CC BY
16
УДК 166.155.194:616.12-008.1:612.67
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ГОРОДСКОГО ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА
А.Г. Утева1, Л.Т. Пименов2
Государственная медицинская академия,
МУЗ городская клиническая больница № 7, г. Ижевск
Исследованы функциональное состояние почек и распространенность анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) пожилого и старческого возраста, проживающих на городском врачебном участке и откликнувшихся на специальное приглашение участкового врача. С возрастом отмечается рост числа больных с анемией. При этом, чем выше функциональный класс ХСН, тем чаще наблюдается более низкий уровень гемоглобина в крови. Дисфункция почек у пациентов с ХСН старше 60 лет проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации при нормальном уровне креатинина и мочевины в сыворотке крови. У пациентов с анемией скорость клубочковой фильтрации чаще снижается менее 60 мл/мин. Хроническая болезнь почек, согласно общепринятым сегодня критериям, имеет место почти у 50% больных с ХСН старше 75 лет.
Ключевые слова: кардиоренальный синдром, анемия, пожилой и старческий возраст
Keywords: cardiorenal syndrome, anemia, elderly and aged people
По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА—ХСН и ЭПОХА—О—ХСН, известно, что распространенность ХСН I—IV ФК в популяции составляет 7% [6]. Клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5% населения, а распространен-
1 Утева Анастасия Геннадьевна, врач-терапевт МУЗ ГКБ № 7. Тел.: 8-919-914-11-13. E-mail: auteva@rambler.ru.
2 Пименов Леонид Тимофеевич, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой врача общей практики и внутренних болезней. Тел.: + 7 (3412) 52-62-01.
ность терминальной ХСН (Ш—ГУ ФК) достигает 2,1%. Распространенность ХСН значительно увеличивается с возрастом [6]. Имеется большой арсенал лекарственных средств для терапии больных с ХСН, однако уровень смертности и повторных госпитализаций этих больных остается достаточно высоким. Учитывая, что сердечной недостаточностью страдают лица пожилого и старческого возраста, имеющие большое число сопутствующих болезней, выбор оптимального варианта терапии бывает крайне затруднен. Анемия, дисфункция почек, их сочетание нередки у пожилых и старых больных с ХСН. Вместе с тем, в литературе имеются единичные сведения о так
называемом кардиоренальном континууме у пожилых и старых людей с синдромом ХСН [2,10].
Цель работы — комплексная оценка функционального состояния почек и распространенности анемии у больных с ХСН пожилого и старческого возраста, проживающих на городском врачебном участке.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе одной из городских клинических больниц. Численность населения обследуемого участка составила 1987 человек, из них лиц старше 60 лет — 447 человек (22,5%). Методом случайной выборки обследованы 124 пациента (45 мужчин и 79 женщин) из 300 приглашенных (отклик 41,3%), что составило 28% всех лиц старше 60 лет на участке. Диагноз ХСН устанавливался нами ранее на основании национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третьего пересмотра). У откликнувшихся 124 больных сердечная недостаточность развивалась на фоне сочетания ИБС и АГ - 54,6%, ИБС - 18%, АГ -10,5%, приобретенных пороков сердца — 3,2% и кардиомиопатий - 13,7%.
Всем явившимся пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом данных анамнеза, жалоб и объективных методов исследования. Пациентам проводили ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, печени. ФК ХСН оценивали согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью теста 6-минутной ходьбы. В крови определяли уровень гемоглобина, креатини-на, мочевины. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта—Голта: 88 • (140—возраст, годы) • масса тела, кг/72 • креа-тинин сыворотки, мкмоль/л. Для женщин результат умножали на 0,85 [4], выполняли полный анализ мочи. Анемию диагностировали по критериям ВОЗ при уровне гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин. Дисфункцию почек оценивали согласно определению хронической болезни почек (K/DOQI, 2002).
Математическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0 (StatSoft, США) на персональном компьютере в системе Windows. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный и дисперсионный анализ. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По возрастному критерию пациенты были разделены на 2 группы: больные в возрасте 60—74 лет, 52% обследуемых, и 75 лет и старше — 48%. Средний возраст всех больных составил 71 год (60—95 лет). У всех пациентов, включенных в исследование, были клинические проявления сердечной недостаточности разной степени, поэтому изучение показателей в каждой группе проводилось с учетом ФК ХСН. Распределение пациентов в группах по ФК ХСН с учетом возраста и пола представлено в табл. 1.
В 1-й группе (возраст 60—74 года) у 49,2% больных отмечен I ФК, из них 15,9% мужчин и 33,3% женщин; у 28,5% (мужчины — 11,1%, женщины — 17,4%) — II ФК, у 17,5% (мужчины - 11,1%, женщины - 6,4%) - III ФК, у 4,8% (мужчины — 1,6%, женщины — 3,2%) — IV ФК. Во 2-й группе (75 лет и старше) пациенты распределились следующим образом: I ФК — 26,3% (мужчины — 6,6%, женщины — 19,7%), II ФК — 36% (мужчины — 9,8%, женщины — 26,2%), III ФК — 31,2% (мужчины — 11,5%, женщины — 19,7%), IV ФК — 6,5% (мужчины — 4,9%, женщины — 1,6%). Достоверных различий в распределении пациентов по ФК ХСН с учетом пола не было. Обращает на себя внимание, что с возрастом достоверно нарастает число пациентов с более высоким функциональным классом ХСН: при общем анализе г = 0,54, р < 0,05; в мужской группе г = 0,44, р < 0,05; в женской г = 0,53, р < 0,05.
При анализе уровня гемоглобина в крови отмечено увеличение с возрастом числа пациентов с анемией: в 1-й группе он составил 18%, во 2-й — 26,5% (г = 0,31, р < 0,05). При этом скорость клу-бочковой фильтрации составила менее 60 мл/мин
Таблица 1
Распределение пациентов по ФК ХСН с учетом возраста и пола (%)
60—74 года 75 лет и старше
мужчины женщины всего мужчины женщины всего
15,9 33,3 49,2 6,6 19,7 26,3
11,1 17,4 28,5 9,8 26,2 36
11,1 6,4 17,5 11,5 19,7 31,2
1,6 3,2 4,8 4,9 1,6 6,5
ФК
I
II
III
IV
Таблица 2
Частота синдрома анемии с учетом ФК ХСН по NYHA (%)
ФК 1-я группа 2-я группа
I 10 12,5
II 17 23
III 20 30
IV 100 25
у 27% лиц в возрасте 60 — 74 лет и у 69% пациентов 75 лет и старше, имеющих анемию (р < 0,05). А у пациентов без синдрома анемии скорость клу-бочковой фильтрации менее 60 мл/мин наблюдалась у 14% больных 1-й группы и у 52,8% 2-й (р < 0,01). Распространенность анемии с учетом функционального класса ХСН представлена в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что пациенты с гемоглобином ниже нормы в 1-й группе (возраст 60—74 года) составили при I ФК - 10%, II ФК - 17%, III ФК - 20%, IV ФК - 100%, во 2-й группе (в возрасте 75 лет и старше) при I ФК - 12,5%, II ФК - 23%, III ФК - 30%, IV ФК - 25%. Различия по группам достоверны - р < 0,05. Наблюдается достоверная корреляция между частотой анемии и функциональным классом ХСН: чем выше функциональный класс, тем чаще уровень гемоглобина ниже нормы (г = 0,78, р < 0,05). Полученные данные согласуются, в частности, с данными канадского исследования, выполненного под руководством J. Е/еко-^э [1], где при изучении 12 065 пациентов с впервые диагностированной ХСН анемия была у 17% больных.
В обследуемых группах нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови отмечена у 89% лиц до 75 лет, у 79% лиц старше 75 лет, повышенное содержание креатинина имело место у 11 и 21% соответственно. Концентрация мочевины в сыворотке крови была повышена у 24% - в 1-й группе и у 33% больных во 2-й (р < 0,05). Достоверная корреляция с функциональным классом отсутствовала, но отмечена прямая корреляция средней силы с возрастом (г = 0,69, р < 0,05). Снижение скорости клубоч-ковой фильтрации (в диапазоне 60-89 мл/мин) в 1-й группе обнаружено у 45% пациентов, 30-59 мл/мин - у 18% и у 37% - выше 90 мл/мин. Во 2-й группе скорость клубочковой
фильтрации более 90 мл/мин имела место у 2%, 60-89 мл/мин - у 42%, 30-59 мл/мин - у 51% и 15-29 мл/мин - у 5% больных. Прослеживается зависимость нарушения фильтрационной функции почек от возраста (r = -0,69, p < 0,05). Установлена слабая, но достоверная обратная корреляция функционального класса ХСН и уровня скорости клубочковой фильтрации: с увеличением класса ХСН наблюдается тенденция к снижению фильтрационной функции почек, то есть уменьшению массы действующих нефронов (r = -0,26, p < 0,05).
В нашем исследовании хроническая болезнь почек у пациентов с ХСН выявлена у 18% лиц до 75 лет и у 56% старше 75 лет. В литературе имеются единичные данные, касающиеся распространенности хронической болезни почек у больных с ХСН пожилого и старческого возраста. Так, среди участников правительственной программы медицинской помощи Medicare пациентам с ХСН скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 отмечена в 60,4% случаев [9].
В последнее время обсуждается роль снижения функции почек как значимой причины распространенности анемии у лиц старше 60 лет [8]. Состояние почек оказывает большое влияние также на прогноз и исход ХСН [2,8]. По данным крупных исследований (SOLVD, TRACE, SAVE, VALIANT), снижение скорости клубоч-ковой фильтрации менее 60 мл/мин на каждые 10 мл/мин ассоциируется с высокой летальностью вследствие сердечно-сосудистых осложнений [8].
Дисфункция почек у пожилых больных с ХСН способствует кумуляции лекарственных средств и требует обязательной коррекции дозы препаратов [12]. Дисфункцией почек, которая прогрессирует с возрастом, объясняется относительно низкая эффективность тиазидных диуретиков у пожилых больных с ХСН и необходимость преимущественного использования петлевых диуретиков [7]. Главное же - дисфункция почек ограничивает возможности использования ингибиторов АПФ и блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон и др.), которые, по современным представлениям, являются основой медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудоч-
ка [7]. У больных со сниженной скоростью клу-бочковой фильтрации ингибиторы АПФ часто вызывают преходящую почечную недостаточность и гиперкалиемию, а спиронолактон (даже в небольших дозах) — опасную для жизни гиперкали емию [7]. Считается, что при нарушении функции почек предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ преимущественно с печеночной или двойной компенсаторной элиминацией. Рекомендуются препараты с липофильными свойствами, дозы которых не нужно корректировать с учетом степени дисфункции почек, а не гидрофильные, выводимые из организма преимущественно почками.
По мнению большинства исследователей, коррекция сниженной концентрации гемоглобина позволяет улучшать состояние пациентов и прогноз ХСН, но в то же время агрессивная терапия анемии может привести к артериальной гипертензии и тромбозу. В настоящее время патогенез анемии у пациентов с ХСН до конца не изучен, а потому единого мнения по лечению анемического синдрома у них нет [5]. Одним из главных механизмов развития анемии является, вероятно, повышение продукции цитокинов, что ассоциируется со снижением активности эритропоэтина, образования эритроцитов в костном мозге и метаболизма железа. В связи с этим предлагается лечение больных ХСН и анемией препаратами эритропоэтина. Одними из первых эритропоэтин у больных с ХСН применили Э. $ПуегЬе^ и соавт. [9], однако в последние годы этот подход многими оспаривается.
ВЫВОДЫ
С возрастом нарастает число пациентов с хронической сердечной недостаточностью более высокого функционального класса.
Отмечается увеличение числа больных с ХСН, страдающих анемией, с возрастом и нарастанием функционального класса.
Дисфункция почек у пожилых пациентов с ХСН проявляется снижением скорости клубоч-ковой фильтрации при нормальных значениях креатинина и мочевины в крови в большинстве случаев.
Почти у 50% пациентов старше 75 лет скорость клубочковой фильтрации составляет менее 60 мл/мин.
Так называемый кардиоренальный анемический синдром несомненно ведет к изменению фар-макодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов. Все изложенное обосновывает необходимость дальнейшего проспективного исследования этой патологии у пациентов старших возрастных групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ezekowits J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes. Insights from a cohort of 12,065 patients with new-onset heart failure // Circulation. 2003. № 107. С. 223-225.
2. Manjunath G., Tighiouart H., Ibrahim H. et al. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community // JACC. 2003. № 41. Р. 47-55.
3. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность у больных в возрасте старше 70 лет: особенности патогенеза, диагностики и фармакотерапии // Украинский кардиологический журнал. 2005. № 4. С. 126-131.
4. Моисеев B.C., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д., Вилле-вальде С.В., Ефремовцева М.А., Козловская Л.В., Ко-товская Ю.В., Фомин В.В., Шальнова С.А. Основные положения проекта рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями или с повышенным риском их развития // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 4. С. 8-20.
5. Напалков Д.А. и др. Анемия и хроническая сердечная недостаточность: очевидные факты и нерешенные вопросы // Врач. 2007. № 6. С. 18-22.
6. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 года // Сердечная недостаточность. 2010. № 1 (57). С. 3-62.
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Тарыкина Е.В., Махмутходжаев С.А., Павлова А.В. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста: особенности этиопатогенеза и медикаментозного лечения // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 12. С. 1022-1030.
8. Стаценко М.Е., Спорова О.Е., Беленкова С.В., Иванова Д.А. Возрастные особенности морфофункциональ-ных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, состояния почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2007. № 3. С. 127-130.
9. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Анемия и ХСН // Кардиология. 2004. № 44 (7). С. 73-76.
10. Шутов А.М., Тармонова Л.Ю., Чернышева Е.В., Альберт М.А. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста // Нефрология и диализ. 2006. Т. 8. № 4. С. 350-355.
Поступила 30.04.2011 39
