CC BY
72
УДК: 616.12-008.334: 616.127
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (обзор литературы)
С.А. Мухамбетьярова
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы
Резюме Хроническая болезнь почек и анемия независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Всем пациентам с тяжелой анемией независимо от состояния сердечнососудистой системы необходимо проводить эхокардиографическое
исследование в динамике: до начала лечения и после нормализации гемоглобина для оценки функции миокарда. При наличии анемии неясного генеза у больных хронической сердечной недостаточностью необходимо исследование скорости клубочковой фильтрации для выявления патогенетической взаимосвязи связи между анемией и хронической сердечной недостаточностью. Ключевые слова хроническая болезнь почек, анемия, хроническая сердечная недостаточность, гемоглобин, скорость клубочковой фильтрации
CARDIORENAL ANEMIC THE SYNDROME
S.A.Muhambetjarova
Abstract Chronic renal disease of kidneys and anemia independently from each other increase risk of death and number of hospitalization at chronic cardiac failure. With a heavy anemia irrespective of condition cardiovascular systems it is necessary for all patients to spend echocardiography research in dynamics: prior to the beginning of treatment and after normalization of hemoglobin for an estimation of function of a myocardium. In the presence of an anemia not clear генеза at sick of chronic warm insufficiency research of speed of a glomerular filtration for revealing of pathogenetic interrelation of communication between an anemia and chronic warm insufficiency is necessary. Keywords chronic renal disease, an anemia, chronic cardiac failure, hemoglobin, speed of a glomerular filtration
КАРДИОРЕНАЛЫК АНЕМИЯЛЫК СИНДРОМЫ
С.А. Мухамбетьярова
Тушн Буйректт созылмалы ауруы жЭне анемия тЭуелаз дос от достык ажалдык тЭуекелш жЭне госпитализаций санынык при созылмалы журектН жеткштсвдтшц кебейтедк Барлыщ емделушшерге ауыр анемией тЭуелаз от журек-^ан тамырлы^ жуйенЩ куйтЩ жасауга ^ажетке ультрабастыщ кардиография зертте-сершндштте: дешн шипанык тубшН жЭне кешн гемоглобина миокарда ат^аратын ^ызметшЩ сарапшылыГы ушш. Барымда кемеск генеза анемии бас аурулардык созылмалы журектЩ жеткшказдтнЩ суз-жылдамдыгынык зертте-
байланыстык басын аш-Yшiн анемией жЭне созылмалы журектН жеткЬшказдтшц арасында керек. Негiзгi сездер бYйректiк созылмалы ауруы, анемия, созылмалы жYректiк жеткшказдтнЩ, гемоглобин, сYз-жылдамдыГы
Общепризнанно, что в последние десятилетия продолжительность жизни пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. ее терминальными стадиями, значительно увеличилась [1]. Во многом именно поэтому ведущее значение в структуре причин смертности этих больных приобрели сердечнососудистые осложнения, включая связанные с анемией [2].
О возможности развития анемии у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) известно давно. Длительное время считали, что угнетение эритропоэза при стойком ухудшении функции почек обусловлено преимущественно токсическим действием накапливающихся конечных продуктов азотистого обмена или иных "уремических ядов" на костный мозг и/или эритроциты. После открытия эритропоэтина стало ясно, что почки активно модулируют пролиферацию красного кровяного ростка, именно поэтому связь между снижением функции почек и анемией получила новое патогенетическое обоснование [1].
Результаты экспериментальных и клинических исследований позволили уточнить механизмы развития и проявления, а также обосновали способы лечения изменений сердечнососудистой системы, наблюдаемых при анемии, обусловленной ХПН. Для обозначения существующей взаимосвязи между ХПН, анемией и ХСН предложен термин "кардиоренальный анемический синдром".
В своей первой монографии "Анемия брайтиков" Е.М. Тареев (1929) указывал: "...почки и патогенетически, и по клинической симптоматике связаны самым тесным образом с сосудами и сердцем. MacCrae предложил рабочую схему патогенеза указанных нарушений кардиоваскулоренальной системы в виде треугольника, в различных углах которого помещаются почки, сердце и сосуды ("triple alliance"). Этот треугольник можно повернуть любой стороной, и мало имеет значения, какой угол окажется наверху" [2]. В настоящее время кардиоренальный анемический синдром также обозначают в виде треугольника с той лишь разницей, что наряду с ХПН и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в структуру его введена анемия [3]. Таким образом, кардиоренальный анемический синдром в целом может быть соотнесен с общепризнанной классификацией кардиоренального синдрома [4].
Каждый из углов кардиоренального анемического треугольника равнозначен: так, при ХБП всегда развивается поражение сердечнососудистой системы. В свою очередь у больных тяжелой ХСН, как правило, регистрируют ухудшение функции почек. В обеих названных популяциях пациентов наблюдают анемию, развитие которой
определяется дефицитом продукции эритропоэтина почками вследствие необратимого уменьшения массы функционирующей почечной ткани или относительной ишемией почечной ткани вследствие снижения сердечного выброса (ХСН) [5].
Анемию выявляют у подавляющего большинства больных ХБП. По данным А. Levine et а1. (1999), не менее чем у 80 % пациентов, у которых клиренс креатинина не превышал 25 мл/мин, зарегистрировано стойкое снижение гемоглобина [6].
Анализ Бостонского регистра показал, что анемию нередко обнаруживают и при меньших значениях сывороточного креатинина: среди больных с умеренной гиперкреатининемией (2,1-,0 мг/дл) ее частота составляла 50 % [7].
Тяжелая ХСН (Ш^ функциональные классы [ФК] по классификации ^НА) часто также ассоциирована с анемией. J.A. Ezekowitz et а1. (2003) наблюдали анемию у 17 % из 12 65 больных ХСН; сердечнососудистая смертность в группе со сниженным уровнем гемоглобина возрастала на 34 % по сравнению с пациентами без анемии [8].
Развитие анемии при хронических заболеваниях почек определяется несколькими составляющими. При "большой" протеинурии иногда регистрируют значительные потери эритропоэтина, трансферрина и ионизированного железа в составе пула белков, экскретируемых с мочой [9]. По мере прогрессирования почечной недостаточности структуры, продуцирующие эритропоэтин, постепенно замещаются фиброзной тканью, что сопровождается утратой ими гормонпродуцирующих свойств [10].
Ведущее значение в развитии анемии при ХСН имеет гипоперфузия почечной ткани, связанная со снижением сердечного выброса. Нарастающая ишемия эндотелиоцитов перитубулярных капилляров и фибробластов, локализующихся в тубулоинтерстиции, обусловливает снижение продукции ими эритропоэтина [11].
Дополнительным фактором, способствующим формированию анемии при ХСН, являются гиперпродукция фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), оказывающего депрессорное действие на продукцию эритропоэтина, костномозговой эритропоэз и высвобождение железа из клеток ретикуло-эндотелиальной системы [12].
Снижение уровня гемоглобина у больных ХПН и ХСН может быть индуцировано лекарственными препаратами. Анемия может быть значительно усугублена длительным приемом аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах, поскольку при этом существенно возрастает вероятность желудочно-кишечных кровотечений, в т. ч. "субклинических", длительное время остающихся нераспознанными. Кроме того, снижение концентрации гемоглобина могут вызывать и ингибиторы АПФ, особенно первые представители этого класса (каптоприл, эналаприл), способные тормозить процессы костномозгового кроветворения [13].
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и увеличение секреции вазопрессина наблюдают уже на ранней стадии анемического поражения миокарда [14]. Наряду с названными факторами угнетать сократительную функцию миокарда могут и многие другие, в частности ФНО-а [15]. Прогрессирующее снижение сократимости миокарда является следствием эксцентрической гипертрофии с последующей дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ); у больных терминальной почечной недостаточностью в их развитие вносят вклад колебания объема циркулирующей крови во время процедур гемодиализа и эпизоды интра- и синдиализной гипотензии.
У больных ХСН наблюдается неуклонное падение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), связанное с глобальным уменьшением кровотока в почечной ткани, хотя темп его невелик (не более 1 мл/мин/мес). Ухудшение функции почек при ХСН редко бывает выраженным и, как правило, обратимо при компенсации нарушений сократимости миокарда.
Анемия в значительной степени определяет высокий риск сердечнососудистых осложнений, прежде всего нарушений сократимости миокарда, при ХБП [2]. Установлена прямая корреляция между выраженностью анемии и увеличением массы миокарда ЛЖ(ММЛЖ) [2]. По результатам наблюдения за канадской когортой больных предиализной ХПН снижение уровня гемоглобина на 10 г/дл повышало вероятность возрастания ММЛЖ в 1,3 раза [9]. Считают, что роль анемии как фактора риска гипертрофии ЛЖ сопоставима с артериальной гипертонией и сахарным диабетом [16].
В настоящее время анемию рассматривают как один из ведущих предвестников развития ХСН, а также смерти больных терминальной почечной
недостаточностью. Ретроспективный анализ, включивший около 22 тыс. пациентов, находившихся на программном гемодиализе, показал, что сердечнососудистая смертность при уровне гемоглобина, не превышающем 8 г/дл, в 2 раза превосходит аналогичный показатель в группе больных с более высоким показателем гемоглобина - 10-11 г/дл [17].
Среди больных с уровнем гемоглобина < 8 г/дл, находившихся на программном гемодиализе не менее 12 месяцев, но не получавших на предиализной стадии препаратов эритропоэтина, смертность от сердечнососудистых осложнений в течение года программного гемодиализа на 13 % превысила аналогичный показатель в группе с корригированной анемией (гемоглобин > 10 г/дл, начало лечения эритропоэтином на предиализном этапе). Причиной смерти были острый коронарный синдром, ХСН, нарушения ритма сердца, а также мозговой инсульт [18].
Анемия, нередко формирующаяся при тяжелой ХСН, вносит существенный вклад в дальнейшее ухудшение сократимости миокарда и в конечном итоге - в увеличение смертности этих больных. Показано, что смертность больных ХСН при наличии анемии существенно возрастает: при снижении гематокрита до 36-39 % показатель смертности составил 33,8 %, при дальнейшем уменьшении
гематокрита - 36,7 %; смертность была особенно высокой у больных с величиной гематокрита, не превышавшей 30 %: в течение одного года наблюдения погибли 50 % больных этой группы [19].
При обследовании пациентов ХСН III-IV ФК (NYHA) установлено, что даже умеренное уменьшение уровня гемоглобина (< 12,3 г/дл) приводило к значительному нарастанию клинической симптоматики (одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам). Более 40 % больных с анемией в течение года наблюдения умерли [2]. Крупное исследование SOLVD - одно из основных, обосновавших необходимость пожизненной терапии больных ХСН ингибиторами АПФ, показало, что при уменьшении показателя гематокрита на 1 % риск смерти возрастает в 1,027 раза [7]. Анемия и в исследовании ELITE II [2] оказалась одним из основных маркеров высокого риска смерти, не зависящим от возраста, пола и, что особенно важно, величины фракции выброса ЛЖ, а также ФК ХСН.
Подтверждение неблагоприятного
прогностического значения анемии в этих исследованиях представляется особенно убедительным, поскольку они выполнены на популяции пациентов, получавших заведомо эффективное лечение ХСН.
Вклад анемии в тяжесть течения ХСН оценивали в исследовании RENAISSANCE, посвященном изучению эффективности антагониста ФНО-а этанерсепта при нарушениях сократительной функции миокарда ЛЖ. Из 910 больных, включенных в исследование, у большей части была диагностирована ХСН III-IV ФК (NYHA), у всех фракция выброса ЛЖ не превышала 30 %. Частота анемии нарастала по мере прогрессирования нарушения сократимости миокарда ЛЖ. Уровень гемоглобина < 12 г/дл зарегистрирован у 10 % больных ХСН II ФК (NYHA), у 13 % -
III ФК (NYHA) и у 17 % - IV ФК (NYHA). В целом средние величины гемоглобины оказались наименьшими при ХСН
IV ФК (NYHA).
В группе пациентов, у которых в течение 24 недель наблюдения удалось зарегистрировать рост гемоглобина, отмечено достоверное уменьшение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), в среднем - на 7,5 + 12,1 г/м2 (р = 0,0008). При дальнейшем снижении уровня гемоглобина ИММЛЖ, напротив, продолжал возрастать, в среднем - на 1,6 + 7,9 г/м2. Зависимость между показателями гемоглобина и ИММЛЖ выглядела следующим образом: увеличение гемоглобина на 1 г/дл сопровождалось уменьшением ИММЛЖ на 4,1 г/м2.
Анемия оказалась одной из детерминант неблагоприятных исходов, оцениваемых по частоте госпитализаций и смерти, обусловленных ХСН. В группе больных с уровнем гемоглобина < 12 г/дл этот показатель оказался более чем в 2 раза выше (55,6 %), чем при концентрации гемоглобина > 14,9 г/дл (27 %) [2].
Таким образом, анемия всегда ухудшает прогноз у пациентов ХПН и/или ХСН. Эта закономерность представляется тем более важной, что названные состояния часто сочетаются.
Результаты исследований последних лет позволяют наряду с артериальной гипертонией и протеинурией рассматривать анемию среди т. н. неиммунных механизмов прогрессирования почечной недостаточности при ХБП. Повреждение структур почечной ткани при анемии связывают с хронической гипоксией, первоочередной мишенью которой считают структуры почечного тубулоинтерстиция [10]. Молекулярно-клеточные аспекты участия анемии в формировании почечной недостаточности требуют дальнейшего детального уточнения. С этой точки зрения была проанализирована популяция больных диабетической нефропатией, включенных в исследование RENAAL. В зависимости от уровня гемоглобина выделено три группы: в первой этот показатель не превышал 11,3 г/дл, во второй - находился в диапазоне 11,3-12,5 г/дл, в третьей -составил более 13,8 г/дл. Риск терминальной почечной недостаточности оказался наивысшим у больных первой группы. В целом снижение гемоглобина на 1 г/дл увеличивало вероятность необратимого ухудшения функции почек на 11 % [19].
Таким образом, хроническая болезнь почек и анемия независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Всем пациентам с тяжелой анемией независимо от состояния сердечнососудистой системы необходимо проводить эхокардиографическое
исследование в динамике: до начала лечения и после нормализации гемоглобина для оценки функции миокарда. При наличии анемии неясного генеза у больных хронической сердечной недостаточностью необходимо исследование скорости клубочковой фильтрации для выявления патогенетической взаимосвязи связи между анемией и хронической сердечной недостаточностью.
Список использованной литературы:
1. Ruggenenti P., Schieppatti A., Remuzzi G. Progression, regression, remission of renal diseases // Lancet 2001; 357: 1601-1608.
2. Baigent C., Burbury K., Wheeler D. Premature cardiovascular disease in chronic renal failure // Lancet 2000; 356: 147-152.
3. Silverberg D.S., Wexler D., laina A. The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: 681-686.
4. Ronco C., McCullough P., Anker S.D. et al.; Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative // Eur. Heart J. 2010; 31(6): 703 -711.
5. von Haehling S., Anker S.D. Cardio-renal anemia syndrome // Contrib. Nephrol.2011; 171: 266-273.
6. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M., lania A. The cardio-renal syndrome: correcting anemia in patients with resistant congestive heart failure can improve both cardiac and renal function and reduce hospitalizations // Clin. Nephrol.2003; 60: S93-S102.
7. Kazmi W., Kausz A., Khan S. et al. Anemia: an early complication of chronic renal insufficiency // Am. J. Kidney Dis. 2001; 38: 803-812.
8. Ezekowitz J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure // Circulation. 2003;107: 223-225.
9. Vaziri N.D. Erytropoetin and transferrin metabolism in nephrotic syndrome // Am. J. Kidney Dis. 2001; 38: 1-8.
10. van der Meer P., van Gilst W.H., van Veldhuisen D.J. Anemia and congestive heart failure // Circulation 2003; 108: E41-E42.
11. Cohen N., Gorelik O., Almoznino-Sarafian D. et al. Renal dysfunction in congestive heart failure, pathophysiological and prognostic significance // Clin. Nephrol. 2004; 61: 177-184.
12. Козловская Л.В., Милованов Ю.С., Фомин В.В. et al. Анемическая кардиомиопатия // Анемия. 2004; 1: 29-35.
13. McClellan W., Flanders W.D., Langston R.D. et al. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population-based study // J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 1928-1936.
14. Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A. et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in
functional capacity and a significant increase in mortality in patients with left ventricular dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 1780-1786.
15. AlAhmad A., Rand W.M., Manjunath G. et al. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 38: 955-962.
16. Anker S.D., Sharma R., The syndrome of cardiac cahexia // Int. J. Cardiol. 2002; 85: 51-66.
17. Anand I., McMurray J.J.V., Whitmore J. et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure // Circulation 2004; 110: 149-154.
18. Deicher R., Horl W.H. Anaemia as a risk for the progression of chronic kidney disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003; 12: 139-143.
19. Mohanram A., Zhang Z., Shahinfar S. et al. Anemia and endstage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy // Kidney Int. 2004; 66:1131-1138.
НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
Омарова Р.О., Мусаева Г.А., Османова А.Г., Баратов Р.Т., Тораманова Д.Ч., Бекбауова А.А., Нурмаханова Ж.М. Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова
Резюме Перед врачом всегда встает вопрос об оптимальной терапии дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их цереброваскулярных осложнений. Комплексная оценка нейропротективной терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза выявила достоверно значимое положительное влияние Актовегина на показатели церебральной, параметры биоэлектрической активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных. Ключевые слова дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, Актовегин.
NEUROPROTECTIVE THERAPY OF PATIENTS WITH DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY ARTERIAL
HYPERTENSION.
R.O. Omarova, G.A. Musaeva, A.G. Osmanovа, R.T. Baratov, D.Ch. Toramanova, A.A. Bekbauova, Z.M. Nurmashanova AbstractThe question of optimal therapy dyscirculatory encephalopathy on a background of hypertension, cerebral arteriosclerosis and cerebrovascular complications is extremely important. Comprehensive assessment of
neuroprotective therapy in patients with dyscirculatory encephalopathy on a background of hypertension and cerebral atherosclerosis revealed significantly significant positive impact of Actovegin on the parameters of brain activity, the rate of basic nervous processes and the quality of life of patients.
Keywords encephalopathy, hypertension, Actovegin.Before a doctor is always a question about the optimal
АРТЕРИАЛЬД1 ГИПЕРТОНИЯ ФОНЫНДА ДИСЦИРКУЛЯТОРЛЫ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯСЫ БАР НАУКАСТАРДЫ НЕЙРОП РОТЕ КТИВТ1 ЕМДЕУ
Омарова Р.О., Мусаева Г.А., Османова А.Г., Баратов Р.Т., Тораманова Д.Ч., Бекбауова А.А., Нурмаханова Ж.М. ТYйiн ДэркердН алдында артериальд гипертония фонындагы дисциркуляторлы энцефалопатиясын жэне ми атеросклерозын жэне олардык цереброваскулярлы ас^ынуларын утымды емдеу туралы сура^ эрдайым тирады. Артериальд гипертония фонындагы дисциркуляторлы энцефалопатиясын жэне ми атеросклероз ауруларын нейропротективт терапиясыныц кешендi багасы аурулардык непзп жуйке процесс^ жэне
