CC BY
12
Жирова Л.Г., Карташева Е.Д., Попов В.С., Сивохина Н.Ю., Боломатов Н.В., Пихута Д.А. КАРДИОМИОПАТИЯ «ТАКОТСУБО» КАК МАСКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
КАРДИОМИОПАТИЯ «ТАКОТСУБО» КАК МАСКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Жирова Л.Г., Карташева Е.Д., Попов В.С., Сивохина Н.Ю., Боломатов Н.В., Пихута Д.А.
УДК: 616.12-008.46-037
CARDIOMYOPATHY «TAKO-TSUBO» THE MASK OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Zhirova L.G., Kartasheva E.D., Popov V.S., Sivohina N.Ju., Bolomatov N.V., Pihuta D.A.
Кардиомиопатия «такотсубо» -транзиторное баллоноподобное расширение верхушки и средних отделов сердца. Заболевание характеризуется отсутствием значимых атеросклеротических стенозов коронарных артерий сердца. Впервые эта патология была описана японскими исследователями Satoh Н., Tateishi Н., Uchida Т. и др. в 1990 году, в Европе впервые диагностирована в 2003 году.
«Такотсубо» в переводе с японского означает «ловушка для осьминога». Последняя представляет собой глиняный кувшин, форму которого весьма напоминает полость левого желудочка в остром периоде заболевания.
Как показывают наблюдения, диагноз кардиомиопатии (КМП) «такотсубо» верифицируется у 1,7-2,2% пациентов, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром. Заболевание поражает, в основном, лиц европеоидной и монголоидной рас (97,2%). Средний возраст пациентов составляет 67 лет, и подавляющее большинство больных (90%) - это женщины в постменопаузе.
Точная этиология заболевания остается не вполне ясной. Существует несколько теорий, объясняющих причины транзиторной дилатации левого желудочка, в частности, развитие многососудистого коронарного вазоспаз-ма, дисфункция микроциркуляторного русла, нарушение метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах, однако наиболее распространенной является теория катехоламин-индуцированного «оглуше-
ния» миокарда. Согласно исследованиям, уровень катехоламинов в кровотоке больных КМП «такотсубо» выше, по крайней мере, в 2-3 раза по сравнению с больными инфарктом миокарда при сопоставимой степени миокардиальной дисфункции. Вместе с тем, плотность адренорецеп-торов на поверхности кардиомиоцитов неравномерна и наиболее высока в области верхушки, постепенно убывая по направлению к основанию сердца. По этой причине верхушка и отчасти средние отделы миокарда принимают на себя основной катехоламиновый «удар», впадая в оглушение и расширяясь под действием внутрисердечного давления. Однако эта теория не объясняет других вариантов КМП, когда изменения сократимости носят иной характер. Но независимо от механизма развития, заболевание приводит к глубокому нарушению вну-трисердечной, а в некоторых случаях - и системной гемодинамики.
Клиническая картина в большинстве случаев неотличима от острого коронарного синдрома: болезнь развивается остро, пациентов беспокоит боль в груди (зачастую типичного ангинозного характера), одышка, сердцебиение, иногда тошнота и обмороки. Объективно можно выявить признаки острой сердечной недостаточности разной степени выраженности, вплоть до отека легких и кардиогенного шока в наиболее тяжелых случаях. У большинства больных (75%) заболевание развивается после интенсивного эмоционального или физического стресса. В качестве триггерного фактора могут выступать психотравмирующие ситуации (плохие известия, конфликты), прием наркотических препаратов, операции, травмы и др.
На электрокардиограмме в 67-75% наблюдений отмечается элевация сегмента ST и в 61% - инверсия зубца Т. В 15% случаев изменения ЭКГ носят диффузный неспецифический характер или вовсе отсутствуют.
В 90% случаев отмечается повышение уровня сердечных тропонинов, при этом средний уровень пиковых значений тропонина Т несколько ниже, чем при инфаркте миокарда и составляет 0,64 нг/мл.
При клинике сердечной недостаточности в большинстве случаев отмечается повышение уровня мозгового натрийу-ретического пептида или NT-фрагмента его предшественника.
При этом КМП «такотсубо» характеризуется довольно специфической эхокардиографической картиной: бал-
лоноподобным расширением верхушки левого желудочка с зонами гипо-, а- и даже дискинезии при нормо- или гипер-кинезии основания сердца. Подобный тип нарушения сократимости характерен для классического течения заболевания. Однако, как указывалось выше, существуют и другие варианты эхокардиографиче-ских характеристик, в частности, обратный тип - гиперкинез верхушки левого желудочка при гипо- или акинезии основания сердца; срединножелудочковый тип - дилатация и акинезия средних при гиперкинезии базальных и апикальных сегментов; а также локальный тип - изменения ограничиваются отдельными сегментами левого желудочка. Фракция выброса, как правило, снижена и составляет, в среднем, 20-49%.
При ангиографическом исследовании выявляют интактные коронарные артерии или начальные признаки коронарного атеросклероза. При вентрику-лографии визуализируются апикальные гипо- и акинезы (в случае классического варианта заболевания), а полость левого желудочка имеет характерную кувшино-образную форму.
Неспецифичнос ть клинической симптоматики, вышеописанные изменения ЭКГ и повышение уровня сердечных тропонинов служат причиной частых диагностических ошибок, и в первую очередь - гипердиагностики острого инфаркта миокарда. Основой дифференциальной диагностики является сочетание следующих факторов, характерных для КМП «такотсубо»:
1. Наличие стресса любой этиологии;
2. ведущий синдром - острая левожелу-дочковая недостаточность;
3. Характерная эхокардиографическая картина;
4. Интактные либо имеющие начальные признаки атеросклероза коронарные артерии.
Течение заболевания может осложниться развитием отека легких, кардио-генным шоком, желудочковыми тахиа-ритмиями, образованием внутрисердеч-ного тромба, в редких случаях - разрывом свободной стенки левого желудочка. Однако у подавляющего большинства пациентов (95%) исход заболевания благоприятный. В течение 4-8 недель происходит полное восстановление сократимости левого желудочка без развития субстрата для хронической сердечной недостаточности. Риск рецидива относительно невысок - 3%. Повторная заболеваемость связана, как правило, с повторением стрессовой ситуации.
Жирова Л.Г., Карташева Е.Д., Попов В.С., Сивохина Н.Ю., Боломатов Н.В., Пихута Д.А. КАРДИОМИОПАТИЯ «ТАКОТСУБО» КАК МАСКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
В НМХЦ им. Н.И.Пирогова было диагностировано несколько случаев КМП «такотсубо». Приведенное ниже клиническое наблюдение является наиболее ярким примером заболевания.
В блок интенсивной кардиологии поступила больная С., 72 лет, с направительным диагнозом «Гипотония». В анамнезе - несколько лет гипертоническая болезнь с достигнутым нормальным уровнем АД. Данных за ИБС ранее не выявлялось. Ухудшение состояния пациентки наступило внезапно, в виде развития резкой слабости при переходе в вертикальное положение. При измерении АД была зарегистрирована гипотония - 70/40 мм рт.ст., которая в течение 20-30 минут самопроизвольно регрессировала. Однако в связи с плохим самочувствием пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была доставлена в стационар.
В процессе транспортировки у больной появились и начали нарастать признаки острой сердечной недостаточности - одышка, тахипноэ, влажные хрипы в легких. В блок интенсивной кардиологии была доставлена с клинической картиной развернутого альвеолярного отека легких и прогрессирующей гипотонией, быстро достигшей степени кардиоген-ного шока.
На ЭКГ при поступлении (рис. 1): ритм синусовый с ЧСС 82 в минуту; нормальная электрическая ось сердца; подъем сегмента ST в отведениях V2-V4.
При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки (рис. 2): признаки выраженного венозного застоя.
По данным эхокардиографическо-го исследования (рис. 3) были выявлены обширные зоны акинезии и дискинезии в области верхушечных сегментов левого желудочка циркулярного характера и гиперкинезия основания сердца. Фракция выброса левого желудочка составляла 40%.
Лабораторно определялось повышение уровня сердечного тропонина Т до 0,84 нг/мл и D-димера до 1,7 мг/л.
Учитывая эти данные, был выставлен предварительный диагноз острого с подъемом сегмента ST инфаркта миокарда. В экстренном порядке пациентке была выполнена коронарография, однако гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выявлено не было (рис. 4).
Параллельно проводилось обследование, необходимое для уточнения причин повышения уровня D-димера, маркера острого тромбообразования. При ком-
Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки С.
Рис. 4. Коронарограммы пациентки С.: А - бассейн левой коронарной артерии. Б - бассейн правой коронарной артерии
пьютерной ангиопульмонографии была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии с поражением артерий 1 и 2 сегментов левого легкого, нижнедолевой артерии правого легкого. Источником тромбоэмболов являлся острый тромбоз задней большеберцовой вены справа.
Таким образом, суммируя факты, и в первую очередь - наличие острой сердечной недостаточности, характерную эхокардиографическую симптоматику и отсутствие данных за коронарный атеросклероз, больной был выставлен диагноз КМП «такотсубо».
Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Середа А.П., Сметанин С.М. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Предположительным триггером заболевания стала тромбоэмболия легочной артерии, приведшая к первому эпизоду гипотонии (не исключено, что на момент дебюта ТЭЛА объем тром-ботических масс в легочном русле был больше), компенсаторному выбросу ка-техоламинов и цитотоксическому действию последних на миокард, согласно теории катехоламин-индуцированного «оглушения» миокарда.
Лечение пациентки, проведенное в НМХЦ им. Н.И. Пирогова, соответствовало стандартам терапии острой сердечной недостаточности и включало вазопрессорную и инотропную поддержку в остром периоде заболевания, оксигенотерапию в объеме неизвазив-ной вспомогательной респираторной поддержки в режиме СРАР, по стабилизации гемодинамики - ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики. Также проводилась антитромботическая терапия, включавшая внутривенное введение нефракционированного гепарина и варфарин. В результате лечения у
больной удалось достичь стабилизации гемодинамических и респираторных показателей, полного лизиса тромботи-ческих масс в сосудистом русле легких и восстановления сократимости левого желудочка уже в госпитальном периоде. Как свидетельствовали данные эхокар-диографии, к 10 суткам госпитализации был отмечен практически полный регресс зон асинергии и повышение фракции выброса левого желудочка до 65%. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. При последующем наблюдении признаков сердечной недостаточности у нее не выявлялось.
В заключение следует отметить, что точная распространенность КМП «такотсубо» в популяции российских больных остается неизученной. Диагностика заболевания подразумевает комплексное обследование пациента с обязательным выполнением ангиографического исследования, что возможно только в условиях современного многопрофильного стационара.
Литература
1. Satoh H., Tateishi H., Uchida T., et al. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co, 1990. - P. 56-64.
2. Desmet W.J., Adriaenssens B.F., Dens J.A. Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 1027-1031.
3. Bybee K.A., Prasad A., Barsness G.W., et al. Am J Cardiol. Aug 1 2004;94(3):343-6.
4. Donohue D., Movahed M.R. Heart Fail Rev. Dec 2005;10(4):311-6.
5. Gianni M., Dentali F., Grandi A.M., et al. Eur Heart J. Jul 2006; 27(13): 1523-9.
6. Afonso L., Bachour K., Awad K., et al. Eur J Ech-ocardiogr. Nov 2008; 9(6): 849-54.
7. Dorfman T.A., Iskandrian A.E. J Nucl Cardiol. Jan-Feb 2009; 16(1): 122-34.
8. Sharkey S.W., Lesser J.R., Menon M., et al. Am J Cardiol. Jun 15 2008; 101(12): 1723-8.
9. Merchant E.E., Johnson S.W., Nguyen P., et al. WestJEM. 2008; 9: 104-11.
10. Pilgrim T.M., Wyss T.R. Int J Cardio. Mar 14 200-8;124(3):283-92.
11. Prasad A., Lerman A., Rihal C.S. Am Heart J. Mer 2008; 155(3): 408-17.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Середа А.П., Сметанин С.М.
УДК: 616.718.4-006.342-08
CLINICAL CASE OF TREATMENT OF OSTEOBLASTOCLASTOMA PROXIMAL FEMUR
Kavalerskij G.M., Gricjuk A.A., Sereda A.P., Smetanin S.M.
Актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии является лечение пациентов с обширными опухолями костей и замещение образо-
вавшегося после резекции костного и мягкотканого дефекта, которое на современном этапе возможно путем применения модульного эндопротеза. В случаях поражения опухолевым процессом проксимального отдела бедренной кости применение стандартных и ревизионных ножек зачастую невозможно, так как они не позволяют реконструировать дефект кости, возникающий после резекции, ин-траоперационно корректировать длину сегмента и восстанавливать фиксацию мышц к утраченной кости.
Одним из решений этой проблемы является применение модульных эндо-протезов, но при этом остается вопрос качественной реконструкции прикрепления проксимальных мышц бедра и формирования адекватного капсульно-связочного аппарата. Ранние модели ме-гапротезов имели отверстия, к которым подшивали мышцы. Однако такая точечная рефиксация механически ненадежна и не создает плотно прилегающий мяг-коткано-мышечный футляр, обеспечивающий двигательную функцию и стабильность эндопротеза.
Немецкими учеными совместно с инженерами компании «Implantca-st GmbH» были созданы специальные микропористые синтетические муфты «Attachment Tube» серии «Trevira», которые характеризуются высокой механической прочностью. Малый размер пор (200 мкм) обеспечивает механически прочное врастание мягких тканей, а сам материал муфты характеризуется хорошей биосовместимостью.
Представляем вашему вниманию случай лечения остеобластокластомы проксимального отдела бедренной кости.
Пациентка П., 44 лет, поступила на лечение в клинику травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12 марта 2012 года с диагнозом: остеобластокла-стома проксимального отдела правой бедренной кости, патологический подвер-тельный перелом, остеосинтез клинковой пластиной от 30.12.2010 года (рис. 1).
Перелом возник 26 декабря 2010 года в результате падения на улице. Доставлена в ЦРБ г. М., где был диагностирован под-
