CC BY
38
УДК 615.217.03:616
А.А. КАПСАЛЯМОВА
Врач -кардиолог 1 категории Городского Кардиологического Центра, ГКПХВ (Городское коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения ) г.Алматы, Республика Казахстан
КАРДИОПРОТЕКТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ИБС
Перспективным направлением фармакологического поиска новых эффективных антиишемических препаратов является создание лекарственных форм, обладающих противоишемической, метаболической и антиоксидантной активностью, при этом имеющих минимальное количество побочных эффектов. В качестве такого препарата может быть рекомендован Лайботен, который в комплексной терапии у больных ИБС способствует снижению частоты приступов стенокардии, что подтверждается снижением потребности в нитроглицерине, повышением толерантности к физической нагрузке.
Несмотря на очевидные достижения в области изучения патогенеза, клиники, диагностики и лечения, ИБС остается актуальной проблемой. В связи с этим не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, и направлен он преимущественно на оптимизацию метаболических процессов в миокарде. Если в норме в присутствии достаточного количества кислорода энергетические потребности кардиомиоцитов удовлетворяются за счет нелимитированного окисления жирных кислот и глюкозы, то при снижении коронарного кровотока создается дефицит кислорода в миокарде и пораженные клетки переходят на гораздо менее эффективный, анаэробный путь метаболизма. Однако анаэробный гликолиз не может покрыть энергетические потребности кардиомиоцита. В условиях недостатка кислорода падает скорость окисления не только глюкозы, но и жирных кислот, в результате чего в клетке накапливаются недоокисленные жирные кислоты, способствующие развитию ацидоза и нарушению деятельности клеточных мембран. При возникновении ишемии в кардиомиоцитах не происходит адекватного синтеза креатинфосфата и АТФ. В связи с этим основная задача метаболической терапии ИБС - торможение окисления свободных жирных кислот и «переключение» метаболизма кардиомиоцитов на окисление глюкозы. С этой целью используют антиангинальные препараты с метаболическим механизмом действия. Среди них заслуживает
Таблица 1 - Контингент обследованных и пролеченных больных
внимания фосфокреатинина, по механизму действия аналогичный физиологическим эффектам креатинфосфата. Целью исследования. Явилось изучение эффективности и безопасности фосфокреатинина (Лайботена) у больных ИБС. Материал и методы. Нами проведено лечение Лайботеном 22 больных ИБС в возрасте от 47 до 70 лет (средний возраст -59,3±1,2), из них 18 мужчин и 4 женщины. Инфаркт миокарда был диагностирован у 10 и у 12 больных имела место прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). В анамнезе операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) - в 8 случаях (36,4%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) выявлена у 16 (72,7%) пациентов, I степени - у 5; II - у 9 и III степени - у 2. Лайботен производства «Harbin laiboten Pharmaceutical Co., LTD» вводили по 1-2 гр внутривенно капельно на фоне комплексной терапии (согласно стандарту лечения). Курс лечения составил 7-10 дней (1 группа). Группу сравнения (2 группа) составили 20 больных ИБС (8 больных с острым инфарктом миокарда и 12 больных с прогрессирующей стенокардией), получавших лечение по стандарту, но без кардиопротекторов. Во 2-ой группе было 5 больных после АКШ, ХСН имела место у 12 больных: I степени в 4 случаях; II - у 6 и III степени - у 2. Контингент обследованных и пролеченных больных представлен в таблице №1, в исследование не включались больные с сахарным диабетом и артериальной гипертонией.
Гр Кол-во Муж. Жен. ИМ П/с ХСН ХСН при стен. АКШ
больных I II III I II III
1 22 18 4 10 12 5 9 2 3 7 2 8 (36,4%).
гр
2 20 10 10 8 12 4 6 2 4 6 2 5 (25%)
гр
Всем больным проводились общеклинические, биохимические, ЭКГ и ЭхоКГ исследования. Для оценки антиишемического эффекта Лайботена изучалась частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, до и после лечения проводился ЭКГ контроль, измерение АД и ЧСС. При снижении числа приступов на 50 и более процентов результат считали хорошим, менее 50% - удовлетворительным, при отсутствии снижения или увеличении числа приступов - неудовлетворительным. Для оценки эффективности Лайботена у больных с прогрессирующей стенокардией также изучалась толерантность к физической нагрузке по тесту с 6-ти минутной ходьбой до и после лечения.
Таблица 2 - Влияние лечения на клинические показатели.
Переносимость препарата считали хорошей при отсутствии побочных эффектов, удовлетворительной при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата, неудовлетворительной, если возникшие побочные явления потребовали отмены препарат.
Результаты и обсуждение. Исходные данные клинических, функциональных и биохимических показателей в изучаемых группах существенно не отличались. В результате курсового применения Лайботена выявлено положительное влияние на течение заболевания у больных инфарктом миокарда.
Потребность в нитроглицерине ЧСС (средн.) САД/ДАД аритмии
До лечения 1 гр. 16,8±1,4 86,6±1,5 118,9±2,5/ 80,1±1,5 13,6%
После лечения 4,4±0,5 86,2±0,8 113,4±1,8/ 76,5±1,2 4,5%
До лечения 2 гр. 16,2±0,8 871,±1,3 120±2,2/ 75,6±1,7 20%
После лечения 6,5±0,3 87,0±1,1 116,5±1,2/ 73,9±2,1 20%
Недельная потребность в нитроглицерине в процессе лечения достоверно снизилась, как видно по данным таблицы №1, в обеих группах: в 1 группе с 16,8±1,4 до 4,4±0,5 (р<0,005) и во 2 группе с 16,2±0,8 до 6,5±0,3 (р<0,005). Однако при сравнении результатов лечения между группами в 1 группе потребность в нитроглицерине была достоверно ниже, чем во 2 группе (4,4±0,5 против 6,5±0,3; р<0,005) Причем, в 1 группе результат был расценен как хороший в 14 случаях (63,6%), и в 8 случаях (36,4%) - как удовлетворительный, тогда как во 2 группе: только в 40% как хороший и в 60% - как удовлетворительный. Показатели гемодинамики (ЧСС, АД) при динамическом наблюдении существенно не изменились в обеих группах.
Таблица 3 - Результаты лечения по данным ЭхоКГ и теста 6-ти мин.
Аритмии в 1 группе (фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия по Лауну 1 класс) наблюдались в 3 случаях - 13,6%, во 2 группе у 2-больных-20% (фибрилляция предсердий). После проведенного лечения аритмия сохранялась в 4,5% в 1 группе, тогда как во 2 группе она сохранялась в 20% случаев. Все больные отмечали улучшение субъективного самочувствия. При проведении ЭКГ контроля в процессе лечения отрицательной динамики не выявлено. Положительную динамику курсовой терапии Лайботеном демонстрируют показатели теста с 6-ти минутной ходьбой.
Толерантность к нагрузке (м) УО (мл) ФВ (%)
До лечения 1 гр. 284,5±18,7 116±8,8 48,3±1,6
После лечения 375,0±14,6 132,5±10,6 52,3±1,8
До лечения 2 гр. 294,6±19,2 116,6±12,2 50,1±1,3
После лечения 348,2±18,8 130,5±9,8 53,1±1,5
В процессе лечения толерантность к физической нагрузке увеличилась в обеих группах, но достоверно значимым и в большей степени было в группе, получавшей Лайботен -375,0±14,6 против 284,5±18,7 (р<0,005) исходной, рост на 32%, тогда как в группе сравнения толерантность к физической нагрузке выросла в меньшей степени - 348,2±18,8 против 294,6±19,2 (р>0,005), рост на 18%. Ударный объем и фракция выброса в процессе терапии не претерпели существенных сдвигов у всех больных.
Общеизвестно, что выраженное хроническое нарушение коронарного кровотока приводит либо к гибели клеток, либо к появлению таких феноменов как гибернация («спячка») и «оглушения». Глубокие метаболические сдвиги, происходящие при гипоксии, вынуждают кардиомиоциты резко ограничить расход энергии и перейти на более экономный режим питания, уйти в «спячку». Феномен «оглушенного» миокарда - это преходящее постиишемическое нарушение сокращения миокарда. В «оглушенном» миокарде, пережившем период длительной ишемии, энергетические ресурсы и сократительная функция отдельных кардиомиоцитов восстанавливаются медленно, соответственно, требуют проведения кардиопротективной терапии. Феномены гибернирующего и «оглушенного» миокарда очень характерны для больных с ХСН, в нашем исследовании 16 больных из 22 в 1 группе и 12 из 20 во 2 группе имели признаки ХСН. В связи с этим применение у больных ИБС препаратов, обладающих свойством оптимизировать энергетический обмен ишемизированной сердечной мышцы, оказывает существенное влияние на сохранение жизнеспособности миокарда, находящегося в условиях дефицита кислорода. Лечение обратимой ишемической дисфункции миокарда является актуальной задачей современной кардиологии. Используемые на сегодняшний день методы хирургической реваскуляризация миокарда (операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования, баллонная коронарная ангиопластика со
стентированием коронарных артерий) способствуют улучшению функции миокарда. В нашем исследовании АКШ имела место в 8 (36,4%). В то же время, на отдаленные результаты оперативного лечения влияет целый комплекс факторов, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае: клинический статус пациента, включая симптомы ишемии или сердечной недостаточности. Причинами персистирования стенокардии после реваскуляризации могут быть: прогрессирование атеросклероза в интактных коронарных артериях, другие механизмы, не связанные с обструкцией коронарных артерий (в том числе нарушение энергетического метаболизма миокарда). При невозможности хирургического вмешательства проводимая медикаментозная терапия должна включать в себя ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и цитопротекторы. При изучении профиля безопасности Лайботена нами не обнаружено нежелательных побочных эффектов, необходимости в отмене препарата не было. Выводы:
1. Препаратами выбора для лечения жизнеспособного дисфункционирующего миокарда являются лекарственные средства, обладающие цитопротекторными свойствами, в частности, применение Лайботена в комплексной терапии у больных ИБС за счет улучшения обменных процессов в кардиомиоцитах, оказывает антиангинальное действие, что проявляется снижением частоты приступов и потребности в нитроглицерине. В группе с применением Лайботена результаты расценены как хорошие в 63,6%, и в 36,4% - как удовлетворительные, тогда как в группе, не принимавшей Лайботен, только в 40% как хорошие и в 60% - как удовлетворительные.
2. Курсовое лечение Лайботеном производства «Harbin laiboten Pharmaceutical Co., LTD» по 1 г внутривенно капельно - у больных ИБС способствует достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке.
3. Побочного действия препарата нами не отмечено.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 295 с.
2 Аляви А.Л., Зуфаров М.М., Туляганова Д.К. Обратимые дисфункции жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца. //Клинич. медицина. - 2002. - Т.80, №8. - С. 18-22.
3 Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И., Осадчий К.К., Асымбекова Э.У. Сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда // Кардиология. - 2001. - Т.41, №5. - С.18-25.
4 Никифоров В.С., Никитин А.Э., Тыренко В.В., Свистов А.С. Ишемическая дисфункция миокарда. - М.: АПКиППРО, 2006. - 102 с.
5 Шляхто Е.В., Галагудза М.М., Нифонтов Е.М. и др. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии // Журн. Сердеч. недостаточность. - 2005. - Т.6, №4. - С.148-155.
УДК 615.065
С.Г. ЕНОКЯН, М.Б. АДЫРБЕКОВА, А.М. АЙТЕНОВА, И.А. МЕДВЕДЕВА, А.Т. РАИМБЕКОВА
Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ВЛИЯНИЯ АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИХ И ХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
В данной публикации представлен анализ побочных действийадреномиметических и холинэстеразных препаратов на сердечнососудистую систему. Приведена классификация препаратов,в которой систематизированы негативные эффекты, приводящие к нарушению ритма, проводимости, изменения величины артериального давления.Выделены препараты, которые оказывают наиболее негативное влияние.
Ключевые слова: адреномиметические, холинэстеразные препараты, тахикардия, брадикардия, аритмии.
Адреномиметические и холинэстеразные препараты широко применяются в различных областях клинической медицины при различных патологических состояниях: бронхиальная астма, анафилактический шок, сердечная недостаточность, глаукома, риниты, миастения, мононевриты, полиневриты и др.[1,5] Негативное влияние может иметь место как у совершенно здоровых лиц, не страдающих заболеваниями сердца, так и у пациентов с различными видами нарушения ритма и проводимости, которые часто возникают при болезнях системы кровообращения (БСК). *2] В связи с этим анализ, систематизация и учет возможных нежелательных воздействий адреномиметических и холинэстеразных препаратов имеет большое значение для специалистов различных дисциплин (кардиологов,терапевтов, пульмонологов, аллергологов, невропатологов и др.).
Таблица 1 - Нежелательное влияние адреномиметических препа|
Актуальность этой проблемы существенно возрастает у лиц пожилого и старческого возраста, в случае полиорганной патологии, требующей назначения различных групп препаратов. Литературные данные [1,5] свидетельствует о негативном влиянииадреномиметических и холинэстеразных препаратов на важнейшие функции сердца, в том числе на ритм и проводимость. В связи с этим нами выполнен анализ указанных групп препаратов, приведенных в справочнике Видаль 2012(источник: vidal.kz) *1+,который показал, что большинство из них могут оказывать негативное действие на сердечнососудистую систему, возможность развития которого необходимо учитывать в комплексной терапии как здоровых лиц, так и больных с сердечно-сосудистой патологией.*3,4,5+ В таблицах №1 и №2 приведена классификация препаратов и их побочное действие на сердечно-сосудистую систему.
на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
№ Препарат Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
1. Адреналин стенокардия, брадикардия или тахикардия, сердцебиение, повышение или снижение АД; при применении в высоких дозах - желудочковые аритмии
2. Норадреналин возможны брадикардия, повышение АД
3. Мезатон длительное повышение АД, тахикардия или рефлекторная брадикардия
4. Нафтизин тахикардия, повышение АД
5. Галазолин сердцебиение, тахикардия, аритмия, повышение АД
6. Изадрин тахикардия, аритмии
7. Сальбутамол преходящее расширение периферических сосудов, умеренная тахикардия
8. Фенотерол сердцебиение, тахикардия, ангинальные боли, редко - падение диастолического АД
9. Тербуталин Сердцебиение
10. Добутамин тахикардия, желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия (тахисистолическая форма), боли за грудиной, одышка, повышение или снижение АД.
Таблица 2 - Нежелательное влияние холинэстеразных препаратов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
1. Ацетилхолин брадикардия, артериальная гипотензия
2. Карбахолин брадикардия
3. Циклодол Тахикардия
4. Физостигмина салицилат брадикардия и нарушение ритма
5. Прозерин аритмии, бради- или тахикардия, AV-блокада, узловой ритм, неспецифические изменения на ЭКГ, снижение АД
6. Галантаминагидроб ром ид аритмии, бради- или тахикардия, АУ-блокада, узловой ритм, неспецифические изменения на ЭКГ, снижение АД
7. Армин Брадикардия
8. Пилокарпин гидрохлорид при передозировке развитие тяжелой ССН
9. Ацеклидин при высоких дозах брадикардия, снижение АД
