CC BY
30
УДК 616.126.3:616.132-018.2-007.17
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ЧЕЛОВЕКА
В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, В.П. Конев, В.Г. Новак, В В. Потапов, И.А. Викторова, Т.И. Полищук Омская государственная медицинская академия
Рассматривается понятие дисплазии соединительной ткани.включающей разные патологические состояния, связанные с аномалиями волокнистых структур соединительной ткани, в основном коллагеновой: синдром Марфана,Элерса-Данло, дефект остеогенезиса, деформация грудной клетки, пролапс митрального клапана и др.
Показано, что молекулярные расстройства со структурными и функциональными изменениями соединительной ткани являются основой этих заболеваний и приводят к значительной гетерогенности фенотипной видимости.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) на сегодняшний день привлекает внимание многих специалистов. Это связано как с большой популяционной распространенностью этой патологии [ 1, 6, 9, 13], так и с частой выявляемостью ее признаков уже в детском и юношеском возрасте [3,9]. Имеющиеся в литературе данные [1-3, 5-7, 9-12, и ] позволяют считать дисплазию соединительной ткани нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящим к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. ДСТ не является нозологической единицей, а представляет собой генетически обусловленный системный прогредиентный процесс, который служит основой наследственной патологии [2,5,6,9, и ]■
Понятие "дисплазия соединительной ткани", как групповое, оформилось сравнительно недавно. Оно объединяет различные заболевания, связанные с нарушением волокнистых структур соединительной ткани и в первую очередь коллагена (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, деформации грудной клетки, пролапс митрального клапана и другие) [1,3,4,6,9,12] ■ В основе этих заболеваний лежит молекулярная патология, которая приводит к изменению структуры и функции соединительной ткани на различных уровнях организации, реализующейся в чрезвычайной гетерогенности фенотипических проявлений р, 5-7,9 -П]. Генетически предопределенные дефекты различных компонентов соединительной ткани обусловливают снижение ее стабильности и прочности, ведут к формированию изменений в тех органах и тканях, где развитие и целостность соединительной ткани имеют максимальное значение [6,14]. Вариации генетических дефектов, характер и выраженность нарушений фибриллогенеза. а также преимущес-
твенная локализация в органах и тканях неполноценных компонентов матрикса, видимо, определяют специфический фенотип отдельного индивидуума [5, 7, 11]. Системность поражения при дисплазии соединительной ткани во многом обусловлена всеобъемлющим распространением в организме самой соединительной ткани, составляющей строму всех органов, а характер поражения органов обусловлен их собственными паренхиматозно-стромальными взаимоотношениями [8,11] . Вероятно, этим можно объяснить нарушение структуры и функции костной и хрящевой тканей, поражение кожи, сосудистых и клапанных образований сердца, выделительной системы и других органов [2- 4, 6, 9, 12]. Несмотря на полиорганность поражений при ДСТ, ведущей патологией, существенно сокращающей жизнь пациентов, являются прогрессирующие кардиоваскулярные расстройства [2, 3, 9,1 з ]•
Цель работы - изучение динамики морфо-функциональных изменений клапанного аппарата сердца и кардиогемодинамики в проспективном наблюдении у пациентов с килевидными деформациями грудной клетки (КДГК).
Материал и методы исследования. Обследовано 70 больных с КДГК (30 мужчин, 40 женщин) в возрасте от 14 до 40 лет. Контрольную группу составили 60 здоровых лиц (30 мужчин, 30 женщин). Проведены клиническое, электро- и эхокардиографическое исследования, у ряда больных - суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру, чреспищеводная элекгрокардиостимуляция. Нами был проанализирован секционный материал больных с КДГК (п=12), из них 3 из числа наблюдаемых, погибших как в лечебных учреждениях, так и внезапно. Применялись патоморфологические методы исследования.
Результаты исследования и обсуждение. При первичном обследовании в 1982 г. пациенты с КДГК предъявляли жалобы на периодические кратковременные боли колющего характера в области сердца (п=31), возникающие после эмоциональных и физических нагрузок, проходящие
самостоятельно или после приема седативных препаратов, перебои в работе сердца (п=14), головные боли (п=11), головокружения (п=5), обмороки (п=5), слабость, утомляемость, снижение работоспособности (п=15). Здоровыми считали себя 13 человек. При объективном обследовании в 100% -случаев выявлены признаки дисплазии соединительной ткани в различном сочетании, астеническое телосложение "(п=32), сколиоз (п=34), лордоз (п=4), кифоз (п=6), "прямая спина" (п=12), крыловидные лопатки (п=16), плоскостопие (п=16), гиперподвижность суставов с привычными вывихами (п=4), "готическое небо" (п=11), неправильный прикус (п=6), миопия (п=23), подвывих хрусталика (п=5), косоглазие (п=3), врожденная катаракта (п=2), птоз верхнего века (п=2), варикозное расширение вен нижних конечностей (п=7), вентральные грыжи (п=3) и др.
При исследовании органов дыхания признаки хронического бронхита с дыхательной недостаточностью были выявлены у 2 больных, у 20 пациентов в нижних отделах легких наблюдали ослабление везикулярного дыхания. При исследовании сердечнососудистой системы обнаружена наклонность к артериальной гипотензии (п=30), гипертензии (п=3).
Границы сердца у обследуемых были в норме, у 4 отмечено увеличение левого желудочка при дефекте межжелудочковой перегородки, артериальной гипертензии (п=2). Аускультативно отмечено усиление 1тона(п=30), очевидно, связанное стойкой грудной стенкой за счет сниженной массы тела и астенического телосложения, а также усиление II тона над легочной артерией (п=7). У 38 больных выявлен систолический щелчок, у 22 - сочетающийся с систолическим шумом. Грубый систолический шум по левому краю грудины с максимумом во II межреберье при дефекте межпредсердной перегородки отмечался у 3 больных и с максимумом в IV межреберье при ДМЖП - у 2. Явлений сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов не отмечали.
При компьютерной томографии и рентгенологическом исследовании зафиксировано уменьшение размеров сердца, узость сердечной талии, срединное его положение, удлинение сердечных дуг (2/3 пациентов).
На ЭКГ, ЭКГ-мониторировании по Холтеру и ЧПЭС отмечались синусовая брадикардия (п=9), синусовая тахикардия (п=6), дыхательная аритмия (п=12), желудочковая экстрасистолия (п=4), синдромы \Л/Р\Л/ (п=2) и С1.С (п=2) с пароксизмальными нарушениями ритма, неполная блокада левой (п=2) и правой (п=3) ножек пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков (п=3), изменения конечной части желудочкового комплекса (п=25).
При двухмерной эхокардиографии зарегистрированы дефект межпредсердной перегородки (п=3), ДМЖП (п=2). У 4 больных выявлена аномально
расположенная хорда. У 43 больных обнаружен ПМК -1 степени -15, И -17, III -11. Голосистолический ПМК обнаружен у 23 больных, позднесистолический - у 20. При допплер-эхокардиографии выявлена незначительная митральная регургитация (п=9), умеренная (п=4), выраженная (п=3). Расширение корня аорты обнаружено у 4 больных, пролапс трикуапидального клапана (ПТК) - у 5.
При анализе эхокардиографических показателей кардиоструктур в группе пациентов фиксировали уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров полостей желудочков, при нормальной систолической и диастолической толщине стенок и межжелудочковой перегородки с укорочением длинной оси во все фазы сердечной деятельности при неизменных показателях короткой. В результате полость левого желудочка становилась "шаровидной", что являлось наиболее благоприятной геометрической формой по использованию короткой оси в систолу, вносящей наибольший вклад в общую фракцию изгнания ЛЖ, и могло рассматриваться как процесс адаптации деятельности сердца в создавшихся условиях. При этом показатели насосной функции сердца (УО и МО) были ниже данных контрольной группы. Подключение компенсаторных механизмов в виде увеличения амплитуды движений ЗСЛЖ и повышения степени утолщения передней стенки ПЖ (132.9+10.5, р<0.001) не приносило желаемого результата. Сократительный процесс сопровождался увеличением циркулярного стресса и внутримиокардиального напряжения в циркулярном направлении в систолу, что свидетельствовало о гиперреактивности компенсаторных механизмов. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция опорожнения предсердий у больных были достоверно ниже, чем у здоровых.
Таким образом, у пациентов с КДГК отмечали уменьшение объемов камер сердца при нормальных показателях миокардиальной массы - истинное малое сердце. Несмотря на снижение преднагрузки желудочков, при оценке допплер-эхокардиографи-ческих показателей процесс изгнания крови из желудочков сопровождался удлинением периодов предызгнания и их корректированных величин. По-видимому, это было связано с преобладанием симпатической регуляции на функции сердца и сосудов у пациентов с ДСТ и повышением периферического сопротивления, в результате чего кардиогемодинамика при малом диспластическом сердце не сопровождалась выраженной артериальной гипотонией. Этим же, по-видимому, можно объяснить изменение динамики диастолического процесса сердца (уменьшения фракции первой трети наполнения правого желудочка и фазы быстрого наполнения левого).
Математическое исследование с помощью критерия Фишера показало, что определяющим фактором в
изменении морфометрических, объемных, контрактильных и фазовых структур сердца являются форма грудной клетки и уровень физического развития костно-мышечного аппарата у исследуемых (Р<0,05).
Повторное обследование тех же пациентов в 19941995 гг. позволило выявить выраженные отличия субъективного статуса, состояния клапанного аппарата сердца, кардиогемодинамики. За прошедший период 3 пациента из наблюдаемой группы умерли от нарушений ритма (п=1), сердечно-сосудистой недостаточности (п=1), легочно-сердечной недостаточности(п=1).
При опросе больных увеличилась частота и выраженность астенического синдрома (88%). Боли в области сердца беспокоили практически всех пациентов, болевые ощущения колебались от ноющего, колющего характера (п=46) до давящего, жгучего типа (п=21). Наряду с кардиологическим синдромом у больных в 78% случаев отмечались колебания артериального давления с преимущественным синдромом артериальной гипотензии (53%); участились приступы сердцебиений (п=21), появились жалобы на ощущение ослабления и полного исчезновения пульса (п=2).
При повторном осмотре больных перкуторно границы сердца оставались в пределах допустимых норм. При длительном наблюдении (в течение 12 лет) у пациентов с ПМК (53%) неоднократно отмечалось изменение аускультативных данных. Динамика аускультативных данных чаще всего была связана с перенесенной инфекцией, стрессовыми ситуациями, однако в некоторых случаях изменения происходили без видимой причины, появился мягкий диастолический шум над аортальным клапаном (п=8).
При ЭКГ и ЭКГ-мониторировании по Холтеру у пациентов фиксировали синусовую тахикардию (п=9) с ЧСС 120-140 уд/мин, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию (п=6), причем в 10% случаев возникновение данных нарушений происходит на фоне наличия дополнительных проводящих путей. Предсердная экстрасистолия у пациентов ДСТ была представлена многофокусными, мономорфными комплексами с постоянным интервалом сцепления и неполной компенсаторной паузой. Эктопическая желудочковая активность у пациентов с ДСТ преимущественно представлена желудочковыми экстрасистолами I категории (I, II класс по 1_о\лт) (р<0,05) и совпадает с периодами максимальных физических нагрузок. За время наблюдения в группе больных нарушения процессов метаболизма в миокарде стали более выраженными, что на ЭКГ было представлено деформацией конечной части желудочкового комплекса - смещением сегмента БТ и изменением зубца Т (91 %).
Эхокардиографические данные также находились в динамическом состоянии. При изучении состояния
клапанного аппарата сердца выявляли пролапс митрального (п=36) и трикуспидального клапана (ПТК) (п=10), пролапс аортального клапана (п=2), отмечали увеличение устья аорты и легочной артерии. Причем данный показатель возрастал по мере прогрессирования степени тяжести КДГК. Так, при I степени КДГК размер аорты был повышен только у 18% пациентов, при II степени - у 64,3%, при III - у всех лиц, а средний размер легочной артерии у пациентов с КДГК III степени имел статистическую разницу с пациентами более легких степеней (р<0,01). Выявленные диспластикозависимые изменения в 40% случаев сопровождались явлениями регургитации, что находило свое отражение на объемных показателях сердца (F<0,05).
Данные структурные изменения сопровождались увеличением размеров левого желудочка у 66,7% пациентов КДГК III степени в диастолу и у 50% - в систолу. При анализе размеров правого желудочка выявляли уменьшение передне-заднего размера полости желудочка при увеличении степени выраженности деформации (р<0,05), увеличение медиально-латеральной короткой оси во все фазы сердечного цикла при одновременном укорочении длинной оси, в результате чего сохранялся достаточный объем последнего для обеспечения адекватной насосной функции и гемодинамики по малому кругу кровообращения.
По мере прогрессирования клинических проявлений со стороны грудной клетки отмечали постепенное увеличение объема полости левого желудочка, с подключением механизма Франка-Старлинга. Отсутствие гипертрофии миокарда при повышенном стрессе стенок ЛЖ (р<0.05) свидетельствовало о неблагоприятном характере приспособительных реакций. При этом происходило удлинение периода напряжения миокарда для создания достаточного внутрижелудочкового давления и укорочения периода изгнания. Несмотря на существенное снижение линейной скорости систолического аортального потока, детерминирующих ее пика и среднего градиента давления, ударный объем ЛЖ увеличивался за счет большого диаметра устья аорты, создавая условия для предотвращения дальнейшего малоэффективного повышения напряжения миокарда ЛЖ и разгрузки работающего в неблагоприятных экстракардиальных условиях сердца.
При изучении "макропоказателей" контрактильности ПЖ у больных была выявлена тенденция к уменьшению степени передне-заднего диаметра ПЖ в систолу, повышение степени утолщения передней стенки ПЖ, что свидетельствовало о гиперреакгивности компенсаторных процессов. На этом фоне отмечали постепенное уменьшение пиковой и средней линейной скоростей пульмонального потока и детерминирующего их градиента давления (р<0,05). При максимальной выраженности проявлений
происходило снижение сопротивления сосудов малого круга кровообращения, что, вероятно, обеспечивало адекватность кровотока и разгружало правый желудочек. Диастолическая активность желудочков при этом проявлялась удлинением периода релаксации и повышением камерной жесткости (нарастание доли предсердного компонента наполнения желудочков).
Снижение упругости крупных сосудов в данной ситуации, очевидно, необходимо рассматривать как компенсаторный акт, связанный с повышением периферического сосудистого сопротивления. В более позднем периоде подобная ситуация сочетается с другим, еще позднее включающимся видом компенсации, а именно с усилением силы сердечных сокращений, увеличением ударного и минутного объема крови. Развивающаяся при этом компенсаторная гиперволемия обеспечивает, параллельно со снижением упругости крупных сосудов, достаточное кровообращение для какого-то промежутка времени.
При изучении секционного материала лиц с КДГК были исследованы крупные сосуды и сердце. Измерения рассеченных аорт показали увеличение периметра от 20 до 32% (р<0,05) по сравнению со случайно взятыми 10 секционными наблюдениями молодых мужчин нормостенической конституции. Фиброзные кольца клапанов сердца дилатированы, при этом створки трехстворчатого и митрального клапанов не смыкались, были немного утолщены. Крупные вены были расширены, причем расширение было неравномерным. Большее расширение наблюдалось в пределах грудной полости. Форма сосудов также была изменена.
Гистохимическое исследование стенки аорты и крупных вен показало значительное накопление в различных участках несульфатированных гликозаминогликанов, а в других - значительное увеличение сульфатированных гликозаминогликанов. Причем в венах преобладали во всем массиве несульфатированные гликозаминогликаны. При исследовании клапанов сердца и фиброзных колец отмечалась выраженная альцианофилия, что свидетельствовало о значительном уровне миксоматозной дегенерации соединительной ткани.
В миокарде во всех наблюдениях выявлялся диффузный периваскулярный кардиосклероз. Кардиомиоциты частично подвергались атрофии, причем среди них встречались псевдогипертрофированные волокна. Ядра кардиомиоцитов были крупными, гиперхромными. В цитоплазме наблюдали участки неравномерной фуксинофилии.
Для выяснения влияния течения изменений клапанного аппарата сердца и кардиогемодинамики на продолжительность жизни пациентов с КДГК проведен математический анализ. Выявлено, что наиболее высокой прогностической информативностью
по вероятности более тяжелого и неблагоприятного исхода заболевания является расширение корня аорты (ДК=3,53; КИ=0,913), приводящее к развитию псевдодилатационного варианта сердца при ДСТ (ДК=5,68, КИ=2,30).
Таким образом, при длительном проспективном наблюдении у пациентов с КДГК наблюдается прогрессирование морфо-функциональных изменений клапанного аппарата и крупных сосудов сердца с формированием псевдодилатационного варианта диспластикозависимого сердца, определяющего социальный и жизненный прогноз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г.А., Фокин A.A. Килевидная деформация грудной клетки // Вестн. хир. им. Грекова.-1983 -Т. 130, N2,-С. 89-94.
2. Бубнов Ю.И., Кошечкин В.Л. Генетическая конституция как основа предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям // Новости спортивной и медицинской антропологии .- М., 1990 -Вып. 2,- С. 63-64.
3. Бубнова Н.И. Болезнь Марфана у беременной женщины и плода//Арх. патол.-1986,- N 9,-С. 59-61.
4. Миксоматозная дегенерация митрального клапана/В.А.Бухарин, Ю.И.Бондарев, Н.Н.Митина и др.// Педиатрия,-1990,- N 6.
5. Вельтищев Ю.Е., Ананенко A.A. Современные представления о структуре и функции в норме и при наследственной патологии у детей //ВНИИМИ: Обзор инф. мед. и здравоохр. - Сер. "Мед.генетика и иммунология",-1985,- N 1.- С. 20-23.
6. Наследственные системные заболевания скелета/М.В.Волков, Е.М.Меерсон, О.Л.Нечволодова и др.- М.: Медицина,1982,- 320 с.
7. Замараева ТВ., Лебедев Д А. Поперечные ковалентные связи, стабилизирующие коллагеновые структуры в норме и патологии // Вопр. мед. химии.-1985,-Т.31, N 1.-С. 10-23.
8. Казначеев В.П., МаянскийД.Н. Соединительная ткань и стромально-паренхиматозные взаимоотношения при патологии // Патол. физиол. и эксперим. Tepan.-1988.-N4.-C. 79-83.
9. Лисиченко О.В. Синдром Марфана.-Новосибирск: Наука,-1986.-163 с.
10. Мацкевичус З.К. Механизмы и роль биодеградации коллагена в патологии //Арх. патол.-1987 - Т. 49, N 6,- С. 3-10.
11. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология).- М.: Медицина,-1981,-312 с.
12. Cooper M.J., Abinader E.G. Family history in assessing the risk for progression of mitral vaive prolapse // Amer. J. Dis. Child.-1981,-V. 135, N 7,- P. 647-649.
13. Poka L., BorosT. UberdieVererblickeitdervarderen Thoraxderformitaten // Zbl. Chir.-1966,- Bd. 91, N 46. - S. 1716-1718.
14. Ргоскор D.J. Mutations in collagen genes. Conséquences for rare and common diseases // J. clin. Invest.-1985.-V. 75,N 3.-P. 783-787.
23 января 1998 г.
Яковлев Виктор Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней факультета усовершенствования врачей ОГМА
Нечаева Галина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней;
Конев Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий судебно-медицинской экспертизы и права ОГМА;
УДК 591.089.84:612.8
Новак Владимир Генадьевич - кандидат медицинских наук, врач-кардиолог академической клиники;
Потапов Виктор Владимирович -кандидат медицмнских наук, врач функциональной диагностики Омского диагностического центра;
Викторова Инна Анатольевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней факультета усовершенствования врачей ОГМА;
Полищук Любовь Ивановна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патологической анатомии.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИИ: ДОСТИЖЕНИЯ, ПРОБЛЕМЫ,
ПЕРСПЕКТИВЫ
В.В. Семченко , С.С. Степанов , С.И. Ерениев Омская государственная медицинская академия
На основании результатов собственных экспериментов и данных литературы обосновывается клиническое применение трансплантации эмбриональной нервной ткани для реабилитации функций оживленного мозга, при фено- и генотипически обусловленном судорожном синдроме, травмах головного мозга. Нейротрансплантация рассматривается как перспективное направление целенаправленной реконструкции и структурно-функционального восстановления мозга.
Нейротрансплантация (НТР) - это пересадка донорской эмбриональной нервной ткани (ЭНТ) в мозг реципиента с целью изменения или восстановления его функций. Достижения современной нейробиологии и иммунологии позволили использовать НТР в клинической практике. Наиболее успешно она применяется при лечении болезни Паркинсона, есть отдельные сообщения об улучшении состояния больных с хореей Гентингтона, болезнью Альцгеймера, эпилепсией, шизофренией [9-12].
Однако потенциальные возможности НТР как эффективного метода лечения нервных и психических болезней еще далеко не использованы. Об этом свидетельствует экспериментальный материал, накопленный при различных вариантах НТР на фоне фено- и генотипически обусловленного эпилептического синдрома, острой и хронической ишемии, травмы мозга, при моделировании болезни Альцгеймера, Паркинсона [3-5,10-12].
С целью обоснования эффективности НТР и необходимости ее более широкого применения при стойких Формах эпилепсии, постреанимационной и посттравматической энцефалопатии нами проведено комплексное экспериментальное и клиническое неврологическое, ней ро иммунологическое, биохимическое, гистохимическое, морфологическое и
терапевтическое исследование головного мозга животных и человека без НТР и с НТР [1-3,5,6].
В этой связи мы изучали влияние трансплантации ЭНТ животных в мозг взрослых животных того же вида (аллотрансплантация). Использовали Фрагменты (кусочки) эмбриональной закладки неокортекса, гиппокампа, черной субстанции, перегородки, мозжечка, синего пятна и ядер шва, которые выделяют различные нейромедиаторы.
При трансплантации мозга человека в мозг животных (гетеротрансплантация) использовали фрагменты стенки переднего мозгового пузыря, вентральных отделов закладки среднего мозга и варолиевого моста, мозжечка развивающегося мозга человеческих эмбрионов, полученных при плановых искусственных прерываниях беременности в сроки 7-12 недель. При этом параллельно были отработаны вопросы забора, транспортировки и трансплантации эмбрионального материала мозга человека, что позволило приблизить результаты экспериментального изучения к клинике.
Во всех случаях трансплантации ЭНТ состояла из малодифференцированных матричных клеток и нейробластов. Приживление трансплантатов, как правило, происходило в течение 30 суток после имплантации, а окончательная стабилизация - в течение
