеих группах наблюдалось на фоне лечения уменьшение лейкоцитарного сдвига влево, более значительное в группе сравнения. Эозинофилия и снижение абсолютного числа моноцитов достоверно отмечены в основной группе. Это позволяет предположить, что повышение абсолютного количества эозино-филов и моноцитов предшествовало развитию побочных реакций.

Таблица 4 и рисунок 4 показали разнос абсолютное количество базофилов и эозинофилов при различных типах побочных реакций.

Как видно из таблицы 5 (рис.З), в основной группе наблюдалось достоверное увеличение ко-

личества базофилов (почти в 2 раза) и сохранялась эозинофилия. У больных с хорошей переносимостью противотуберкулезных препаратов после проведенного лечения отмечена нормализация лейкоцитарной формулы крови, у больных же с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты сохраняется сдвиг влево. Эозинофиль-ио-базофильпый индекс при поступлении достоверно выше (14,5) в основной группе, чем в группе сравнения (8,1). В процессе лечения индекс снижался у больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты, в группе сравнения он возрос в 3 раза. Высокий эозипофилыю-базофильный индекс в начале лечения может иметь некоторое прогностическое значение, свидетельствующее о возможности развития лекарственной непереносимости.

Рис.4. Лейкоцитарный профиль по Машковскому у больных туберкулезом легких в момент развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Как видно из таблицы 6 и рисунка 6, нормализация абсолютного количества базофилов происходит быстрее, чем абсолютного количества эозинофилов.

Таблица 5.

Лейкоцитарный профиль по Машковскому у больных туберкулезом легких в конце лечения

Б Э 11 С Л М

Границы нормы 0-65 20-300 40-300 2000-5500 1200-3000 90-600

Средние значения лейкоцитарного профиля крови в норме 32,5 160 170 3750 2100 345

Лейкоцитарный профиль у больных с непереносимостью 11Т11 33,2+12,3 337,2+59,6 265,9+86,4 4194,2+484,8 2379,81163,5 524,71104,8

Лейкоцитарный профиль у больных с хорошей переносимостью 11Т11 11,6+5,7 257,2+37,5 231,3+39,4 3526,2+292,5 2322,6+173,9 476169,6

Лейкоцитарный профиль по Машковскому у больных туберкулезом легких после отмены препарата-виновника

Б Э 11 С Л М

Аллергические реакции (и=31) 23,5±8,5 401,2+67,9 245,7+71,0 3464,2+269,1 2080,5+126,0 357,5+38,7

Токсические реакции («=30) 29,6+14,8 269,8+44,8 306,9+112,8 4689,2+613,6 2388,9+161,7 428,9+60,7

Токсико-аллсргичес-кие реакции (и=9) 58,1+24,1 278,1+54,8 233,6+73,5 2535,1+457,2 2429,0+543,5 835,6+415,6

Примечание: р<0,05.

Таким образом, реакция лейкоцитарной системы крови у больных туберкулезом легких с проявлениями побочных реакций па 11Т11 более значительна, чем у больных туберкулезом легких, хорошо переносивших лечение. Изменения в лейкоцитарной формуле сохраняются более длительно и у большего числа больных, чем в группе сравнения, несмотря на одинаковую структуру групп по клиническим формам туберкулеза. Изучение периферической крови с помощью лейкоцитарного профиля по Машковскому имеет практическое значение, что следует использовать в противотуберкулезных стационарах. Таким обра-

зом, реакция лейкоцитарной системы крови у больных туберкулезом легких с проявлениями побочных реакций па 11Т11 более значительна, чем у больных туберкулезом легких, хорошо переносивших лечение. Изменения в лейкоцитарной формуле сохраняются более длительно и у большего числа больных, чем в группе сравнения, несмотря на одинаковую структуру групп по клиническим формам туберкулеза. Изучение периферической крови с помощью лейкоцитарного профиля по Машковскому имеет практическое значение, что следует использовать в противотуберкулезных стационарах.

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

&

■А

Л-

\\

■дг-

М

Группа

сравнения

- Основная группа

Средние значения лейкоцитарного профиля крови

Рис.5. Лейкоцитарный профиль по Машковскому в конце лечения у больных туберкулезом легких.

Рис.6. Лейкоцитарный профиль по Машковскому у больных туберкулезом легких после отмены препарата-виновника.

ANTITUBERCULOUS PREPARATIONS

S. V. Nikolaeva (Postgraduates Medical Training Institute of Irkutsk)

The clinical form of pulmonary tuberculosis and the character of the course of tuberculous proccss cause different reaction ofleucocytic and erythrocytic blood systems. The purpose of the investigation was the study of lcucocytic profile of blood according to Mashkovsky in order to reveal the reaction ofleucocytic blood system in patients with pulmonary tuberculosis with intolerance of antituberculous preparations. It has been defined that the reaction of lcucocytic blood system in patients with pulmonary tuberculosis with intolerance of antituberculous preparations is more considerable and the changes in lcucocytic formula arc preserved longer than in patients with good tolerance of antituberculous preparations.

Литература

1,Вельтищев Е.Ю., Комаров Ф.И., Навашин С.М. Справочник практического врача. - 4-е издание, стереотипное. - М.: Медицина, 1992. - В 2 томах. -Т. 2,- 336 с.

2. Перельман М.П., Корякин В.А. Фтизиатрия. - М.: Медицина, 1996. - 336 с.

3. Рабухин А.К.. Избранные труды. - М.: Медицина, 1983.-255 с.

4. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. - София: Медицина и физкультура, 1959. - 554 с.

5. Шебанов Ф.В. Туберкулез. - М.: Медицина, 1981. -368 с.

6. Шмелев Н.А. Цитологический анализ крови и его значение при туберкулезе. - М.: Медгиз, 1959. -150 с.

7. Шмелев Н.А., Степанян Э.С. Побочное действие противотуберкулезных препаратов. - М.: Медицина, 1 977.-280 с.

8. 51щепко Т.П., Мечева И.С. Руководство по лабора торным исследованиям при туберкулезе. - 1973. 260 с.

Лекции

© СЕМИНСКИЙ И.Ж. -

УДК 575.1 13+611.018.16]-001.5(042)

СТРУКТУРА ГЕНОМА ЧЕЛОВЕКА (ЛЕКЦИЯ 8)

И.Ж. Семинский.

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф. А.А. Майборода, курс медицинской генетики, зав. - проф. И.Ж. Семинский)

Резюме В лекции представлен современный обзор генома человека по данным молекулярных исследований. Описаны основные элементы и структура генома человека, характеристика и организация человеческой ДНК.

Геном человека - это полная генетическая система клетки, т.е. вся генетическая информация, заключенная в ДНК. Обычно рассматривают ядерную и митохондриальную ДНК соматической клетки человека. Основные принципы структурной организации и функционирования генома полностью определяются свойствами молекулы ДНК. В каждой диплоидной клетке с 46 хромосомами содержится около 6 пг ДНК, состоящей из 3,5x109 пар нуклеотидов. Однако истинное число структурных генов по данным разных авторов колеблется от 50 до 100 тысяч. Из них кодирующими белками являются не более 10%. Остальная часть ДНК является регуляторной или, возможно, носит иной генетический код, который еще не расшифрован.

Анализ кинетики реассоциации молекул ДНК человека показал присутствие трех химически различных фракций: быстро ренатурирующая

ДНК состоит из относительно коротких высокоповторяющихся последовательностей; средне ренатурирующая ДНК состоит из умеренных повторов, более протяженных, но представленных меньшим числом копий; медленно ренатурирующая фракция ДНК, объединяющая уникальные последовательности, встречающиеся в геноме не более двух раз. По данным молекулярного анализа повторяющихся последовательностей человеческой ДНК достаточно условно выделяют следующие ее классы: сателлитная ДНК, инвертированные повторы, умеренные и низкокопийиые повторы, а также мини- и микросателлитные последовательности ДНК. В сумме повторяющиеся последовательности ДНК составляют примерно 35% всего генома человека.

Сателлитная ДНК присутствует в основном в центромерпых, теломерных и гетерохроматино-

вых районах большинства хромосом и составляет примерно 10% генома. Выделяют три основных типа сателлитной ДНК:

• Короткие (микросателлитные) - от 2 до 20 пар оснований с кратностью в несколько десятков тысяч раз, которые иногда перемежаются с неповторяющимися последовательностями,

• более протяженные повторы (минисателлит-ные) - от 3-4 до 10-15 повторов, слегка различающихся по нуклеотидной последовательности,

• длинные, достигающие нескольких сотен пар нуклеотидов, повторяющиеся последовательности различной степени идентичности (альфа-сателлитпые).

Хромосом-спсцифичпыс последовательности сателлитной альфоидпой ДНК нашли широкое применение в молекулярной цитогенетике в качестве ДНК-зондов, удобных для маркирования индивидуальных хромосом в мстафазпых и интерфазных клетках человека. Возможно, что сателлитная ДНК играет важную роль в поддержании структур хромосом, в их спаривании в процессе мейоза.

Инвертированная или обращенная ДНК со случайным распределением по геному составляет 5% человеческой ДНК. Повторы состоят из двух тождественных копий длиной около 300 пар оснований, ориентированных в противоположных направлениях на одной нити ДНК и лежащих на расстоянии от нуля до десятка тысяч пар нуклеотидов друг от друга. Примерно треть обращенных повторов не разделены промежуточными последовательностями и носят название палиндромов.

Умеренно и низкокопийные последовательности ДНК составляют около 20% генома человека и очень гетерогенны по длине и числу копий. Они