CC BY
24
ции / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М., 2014. 123 с.
3. КолхирП.В. Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая медицина, 2012. 363 с.
4. Латышева Т.В., Латышева Е.А. Наследственный ангио-невротический отек. Клинические рекомендации для врачей // Российский аллергологический журнал. 2015. №4. С.27-34.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с наследственным ангионевроти-ческим отеком / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М., 2014. 25 с.
6. Nussberger J., Cugno M., Cicardi M. Bradykinin - Mediated Angioedema // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. P.621-622.
REFERENCES
1. Allergy and immunology: the national guide / Ed. R.M. Haitova, N.I. Ilyina. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 656 p. (in Russian)
2. Allergology: Federal clinical recommendations / Ed. R.M. Haitova, N.I. Ilyina. Moscow, 2014. 123 p. (in Russian)
3. KalherP. V. Hives and angioedema. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2012. 363 p. (in Russian)
4. Latysheva T.V., Latysheva E.A. Hereditary angioedema. Clinical guidelines for physicians // Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2015. №4. P.27-34. (in Russian)
5. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of patients with hereditary angioedema / Ed. R.M. Haitova, N.I. Ilyina. Moscow, 2014. 25 p. (in Russian)
6. Nussberger J., Cugno M., Cicardi M. Bradykinin - Mediated Angioedema // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. P.621-622.
Информация об авторах
Николаева Светлана Степановна - ассистент кафедры госпитальной терапии, к.м.н., 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1; e-mail: s.s.nikolaeva@mail.ru, SPIN-код РИНЦ: 7254-6212; ORCID: 0000-0003-0892-7401.
Information About the Authors
Svetlana Nikolaeva - assistant of the Department of hospital therapy, PhD (Medicine), 664003, Irkutsk, Krasnaya Vosstaniya str., 1; e-mail: s.s.nikolaeva@mail.ru, SPIN-code of RSCI: 7254-6212; ORCID: 0000-0003-0892-7401.
© Скворцов М.Б., СВИРИДЮК Н.в., КОЖЕВНИКОВА О.М., ЛАПШИН К.Е., ИППОЛИТОВА Н.С. - 2019
УДК: 616.329-009-08 001: 10.34673Л8ши.2019.61.38.011
кардиоспазм: эффективность лечения путем эзофагэктомии шейно-абдоминальным доступом с одномоментной пластикой целым желудком с анастомозом на шее
Скворцов М.Б.1, Свиридюк Н.В.2, Кожевникова О.М.2, Лапшин К.Е.2, Ипполитова Н.С.2 ('Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия; 2Иркутская государственная областная клиническая больница, Иркутск, Россия)
Резюме.
Цель работы: представить клиническое наблюдение успешного хирургического лечения кардиоспазма (ахала-зиикардии).
Материалы и методы. Проведён обзор методов, которые использовались разными авторами для хирургического лечения ахалазии кардии. Проведён анализ собственных результатов оперативного лечения. Представлено собственное клиническое наблюдение хирургического лечения ахалазии кардии - резекция пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной эзофагогастропластикой с анастомозом на шее. Описаны отдалённые результаты наблюдения за данной пациенткой.
Результаты. К настоящему времени описаны более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма. Нами в 1973-2017 годы проведено лечение 445 больных кардиоспазмом. Лечение начинали с кардиодилатации (100% пациентов), при её неэффективности использовали хирургическую операцию (44 пациента - 9,8%). У 7,8% применяли методы операций путем локального воздействия на кардию, преимущественно это была кардиомиотомия по Heller (1913) в модификациях А.А. Шалимова и А.Н. Беркутова с добавлением антирефлюксной части - эзофагофундопли-кации в разных вариантах по обстоятельствам. У 2% была выполнена резекция пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной пластикой целым желудком, проведенным через заднее средостение, с анастомозом на шее (1,8%) либо пластика была отсрочена, и позже выполнена успешно толстокишечная пластика пищевода (0,2%). Представлено успешное наблюдение пациентки, которой была выполнена успешная резецирующая операция, позволившая больной вернуться к нормальной жизни, набрать 14 кг массы тела (при исходном дефиците массы). Представлен катамнез за период с 1984 по 2018 год.
Заключение. Резекция пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой целым желудком с анастомозом на шее патогенетически обоснована и приемлема как метод лечения «кардиоспазма» и выполнима при наличии соответствующих показаний.
Ключевые слова: ахалазия кардии; кардиоспазм; хирургическое лечение; резекция пищевода; отдалённые результаты.
cardiospasm: тне effectiveness of treatment by esophagectomy of the cervico-abdominal access with simultaneous plástic surgery with a whole stomach with an
anastomosis on the neck
Skvortsov M.B.1, Sviridyuk N.V.2, Kozhevnikova O.M.2, Lapshin K.E.2, Ippolitova N.S.2 ('Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia; 2Irkutsk State Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russia)
Summary.
Aim: to present a clinical observation of the successful surgical treatment of cardiospasm (achalasia of the cardia). Materials and methods. A review of the methods used by different authors for the surgical treatment of cardia achalasia was carried out. The analysis of its own results of surgical treatment. An own clinical observation of the surgical
treatment of cardiac achalasia is presented - resection of the esophagus by abdomino-cervical access with simultaneous esophagogastroplasty with an anastomosis on the neck. The long-term results of observation of this patient are described.
Results. To date, more than 60 methods of surgical treatment of cardiospasm have been described. In the years 19732017, we treated 445 patients with cardiospasm. Treatment was started with cardiodilation (100% of patients), with its ineffectiveness, surgical operation was used (44 patients - 9,8%). In 7,8%, methods of operations were used by local influence on cardia, mainly it was Heller's cardiomyotomy (1913) in the modifications of A.A. Shalimov and A.N. Berkutov with the addition of antireflux parts - esophagofundoplication in different variants according to circumstances. A 2% resection of the esophagus with abdomino-cervical access with simultaneous plastic surgery with a whole stomach through the posterior mediastinum, anastomosis of the neck (1,8%) or plastic surgery was delayed and later the large intestine plastic surgery of the esophagus (0,2%) was successfully performed. Presented successful observation of the patient, which was performed successful resecting surgery, which allowed the patient to return to normal life, to gain 14 kg of body weight (with the initial mass deficit).Presented by the follow-up period from 1984 to 2018.
Conclusion. The resection of the esophagus with abdomino-cervical access with simultaneous posterior medioplasty with a whole stomach with anastomosis in the neck is pathogenetically substantiated and acceptable as a method of treating "cardiospasm" and can be performed if indicated.
Key words: achalasia of the cardia; cardiospasm; surgery; resection of the esophagus; long-term results.
Кардиоспазм («ахалазия кардии»), «идиопатическое или кардиотоническое расширение пищевода», «мегаэ-зофаг», «френоспазм», «хиатоспазм» и т.д. - это заболевание, имеющее ряд названных и др. неназванных синонимов. Его основными клиническими проявлениями являются дисфагия, регургитация съеденной пищей и жидкостью, которые обусловлены затрудненным прохождением пищи, жидкости в желудок и приводят к расширению пищевода выше кардии. Эти заболевания, как правило, объединяют в одну группу под общим названием «нервно-мышечные заболевания пищевода» [2,14,30,31,35,36]. Вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания неоднократно длительное время обсуждаются разными авторами из многих стран. Обсуждаются разные виды неврогенного происхождения ахалазии кардии (кардиоспазма), начиная от психогенного воздействия на пищевод, продолжая различными нарушениями рефлекса раскрытия кардии, влиянием различных рубцово-воспалительных изменений в стенке терминального отдела пищевода, первичными склеротическими изменениями дистального отдела пищевода, глубокими дистрофическими изменениями как в парасимпатической, так и в симпатической нервной системе [7,8,9]. Известно, что Miculich (1903) считал, что в основе этого заболевания лежит активный «спазм кардии», обусловленный выпадением влияния блуждающих нервов. Им и было предложено название «кардиоспазм», получившее широкое распространение в немецкой и отечественной литературе (В.Х. Василенко и со-авт.,1976; В.В. Уткин, 1966; Б.В. Петровский, 1962; О.Д. Федорова, 1973 и др.). В 1888 г. мнение о потере способности кардии к расслаблению при акте глотания вновь высказали Meitzer, Einhorn. В 1914 г. Perry для этого состояния предложил термин «ахалазия». Впоследствии Hurst (1943) ввел его в медицинскую литературу (В.Х. Василенко и соавт., 1976). А.А. Шалимов и соавт. (1975), описывая основные черты заболевания, называют его «ахалазия кардии, для которой характерны отсутствие перистальтики всего пищевода и неспособность кардии расслабляться в ответ на глотание» [35]. Следовательно, кардиоспазмом или его синонимами называют болезнь, при которой в той или иной степени нарушено прохождение пищи из пищевода в желудок.
диагностика кардиоспазма. Характерная клиническая картина - дисфагия и регургитация - основные симптомы, длительное время беспокоящие больных, -вынуждают врача заподозрить кардиоспазм и подтвердить или отвергнуть его [24,25,27,28,30,31]. Наиболее подходящим методом объективного исследования является рентгенологический с приемом контрастного вещества через рот. Резкое расширение пищевода над кардией «вследствие конического её сужения», а при особенно значительном расширении пищевода и удлинении его с С-образным искривлением пищевода над кардией, затрудненное прохождение контрастной массы в желудок, длительная задержка контраста над кардией, отсутствие газового пузыря желудка и другие известные
признаки позволяют определенно высказаться в пользу кардиоспазма [4,7,8,24,25,35,36]. Эзофагогастроскопия (ФЭГС) позволяет исключить другие заболевания, при необходимости - взять биопсию. Большинство авторов отмечают отсутствие повышенного сопротивления кардии и почти всегда удается увидеть, что она временами раскрывается, и это дает возможность ввести гастроскоп в желудок [7,8,22,24,25,35,36]. Итак, объективные методы диагностики подтверждают затрудненное прохождение пищи, контрастного вещества из пищевода в желудок, выраженное в той или иной степени.
При лечении кардиоспазма наибольшую популярность имеют методики бескровного инструментального расширения кардии. Это кардиодилатация. В настоящее время еще используются ригидные кардиодилататоры с металлической рабочей частью аппарата - жесткий кар-диодилататор Штарка и гибкий его аналог - дилататор Хеннинга также с металлической рабочей частью инструмента [1,3,4,6,7,8,9,10,11,12,13,14,17,24,36]. Многие авторы применяют дилататоры с пневматическим или гидростатическим расширителем, т.е. баллонные дила-таторы типа Plummer и его аналогов, считая, что эти инструменты менее травматичны и менее опасны для больных [15,23,24,25,26,29,32,33,34,35,36,37].
Кардиодилатация общепризнана при лечении кардиоспазма в начальных - I, II и III стадиях заболевания. Отдаленные результаты по данным большинства авторов хорошие, но отмечены и рецидивы, они описаны через несколько лет у 30-80% больных и требуют повторения лечения [7,31,35].
При неэффективности кардиодилатации, при частых рецидивах заболевания, при осложнениях дилата-ции, при нежелании больных «переносить» этот способ лечения, или при технической невозможности выполнения кардиодилатации больным назначают оперативное лечение. С этим согласны большинство авторов.
Оперативное лечение кардиоспазма. К настоящему времени описаны более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма [31]. Это операции Микулича (пальцевое расширение кардии через вскрытый желудок), операция Гейровского (эзофагофундостомия), операции Марведеля-Венделя (Marvedel G., 1903; Wendel W., 1910) - продольный разрез передней стенки кардии на всю её толщину с последующим ушиванием раны в поперечном направлении, продольная эзофагокардио-миотомия по передней и задней стенкам без повреждения слизистого слоя (J. Gottstein, 1901), эзофагокар-диомиотомия без вскрытия слизистой по передней стенке пищевода (F. Heller, 1913); резекция нижней трети пищевода и проксимальная резекция 3/4 желудка по J. Wangensteen (1951) и др. (В.Х. Василенко и соавт., 1976). Наибольшее распространение к настоящему времени получила операция Геллера (F. Heller, 1913) заключающаяся в передней внеслизистой кардиомиото-мии в разных модификациях - А.А. Шалимова (шов в поперечном направлении без дополнительного укрепления стенки в зоне дилатированной кардии), либо - с
укрытием образовавшегося мышечного дефекта пищевода, приводящего к расширению просвета кардии и улучшающего её проходимость, лоскутом диафрагмы на ножке (Б.В. Петровский), стенкой дна желудка (Т.А. Суворова, 1957, А.Н. Беркутов, 1961), лоскутом большого сальника (В.И. Колесов, 1961) и др. в сочетании с ан-тирефлюксной операцией по Ниссену, А.Ф. Черноусову и т.п. [1,2,4,5,7,8,16,18,27,36,38]. Следовательно, почти все методы лечения направлены на улучшение попадания пищи из пищевода в желудок и наиболее частыми из них являются способы, расширяющие кардию.
А.А. Шалимов и соавт. указывают, что «в крайне тяжелых случаях, в запущенных стадиях ахалазии кар-дии, осложненной язвенно-геморрагическим эзофагитом, некоторые хирурги начали применять удаление почти всего пищевода с последующей эзофагопластикой» тонкой или толстой кишкой. Бразильский хирург Camara Lopes (1955) «получил хорошие результаты у 100 больных, которым он выполнил субтотальную эзофагэктомию с загрудинной пластикой пищевода желудком» с наложением эзофагогастроанастомоза на шее» [36]. «В.В. Уткин (1963) выполнил в первый этап мобилизацию, предгрудинное проведение толстокишечного трансплантата из правой половины толстой кишки с терминальным отделом подвздошной кишки и соединение трансплантата с желудком. На 5-е сутки был наложен шейный анастомоз и отключен пищевод. Через 4 месяца был удален грудной отдел пищевода» [36]. Ныне уже немало сторонников резецирующей пищевод операции абдоминоцервикальным (трансхиатальным) доступом без торакотомии с одномоментной пластикой целым желудком. Об этом сообщают А.Ф. Черноусов и соавт., А.А. Шалимов и соавт., М.Б. Скворцов и соавт., В.М. Субботин и соавт. [2,19,20,23,28,29,30,31,35,38] - функция трансплантированного желудка безукоризненна [21].
Нами в 1973-2017 годы проведено лечение 445 больных кардиоспазмом. Лечение начинали с кардиодилатации. Её выполняли у всех (445 человек). Оперированы 44 чел. Применяли методы операций путем локального воздействия на кардию, преимущественно это была кардиомиотомия по Heller (1913) в модификациях А.А. Шалимова и А.Н. Беркутова с добавлением антирефлюксной части - эзофагофундо-пликации в разных вариантах по обстоятельствам. У 9 больных была выполнена резецирующая операция. Это резекция пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной пластикой целым желудком, проведенным через заднее средостение, с анастомозом на шее (8 больных) либо пластика была отсрочена и позже выполнена успешно толстокишечная пластика пищевода (1 больная).
Приводим одно из наших клинических наблюдений.
Пациентка С.Л.В., 57 лет, поступила в отделение грудной хирургии ИОКБ 27.01.2004 года. При поступлении предъявляла жалобы на затруднения при глотании любой пищи, похудание (рост - 161 см, масса тела - 42 кг, ИМТ 16,2 кг/м2), неприятный запах изо рта. Больной себя считает с 1984 г. (20 лет), когда появились вышеуказанные жалобы. Ранее (в 1984 г.) нами ей был установлен диагноз «Кардиоспазм Шст». Проводилось лечение кардиодилатацией. Дилататором Штарка выполнено 5 сеансов дилатации. Дисфагиярецидивировала и в 1986 г. ей повторно был проведен курс лечения кардиодилатацией - вновь 4 сеанса дилататором Штарка. Опять выписана с улучшением. Вскоре дисфагия рецидивировала, но пациентка могла жить и, хотя испытывала затруднения при глотании, но жила, работала и повторно обратилась лишь в 1999 году. Тогда диагноз ей был подтвержден и предложено оперативное лечение.
Пациентка от него воздержалась и явилась на оперативное лечение только в 2004 году, т.е. еще через 5 лет. Таким образом, с помощью 2 курсов кардиодилатации пациентка при кардиоспазме Ш-1Устадии прожила 20 лет. При поступлении общее состояние было относительно удовлетворительное. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка от 27.01.2004 года выявлено: пищевод расширен на всем протяжении грудного отдела, в дистальном отделе он С-образно изогнут, кардия сужена, контраст поступает в желудок небольшими порциями. Эвакуация из желудка не нарушена. Выявленная картина расценена как кардиоспазм IV ст. (рис. 1). Общие анализы крови и мочи, биохимические
А Б
Рис. 1. Рентгенограммы пищевода и желудка б-ой С.Л.В., 59 лет от 27.01.2004 года - до операции. Пищевод в грудном отделе расширен (А), в дистальном отделе он С-образно искривлен, опорожнение из пищевода в желудок замедлено, кардия сужена (Б). Контрастная масса с трудом проходит в желудок и без задержек поступает в двенадцатиперстную кишку и далее в тонкую кишку; одновременно она стоит над кардией и в пищеводе (А).
анализы крови и коагулограмма, электролиты крови и др. анализы - без отклонений от нормы. Осмотрена кардиологом: сокращения сердца правильного ритма, тоны сердца ясные, ЧСС 78/мин., систолический шум над аортой, в проекции трикуспидального клапана. Отеков нет. АД - 150/90 мм.рт. ст. Выполнена ЭКГ 30.01.2004 года, заключение: синусовый ритм, 75/мин, вертикальное положение эл. оси сердца, изменения миокарда в задней стенке. ЭхоКГ: зон гипо- и акинеза нет. Диагноз: «Артериальная гипертензия 1 степени, 1 стадия. Риск II, ХСН 0 ст.». Консультирована неврологом, заключение: «Дисциркулятороная энцефалопатия 1 ст. Астеноневротический синдром». Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.
После непродолжительной подготовки больная назначена на операцию. Протокол операции: 05.02.2004 г. Операция (М.Б. Скворцов) - резекция пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной эзофагогастропластикой с анастомозом на шее. Эндотрахеальный наркоз закисью азота на фоне тотальной миорелаксации листеноном и искусственной аппаратной вентиляции лёгких. Верхняя и средняя срединная лапаротомия. Умеренный спаечный процесс в верхней половине живота. Сращения двенадцатиперстной кишки с желчным пузырем, печенью и др. рассечены, подвижность её существенно увеличилась. Рассечены другие сращения. Мобилизована левая доля печени. Сагиттальная диафрагмотомия. Выделен и мобилизован абдоминальный, затем нижне- и среднегрудной отделы пищевода. Желудок мобилизован полностью с сохранением правых желудочных сосудов (а. gastricadextraeta. gastroepiploicadextra), при этом был сохранен анастомоз между восходящей ветвью правой желудочной и нисхо-
дящей ветвью левой желудочной артерии, сохранена развилка левой желудочной артерии и её восходящая ветвь, а сама левая желудочная артерия пересечена проксимальней места ветвления. a.gastroepiploycadextra мобилизована от основания - у места ее отхождения под нижним краем pancreas, после чего стала видна отходящая от нее к поперечной кишке сосудистая пара (артерия и вена), венозная часть которой часто рвется при проведении трансплантата на шею от его натяжения. Эта сосудистая пара пересечена недалеко от места отхождения, после чего существенно уменьшилось натяжение артерии при проведении трансплантата на шею. Левосторонняя цервикотомия. Выделен, взят на держалку шейный отдел пищевода, далее мобилизован этот и верхнегрудной отдел, а затем с двух сторон (сверху и снизу) пищевод мобилизован полностью. Отмечено, что стенка всех отделов пищевода утолщена до 1 см, уплотнена, просвет органа заполнен густой нескольких дней давности разлагающейся пищей и пищевод представляет из себя довольно плотное объемное образование в средостении, чем может оказывать механическое давление на окружающие органы и ткани. Пищевод пересечен на шее выше вырезки грудины, низведен в живот, отсечен у места впадения в желудок по суженной части органа (рис. 2). Просвет желудка послойно ушит аппаратным и рядом узловых серо-мускулярных швов. Желудок за верхушку дна проведен через заднее средостение на шею, фиксирован там к предпозво-ночной фасции, наложен пищеводно-желудочный анастомоз: двурядным непрерывным швом на слизистые слои (нить 4\0 типа викрила) и узловыми серозно-мускулярными швами. Сформирован антирефлюксный клапан, после этого стенка желудка ниже анастомоза узловыми швами вкруговую фиксирована к тканям шеи для герметизации средостения. Через нос, глотку, пищевод и анастомоз в трансплантат введен зонд почти до привратника и в таком положении фиксирован снаружи. Ушита рассеченная диафрагма. Медиастинальные листки плевры не повреждены. Проверен гемостаз - на-
Рис. 2. С-а Л.В., 59 л. Фрагмент операции 05.02.2004 года. Желудок мобилизован с сохранением кровоснабжения за счет правых желудочных сосудов. Пищевод мобилизован в средостении, пересечен на шее и вместе с желудком выведен в рану. Видно значительное расширение пищевода, заполненного ранее принятой пищей.
дежен. Ревизия ран. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо с оставлением дренажей под диафрагмой у пищеводного отверстия диафрагмы и в левом боковом канале, оба выведены в левом подреберье. Рана шеи осушена и послойно ушита с оставлением резинового выпускника у анастомоза с выведением его в нижнем углу раны. Асептические наклейки. Согласно записи анестезиолога продолжительность наркоза была 2 ч 55
минут, продолжительность операции 2 ч 40 мин.
ПРЕПАРАТ: Резецирован пищевод длиной 21 см, растянутый содержимым до 5-6 см в диаметре. Расстояние между точками пересечения 21 см. (рис. 3, 4). Снаружи выражен мышечный слой - он истончен, едва прослежи-
Рис. 3. Препарат удаленного пищевода, длина 15-17 см.
Он заполнен остатками пищи, раздут ею. На поверхности - едва выраженный рисунок продольной мускулатуры органа.
вается продольное, циркулярное и спиралевидное направление волокон. Мышцы истончены, атрофичны. Стенка пищевода плотная, на разрезе (рис. 5) - рубцово изменена, толщина ее во всех отделах 8-12 мм. Слизистая грубая, белая, уплотнена, с островковой мацерацией по всей поверхности, складки грубые, продольные, слабо выражены только в дистальном отделе. Экстрамукозные слои органа толстые, плотные, на глаз рубцово пере-
Г
V V.
¡•п.........г.....................у...............Г«т.......Г......г......г......1
«а /-; л 1 /,, Р. /) О Рис. 4. С-а Л.В., 59л. Операция 05.02.2004 года «резекция
пищевода». Препарат удаленного пищевода. Просвет органа вскрыт. Видна слизистая пищевода. Поверхность изменена по типу мацерации. В дистальном отделе прослеживается продольная складчатость слизистой.
рождены. Зона кардии визуально без особенностей.
Протокол патологоанатомического исследования от 09.02.2004 года: Макроописание: Пищевод 13 см длиной, периметр в проксимальной и средней части 6 см, в дистальной 4 см. Толщина стенки пищевода на всем протяжении 1 см. Слизистая бугристая, серая.
Комментарий: Периметр (П) - это длина окружности. В дистальной части пищевода по замеру патологоанатома со стороны слизистой она равна 4 см., т.е. П = 4 см. Исходя из известной формулы (о длине окружности): П = 2 х 3,14 х В. Следовательно, В= 4 см :(2 х 3,14) = 4: 6,28=0,64 см. При радиусе (В) =0,64 см диаметр окружности пищевода со стороны слизистой в данном месте, а это - «дистальная часть пищевода = кардия» - составит : В х 2 = 0,64 см х 2 = 1,28 см. Если диаметр просвета пищевода в его дистальной части (кардия) со стороны слизистой (т.е. со стороны просвета) составляет 1,28 см, то можно понять, насколько этот участок пищевода (кардия) «непроходим», т.е. органической непроходимости нет. Остается только удивляться, почему это никого до сих пор не озаботило.
Микроописание препарата: Дистальный край -
Рис. 5. С-а Л.В., 59 л. Операция - 05.02.2004 года. Препарат удаленного пищевода. Просвет органа вскрыт продольным разрезом. Края разреза вывернуты. Четко прослеживается толщина стенки органа равная 1-1,5 см за счет экстрамукозной ткани визуально - типа рубцовой и совершенно непохожей на мышечную ткань пищевода, которая по структуре морфологии должна быть здесь.
акантоз многослойного плоского эпителия, диффузно очаговая инфильтрация преимущественно лимфоцитами в слизистой и подслизистой с формированием лимфатических фолликулов без центров размножения, по поверхности многослойного плоского эпителия густая инфильтрация нейтрофилами, явления склероза в подслизистой, сетчатый склероз мышечного слоя. Гипертрофия нервных волокон с отсутствием ганглиоз-ных клеток. В средней трети и в проксимальной части изменения аналогичны. Заключение: картина хронического активного продуктивного эзофагита с лимфоид-ной гиперплазией, аганглиозом(рис. 3-5).
После операции пациентка помещена в палату интенсивной терапии. Вскоре восстановилось самостоятельное дыхание. Через несколько часов после операции выполнена рентгенография грудной клетки: «Лёгочные поля прозрачные, в объеме не изменены. Лёгочный рисунок умеренно усилен. Корни лёгких обычно расположены, не расширены, структурные. Диафрагма расположена обычно. Под правым куполом диафрагмы небольшое количество газа в брюшной полости, форма и размеры сердечно-сосудистой тени не изменены. На правый контур сердечной тени выходит контур внутригрудного нерастянутого желудка». Постоянно проводилось на-
Рис. 6. С-а Л.В., 59 лет. Рентгенограммы «грудного» желудка от 10.03.2004
года- через 1 мес. после операции. Оперирована 05.02.2004 года -Субтотальная резекция пищевода из АЦД с одномоментной пластикой пищевода целым желудком, проведенным через заднее средостение, с анастомозом на шее. А - пищеводно-желудочный анастомоз на шее и контуры проксимального отдела «грудного» желудка. Б - нижняя половина трансплантата, перистальтирующий привратник и двенадцатиперстная кишка. Контраст свободно попадает в «грудной» желудок и без задержки проходит в двенадцатиперстную перстную кишку.
блюдение реаниматологов и соответствующее лечение. Постоянный рентгеновский контроль за органами груди, эндоскопический контроль и санация бронхиального дерева, контроль за органами сердечно-сосудистой системы и коррекция возникающих нарушений.
В первые 3 дня неоднократно была интубирована -переинтубирована в связи с отеком трахеи, проводился постоянный эндоскопический контроль и санация трахеобронхиального дерева (ФБС). Через сутки начато дозированное введение растворов электролитов в желудок через зонд. Послеоперационный период протекал тяжело вследствие исходного истощения. В первые дни развился отек голосовых складок и подскладочного пространства - излечены временной трахеостомией. На 9-е сутки выявлена частичная несостоятельность анастомоза на шее, которая самостоятельно купировалась в течение нескольких дней. Восстановление наступало медленно и лишь на 4-й неделе - к 10.03.2004 года пациентка восстановилась полностью. Трахеостома закрыта путём удаления трахеотрубки. Анастомоз при рентгенологическом контроле свободно проходим, герметичен, функция трансплантированного желудка удовлетворительная. Глотание самостоятельное, пациентка питается естественным путем, рентгенологически - без проблем (рис. 6). Выписана без осложнений 12.03.2004 года под наблюдение и лечение врачей по месту жительства.
Итак, пациентке С.Л.В. 59 лет выполнена операция, отличная от всех вышеизложенных методов лечения -удален больной орган, при этом болезнь оказалась не только на уровне кардии - болен весь удаленный пищевод - изменена болезнью структура органа при сохраненной кардии - визуально и гистологически не выражена мускулатура стенки пищевода - она (стенка) рубцово изменена и патологически утолщена руб-цово измененными тканями, из-за чего отсутствовала его (пищевода) пропульсивная функция. Выполненная операция - из категории особо трудных, травматичных, имеет репутацию рискованной, а функция удаленного органа была передана перемещенному на шею желудку. За прошедшие 14 лет неоднократно было отмечено, что жизнеобеспечение с «новым» пищеводом не страдает -оно сохранено.
Пациентка С.Л.В. являлась для осмотра и консультации с интервалами в 1-2 года - было отмечено вполне удовлетворительное состояние. Крайнее обследование пациентки С.Л.В., 71 года проведено в июле 2018 г. Она явилась 03.07.2018 г. по направлению районного врача на консультацию к кардиологу. Предъявляла жалобы: на учащенное сердцебиение в вечернее время, оно проходит после приема снотворного. При ходьбе особых жалоб нет, при движении в гору или при ходьбе по лестнице, начиная с 3 этажа - тяжело дышать, иногда давящая боль в загрудинной области, проходит постепенно в покое. Повышение АД до 170 мм рт.ст. - иногда в ночное время, обычно по самоконтролю около 110-120/70 мм рт.ст. при ЧСС 62-67 уд. в мин. Головокружения
- ортостатические, при поворотах; обмороки отрицает, отеки отрицает. Направлена на консультацию кардиолога с места жительства для коррекции лечения. Резекция пищевода проведена в 2004 году (кардиоспазм), после чего ощущает учащенное сердцебиение. Повышение АД, боли в груди появлялись постепенно с 2004 года. По архивной ЭхоКГ по месту жительства от июня 2016 года - изменения аортального клапана. Принимает: лозартан 50 мг, вечером, аторвастатин 20 мг вечером, кардиомагнил, бисопролол 2,5 мг, индапамид 2,5 мг. Признаки сахарного диабета, бронхиальной астмы - отрицает; инфаркта миокарда, ОНМК не было. Аллергию
- отрицает. Не курит. Наследственность по сердечно-сосудистой патологии - отягощена.
объективный статус:
Состояние:удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Нормостеник. Кожные покровы обычные. Влажность -нормальная.
Тургор кожи хороший, высыпаний нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Рост 156 см. Масса тела 56 кг, после операции прибавила в массе 14 кг (рис. 8). Объём талии 80 см. 8р О2 =97%. Костно-суставная сис2тема: суставы внешне не изменены, безболезненные. Сердечно-сосудистая система: область сердца внешне не изменена, грудная клетка при пальпации безболезненная, верхушечный толчок усилен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 63 уд. в минуту. АД на левой руке 120/80 мм рт.ст. 1 тон усилен, 2 тон усилен. Щелчок открытия митрального клапана: отсутствует. Шумы сердца: отсутствуют. Шум трения перикарда: нет.
Дыхательная система: ЧДД = 14 в минуту, перкуторный звук: ясный, легочный, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Система органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом, живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии, дефектов апоневроза по линии шва нет, печень не выходит из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания (Кера-Ортнера): отрицательный. Отеки: отсутствуют. Варикозная болезнь нижних конечностей: нет.
результаты обследования. В общем анализе крови: Эр. 4,65х1012/л, НЬ 146 г/л, Л 6,63х109/л, СОЭ - 8 мм/ч. Сахар - 5,5 ммоль/л, холестерин - 3,71 ммоль/л, АЛТ 28,5, АСТ 23,24 ед., креатинин 62,8 мкмоль/л, общий белок 72,7 г/л, СКО-МОЯБ 86 мл/мин/1,73м2. В общем анализе мочи удельный вес - 1012 г/л, белок - отрицательный.
ЭхоКГ в перикарде жидкости нет, дегенеративные изменения аорты, аортального клапана, митрального клапана - без нарушения их функции. ЭКГ - синусовый ритм, 50/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Диффузные изменения миокарда. Велоэргометрия - тест на ишемию положительный, тип реакции сердечно-сосудистой системы нормотониче-ский, толерантность к физической нагрузке - низкая, функциональный класс по Аронову 3.
рентгеноскопия пищевода, желудка, дПК от 04.07.2018 г. - Состояние после резекции пищевода с га-стропластикой. Пищеводно-желудочный анастомоз до 1,5 см в диаметре, свободно проходим. Контрастирован «грудной» желудок - не расширен, его дистальный отдел - на уровне куполов диафрагмы, опорожнение в двенадцатиперстную кишку - без задержки (рис. 7).
12.07.2018 г. ФЭГдС. Местная анестезия спреем ли-докаина. Аппарат проведен через глотку в пищевод и далее через пищеводно-желудочный анастомоз в грудной желудок и в двенадцатиперстную кишку. Пищеводно-желудочный анастомоз расположен на расстоянии 20 см от резцов, свободно проходим. Линия пищеводно-желудочного перехода - тонкая, ровная, без эрозий, гиперемии. Диаметр анастомоза 1,5 см. Стенка желудка розовая, бархатистая, складки до 1 см. Перистальтика сохранена - медленными поверхностными волнами. Содержимого в желудке практически нет. Привратник - на расстоянии 40 см, перистальтирует, смыкается и
Рис. 7. С-а Л.В., 72 г. Рентгенограммы искусственного пищевода из целого желудка, проведенного через заднее средостение с ПЖА на шее от 04.07.2018 г., - через 14 лет после операции. Оперирована 05.02.2004 г. Пищеводно-желудочный анастомоз на шее 1,5 см в диаметре, свободно проходим. Контрастирован «грудной» желудок, его дистальный отдел - на уровне куполов диафрагмы, опорожнение проходит в ДПК без задержки.
раскрывается до 1-1,5 см. Дуодено-гастральный реф-люкс не выражен. Слизистая двенадцатиперстной кишки розовая, складки циркулярные, перистальтика - медленными поверхностными волнами, антиперистальтики нет. В просвете минимум желчи, поверхность
Рис. 8. С-а Л.В., 72 г. Фото от 12.07.2018 года. Общее состояние пациентки вполне удовлетворительное.
ровная. При извлечении аппарата картина в кишке, желудке и пищеводе - та же. заключение эндоскописта:
Резецированный пищевод. Пластика целым желудком с анастомозом на шее. Состояние анастомоза, грудного желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки удовлетворительное. рекомендовано: наблюдение и лечение у хирурга и гастроэнтеролога по месту житель-
ства. Прием ферментов целесообразен (дозировка - по состоянию больной). Лечение у кардиолога продолжить. Ежегодный осмотр у торакального хирурга.
Диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Гипертоническая болезнь 3 стадия риск 4 (возраст, наследственность, атеросклероз). ХСН 1 ФК 1».
Рекомендации: Контроль артериального давления и пульса с ведением дневника. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок. Снижение потребления жидкости до 1,5 л, соли до 5 г в сутки, жиров животного происхождения. Медикаментозное лечение: бисопролол 5 мг утром под контролем АД, целевое ЧСС в покое 55-60 в мин. Лозартан 50 мг утром, контроль креатинина. Нитроглицерин 400 мкг 1-2 дозы под язык или изосорбидадинитрат 1,25 мг 1-3 дозы под язык для купирования приступа стенокардии или перед физической нагрузкой. Триметазидин 35 мг 2 раза в день. Аторвастатин 20 мг вечером или розувастатин 10 мг в сутки под контролем АЛТ, АСТ, липидограммы, целевой уровень общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП менее 1,5 ммоль/л, или снижение на 40% при нормальном исходном уровне холестерина.
Данные за развитие заболеваний сердечнососудистой системы в связи с операцией на пищеводе неубедительны. Клинические проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы не отличаются у данной пациентки от проявлений данных заболеваний в общей популяции.
Заключение. Приведенное наблюдение свидетельствует об удовлетворительном качестве жизни после эзофагэктомии с одномоментной пластикой целым желудком с анастомозом не шее на протяжении более 14 лет. Признаков отрицательного влияния трансплантированного желудка на соседние органы в груди не выявлено.
Пациентке даны практические рекомендации по образу жизни, питанию, медикаментозному лечению, указаны принципы общения с врачами по месту жи-
тельства и показания и сроки обращения в областную поликлинику к торакальному хирургу.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что кардиоспазм требует систематического лечения. Проведенное пациентке лечение путем кардиодилата-ции привело к длительной ремиссии, но, как и следовало ожидать, - наступил рецидив, и ей потребовалось оперативное лечение. Выполнена радикальная операция - нефункционирующий, тотально измененный на всем протяжении пищевод удален, его функцию выполняет желудок, трансплантированный через заднее средостение на шею. На протяжении 14 лет после операции состояние пациентки не ухудшается, искусственный пищевод и вся пищеварительная система функционирует нормально. Пациентка постоянно отмечает, что после операции качество её жизни улучшилось. Объективные данные и проведенное обследование подтверждают это.
Резекция пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой целым желудком с анастомозом на шее патогенетически обоснована и приемлема как метод лечения «кардиоспазма» и выполнима при наличии соответствующих показаний.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Материал поступил в редакцию:19.12.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Кашкин К.А., Жураев Ш.Ш., Султанов Э.Ш. Комплексное лечение ахалазиикардии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.122-123.
2. Андрианов В.А., Орунов С.Р. Рецидив дисфагии после операций по поводу кардиоспазма // Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конференции. М., 1995. С.19-20.
3. Батвинков Н.И. Отдаленные результаты лечения аха-лазиикардии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.124-125.
4. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Глава 3. Кардиоспазм и спазм пищевода // Хирургия пищевода. М.: Медицина, 1965. С.56-97.
5. Беркутов А.Н., Табатадзе К.Г. Опыт хирургического лечения кардиоспазма // Вестник хирургии. 1964. №1.С.7-10.
6. Валиев Ф.Г., Каменев В.В., Нигматулин М.С., Даукаев Н.М. Опыт лечения больных кардиоспазмом // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.126.
7. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М. Глава 3. Ахалазия кардии. // Болезни пищевода. М.: Медицина, 1971. С.84-114.
8. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М.: Медицина, 1976. 278 с.
9. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Янгиев А.Х., Гулямов Б.Т. Консервативное лечение кардиоспазма // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.127-128.
10. Вицын Б.А., Чагин Г.Н. Лечение кардиоспазма // Хирургия пищевода (Ошибки и опасности): Тезисы всесоюзной конференции по хирургии пищевода. М., 1983. С.111.
11. Мирошников Б.И., Ельсиновский В.И., Королев М.П. Лечебная тактика при кардиоспазме // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ,
1990. С.146-147.
12. Мышкин К.И., Пономарев А.М., Костин О.М. Хирургическое лечение ахалазии кардии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.147-148.
13. Некрашас В., Сучила А., Яниленис Р. Вопросы лечения кардиоспазма // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.148-150.
14. Петровский Б.В. Кардиоспазм и его хирургическое лечение // Труды ХХУП Всесоюзного съезда хирургов. М.: Медгиз, 1962. С.162-173.
15. Саенко В.Ф., Браницкий В.Е. Пневмокардиодилатация в лечении ахалазии кардии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990.С.150-151.
16. Сакс Ф.Ф., Задорожный А.А., Долгих В.П., Байтингер В.Ф. Нарушение функции кардии при расстройствах нервной регуляции // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.152-153.
17. Скворцов М.Б., Трухан Р.Г., Журавлев С.В. Техника дилатации и результаты лечения кардиоспазма // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.155-157.
18. Скворцов М.Б., Шинкарев Н.В. Показания и техника оперативного лечения при кардиоспазме // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.157-159.
19. Скворцов М.Б., Шинкарев Н.В. Пластика пищевода желудком при рубцовых стриктурах (хирургическая техника и результаты) // Пластика пищевода: Тезисы Всесоюзного симпозиума. М., 1991. С.21-22.
20. Скворцов М.Б., Журавлев С.В. Выбор оптимального способа лечения кардиоспазма // Актуальные вопросы клинической медицины. Иркутск, 1996. С.105-107.
21. Скворцов М.Б., Боричевский В.И., Храмцов Е.В.,
Кожевников М.А. Искусственный пищевод из целого желудка и его функция после эзофагэктомии с анастомозом на шее по поводу рака и саркомы // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2017. Т. 150. №3. С.47-61.
22. Скворцов М.Б., Волкова Е.О. Кардиоспазм. Современные возможности эндоскопической диагностики и интерпретация полученной информации // Вестник общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». 2015. Вып. 15. С.130-133.
23. Субботин В.М., Плаксин С.А., Механошин В.Н. Баллонная дилатация и субтотальная эзофагэктомия с за-днемедиастинальной гастропластикой при кардиоспазме // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.159-160.
24. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Диагностика и лечение кардиоспазма. Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.162-164.
25. Федорова О.Д. Оперативное лечение кардиоспазма и его результаты // Кардиоспазм. М.: Медицина, 1973. С.108-163.
26. Хачиев Л.Г., Янгиев А.Х., Низамходжаев З.М. Кардиодилатация в лечении кардиоспазма // Хирургия пищевода (Ошибки и опасности): Тезисы Всесоюзной конференции по хирургии пищевода. М., 1983. С.119-120.
27. Червеняков П., Червеняков А. Опыт хирургического лечения кардиоспазма // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.164-165.
28. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Казазян В.А., Шестаков А.Л. Оперативное лечение нейромышечных заболеваний пищевода 1У стадии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.166-167.
29. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Шестаков А.Л., Казазян В.А. Осложнения после операций по поводу нейро-мышечных заболеваний пищевода // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.167-169.
30. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Шестаков А.Л.
Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода // Пластика пищевода: Тезисы Всесоюзного симпозиума. М., 1991. С.34-35.
31. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Глава 8. Нервно-мышечные заболевания пищевода. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. С.63-80.
32. Чернявский А.А., Гнилитский Л.А., Курбанов Ф.С., Андрианов В.А. Ошибки и опасности при лечении кардиоспазма и ахалазии кардии пневматической кардиодилата-цией // Хирургия пищевода (ошибки и опасности). М., 1983. С.120-122.
33. Чернявский А.А., Чернявский А.А. Хирургическая тактика при функциональной непроходимости кардии (кардиоспазм и ахалазия кардии) // Хирургия пищевода (ошибки и опасности). М., 1983. С.123-125.
34. Чернявский А.А. Итоги исследования и результаты лечения больных кардиоспазмом и ахалазией кардии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.169-171.
35. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Беркасова И.В., Поршенников И.А. Глава 6. Ахалазия кардии // Актуальные вопросы хирургического лечения болезней пищевода и кар-дии. Новосибирск, 2009. С.81-103.
36. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Глава VI. Нервно-мышечные заболевания пищевода // Хирургия пищевода. М.: Медицина, 1975. С.67-97.
37. Шалимов А.А., Кондратенко П.Н., Андреещев С.А. Лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией кардии // Хирургия пищевода (Ошибки и опасности): Тезисы всесоюзной конференции по хирургии пищевода. М., 1983. С.106-108.
38. Шалимов А.А., Андреещев С.А., Гоер Я.В., Кондратенко П.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ахалазией кардии / / Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тезисы докладов. Рига: РМИ, 1990. С.175-176.
REFERENCES
1. AliyevM.A., IoffeL.T., Kashkin K.A., JuraevSh.Sh., Sultanov E.Sh. Comprehensive treatment of achalasia of the cardia // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.122-123. (in Russian)
2. Andrianov V.A., Orunov S.R. Relapse of dysphagia after cardiospasm surgery // Modern technologies in thoracic surgery: Abstracts of a scientific conference. Moscow, 1995. P.19-20. (in Russian)
3. Batvinkov N.I. Long-term results of treatment of achalasia of the cardia // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.124-125. (in Russian)
4. Berezov Yu.E., Grigoriev M.S. Chapter 3. Cardiospasm and spasm of the esophagus // Surgery of the esophagus. Moscow: Medicine, 1965. P.56-97. (in Russian)
5. Berkutov A.N., Tabatadze K.G. Experience in the surgical treatment of cardiospasm // Bulletin of surgery. 1964. №1. P.7-10. (in Russian)
6. Valiev F.G., Kamenev V.V., Nigmatulin M.S., DaukaevN.M. Experience in the treatment of patients with cardiospasm // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.126. (in Russian)
7. Vasilenko V.Kh., Grebenev A.L., Salman M.M. Chapter 3. Achalasia cardia // Diseases of the esophagus. Moscow: Medicine, 1971. P.84-114. (in Russian)
8. VasilenkoV.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Achalasia cardia. Moscow: Medicine, 1976. 278 p. (in Russian)
9. Vakhidov V.V., Kalish Yu.I., Yangiev A.Kh., Gulyamov B.T. Conservative treatment of cardiospasm // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.127-128. (in Russian)
10. Vitsyn B.A., Chagin G.N. Treatment of cardiospasm // Surgery of the esophagus (Errors and dangers): Abstracts of the All-Union Conference on Esophagus Surgery. Moscow, 1983. P.111. (in Russian)
11. Miroshnikov B.I., Elsinovsky V.I., Korolev M.P. Medical tactics at a cardiospasm // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.146-147. (in Russian)
12. Myshkin K.I., Ponomarev A.M., Kostin O.M. Surgical treatment of achalasia of the cardia // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.147-148. (in Russian)
13. Nekrasas V., Suchila A., Janienis R. Cardiospasm treatment issues // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.148-150. (in Russian)
14. Petrovsky B.V. Cardiospasm and its surgical treatment // Proceedings of the XXVP All-Union Congress of Surgeons. Moscow: Medgiz, 1962. P.162-173. (in Russian)
15. Saenko V.F., Branitsky V.E. Pneumocardial dilatation in the treatment of achalasia of the cardia // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.150-151. (in Russian)
16. Saks F.F., Zadorozhny A.A., Dolgikh V.P., Beitinger V.F. Dysfunction of the cardia in disorders of the nervous regulation // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.152-153. (in Russian)
17. Skvortsov M.B., Trukhan R.G., Zhuravlev S.V. Dilatation technique and cardiospasm treatment results // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.155-157. (in Russian)
18. SkvortsovM.B., ShinkarevN.V. Indications and techniques of surgical treatment for cardiospasm // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.157-159. (in Russian)
19. Skvortsov M.B., Shinkarev N.V. Plastics of the esophagus with the stomach in cicatricial strictures (surgical technique and results) // Plastics of the esophagus: Abstracts of the All-Union Symposium. Moscow, 1991. P.21-22. (in Russian)
20. Skvortsov M.B., Zhuravlev S.V. The choice of the optimal method of treatment of cardiospasm // Actual issues of clinical medicine. Irkutsk, 1996. P.105-107. (in Russian)
21. Skvortsov M.B., Borichevsky V.I., Khramtsov E.V., Kozhevnikov M.A. Artificial esophagus from the whole stomach and its function after esophagectomy with anastomosis in the neck for cancer and sarcoma // Siberskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). 2017. Vol. 150. №3. P. 47-61. (in Russian)
22. Skvortsov M.B., Volkova E.O. Cardiospasm. Modern possibilities of endoscopic diagnosis and interpretation of the information received // Bulletin of the public organization "Association of Surgeons of the Irkutsk Region". 2015. Vol. 15. P.130-133. (in Russian)
23. Subbotin V.M., Plaksin S.A., Mekhanoshin V.N. Balloon dilatation and subtotal esophagectomy with posterior diastolic gastroplasty in cardiospasm // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.159-160. (in Russian)
24. Utkin V.V., Ambalov G.A. Diagnosis and treatment of cardiospasm. Chest wall surgery and cardiospasm treatment: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.162-164. (in Russian)
25. Fedorova O.D. Surgical treatment of cardiospasm and its results // Cardiospasm. Moscow: Medicine, 1973. P.108-163. (in Russian)
26. Khachiev L.G., Yangiev A.Kh., Nizamkhodzhaev Z.M. Cardiodilatation in the treatment of cardiospasm // Surgery of the esophagus (Errors and dangers): Abstracts of the All-Union Conference on Esophageal Surgery. Moscow, 1983. P.119-120. (in Russian)
27. Chervenyakov P., Chervenyakov A. Experience in the surgical treatment of cardiospasm // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.164-165. (in Russian)
28. Chernousov A.F., Andrianov V.A., Kazazyan V.A., Shestakov A.L. Surgical treatment of neuromuscular diseases of the esophagus IV stage // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.166-167. (in Russian)
29. ChernousovA.F., Andrianov V.A., Shestakov A.L., Kazazyan V.A. Complications after surgery for neuromuscular diseases of the esophagus // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.167-169. (in Russian)
30. Chernousov A.F., Domrachev S.A., Shestakov A.L. Extirpation of the esophagus with gastric tube plasty in patients
with neuromuscular diseases of the esophagus // Plastics of the esophagus: Abstracts of the All-Union Symposium. Moscow, 1991. P.34-35. (in Russian)
31. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chapter 8. Neuromuscular diseases of the esophagus. Esophageal Surgery: A Guide for Doctors. Moscow: Medicine, 2000. P.63-80. (in Russian)
32. Chernyavsky A.A., Gnilitsky L.A., Kurbanov F.S., Andrianov V.A. Mistakes and dangers in the treatment of cardiospasm and achalasia of the cardia with pneumatic cardiodilation // Surgery of the esophagus (errors and dangers). Moscow, 1983. P.120-122. (in Russian)
33. Chernyavsky A.A., Chernyavsky A.A. Surgical tactics for functional obstruction of the cardia (cardiospasm and achalasia of the cardia) // Surgery of the esophagus (errors and dangers). Moscow, 1983. P.123-125. (in Russian)
34. Chernyavsky A.A. The results of the study and the results of treatment of patients with cardiospasm and achalasia of the cardia // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.169-171. (in Russian)
35. ChikinevYu.V., Drobyazgin E.A., Berkasova I.V., Porshennikov I.A. Chapter 6. Achalasia cardia // Actual issues of surgical treatment of diseases of the esophagus and cardia. Novosibirsk, 2009. P.81-103. (in Russian)
36. Shalimov A.A., Saenko V.F., Shalimov S.A. Chapter VI. Neuromuscular diseases of the esophagus // Surgery of the esophagus. Moscow: Medicine, 1975. P.67-97.
37. Shalimov A.A., Kondratenko P.N., Andreschev S.A. Treatment of patients with hernia of the esophageal opening of the diaphragm and achalasia of the cardia // Surgery of the esophagus (Errors and dangers): Abstracts of the All-Union Conference on Esophagus Surgery. Moscow, 1983. P.106-108. (in Russian)
38. Shalimov A.A., Andreschev S.A., Goer J.V., Kondratenko P.N. Long-term results of surgical treatment of patients with achalasia of the cardia // Surgery of the chest wall and treatment of cardiospasm: Abstracts. Riga: RMI, 1990. P.175-176. (in Russian)
Информация об авторах:
Скворцов Моисей Борисович - профессор кафедры госпитальной хирургии, д.м.н., SPIN-код: 6635-8950, e-mail: skvortsov_mb@iokb.ru; Свиридюк Никита Владимиров - врач-торакальный хирург отделения торакальной хирургии; Кожевникова Ольга Моисеевна - врач-кардиолог; Лапшин Константин Евгеньевич - врач-эндоскопист;
Ипполитова Наталья Сергеевна - врач-рентгенолог.
Information About the Authors:
Skvortsov Moysey B. - Professor of the Department of Hospital Surgery, MD, PhD, DSc (Medicine), SPIN-code: 6635-8950, e-mail: skvortsov_mb@iokb.ru; Sviridyuk Nikita V. - thoracic surgeon of the Thoracic Surgery Department; Kozhevnikova Olga M. - cardiologist; Lapshin Konstantin E. - endoscopist; Ippolitova Natalya S. - radiologist.
© ОКЛАДНИКОВ В.И. - 2019
УДК: 17:61 001: 10.34673/18ши.2019.24.80.012
синдром аутодеструкции в психосоматологии
Окладников В.И.
(Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия)
Резюме.
Цель работы: продемонстрировать клинико-психопатологические особенности личности лиц с аутодеструк-тивным синдромом.
Материалы и методы. Выполнен анализ литературных данных и собственных наблюдений клинико-психопатологических особенностей лиц с аутодеструктивным синдромом. Приведены две клинические иллюстрации.
Результаты. Выделены признаки, позволяющие высказаться в пользу синдрома аутодеструкции: психовегетативный синдром, тревожно-депрессивные изменения, дезадаптация личности по персонограмме, определённые паттерны по тесту Солди.
Заключение. По данным кафедры нервных болезней ИГМУ патогенетическим механизмом в развитии психосоматических расстройств является аутодеструктивный синдром как особая форма дезадаптационного состояния личности пациента.
Ключевые слова: психосоматическая патология; дезадаптация личности; аутодеструктивный синдром.
syndrome autodestructive in psychosomatic disorders
Okladnikov V.I.
(Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia)
Summary.
Aim: to demonstrate the clinical and psychopathological features of the personality of individuals with autodestructive
