CC BY
29
о
J
го
-О
S
.ср
Кардиоселективные адреноблокаторы в практике врача первичного звена при лечении артериальной гипертонии, сочетающейся с ожирением
А.М.Шилов
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
Метаболический синдром - кластер факторов риска в сердечно-сосудистом континууме, по прогнозу экспертов - пандемия XXI в. Лечение АГ, как компонента МС, является трудной задачей для врача общей практики, в которой приходится учитывать не только гипотензивные и органопротектив-ные свойства лекарственных препаратов, но и их метаболические эффекты. В настоящем обзоре суммированы данные об эффективности кардиоселек-тивных р-блокаторов при лечении АГ сочетанной с МС. Бисогамма (дженерик бисопролола) обладает выраженной кардиоселективностью, длительным периодом гипотензивного действия и положительными метаболическими эффектами, суммарно оказывает органопротективное действие, с минимальными побочными эффектами по сравнению с другими адреноблокаторами, что обеспечивает его хорошую переносимость и приверженность больных к лечению.
Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, кардиоселективные р-блока-торы, бисопролол.
Cardioselective Beta-blockers in Primary Care for the Treatment of Hypertension with Concomitant
Obesity
A.M.Shilov
I.M.Sechenov First Moscow State Medicine
University, Moscow
Metabolic syndrome (MS) as the sum of the major risk factors is supposed to be the pandemic in XXI century. Treatment of hypertension as a part of MS is adif-
ficult task for general practitioner as it's important to take into accounts not only hypotensive and organ protective properties, but also metabolic effects of the drugs. The paper summarizes data on effectiveness of cardioselective p-blockers in hypertension with concomitant MS. Bisogamma (generic preparation of biso-prolol) presents high cardioselection, long hypotensive action, organ protection in sum of all effects; it presents minimal side effects, well tolerance and patients adherence to treatment with this drug.
Keywords: metabolic syndrome, hypertension, car-dioselective p-blockers, bisoprolol.
Клиническая кардиология в своем практическом развитии использует достижения в познании молекулярной кинетики биологических процессов на уровне клеточных и субклеточных структур, позволяющих понимать процессы сопряжения возбуждения-сокращения-расслабления сократительных элементов миоцитов, энергетику, обеспечивающую эти процессы, в структуре тонических состояний сосудистой системы, принимающих участие в регуляции гемодинамики. В настоящее время, без четкого представления на клеточном и молекулярном уровнях механизмов регуляции тонического состояния сосудов невозможно наметить эффективные методы предупреждения развития и решать практические вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
За последние 5-10 лет произошли существенные изменения во взглядах ведущих специалистов в области кардиологии на патофизиологию артериальной гипертонии (АГ), которые были отражены в Европейских Рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2003 г.). Окончательно признана полиген-ность эссенциальной АГ, что означает необходимость ее рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений. В настоящее время, гетерогенность этиологии и механизмов формирования высоких цифр артериального давления (АД) - общепринятая концепция среди кардиологов клиницистов. Подобная «мозаичная теория» подразумевает тесное взаимодействие различных подсистем, составляющих интегральную систему регуляции АД [1-3, 7, 10, 12].
Для пациентов старшего возраста характерна множественность сопутствующих заболеваний - по-лиморбидность (независимое сочетание различных болезней у одного пациента), которые по принципу суперпозиции оказывают взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий, что создает трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения. Современное представление на ведение пациентов с ССЗ, в том числе больных АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), предусматривает многовекторный алгоритм лечения, направленный не на один или несколько, а на все существующие факторы риска (ФР) у конкретного пациента. Такой подход диктует необходимость применения препаратов с фармакологической направленностью на различные гемодинамические звенья. Появление в распоряжении практикующего врача
Сведения об авторе:
Шилов Александр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова
я ш (бисопролол гемифумарат)
Бисогамма
Кардиоселективный бета-адреноблокатор
m
30 таблеток; покрытых оболочкой
Бисогамма®10
Бисопролол гемифумарат 10 мг
Ч/ зотабя^по-рь^^04^
Бисогамма®5
Биеопролоп гемифумарат 5 мг
PHARMA
Реклама. Per. №: П N014191/01 от 29.07.08 WWW.WOerWa9pharnfia.iU
препарата с плейотропными свойствами (сочетание одновременного воздействия на различные ФР) будет способствовать среди пациентов повышению приверженности к лечению.
В клинической практике метаболический синдром (МС) своеобразная пространственно-временная модель полиморбидности - комплекс ССЗ (АГ, ИБС, ХСН) и метаболических нарушений патогенетически взаимосвязанных через инсулинорезистент-ность (ИР). Для МС характерно наличие нарушений углеводного обмена (НТГ или СД 2 типа), атероген-ной дислипидемии (повышение триглициридов -ТГ, липопротеидов низкой плотности - ЛПНП, снижение липопротеидов высокой плотности - ЛПВП), ассоциированных с висцерально-абдоминальным типом ожирением [4, 5, 7-10].
Зарубежные и отечественные исследователи в клинической медицине, эксперты ВОЗ характеризуют МС как «пандемию XXI века». В 2012 г. Международная Федерация Диабета (МФД) представила эпидемиологические данные распространенности СД как составной части МС: в 47 странах Европейского региона (в том числе Россия), в которых проводились исследования, зарегистрировано 52,8 млн пациентов в возрасте от 20 до 79 лет, страдающих СД, что составляет 8,1% от населения. Согласно прогнозам, этот показатель к 2030 г. увеличится до 9,5%, что составит 64 млн человек [7-10].
Ожирение признано неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI веков из-за широкой распространенности среди населения, особенно в странах с развитой экономикой, высоким риском развития ССЗ, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. Сегодня в мире наблюдается настоящая эпидемия - 30% населения Земли страдают ожирением, не включая тех, кто имеет просто избыток массы тела. Ожирение это не только избыточный объем жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений. Отечественных клиницистов также волновал вопрос ожирения и сопутствующих заболеваний. В 1930 годах Г.Ф.Ланг указывал на связь
АГ с СД, ожирением: «Гипертония наблюдается часто у лиц, которые в силу социального и экономического положения и связанных с ними привычками едят много, злоупотребляют алкоголем, много курят и ведут сидячий образ жизни. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев эти факторы действуют не в отдельности, а совместно» [7, 8].
Основной причиной роста ожирения принято считать изменение образа жизни современного человека в сторону избыточного потребления высококалорийной пищи и снижения физической активности. Лидером по распространенности ожирения являются США, в Росси, по данным НИИ питания РАМН от 2005 г., 55% россиян имели избыточную массу тела, из них 22% страдали ожирением [6, 7].
С учетом вышеизложенного, эксперты МФД придают большое значение лечению АГ и достижению целевого уровня АД у пациентов с МС, основные положения которого представлены в международных рекомендациях по лечению АГ Европейского общества Кардиологов и Гипертонии [10]. В настоящее время, кардиоселективные р-блокаторы адре-норецепторов рассматриваются как одна из основных групп лекарственных препаратов (ЛП) в лечении АГ, эффективность которых была подтверждена данными ряда завершившихся исследований.
АГ в экономически развитых странах относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения, с высоким риском поражения органов мишеней - мозговые инсульты, инфаркт миокарда, первичный нефроскле-роз и развития XСН.
Современные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) большое значение придают выявлению и коррекции ФР развития патологий сердечно-сосудистой системы (ССС). Эти ФР во многом универсальны, то есть характерны для большинства ССЗ и хорошо известны. В настоящее время ФР подразделяют на: «модифицируемые» - ЧСС, ожирение, уровень холестерина, уровень АД, наличие НТГ или СД 2 типа, курение; «немодифицируемые» - возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез,
о
н
е
ц а
ы н
нду р
Информация о препарате
ФАРМАКОДИНАМИКА
Бисопролол является селективным р-адреноблокатором, обладает избирательностью действия на Р1-адренергические рецепторы без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующих свойств.
В зависимости от тонуса симпатической системы уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает выделение ренина почками. Тормозит активность Р2-ад-ренергических рецепторов и незначительно уменьшает тонус гладкой мускулатуры.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
При приеме внутрь из желудочно-кишечного тракта всасывается более 90% бисопролола. Пища не влияет на всасывание препарата. Во время первого прохождения через печень метаболизируется до 10% введенной дозы. Связывается белками плазмы крови до 30%. Выводится двумя равноценными путями (50% превращается в печени в неактивные метаболиты, другие 50% выводятся почками в неизмененном виде). Период полувыведения бисопролола 10-12 ч. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч.
БИСОГАММА® (Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко КГ) Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг; 10 мг
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стенокардии.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Дозировка препарата вначале должна быть низкой и возрастать постепенно. В каждом отдельном случае она назначается индивидуально в соответствии с показателями пульса и терапевтическим эффектом. Таблетку принимают, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, утром натощак.
Начальная доза составляет 5 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 10 мг/сут. Максимальная доза может достигать 20 мг/сут. У пациентов с выраженными нарушениями функции почек максимальная суточная доза - 10 мг.
Продолжительность лечения не ограничена по времени и зависит от вида и тяжести заболевания. Не рекомендуется резкая отмена препарата. Коррекции дозы у пожилых пациентов не требуется.
Разделы: Противопоказания, Беременность и период лактации, Побочное действие, Дозирование при печеночной или почечной недостаточности, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению.
«мягкие» ФР - агрегационное состояние крови, низкий уровень ЛПВП и a-липопротеина, высокий уровень С-реактивного протеина, гомоцистеина, мочевой кислоты, тканевого активатора плазминогена-1, НФО-a, ИЛ и т.д.
Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятности развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких ФР на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): c 5,5% - у пациентов с 1 ФР до 21,8% - у пациентов с 8 и более ФР [2].
В 1991 г. V.Dzau и E.Braunwald сформулировали понятие единого «сердечно-сосудистого континуума», которое в течение последних 20 лет конца ХХ и начала XXI вв. прочно вошло в научно-медицинскую практику. Применительно к практической медицине «континуум» (от английского «continuous» -постоянный, непрерывный) подразумевает непрерывную последовательность этапов развития заболевания - от ФР до развития ХСН и летального исхода (рис. 1).
В 2001 г. на совместном заседании Американского колледжа и Американской ассоциации сердца были разработаны и рекомендованы этапы (стадии) сердечно-сосудистого континуума:
Стадия А - это формирование ФР, начало профилактики и лечения каких-либо первых признаков заболевания с целью предупреждения развития ХСН.
Стадия В - это годы лечения с использованием всех лечебно-профилактических мероприятий, с включением методов эффективного восстановления насосной деятельности сердца.
Стадия С - это месяцы лечения с помощью всех мероприятий стадий А и В с использованием лекарственных средств направленных на устранение осложнений и клинических признаков СН.
Стадия D - самая сложная стадия, когда нередко пациент нуждается в наблюдении и лечении в блоках интенсивной терапии, в ряде случаев нужно применять кардиореанимационные мероприятия, подсадку искусственного левого желудочка, клеточную терапию, пересадку сердца, т.е. то, что требует серьезных финансовых затрат (см. рис. 1) [2].
Проведение лечебно-профилактических мероприятий на ранней стадии болезни может улучшить качество (снизить заболеваемость) и прогноз жизни (уменьшить смертность) от ХСН. Следовательно логичны - ранняя профилактика и устранение ФР (адекватное лечение АГ, ИБС, СД 2 тип).
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы p-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. За последние 50 лет клинической практики p-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии ССЗ: АГ, ИБС, ХСН, которые в ряде случаев являются составной частью МС. Традиционно, в неослож-ненных случаях, медикаментозное лечение АГ начинают с p-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития ИМ, нарушения мозгового кровообращения, ХСН и внезапной кардиогенной смерти.
Общепринятая модель патогенеза АГ недостаточно учитывает вклад нарушений реологических свойств крови, определяемых углеводно-белково-липидным составом (гипергликемия, гиперфибри-немия, атерогенная дислипидемия) и функциональным состоянием форменных элементов крови (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты) в формиро-
Рис. 1. Сердечно-сосудистый континуум формирования ХСН у больных с метаболическим синдромом
-.i:r,"_iK'-iiw |in шгь
zttzfi+itf депгысл^ г^Лепь- мрш-чнждшти]
X 1
вании высоких цифр АД, как интегрального показателя нарушений центральной и периферической гемодинамики.
Одним из важных результатов исследования регистра REACH (REduction of Aterotrombosis for Continued Health), основанного на включении 63 857 пациентов из 44 стран, высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения, особенно в странах Северной Америки. Распространенность ожирения, по данным измерения ИМТ, коррелирует с частотой ожирения, диагностируемого на основании увеличения окружности талии (ОТ) [6, 15-18].
Диагностика типа ожирения базируется на определении соотношения ОТ и обхвата бедер (ОБ). Абдоминальный тип ожирения - ОТ/ОБ >1,0 для мужчин и более 0,85 для женщин. По результатам метарегрессивного анализа 15 проспективных исследований, посвященных МС, была выявлена достоверная связь между ОТ/ОБ и риском возникновения ССЗ: каждый лишний сантиметр талии увеличивает риск ССЗ на 2%, а при повышении ОТ/ОБ на 0,01 риск ССЗ возрастает на 5%.
У мужчин и женщин повышение массы тела часто сопровождается повышением артериального давление, сопряженного с активацией симпатического тонуса и ренин-ангиотензин-алдостероновой системы (РААС), с задержкой натрия и жидкости, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), вызванных развитием резистентности к инсулину (ИР), нарушением уровней липидов плазмы в сторону ате-рогенной дислипидемии. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожирение - один из факторов в созвездии метаболических нарушений, которые приводят к развитию артериальной гипертонии и ХСН [6, 10, 16, 18].
В последние годы в центре внимания находится проблема лечения пациентов с АГ сочетающейся с матаболическими нарушениями со стороны липид-ного и глекимического профилей. Важным решением этой проблемы является использование вместо неселективных p-блокаторов и тиазидных диуретиков метаболически нейтральных кардиоселектив-ных блокаторов адренорецепторов у «проблемных» пациентов с АГ. Выбор антигипертензивной терапии у больных АГ сложен [7-10]. Он обусловлен необходимостью исключения препаратов, оказывающих неблагоприятные воздействия на процессы метаболизма глюкозы и липидов. Одновременно, лекарственные средства должны обладать нефро-, кардио-и сосудистым протективными эффектами.
о
го
-О
.CP
Таблица 1.Демографические и антропометрические данные в зависимости от пола пациентов АГ
Параметры Мужчины (п=52 пациента) Женщины (п=44) пациентки
Средний возраст (лет) 31,9±3,4 33,0±4,1
САД (мм рт. ст.) 153,4±3,2 156,5±4,1
ДАД (мм рт. ст.) 95,9±2,9 97,8±3,1
ИМТ (кг/м2) 30,2±1,2 32,4±1,5
ОТ/ОБ 0, 97±0,09 0,94±0,12
о
го
.а
£ .сх
Современное представление на ведение пациентов с АГ, предусматривает многофакторный метод лечения. Такой подход диктует необходимость совместного применения препаратов с различной фармакологической направленностью для оптимизации в достижении необходимого терапевтического эффекта.
Все вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения данного исследования с целью оценки метаболической нейтральности, гипотензивной эффективности кардиоселективного р-блокатора - Бисогаммы (Вёрваг Фарма) у больных АГ и избыточной массой тела в профилактике развития ХСН.
Материал и методы
В программу обследования и лечения было отобрано 96 пациентов с АГ 1-11 степени (52 - мужчины, 44 женщины) в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст по группе составил 32,4±3,5 года), у 76 пациентов (79,2%) ИМТ >25 кг/м- и в среднем по подгруппе составил 31,2±1,3 кг/м2. По исходным демографическим и антропометрическим данным подгруппы мужчин и женщин с АГ не различались между собой (табл. 1).
Всем больным, включенным в программу исследования, до и после лечения проводилось суточное мо-ниторирование АД и ЭКГ на бифункциональном мониторе СаМ(Х)р1оге, ЭхоКГ и с целью изучения структурного состояния магистральных сосудов было проведено исследование величины комплекса интим-медиа (КИМ) дистальных участков общей сонной и бедренной артерий с помощью доплер УЗ-ис-следованием в В-режиме на аппарате ELEGRA фирмы Simens линейным датчиком 5-10 мГц. У всех наблюдаемых пациентов с АГ до, после 4-недельной (выписка из стационара) и 4-месячной терапии (ам-булаторно) исследовали липидный спектр (с расчетом индекса атерогенности - ИА=[ОХС-0,5ТГ-ЛПВП]/ЛПВП) и углеводный профиль крови (глюкоза натощак), оценивали агрегационную активность тромбоцитов (ААТр), электрофоретическую подвижность эритроцитов (ЭФПЭ), содержание Mg в волосах. У 37 пациентов (38,5%) при исходном обследовании уровень содержания магния в волосах был меньше нормативной величины (п=17 мкг/кг) и в среднем составил 13,2±1,4 мкг/кг.
В качестве гитпотензивной монотерапии был назначен селективный Р^блокатор - Бисогамма по нарастающей схеме от 2,5 мг до 10,0 мг однократно -двукратно в сутки (в зависимости от клинического эффекта) в течение 4 мес. У 59 пациентов с АГ (средняя суточная доза Бисогаммы составила 7,2±0,9 мг), у 37 больных АГ с сопутствующим «дефицитом магния» (Mg в волосах <17,0 мкг/кг) к гипотензивной терапии (средняя суточная доза Бисогаммы составила 6,1±0,6 мг) был добавлен Магнерот 2 г/сут.
Одновременно, с целью коррекции уровня ИМТ были рекомендованы ежедневная физическая нагрузка - ходьба в течение 40-60 мин и гипокалло-рийная диета, а для коррекции атерогенной дисли-пидемии - Трайкор 145.
Результаты исследования
Результаты исследования до- и после лечения (через 4 мес) представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, к концу исследования (контрольная точка), САД снизилось (статистически достоверно) по сравнению с исходным уровнем на 11,7%, ДАД уменьшилось на 13,1%, т.е. через 4 месяца лечения в среднем по группе были достигнуты целевые уровни давления (САД - 136,7±4,8 мм рт. ст., ДАД -84,1±2,9 мм рт. ст.).
Следует отметить, что при лечении больных АГ II степени с «дефицитом магния» (Mg в волосах -13,2±1,4 мкг/кг) Бисогаммой в дозе от 5 до 7,5 мг/сут (средняя суточная доза - 6,1±0,6 мг) в сочетании с Магнеротом (2 г/сут) практически в 90% наблюдений привело к снижению диастолического давления в среднем на 15,6±6,5 мм рт. ст. (на 16,3%, р<0,01).
Нормализация липидного профиля у больных АГ на фоне лечения Бисогаммой подтверждается результатами наших исследований: ИА в целом по группе снизился на 11% (р<0,05), преимущественно за счет его статистически достоверного уменьшения на 14% в подгруппе больных с ИА >2,5 (от 3,5±0,16 до 3,01±0,12, р<0,01). Уменьшение ИА произошло в результате суммарного изменения липидного спектра крови в сторону антиатерогенного состава: ХС ЛПВП увеличился на 15,6% (от 0,96±0,04 ммоль/л до 1,11±0,07 ммоль/л, р<0,01), концентрации ТГ и ХС ЛПНП снизились соответственно на 23,8% (от 2,1 до 1,6 ммоль/л, р<0,01) и на 6,0% (от 3,36 до 3,16 ммоль/л, р<0,05).
За период 4-месячного наблюдения не было выявлено случаев изменений углеводного уровня крови в сторону его патологического увеличения. В подгруппе больных с исходным уровнем глюкозы натощак >5,5 ммоль/л к концу контрольного исследования отмечено статистически достоверное снижение глюкозы натощак на 16,4% (в среднем по подгруппе от 6,7±0,18 ммоль/л до 5,6±0,17 ммоль/л, р<0,01).
После проведенного лечения ААТр снизилась на 30,0% по сравнению с исходными величинами; ЭФПЭ увеличилась на 27,0%. Увеличение ЭФПЭ к концу исследования на 27,0% суммарно по всей группе больных АГ на фоне лечения Бисогаммой, возможно опосредовано через нормализацию ли-пидного профиля в сторону антиатерогенности. Известно, что нарушения липидного состава в мембранах эритроцитов является одной из причин снижения способности эритроцитов к деформации, а следовательно к нарушению их подвижности и, в целом, текучести крови, что способствует повышению ПСС и АД. Снижение агрегационной активности тромбоцитов к концу исследования на 30,0% суммарно по всей группе, косвенно свидетельствует о наличии в тромбоцитарной мембране Р-адренорецепторов. Использование р-адренобло-каторов при лечении АГ оказывает эффект «успокоения» тромбоцитов, делая их нечувствительными к катехоламинам, что подтверждается результатами исследования ряда авторов и нашими наблюдениями [5].
Таблица 2. Динамика АД, липидного и гликемического спектров крови, ААТр и ЭФПЭ, КИМ и ФВ% после 4 мес лечения больных АГ
Показатели До лечения После лечения
САД (мм рт ст) 154,8 ± 5,2** 136,7 ± 4,8**
ДАД (мм рт ст) 96,8 ± 3,8** 84,1 ± 2,9**
ИМТ (кг/м2) 31,2 ± 1,3 30,9 ± 0,9
Глюкоза натощак (оль\л) 6,3 ± 0,42* 5,46 ±0,21*
«5,5 (29 пациентов) 5,29 ± 0,15 5,1 ± 0,19
>5,5 (67 пациентов) 6,7 ± 0,18** 5,6 ± 0,17**
ИА 3,2 ± 0,29* 2,85 ± 0,28*
«2,5 (23 пациента) 2,2 ± 0,15 2,3 ± 0,16
>2,5 (73 пациента) 3,5 ± 0,16** 3,01 ± 0,12**
Мд в волосах (мкг/кг) 16,2 ± 1,5 17,4 ± 1,4
» 17,0 (59 пациентов) 18,1 ± 0,9 17,9 ± 0,5
< 17,0 (37 пациентов) 13,2 ± 1,4* 16,7 ± 1,1*
ААТр (%) 67,4 ± 4,9*** 47,2 ± 4,3***
ЭФПЭ (мкм\см\сек-1 \В-1) 0,862 ± 0,012** 1,095 ± 0,017**
КИМ ОСА 1,153±0,0оба3 1,151±0,04
КИМ ОБА 1,23±0,03 1,231±0,04
ФВ% 47,9±3,9 56,3±4,1***
Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001. ИМТ - индекс массы тела, ИА - индекс атерогенности, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЭФПЭ - элетрофоретическая подвижность эритроцитов, КИМ - комплекс интима медиа, КИМ ОСА - комплекс интима медиа общей сонной артерии, КИМ ОБА - комплекс интима медиа общей бедренной артерии, ФВ - фракция выброса.
Рис. 2. Схема синаптической связи, протекторного и блокирующего действия р-блокаторов (Б)
Метаболическая нейтральность (отсутствие «ате-рогенного и диабетогенного» эффектов), достоверная гипотензивная и дезагрегационная активность делают Бисогамму предпочтительным р-блокато-ром перед другими препаратами этой группы в программе лечения пациентов с АГ и ИМТ >25 кг/м2, сочетающихся с нарушением липидного и гликеми-ческого профилей сыворотки крови.
КИМ в ОСА и ОБА на протяжении всего периода наблюдения не отличался от исходного уровня (р>0,05) независимо от программы лечения, что свидетельствует о профилактическом эффекте Бисо-гаммы на прогрессирование ремоделирования рези-стивных сосудов у больных АГ.
Суммарно - улучшение реологических свойств крови, нормализация углеводного и липидного спектров крови, снижение АД, опосредовано способствуют восстановлению микроциркуляции и насосной деятельности сердца, в нашем исследовании ФВ% к концу лечения (Бисогамма, Магнерот, Трай-кор 145) статистически достоверно увеличилась на 17,5% (р<0,01).
Обсуждение результатов лечения
Препараты из группы р-блокаторов отличаются друг от друга по наличию или отсутствию кардиосе-лективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилатирую-щим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, по продолжительности действия и путям выведения.
Общеизвестно, что применение кардиоселектив-ных р-адреноблокаторов в лечении АГ направлено на уменьшение МОС за счет отрицательного хронот-ропного и инотропного эффектов, т.е. уменьшение ударного объема (УО) и ЧСС, так как МОС = УО х ЧСС; ингибирование продукции ренина и, как следствие, снижение уровня ангиотензина II; ослабление центральных адренергических влия-
ний за счет блокады пресинаптических адреноре-цепторов (рис. 2).
Важная роль среди эффектов р-адреноблокато-ров - подавление прямых кардиотоксических воздействий катехоламинов, за счет снижения их выброса из нейронов, через блокаду пресинаптиче-ских р-адренорецепторов (см. рис. 2). На фоне гипотензивного эффекта р-адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие через ингибирование апоптоза кардиомиоцитов, активируемое р-адре-нергическими путями. Этот же механизм р-адрено-блокаторов способствует снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, профилактирует тромбо-образование.
В настоящее время многие страны мира переходят на использование дженериковых препаратов для улучшения показателей фармакоэкономики - современной науки о возможностях качественного лечения большего числа пациентов за счет выверенного экономического подхода к терапии. Дженерик, выполненный на основе GMP производства в соответствии со строгим контролем качества, является удачной бюджетной альтернативой при использовании для широких слоев населения. Особое внимание заслуживают компании, осуществляющие брен-дирование (продвижение) дженериков, обеспечивая тем самым их узнаваемость, а значит, имеющие все основания и способные отвечать за высокое качество таких препаратов.
Бисогамма - брэндовое название дженерика Бисо-пролола. Бисогамма (Бисопролол) - гидролипо-фильный высокоселективный Р1-адреноблокатор с мембраностабилизирующим эффектом, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, с длительным периодом полувыведения (10-12 ч). Индекс р-селективности (са/Р1 к а/р2) для Бисогаммы равен 75:1, для Атенолола и Бетаксоло-ла - 35:1, для Метопролола - 20:1 (рис. 3). В терапевтически рекомендуемых дозах (от 2,5 до 20 мг) препарат почти не проявляет антагонистической активности в отношении р2-адренорецепторов и поэтому не вызывает таких метаболических эффектов, как гипергликемия, дислипидемия или гипокалиемия, не оказывает ангиоспастического влияния на периферические артерии, не вызывает бронхоспазм. [14].
Фармакокинетической особенностью Бисогаммы, как кардиопротектора, является его высокая биодоступность (>90%) и растворимость одновременно в липидах и в воде (амфофильность), что обусловливает двойной путь элиминации - через печень и почки, не требует коррекции терапевтической дозы при
о
н
е
ц а
ы н
нду р
Рис. 3. Диаграмма селективности к p 2-адренорецепторам различных p-блокаторов
О
го
заболевании этих органов. Фармакокинетика Бисо-пролола не зависит от патологических изменений белкового состава плазмы крови, например при повышении концентрации кислых а1-гликопротеидов, так как только 30% активного вещества в крови связано с белком плазмы.
Бисогамма при длительном применении не влияет на уровни фракций атерогенного холестерина (три-глицириды, ХС ЛПНП). В исследовании (в течение 13 мес) среди больных АГ, которые получали Бисо-пролол (Бисогамма) в суточной дозе от 5-10 мг, не было зарегистрировано статистически достоверных изменений содержания ОХС, ХС ЛПНП, снижение концентрации ХС ЛПВП в сторону атерогенности. [16-18].
Последние годы клинической практики характеризуются повышенным вниманием к изучению процессов агрегации тромбоцитов, эластичности и подвижности эритроцитов в сопоставлении с плазменными компонентами крови у больных с АГ. [5,10]. Имеются данные, что под влиянием Р-адреноблока-торов снижается агрегационная активность тромбоцитов (ААТр) и увеличивается подвижность эритроцитов, за счет улучшение эластичности мембраны. Р-Адреноблокаторы способствуют уменьшению проницаемость мембран клеточных элементов крови для №+ и С1- с снижением внутриклеточной концентрации Са++. Подобная динамика электролитов улучшает морфофункциональные характеристики тромбоцитов и эритроцитов, что суммарно улучшает кровоток на уровне резистивных артериол и капиллярного русла [4, 6]. В наших исследованиях, при лечении больных с АГ Бисогаммой, документировано снижение ААТр на 30,0% с одновременным увеличением подвижности эритроцитов на 27%, что также внесло свой вклад в снижение САД и ДАД соответственно на 11,7%, и на 13,1%.
Таким образом, данные медицинской литературы и результаты исследования, представленные в данной статье, свидетельствуют о многокомпонентном гипотензивном эффекте Бисогаммы с метаболической нейтральностью, что позволяет рекомендовать данный кардиоселективный Р-блокатор при лечении больных с АГ, сочетающейся с ожирением, на-
рушениями липидного и гликемического профилей сыворотки крови. Суммарно: многовекторность фармакологического воздействия Бисогаммы в континууме ССЗ определяет возможность профилактики развития ХСН.
Литература
1. Арабидзе Г.Г. Принципы лечения артериальной гипертонии. Место антагонистов кальция. «Кардиология 99». Труды первого международного научного форума. 1999; 54-57.
2. Беленков Ю.Н. Вклад различных факторов риска в сердечнососудистую смертность. Что их объединяет? Пленум. Приложение к журналу «Сердце». 2006; 5 (5): 1-3.
3. Ерофеева С.Б., Белоусов Ю.Б. Место p-адреноблокатора Би-сопролола в лечении артериальной гипертензии. Фарматека. 2004; 6: 23-26.
4. Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А. Место селективного бета-адреноблокатора Конкора (Бисопролола) в лечении ишемической болезни сердца. Фарматека. 2005; 10: 21-26.
5. Задионченко В.С., Богатырева К.М., Станкевич Т.В. Тромбоци-тарно-сосудистый гемостаз и реологические свойства крови при лечении атенололом больных гипертонической болезнью. Кардиология. 1993; 3: 40-44.
6. Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. 2007. М.: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
7. Марцевич С.Ю. p-адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни - роль бисопролола (Конкор). РМЖ. 2005; 15 (10): 25-28.
8. Мамедов М.Н., Ковригина М.Н., Тогузова З.А. Рациональный подход в лечении артериальной гипертонии у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и метаболическими нарушениями. Кардиология (CARDIOLOGIIA). 2013; 2: 99-104.
9. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная ги-пертензия и метаболический синдром. Consilium. 2004; 6: 5: 3-7.
10. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения. (Подготовлено на основе Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома). 2008; 1-16.
11. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Брель У.А. и др. Возможности коррекции факторов риска у больных артериальной гипертензией на фоне ожирении. Лечащий врач. 2008; 4: 91-92.
12. Перепеч Н.Б. Лечение больных с сочетанием артериальной гипертензией и ишемической болезни седца - новые возможности. CONSILIUM MTDICUM. Кардиология. 2011; 13: 5: 30-36.
13. Beteridge D.J. The interplay cardiovascular risk factors in the metabolic syndrome and type 2 diabetes. European Heart Journal (Supplements G). 2004; 6: 3-7.
14. Fogari R., Zoppi A., Tettamanti F. et al. p-blocer effects on plasma lipids in antihypertensive therapy. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1990; 16: Suppl. 5: 76-80.
15. Koning L., Merchant A.T., Pogue J. et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regres-sion analysis of prospective studies. European Heart Jornal. 2007; 28 (7): 850-856.
16. Leopold G. Bisoprolol: pharmacokinetic profile. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy. 1997; 8: 35- 38.
17. Mengden Th., Vetter W. The efficacy of bisoprolol in the treatment of hypertension. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy. 1997; 8: 55-67.
18. Steg P.G. Регистр REACH: глобальная оценка атеротромбоза у амбулаторных пациентов в стабильном состоянии. Ишемическая болезнь сердца. 2007; 3: 2-3.
-О
х
.о.
