CC BY
23
Хирургия органов эндокринной системы
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.441-008.61-053.9-089.15
А.Ф. Романчишен, А.С. Кузьмичёв, С.Б. Климшин
КАРДИОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КАК ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ
Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» и Санкт-Петербургский центр эндокринной хирургии и онкологии (зав. кафедрой и центром — проф. А.Ф. Романчишен)
Ключевые слова: тиреотоксикоз, больные пожилого и старческого возраста, хирургическое лечение.
Введение. В настоящее время существуют значительные разногласия в отношении тактики лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих тиреотоксикозом. Как правило, отбор больных для хирургического лечения основывается на клинических критериях, которые не всегда достоверны, нередко носят субъективный характер и часто зависят от опыта и квалификации врача. Кроме того, сопутствующая патология и возраст значительно увеличивают риск операции у пожилых больных, и это стимулирует эндокринологов к проведению длительного консервативного лечения [2]. По этой причине возникает необходимость в поиске дополнительных объективных критериев, что позволит выбрать адекватный метод лечения и своевременно ставить вопрос о хирургическом лечении [1].
Цель работы — уточнение показаний и оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных пожилого возраста, страдающих тиреотоксикозом.
Материал и методы. Работа основана на изучении 150 больных пожилого и старческого возраста, страдающих токсическим зобом. Соотношение мужчин и женщин 1:7. Средний возраст пациентов составил (69,0±0,34) года. В пожилом и старческом возрасте наблюдалось преобладание автономных форм тиреотоксикоза (68,7%). Аутоиммунная форма встречалась в 31,3% случаев. Помимо общего клинического обследования, больным проводилось УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) и определение уровней гормонов (Т3, Т4, свТ4, ТТГ, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину). У 50
больных было выполнено суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) и эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).
Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 47 больных с аутоиммунными формами тиреотоксикоза. Среди них 25 страдали диффузным токсическим зобом (ДТЗ), в том числе 6 пациентов — с рецидивом ДТЗ, 21 — ДТЗ с узлом, 1 — с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). 2-я группа составлена из 103 пациентов: у 55 больных был полинодозный токсический зоб (ПТЗ), у 3 из них — имел место рецидив этого заболевания, у 48 — токсическая аденома (ТА).
У 52 (34,7%) больных показанием к операции было тяжёлое, осложнённое течение тиреотоксикоза, у 37 (24,7%) — рецидивирующее течение тиреотоксикоза. У 108 (72%) пациентов диагностировано шейно-загрудинное расположение ЩЖ, причём, у 29 из них отмечалось значительное сдавление трахеи и пищевода. У 9 (6%) больных отмечалась непереносимость тиреостатиков. Сочетание двух показаний к хирургическому лечению выявлено у 72 (48%) больных, 3-4 показаний — у 24 (16%).
Предоперационная подготовка была направлена на поддержание эутиреоидного состояния пациентов. Также проводилась терапия в-адреноблокаторами, сердечными гли-козидами, рибоксином. У 12 (8%) пациентов тяжёлое течение тиреотоксикоза с проявлениями сердечной недостаточности явилось причиной прохождения предоперационной подготовки в эндокринологическом отделении.
Для оценки результатов хирургического лечения через 6 мес после операции 50 пациентам проведён повторный осмотр, определение уровня гормонов, выполнены контрольные СМЭКГ и ЭхоКГ.
Результаты и обсуждение. Клиническая картина тиреотоксикоза была многообразной. I степень тиреотоксикоза по 8. Мйси (1977) в наших наблюдениях выявлена у 12 пациенток женского пола, что составило 8%. Тиреотоксикоз II степени был отмечен у 84 (56%) больных.
А.Ф. Романчишен, А.С. Кузьмичёв, С.Б. Климшин
«Вестник хирургии»*2011
III степень тиреотоксикоза была выявлена в 53 (35,3%) наблюдениях. В клинической картине тиреотоксикоза превалировала преимущественно кардиальная патология, что проявлялось пароксизмами или постоянной формой мерцательной аритмии, развитием хронической сердечной недостаточности, толерантной к проводимой терапии. Учитывая, что основными проявлениями тиреотоксикоза в пожилом возрасте являлась кардиальная патология, мы решили оценить сравнительную характеристику структуры и функции сердца в 1-й и 2-й группе пациентов. Следует отметить, что большинство (94,7%) оперированных нами больных страдали также ишемической болезнью сердца.
В ходе исследования было выявлено, что группа больных с аутоиммунным тиреотоксикозом достоверно и значительно чаще, чем больные с автономной формой тиреотоксикоза (25,5 против 17,5% соответственно), страдала пароксизмальной формой мерцательной аритмии (МА). Помимо этого, в группе больных с аутоиммунным тиреотоксикозом почти половину пациентов беспокоили частые приступы стенокардии, усиливающиеся при физической нагрузке, отмечалось значительное снижение массы тела, выраженный тремор конечностей, вегетативные проявления тиреотоксикоза. Наличие частых пароксизмов МА, нарушение трудоспособности приводило к более раннему обращению пациентов за медицинской помощью. Средняя продолжительность периода от момента появления жалоб до операции у больных 1-й группы (2,3±0,6) года, по сравнению с больными 2-й группы (11,4±0,7) года, была значительно меньшей (р<0,05).
В группе больных с автономным тиреотоксикозом значительно (р<0,05) чаще встречалась постоянная форма МА (17,5%), чем в группе с аутоиммунным тиреотоксикозом — 10,6%. Данный факт может быть объяснён более длительным течением заболевания в группе больных с автономным тиреотоксикозом, отсутствием выраженных клинических проявлений тиреотоксикоза, что, в свою очередь, приводило к редкому обращению пациента к врачу, продолжительному, неэффективному лечению патологии сердца. Вместе с тем, у этих больных довольно часто (у 61,2%) встречалась шейно-загрудинная локализация зоба с явлениями компрессии органов шеи (у 19,3%), на фоне которого имелись нарушения ритма сердца. Именно компрессионный синдром обращал на себя внимание и наводил на мысль о патологии
ЩЖ.
У 50 пациентов при проведении ЭхоКГ получены следующие результаты: размеры левого предсердия (ЛП) у всех этих пациентов находились в пределах от 25 до 54 мм. Средний размер ЛП до
операции составил (41,6±0,9) мм. По данным нашего исследования, расширение ЛП до 40 мм и более, являющееся предрасполагающим фактором для возникновения МА [1], выявлено у 50% больных в возрасте от 65 до 82 лет. При этом средний возраст пациентов этой группы составил (71,1±1) год, средняя давность заболевания — (10,0±3,2) года. У 72% больных с расширением ЛП имелась фибрилляция предсердий. Важно отметить, что постоянная и пароксизмальная формы МА встречались одинаково часто. Средний размер ЛП до операции у пациентов с пароксизмальной формой МА составил (44,7±0,8) мм, а с постоянной формой МА — (48,6±0,9) мм. Различие статистически достоверно.
В группе пациентов с нормальными размерами ЛП всего в 3 (12%) наблюдениях имелась пароксизмальная форма МА. Случаев постоянной формы фибрилляции предсердий выявлено не было. Следует обратить внимание на то, что длительность заболевания, при которой сохранялись нормальные размеры ЛП, в группе аутоиммунного тиреотоксикоза составила (1,5±0,2) года, а в группе автономного тиреотоксикоза — (1,6±0,3) года (р>0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что консервативное лечение больных с тиреотоксикозом не должно превышать 1,5 года, так как при более длительном лечении происходит расширение ЛП и повышается вероятность возникновения МА.
Во время проведения хирургического лечения гемитиреоидэктомия выполнена у 43 (28,7%) пациентов, субтотальная резекция ЩЖ — у 88 (58,7%), резекция обеих долей ЩЖ — у 3 (2%), тиреоидэктомия — у 16 (10,7%) больных.
С целью определения результатов хирургического лечения были обследованы 50 пациентов через 6 мес после операции. У 30 (60%) из них отмечалась нормализация уровня гормонов ЩЖ, у 8 (16%) — выявлен субклинический гипотиреоз, у 11 (22%) — гипотиреоз, у 1 (2%) — субклинический тиреотоксикоз. У 5 (41,7%) больных из 12, страдавших пароксизмальной формой МА, после операции отмечалось восстановление синусового ритма. У них средний размер ЛП до операции составил (45,0±0,8) мм, а после операции он значительно (р<0,05) уменьшился [до (41,6±0,54) мм]. Следует отметить, что восстановление синусового ритма у больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза, страдавших пароксизмальной формой МА, произошло у 50 из них. Средняя давность заболевания у этих пациентов составила (3,0±0,6) года, размер ЛП до операции — (43,0±0,7) мм. У больных с автономной формой тиреотоксикоза восстановление синусового ритма произошло у 16,7% из них с длительностью заболевания (5,5±0,8) года, раз-
Том 170 • № 4
Тиреотоксикоз у больных пожилого возраста
мером ЛП до операции (48,0±1,4) мм. Это может говорить о том, что при больших размерах ЛП на момент операции восстановление синусового ритма при достижении эутиреоза маловероятно.
У 30 больных сохранялись жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиения в состоянии покоя периодически отмечали 14 (28%) из них. При проведении контрольной ЭхоКГ у этих людей выявлено недостаточное уменьшение среднего размера ЛП — до (40,3±0,6) мм, до операции — (41,6±0,7) мм. У 16 пациентов отмечались нарушения ритма сердца, у 7 (14%) — сохранялась пароксизмальная форма МА (2 больных в группе с аутоиммунным тиреотоксикозом, 5 — с автономным), однако, частота пароксизмов значительно уменьшилась, что подтверждено данными СМЭКГ. Это свидетельствовало об обратной динамике патологических изменений в миокарде и проводящей системе сердца. По данным ЭхоКГ, у этих больных средний размер ЛП уменьшился до (42,6±0,7) мм, до операции — (44,7±0,7) мм. Различие статистически достоверно.
У 9 (18%) из 50 обследованных с постоянной формой МА после операции она сохранилась. Однако отмечено уменьшение частоты сердечных сокращений, что также подтверждено при помощи СМЭКГ. У этих пациентов уменьшение среднего размера ЛП было незначительным — с (48,6±0,9) до (46,2±0,8) мм. Восстановление синусового ритма после операции у больных с постоянной формой МА не наблюдали.
На основании анализа полученных нами данных, можно предположить, что у больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза, страдающих пароксизмальной формой МА, в 41,7% возможно восстановление синусового ритма после хирургического лечения. Наиболее часто данный факт был отмечен у пациентов с длительностью заболевания до 5 лет и размерами левого предсердия — до 43 мм. При автономной форме восстановление синусового ритма наблюдалось, если этот показатель не превышал 48 мм. При размере ЛП более указанных значений восстановление синусового ритма после достижения
эутиреоидного состояние маловероятно. Помимо этого, у всех пациентов с МА после достижения эутиреоидного состояния отмечаются сокращение количества пароксизмов и снижение частоты сердечных сокращений, что говорит о целесообразности проведения хирургического лечения с целью улучшения сократительной функции сердца.
Выводы. 1. У больных пожилого возраста с тиреотоксикозом дилатация левого предсердия провоцирует возникновение мерцательной аритмии.
2. Для пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих диффузным токсическим зобом и дилатацией левого предсердия, хирургическое лечение является методом выбора.
3. У пожилых больных с диффузным токсическим зобом и пароксизмальной формой мерцательной аритмии после операции восстановление синусового ритма достигнуто в 41,7% наблюдений. При постоянной форме мерцательной аритмии восстановления синусового ритма не наблюдалось.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Вайчулис И.А. Структурно-функциональные особенности поражения сердца при токсическом зобе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Челябинск, 2001.-15 с.
2. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях.-Л.: Медицина, 1989.-63 с.
Поступила в редакцию 02.02.2011 г.
A.F.Romanchishen, A.S.Kuzmichev, S.B.Klimshin
CARDIOMETRIC DATA AS INDICATIONS TO SURGICAL TREATMENT OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS SUFFERING FROM THYROTOXICOSIS
On the basis of studying clinical symptoms of thyrotoxicosis in elderly patients and an analysis of results of investigation of the heart the authors marked out additional indications to surgical treatment of this category of patients. Results of surgical treatment of elderly and senile patients suffering from thyrotoxicosis are also described.
