CC BY
2017Диагностика и лечение поражения сердца при тиреотоксикозе
О.А. Эттингер
Гиперфункция щитовидной железы (ЩЖ) - тиреотоксикоз - является широко распространенным состоянием, ассоциированным с повышением уровня свободного тироксина (1Т4) и/или свободного трийодтиронина (1Т3) с хорошо известными клиническими симптомами. В странах без йодного дефицита его выявляют у 0,5-3,9% населения, при этом в старших возрастных группах частота встречаемости данного состояния достигает 11,8% [1-3]. В регионах с дефицитом йода, в том числе в России, заболеваемость еще выше. Наиболее часто тиреотоксикоз развивается у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), многоузловым токсическим зобом и токсической аденомой ЩЖ [4]. Большинство таких больных - лица пожилого и старческого возраста, что как затрудняет клиническую диагностику, так и приводит к более тяжелым последствиям. Тиреотоксикоз у них может проявляться только неспецифическими симптомами: потерей массы тела, аритмиями, иногда апатией, и быть замаскированным симптоматикой других заболеваний - атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и др. [5]. Напротив, молодые пациенты могут долгое время сохранять трудоспособность и не обращаться к врачу вплоть до развития значимой кардиоваскулярной патологии.
Основное неблагоприятное воздействие тиреотоксикоз оказывает на сердечно-сосудистую систему. Развивающиеся изменения в большинстве случаев обратимы при адекватном лечении. Тем не менее длительные исследования и явных, и субклинических форм тиреотоксикоза выявили рост сердечно-сосудистой смертности. По данным Фре-мингемского исследования, у 2007 человек с исходным синусовым ритмом в возрасте 60 лет и старше в течение 10-летнего периода наблюдения снижение уровня тирео-тропного гормона (ТТГ) сопровождалось 3-кратным ростом частоты возникновения фибрилляции предсердий (ФП) [6]. Ретроспективное исследование, включавшее 7209 больных с тиреотоксикозом, выявило рост смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных причин, причем как у успешно леченных больных с явным тиреотоксикозом в анамнезе, так и у пациентов с субклиническим гипертиреозом, не связанным с приемом препаратов лево-тироксина натрия [7, 8]. Недавнее исследование показало, что повышение уровня 1Т3 в сыворотке крови увеличивает в
2,6 раза вероятность сердечно-сосудистых осложнений [10]. Распространенность тромбоэмболических осложнений ФП у пациентов с тиреотоксикозом достигает 15% [9]. ФП является независимым предиктором развития ишемического инсульта, при этом частота его при ФП превышает таковую у больных тиреотоксикозом с синусовым ритмом [2, 32].
Для тиреотоксикоза характерно наличие так называемых "масок" - симптомов поражения органов и систем, имитирующих другие заболевания и затрудняющих диагностику. Напротив, существующая настороженность в отношении патологии ЩЖ может приводить к гипердиагностике тиреотоксикоза или гипотиреоза, особенно если у пациента имеются указания на болезнь ЩЖ в анамнезе. Нередко особое внимание уделяется уровню аутоантител к ЩЖ, которые являются только фактором риска аутоиммунного поражения, а с возрастом их распространенность в популяции растет. Акцентирование внимания на антителах к ЩЖ иногда приводит к попыткам лечить пациентов иммуномодуляторами и различными биодобавками. Назначение при узловых образованиях ЩЖ левотироксина натрия или йодида калия, особенно у пожилых больных, может привести к развитию тиреотоксикоза в отсутствие должного контроля гормонального статуса. Все вышесказанное обусловливает значимость грамотной оценки ти-реоидного статуса у кардиологических больных.
Патогенез поражения миокарда при тиреотоксикозе
Биологически активным гормоном ЩЖ является три-йодтиронин (Т3), который связывается с ядерными рецепторами, и возникающая экспрессия генов миокарда оказывает влияние и на сократительную способность, и на расслабление миокарда [11]. Под влиянием Т3 повышается синтез сократительных белков и продукции Са2+-АФТазы в эндоплазматическом ретикулуме, что увеличивает сократимость сердечной мышцы. При этом укорачивается период изоволюмической релаксации, повышается потребление миокардом кислорода. Повышенная утилизация АТФ снижает энергетические возможности сердца и усиливает термогенез [12]. Выработка вазодилататоров и изменение ионных токов в гладкомышечных клетках обусловливают расслабление мышц сосудов и снижение сопротивления с повышением сердечного выброса, развитием гиперволе-мии и, впоследствии, гипертрофии миокарда [13, 42]. Несмотря на явную "гиперадреналовую" клиническую симптоматику, уровень катехоламинов при тиреотоксикозе
Ольга Александровна Эттингер - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова.
N
Рис. 1. Патогенез тиреотоксической кардиомиопатии. в-АР - в-адренорецепторы, ОПС - общее периферическое сопротивление, ОЦК - объем циркулирующей крови, УО - ударный объем, ЧСС - частота сердечных сокращений.
остается нормальным или пониженным, что предполагает повышенную чувствительность к гормонам надпочечников [14, 15].
Не до конца изучен патогенез диастолической дисфункции (ДД) при тиреотоксикозе. Нарушение расслабления миокарда связано со снижением активности Са2+-АФТазы, что приводит к нарушению реутилизации кальция сарко-плазматическим ретикулумом во время диастолы и замедлению расслабления гипертрофированного миокарда. Т3, напротив, повышает активность данного фермента [16]. Предположительно, при длительном тиреотоксикозе нагрузка на Са2+-АФТазу превышает положительное влияние Т3, что и приводит к нарушению расслабления [17]. Дополнительный вклад вносит гипертрофия миокарда вследствие повышенной нагрузки объемом (рис. 1).
Наиболее значимым последствием тиреотоксикоза является генерация аритмий вследствие повышения возбудимости миокарда за счет прямого воздействия гормонов и усиления симпатической активности. ФП опасна прежде всего из-за повышения риска эмболического инфаркта головного мозга. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что плотность в-адренорецепторов в правом предсердии в 2 раза, а вольтажзависимых калиевых каналов - на 30% больше, чем в левом желудочке (ЛЖ), при этом 26% из них относятся к в2-подтипу (против 14% в ЛЖ), что приводит к возникновению преимущественно предсердных тахикардий [18, 19].
Диагноз субклинического тиреотоксикоза устанавливают по снижению уровня ТТГ при нормальных показателях Т4 и Т3. Он может быть дебютом токсической аденомы или многоузлового токсического зоба; переходу его в манифестный гипертиреоз способствуют пожилой возраст, йодная профилактика в эндемичных зонах, назначение йодсодер-
жащих рентгеноконтрастных веществ. У половины больных субклинический гипертиреоз разрешается, у остальных -прогрессирует в клинически значимый с частотой 5% в год, при этом неблагоприятным фактором считают уровень ТТГ менее 0,1 мМЕ/л [3, 20]. У пациентов с субклиническим гипертиреозом развиваются характерные для тиреотоксической кардиомиопатии изменения: увеличивается масса миокарда ЛЖ с нарушением его диастолической функции, уменьшается переносимость нагрузок из-за снижения систолической функции ЛЖ, потребление кислорода на высоте нагрузки и анаэробный порог, повышается риск возникновения суправентрикулярных аритмий [6, 21-26]. В отличие от клинически явного тиреотоксикоза поражение миокарда полностью обратимо при адекватном лечении. В этом случае рост смертности объясняют сохранением гиперэкспрессии генов миокарда с прогрессиро-ванием изменений на клеточном уровне и сохранением аритмогенной предрасположенности из-за изменения электрических свойств миокарда [18, 27].
Клиническая картина поражения сердца при тиреотоксикозе
Клиническая картина ДТЗ с развитием ХСН была подробно описана более 170 лет назад R.F. Graves; что характерно, причиной заболевания считали первичное поражение сердца, а роль в его развитии гиперфункции ЩЖ признали позже [28, 29].
Классическими симптомами тиреотоксикоза являются потеря массы тела, возбудимость и плаксивость, тремор, мышечная слабость, влажная бархатистая теплая кожа, потливость, специфические глазные симптомы, повышение уровня печеночных ферментов, плохая переносимость тепла, частый жидкий стул, дисменорея. Также у па-
циентов могут развиваться нарушение толерантности к глюкозе или вторичный сахарный диабет, относительная надпочечниковая недостаточность. Поражение сердца проявляется тахикардией, аритмиями, систолической АГ с высоким пульсовым давлением, синдромом стенокардии в отсутствие поражения коронарных артерий [14, 30]. Гипертрофия миокарда ЛЖ и ДД приводят к развитию диастолической ХСН, а также затем, особенно при развитии аритмий, к дилатации ЛЖ и систолической ХСН. Сопутствующее поражение сердца в рамках коронарного атеросклероза или АГ увеличивают тяжесть ХСН, а одышка может усиливаться из-за слабости дыхательной мускулатуры; кроме того, при тиреотоксикозе описано развитие правожелудочковой сердечной недостаточности и легочной гипертензии [2, 27, 30, 31].
Симптомы поражения сердца, наряду со снижением массы тела, слабостью, апатией, преобладают в клинической картине у пожилых пациентов и часто маскируют патологию ЩЖ. Диагноз у них осложняется частым отсутствием офтальмопатии. В этой возрастной группе у 20% больных тиреотоксикоз манифестирует ФП. Поэтому, особенно в пожилом возрасте, необходимо определять уровень ТТГ у лиц с систолической АГ, увеличением пульсового артериального давления (АД), впервые возникшей стенокардией, ФП или обострением ишемической болезни сердца (ИБС) [5].
Наиболее частые нарушения ритма при манифестном тиреотоксикозе у взрослых лиц - синусовая тахикардия и ФП, частота которой увеличивается с возрастом независимо от исходного состояния миокарда, и развивается она примерно у 15% больных. ФП часто предшествует супра-вентрикулярная тахикардия. Наджелудочковые нарушения ритма могут сохраняться до 3 мес по достижении эутирео-идного статуса. Желудочковые тахикардии возникают с той же частотой, что и в популяции, обычно на фоне предшествующей коронарной патологии [33, 34].
Диагностика тиреотоксикоза
В диагностике тиреотоксикоза решающее значение имеют данные лабораторного обследования, которое необходимо выполнять всем кардиологическим пациентам с подозрением на данное заболевание (рис. 2). Наиболее чувствительным показателем является уровень ТТГ, который изменяется при минимальной динамике гормонов ЩЖ (так, снижение уровня свободного Т4 на 6 пмоль/л в пределах нормы приводит к существенному повышению продукции ТТГ) [35]. Необходимо отметить, что лабораторные данные не должны приниматься за абсолютную истину, если они противоречат клинической картине и, например, одновременное повышение ТТГ и Т4 без заместительной терапии или низкие уровни обоих гормонов в отсутствие предшествующего лечения тиреостатиками связаны с неточностью лабораторной диагностики, а не с редкими видами патологии, такими как вторичный гипотиреоз или резистентность к тиреоидным гормонам [36].
Необходимо учитывать влияние медикаментов на лабораторные параметры. Глюкокортикостероиды, дофамин, добутамин, амиодарон, бромкриптин, тяжелые органические заболевания, высокий уровень хорионического гонадотропина ф-ХГ) (I триместр беременности, токсикоз беременных, пузырный занос, хориокарцинома) снижают уровень ТТГ; р-адреноблокаторы, амиодарон, глюкокорти-костероиды (ГКС) и контрастные средства снижают конверсию Т4 в Т3; гепарин, фуросемид, ацетилсалициловая кислота вытесняют тиреоидные гормоны из связи с белками, что повышает уровень их свободных фракций [4, 37].
Гипердиагностика тиреотоксикоза возможна у пациентов с эутиреоидной гипертироксинемией - синдромом, при котором повышается общий или, реже, свободный Т4, при этом уровень Т3 может быть любым. Данное состояние чаще всего развивается вследствие повышения продукции и/или снижения клиренса тироксинсвязывающих белков -тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), тироксинсвязы-
Рис. 2. Трактовка данных лабораторного обследования при дистиреозе.
N 16]
Дифференциальный диагноз причин тиреотоксикоза
Заболевания
Часто встречающиеся (85-90% случаев)
диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова) -около 50-60% больных с тиреотоксикозом
многоузловой токсический зоб (болезнь Пламмера) -около 15-20% больных с тиреотоксикозом
тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита -около 15-20% больных с тиреотоксикозом
токсическая аденома -около 3-5% больных с тиреотоксикозом
Менее часто встречающиеся йодиндуцированный тиреотоксикоз (в том числе на фоне приема амиодарона)
ятрогенный тиреотоксикоз (прием L-тироксина)
гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
Редко встречающиеся аденома гипофиза, продуцирующая ТТГ
повышение секреции в-ХГ
резистентность гипофиза к гормонам ЩЖ
метастазы фолликулярного рака ЩЖ
опухоль яичника с гиперпродукцией гормонов ЩЖ
Характерные патогенетические черты и клинические проявления
Продукция тиреоидстимулирующих антител, связь их с рецептором к ТТГ и гиперпродукция гормонов ЩЖ; диффузное увеличение ЩЖ, ЩЖ эластической консистенции при пальпации, гиперваскуляризация при УЗИ, повышенный захват 1311. Характерно развитие эндокринной офтальмопатии (периорбитальный отек, хемоз, кровоизлияния, протрузия глазных яблок) и, реже, претибиальной микседемы. Может быть ассоциировано с развитием других аутоиммунных заболеваний (пернициозной анемии, миастении, витилиго, надпочечниковой недостаточности, инсулинозависимого сахарного диабета) (см. рис. 3).
Развивается у лиц пожилого возраста, особенно при длительном анамнезе зоба, медленно, уровень гормонов повышен умеренно; слабо выраженные симптомы (апатетический тиреотоксикоз). Тяжелый тиреотоксикоз - при приеме йода. Поглощение ЩЖ 1311 - участки повышенной и пониженной активности (рис. 4).
Деструкция ЩЖ с высвобождением гормонов в кровь:
- гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена - вирусная инфекция, характерны выраженные боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, с иррадиацией в ухо, нижнюю челюсть, лихорадка, миалгии, выраженная слабость);
- лимфоцитарный тиреоидит (аутоиммунное заболевание, может развиться на фоне лечения амиодароном, интерфероном-а, ИЛ-2, солями лития, безболезненная плотная ЩЖ);
- послеродовый тиреодит (аутоиммунное заболевание, развивается через 1-6 мес после родов). Продолжительность тиреотоксикоза - 6-8 нед, далее 2-4 нед гипотиреоз
и восстановление функции ЩЖ в большинстве случаев. Снижение поглощения 1311. Пункционная биопсия - лимфоидная инфильтрация при лимфоцитарном и послеродовом тиреоидитах и гранулемы из многоядерных гигантских клеток при тиреоидите де Кервена.
Доброкачественная опухоль, обычно более 2,5 см в диаметре. "Горячий" узел на фоне сниженного поглощения 1311 остальной тканью ЩЖ из-за низкого уровня ТТГ.
У пациентов с потреблением высоких доз йодидов, чаще вследствие введения контрастных веществ, амиодарона. Чаще наблюдается у пациентов с узловыми образованиями в состоянии тиреоидной автономии. Снижение поглощения 1311.
Угнетение функции и снижение поглощения 1311 ЩЖ.
Компенсаторная гипертрофия ЩЖ в ответ на цитотоксическое действие аутоантител. Повышение уровня антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе. Диффузное снижение эхогенности при УЗИ ЩЖ. Биопсия - лимфоплазмоцитомакрофагальная инфильтрация, клетки Ашкенази (Гюртле).
повышенное поглощение 1311 ЩЖ. МРТ гипофиза.
Высокие концентрации в-ХГ активируют рецептор к ТТГ, уровень 1Т4в норме/слегка повышен.
Чаще всего без клинических проявлений, повышение 1Т3 и 1Т4 при нормальном или слегка повышенном уровне ТТГ. Наследование обычно аутосомно-доминантное. Повышение поглощения 1311 ЩЖ.
У пациентов с большими опухолями ЩЖ.
Эктопическая тиреоидная ткань в дермоидных опухолях или тератомах яичников. Снижение поглощения 1311 ЩЖ.
вающего преальбумина и альбумина, вследствие физиологических причин (беременность), врожденного повышения синтеза ТСГ, гиперэстрогении, героиновой наркомании, приема метадона, тяжелых системных заболеваний, острых психозов, эндокринных опухолей поджелудочной железы. Клиническая симптоматика тиреотоксикоза у больных не развивается [4, 38].
Верификация причин тиреотоксикоза включает прежде всего ультразвуковое исследование щитовидной железы с
использованием цветового допплеровского картирования. Для ДТЗ характерно понижение эхогенности ЩЖ и гипер-васкуляризация (средние пиковые систолические скорости кровотока в ее сосудах составляют более 100 см/с, объем кровотока - более 150 мл/мин). Диффузная гиперваскуляризация - "пламенеющая ЩЖ" - может считаться патогномоничным признаком ДТЗ (рис. 3). При аутоиммунном тиреоидите усиление кровотока менее выражено, при тиреоидите де Кервена возникает чередование гиперэхо-
Рис. 3. ДТЗ IV степени. Пациентка В., 53 лет (3 года тиреостатической терапии, рецидив в августе 2009 г., через полгода после прекращения лечения, на фоне избыточной инсоляции). Жалобы: потливость, выраженная слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, похудание, плохой сон, повышение АД до 145/70-75 мм рт. ст. При осмотре: офтальмопатия. Щитовидная железа увеличена до IV степени по Николаеву, плотная, безболезненная. Показатели гормонального статуса 13.10.2009 - 1Т4 40,1 пмоль/л (норма 10,3-24,5 пмоль/л), 1Т3 42,92 пмоль/л (норма 2,3-6,5 пмоль/л), ТТГ 0,002 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0 мкМЕ/мл); гипохолестеринемия. При УЗИ объем щитовидной железы 131 мл, диффузное понижение эхогенности (а), выраженная гиперваскуляризация (б).
Рис. 4. Узловое образование левой доли с выраженным кровотоком вокруг и внутри узла. Пациентка З., 70 лет. Основное заболевание - тяжелый сенильный остеопо-роз, перелом IV поясничного позвонка от июня 2008 г, перелом шейки левого бедра от января 2009 г Диагноз тиреотоксикоза (предъявляла жалобы только на слабость, сердцебиение, повышение АД до 180/100 мм рт. ст.) установлен после проведения гормонального обследования (в связи с выявленным впервые при УЗИ в июне 2008 г. многоузловым зобом III степени). В настоящее время (октябрь 2009 г.) - 1 год лечения мерказолилом 10 мг/сут, ТТГ 4,5 мкМЕ/мл, fT4 20,3 пмоль/л, fT3 4,2 пмоль/л. На УЗИ - множественные конгломераты узловых образований в обеих долях щитовидной железы, гиперваскуляризация. Данные аспирационной биопсии - коллоидный зоб. Диагноз: многоузловой токсический зоб III степени.
генных и гипоэхогенных областей (зоны воспаления). Вас-куляризация в виде кольца вокруг аденомы не является специфичной. Раковые опухоли гипоэхогенны, с наличием периферической и центральной гиперваскуляризации, не накапливают 131I. Для окончательной верификации диагноза при очаговом поражении необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под визуальным контролем. При подозрении на вторичный гипертиреоз выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипофиза, при подозрении на эктопическую продукцию -
комплексное обследование с целью обнаружения первичной опухоли/метастазов рака щитовидной железы [4, 66] (таблица).
Определенные клинические трудности представляет диагностика и лечение ятрогенного тиреотоксикоза на фоне лечения амиодароном, действие которого связано с наличием в его молекуле большого количества йода (75 мг на 200 мг амиодарона), в десятки раз превышающего суточную потребность, что приводит к блокаде синтеза и секреции гормонов ЩЖ, снижению поглощения ее тканью йода. По различным данным, частота амиодарониндуци-рованного тиреотоксикоза составляет от 1 до 23%. Считается, что в регионах с низким потреблением йода превалирует тиреотоксикоз, с высоким (например, в Италии и США) - гипотиреоз; в нашей стране исследований не проводилось. Тиреотоксикоз может развиться в любое время от начала лечения. Факторы, предрасполагающие к его развитию, неизвестны [39-41].
Амиодарон ингибирует конверсию Т4 в Т3, что приводит к повышению Т4 и реверсивной формы Т3 со снижением 1Т3 (до 20-25%) на 1-4-м месяце лечения, снижает усвоение гормонов периферическими тканями. В эти же сроки наблюдается повышение ТТГ с последующим его снижением и уменьшением ответа на тиролиберин. Частота тиреоид-ной дисфункции увеличивается с аккумуляцией дозы амиодарона, при этом изменения дозозависимы. Уровень реверсивного Т3 пропорционален сывороточной концентрации амиодарона, что позволяет мониторировать токсичность и эффективность лечения в отсутствие других причин повышения этого гормона (гипо/гипертиреоз, операции, голодание, системные заболевания, применение ГКС или в-адреноблокаторов). Повышение его до 5 норм отражает адекватность антиаритмической терапии, больший уровень - риск токсичности амиодарона [39, 43-45]. Механизмами развития амиодарониндуцированного тиреотоксикоза являются увеличение захвата йода ЩЖ при нарушении ауторегуляторных механизмов адекватного синтеза гормонов, продукция антитиреоидных аутоантител, цито-токсический эффект йода на фолликулы ЩЖ. У больных может не быть классических симптомов; возможными признаками тиреотоксикоза являются ухудшение течения ИБС или наджелудочковые нарушения ритма. Для постановки диагноза необходима комбинация клинических и лабораторных признаков (уменьшение ответа ТТГ на тиролиберин либо сочетание повышения общего и 1Т3) [46-49].
Лечение
Лечение включает терапию тиреотоксикоза, симптомов ХСН и нарушений ритма сердца.
Лечение тиреотоксикоза проводится по общим принципам и включает назначение тиреостатиков, хирургическое лечение, лечение радиоактивным йодом, глюкокорти-костероидами при деструктивных формах поражения ЩЖ.
При впервые выявленном ДТЗ без крупных узловых образований при объеме железы менее 40 мл и отсутствии тя-
желых осложнений тиреотоксикоза (мерцательной аритмии, ХСН) назначается консервативное лечение: тиамазол в дозе 30-40 мг или пропилтиоурацил в дозе 300-400 мг/сут. Через 1 мес на фоне достигнутого эутиреоза начинают снижать дозу до поддерживающей, при этом используется схема "блокируй и замещай" - 10-15 мг тиамазола (или 50-100 мг пропилтиоурацила) и 50-100 мкг L-тироксина. Возможна монотерапия тиреостатиком в меньшей дозе (5-10 мг тиамазола), которая позволяет достигать ремиссии с той же частотой на фоне применения меньшей дозы лекарственного средства (ЛС), но опасна периодической декомпенсацией тиреотоксикоза из-за изменяющегося уровня блокирующих и стимулирующих антител к рецептору ТТГ, в связи с чем необходим более частый контроль 1Т4 [4, 36]. Продолжительность лечения составляет 1-2 года. При тяжелом течении тиреотоксикоза, рецидиве тиреотоксикоза после медикаментозного лечения, офтальмопатии, большом объеме ЩЖ, узловом токсическом зобе, аденоме ЩЖ (размером более 5 см), загрудинном расположении зоба проводится оперативное лечение после достижения эутиреоза тиреостатиками. При послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза, в пожилом и старческом возрасте, объеме ЩЖ до 60 мл, аденоме ЩЖ <5 см, отказе от операции, высоком риске оперативного вмешательства или невозможности приема тиреостатиков предпочтение отдается терапии радиоактивным 1311 (к сожалению, менее доступному в нашей стране методу). Альтернативным методом лечения в случае солитарных узловых тиреотоксических образований размерами до 3 см могут быть чрескожные инъекции этанола [4].
Антитиреоидные ЛС могут вступать во взаимодействия со многими лекарствами. Они усиливают действие антикоагулянтов, повышают риск развития побочных эффектов Р-адреноблокаторов и сердечных гликозидов. Необходимо помнить также о потенциальной гепатотоксичности данной группы ЛС, возможности развития агранулоцитоза (особенно при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)), тромбоцито-пении, кожной сыпи.
С целью купирования болевого синдрома у пациентов с тиреоидитом де Кервена используют НПВП (кроме аспирина, который высвобождает гормоны из связи с белками), иногда - наркотические анальгетики, преднизолон внутрь в дозе 40-60 мг/сут с постепенной отменой на протяжении 4-6 нед, р-адреноблокаторы для купирования сердечно-сосудистых симптомов и уменьшения конверсии Т4 в Т3. Тиреостатики не используют [4, 50].
Лечение сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза включает назначение Р-адреноблокаторов (неселективных или селективных) с целью урежения частоты сердечных сокращений до нормы. На фоне терапии наблюдается быстрое купирование сердечно-сосудистых, нейромышечных и психических проявлений тиреотоксикоза, улучшается функция ЛЖ, снижается масса миокарда, улучшается диастолическое расслабление в покое и повы-
шается толерантность к физическим нагрузкам [4, 15, 17, 51, 52]. Лечение ХСН проводится по общим принципам.
Лечение ФП при тиреотоксикозе проводится по общим стандартам с учетом высокого риска эмболии сосудов головного мозга. При этом необходимо учитывать, что дозы непрямых антикоагулянтов могут быть более низкими из-за повышенного выведения витамин-К-зависимых факторов свертывания при повышенной функции ЩЖ, а дозы препаратов для контроля ЧСС - более высокими вследствие их повышенного клиренса [65]. Предпочтительно использовать блокаторы р-адренорецепторов. Для купирования ФП при тиреотоксикозе амиодарон не используют. Спонтанное восстановление синусового ритма происходит при купировании тиреотоксикоза у 2/3 больных в первые 8-10 нед лечения, в сроки до 3 мес частота спонтанного купирования ФП снижается. У пациентов при наступлении эутиреоза и сохранении ФП следует использовать кар-диоверсию с учетом длительности ФП и размеров полостей сердца. Применение антикоагулянтов целесообразно в связи с высоким риском эмболических осложнений, оно должно быть основано на оценке соотношения риска и пользы с учетом возраста больного, сопутствующей сосудистой патологии, вероятности возникновения осложнений антикоагулянтной терапии. Антиагреганты могут быть использованы при невозможности применения антикоагулянтов, хотя они менее эффективны [2, 7, 32, 53-55].
При субклиническом тиреотоксикозе показано назначение кардиоселективных Р-адреноблокаторов. Лечение тиреостатиками может быть полезным для восстановления синусового ритма у пожилых больных с субклиническим гипертиреозом и ФП [56]. При назначении супрессивной терапии L-тироксином у пациентов с опухолями ЩЖ в послеоперационном периоде необходим тщательный индивидуальный подбор дозы до подавления ТТГ на уровне 0,1 МЕ/л для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений [24].
Лечение амиодарониндуцированного тиреотоксикоза представляет определенные трудности из-за большого периода полураспада препарата. Кроме того, часто его нельзя отменить (желудочковая аритмия). Разрешение заболевания может занимать очень большое время - до 8 мес. В ряде работ было продемонстрировано ухудшение функции миокарда после отмены амиодарона, возможно, из-за прекращения гипотиреоидподобного эффекта (угнетения биосинтеза тиреоидных гормонов под действием йода при повышенной чувствительности к нему тканей ЩЖ). С другой стороны, тиреотоксикоз может сам по себе ухудшать течение аритмий [41, 57-60]. У больных с мягким течением тиреотоксикоза возможно спонтанное выздоровление после отмены амиодарона. Остальные пациенты, особенно с большим узловым или диффузным зобом, могут быть резистентны к лечению тиреостатиками, что связано с высокой тканевой концентрацией йода в ЩЖ. Для таких больных рекомендуется комбинированное лечение тиреостатика-ми и преднизолоном 30-40 мг/сут, хотя для сохранения
эффекта могут потребоваться достаточно продолжительный курс лечения или более высокие дозы глюкокортикос-тероидов [34, 61]. Пациентам с невозможностью отмены амиодарона показана операция [60, 62, 63]. Использование радиоактивного йода, к сожалению, нецелесообразно, поскольку его поступление будет блокировано высокой концентрацией йода в плазме [64].
Заключение
Кардиальные симптомы могут быть единственным проявлением тиреотоксикоза, поэтому функцию и структуру щитовидной железы необходимо оценивать практически у всех больных с сердечно-сосудистой патологией. В подавляющем большинстве случаев дисфункция миокарда об-
ратима на фоне адекватной терапии тиреотоксикоза. Выбор метода лечения определяется основной патологией. Более высокий по сравнению с популяционным риск сердечно-сосудистой смертности сохраняется и после наступления эутиреоза, что обусловливает необходимость тщательного наблюдения за пациентами. Лидирующие позиции в лечении сердечно-сосудистых осложнений занимают р-адреноблокаторы. Несмотря на разнообразие и неспецифичность симптомов тиреотоксикоза, он имеет строгие лабораторные критерии, поэтому диагностика в большинстве случаев проста.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Обновленные версии рекомендаций Европейского общества кардиологов
В 2009 г. European Society of Cardiology (ESC) представило обновленные версии рекомендаций по:
1) диагностике и лечению синкопальных состояний (Diagnosis and Management of Syncope). http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-syncope-FT.pdf
2) профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis).
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf
3) диагностике и лечению легочной гипертензии (Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension). http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-PH-FT.pdf
Впервые рабочей группой ESC созданы рекомендации по определению предоперационного сердечного риска и пе-риоперационной кардиальной терапии в некардиальной хирургии (ESC Guidelines on Perioperative Cardiac Care (Pre-opera-tive Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery).
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-perioperative-cardiac-care-FT.pdf
Мы приводим названия рекомендаций, а также ссылки на Интернет-сайты, по которым можно ознакомиться с полной англоязычной версией рекомендаций. В последующих номерах планируется более подробно осветить современные представления о тактике ведения пациентов с указанными нозологиями, основанные на последних европейских данных.
f Книги Издательского холдинга "АТМ'
■■■йн
Очерки ангионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной
Настоящее руководство подготовлено коллективом сотрудников Научного центра неврологии РАМН - ведущих специалистов страны в области цереброваскулярных заболеваний. Представлено современное состояние ангионеврологии как самостоятельного раздела клинической неврологии и нейронаук, дана исчерпывающая информация о фундаментальных (патофизиология, патоморфология, молекулярная генетика) и клинических аспектах нарушений мозгового кровообращения, а также обобщен собственный многолетний опыт авторов по наиболее актуальным проблемам эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство подытоживает развитие ангионеврологии в ХХ столетии, представляет ее сегодняшний уровень и перспективы на ближайшие годы. Особое внимание уделено новейшим медицинским технологиям (нейро- и ангиовизуализация, гемореология, ангиохирургия и реабилитация, ДНК-диагностика и др.). 368 с., ил. Для неврологов, кардиологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области функциональной и лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, интересующихся проблемами сосудистой патологии мозга.
2о!
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
