CC BY
8
группы (37,2 %) и у 63 человек контрольной группы (16,7 %), дыхательных путей — у 299 (33,3 %) и у 51 (15,1 %), соответственно.
У 44 % одних и тех же лиц основной группы на протяжении всего времени работы диагностировалось 2-3 заболевания. В основном (70 %), это были работающие с несколькими вредными веществами. Таким образом, анализ заболеваемости показал, что у женщин, имеющих длительный контакт с веществами раздражающего действия, заболевания щитовидной железы и дыхательных путей возникают чаще. Из заболеваний щитовидной железы наиболее часто диагностировался эутиреоидный или токсический диффузный зоб (79 % в основной группе и 97 % в контрольной). Узловатый токсический зоб (токсическая аденома) щитовидной железы — в 8 % и 1 % случаев, соответственно. У 3 % основной группы диагностировалось объемное злокачественное образование.
Первые случаи заболевания щитовидной железы в основной группе стали диагностироваться через 3-4 года после начала работы во вредных цехах, в контрольной — на 8-10 лет позднее.
На сонограммах щитовидной железы, как в основной, так и в контрольной группах, при диффузном зобе отмечалась идентичность лучевой картины. Однако в первом случае наблюдалось прогрессирующее увеличение щитовидной железы и ее "удвоение" у 61% лиц основной группы в первые 8-10 лет работы. У лиц контрольной группы такого быстрого увеличения размеров не отмечалось. Кроме того, в основной группе с диффузным зобом у 33 % женщин наблюдалось появление кист, в контрольной группе — лишь у 2 %. Сцинтиграфия подтверждала диффузное, равномерное увеличение щитовидной железы. У 61 % лиц основной группы и у 47 % контрольной, по ее данным, имелось усиление функции тиреоидной ткани, что проявлялось повышением интенсивности ее изображения при сцинти-графии.
Узловатый токсический зоб в основной и контрольных группах также давал идентичную лучевую картину при сонографии щитовидной железы, однако в первом случае узлы имели значительно большие размеры (р < 0,05) и быстро прогрес-
сировали в росте. Удвоение размеров зоба у 47 % женщин основной группы происходило на протяжении 5-7 лет после его обнаружения, чего не наблюдалось в контрольной группе. Кроме того, у 11 % лиц основной группы отмечалась ее малигни-зация, что на сонограммах, проводимых в динамике, проявлялось мелкими кальцинатами по периферии узла.
Наиболее частым заболеванием дыхательных путей, выявленным как в основной, так и в контрольной группах, был хронический бронхит. Первые случаи заболевания в основной группе стали диагностироваться через 4-5 лет работы, в контрольной — на 5-7 лет позже. Наиболее часто этим заболеванием в основной группе страдали лица, одновременно контактирующие с несколькими вредными веществами. При этом, в первые 3-4 года рентгено-морфологических изменений на рентгенограммах в основной группе не наблюдалось. Однако рентге-нофункциональные нарушения ФВД, выявляемые при помощи рентгенопневмополиграфии (ППГ), хорошо определялись в виде чередования участков с повышенной, нормальной, пониженной вентиляцией в разных отделах легких. Это подтверждалось и функциональной бронхографией. Особенностью течения различных форм хронического бронхита в основной группе было его быстрое прогрессирова-ние, выражающееся появлением рентгеноморфоло-гических изменений на рентгенограммах, прогрессирующей обструкцией дыхательных путей. При проведении ППГ — появлением эмфизематозных булл, воздушных ловушек, симптома матового стекла на КТ легких.
Таким образом, у женщин репродуктивного возраста, работающих в промышленном производстве веществ раздражающего действия даже в надпоро-говых дозах, возможно развитие производственно обусловленных заболеваний нескольких органов. При этом, наиболее часто поражаются щитовидная железа и бронхолегочная система. Использование комплекса лучевых методов с момента поступления на работу и при проведении периодических медицинских осмотров позволяет своевременно выявить развивающуюся патологию со стороны этих органов и систем.
Г. А. УШАКОВА, Ю.В. РЕЦ, И.С. ЗАХАРОВ, Л.А. КУБАСОВА Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ МАТЕРИНСКО-ПЛОДОВЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
ГЕМОДИНАМИКИ
Беременность характеризуется образованием новых структур, функция которых направлена на выполнение основной репродуктивной
задачи — вынашивание и рождение ребёнка. Нами было показано, что при физиологической беременности нейрогуморальная регуляция процессов ге-
щина СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
20 ИЮНЯ - ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
модинамики организмов матери и плода взаимосвязаны и взаимозависимы. Можно предположить, что при гестозе эти отношения принимают другой характер, и клинически это проявляется в патологических изменениях, как со стороны матери, так и со стороны плода.
Целью работы явилось комплексное изучение особенностей регуляции гемодинамики в системе мать - плацента - плод - новорожденный при беременности, осложнённой гестозом, на основе карди-оинтервалографии (КИГ).
Материалы и методы
Под наблюдением находились 51 беременная женщина и 51 плод в сроке 34-41 неделя, беременность которых осложнилась гестозом лёгкой и средней степени тяжести, а также их новорожденные.
Для комплексной оценки вегетативной регуляции гемодинамики использовалась биоритмологическая компьютерная программа "Pulsar", при помощи которой производилась непрерывная запись сердечного ритма у матери и новорожденного по методике Баевского Р.М. (1989) и Флейшмана А.Н. (1994). Определение состояния плода на основе КИГ проводилось по методике Ушаковой Г. А., Цирельникова Н.И., Рец Ю.В. (2003). В исследованиях определяли основные математико-статисти-ческие и спектральные показатели КИГ, оценивали эффективность регуляторных влияний, отражающих напряжённость адаптационных механизмов.
Морфологическое исследование плацент проводилось во всех случаях по стандартной методике. Морфоструктура плацент характеризовалась, в основном, степенью компенсаторно-приспособительных реакций (КПР).
Основные статистические показатели вычислялись при помощи пакета прикладных программ "Statistica for Windows 6.0".
Результаты исследования
В структуре КПР в плаценте при гестозе высокий уровень компенсации имел место в 26,3 % случаев, субкомпенсированная форма отмечена в 59,6 %, низкий уровень компенсации - в 14,1 %.
С целью выявления зависимости между выраженностью компенсаторных процессов в плаценте и показателями кардиоритма матери, плода и новорожденного, полученные результаты гистологического исследования плацент, в зависимости то уровня компенсации, разделены на 3 группы: I-я группа — со средневысоким уровнем компенсации (12 плацент), II-я группа — со средним уровнем компенсации (33 плаценты) и III-я группа — со средненизким уровнем компенсации (6 плацент).
В I-й группе на КИГ матери имело место функциональное равновесие регуляторных влияний, с умеренной активацией парасимпатического звена регуляции, имеющего трофотропную направленность. Показатели КИГ плода свидетельствовали об умеренной активности центрального контура регуляции и достаточном уровне антистрессовой устойчивости внутриутробного организма. По данным КИГ новорожденных, имела место стабилизирую-
щая активность центрального контура регуляции, с достаточным уровнем компенсаторных резервов организма.
Во 11-й группе, при регистрации исходного состояния на КИГ у матери, в 63,6 % случаев отмечалась высокая активность центрального контура регуляции. По данным КИГ плода, имела место активация симпатоадреналовой системы и умеренное напряжение адаптационных процессов. Показатели КИГ новорожденных свидетельствовали о выраженном напряжении симпатоадреналовой системы и снижении процессов адаптации к внеутробной жизни, в связи с перенесенным родовым стрессом.
В Ш-й группе, при записи КИГ у матери во всех случаях наблюдалась выраженная депрессия мета-боло-гуморального (УЪр компонента спектра на фоне активности LF- (барорецептивного) и НР-(вагоинсулярного) компонентов. В 66,6 % случаев имел место симптом "энергетической складки", что свидетельствовало об энергодефицитном состоянии и истощении адаптационных резервов её организма. Показатели КИГ плода свидетельствовали о снижении симпатоадреналовых влияний на карди-оритм и истощении адаптационных возможностей, что клинически проявилось синдромом задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). При записи КИГ новорожденных, отмечено выраженное истощение центрального контура регуляции, являющееся следствием перенесенной тяжёлой внутриутробной гипоксии и родового стресса.
Обсуждение
Эффективность гестационного процесса определялась, в первую очередь, состоянием механизмов регуляции. Беременность протекала благоприятно, если у матери и плода гемодинамические показатели, по КИГ, были синхронны.
Развитие гестоза характеризовалось комплексным нарушением адаптационно-гомеостатических реакций в системе мать — плацента — плод, характер и степень выраженности которых зависели от тяжести процесса. Десинхронизация гемодинамических показателей объяснялась повышением активности центрального контура регуляции у матери, что являлось способом реагирования её регуляторных систем, было направлено на увеличение компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте в ответ на получение информации (метаболического характера) со стороны плода о своём состоянии. Как следствие этого, в процесс вовлекались функциональные и структурные системы внутриутробного организма, что, по кардиоинтервалографии, проявлялось снижением интенсивности феталь-ных метаболических реакций.
Выявленные закономерности между показателями регуляции материнско-плодовой гемодинамики, состоянием плацентарного комплекса и уровнем здоровья новорожденного дают возможность прогнозировать и проводить своевременную, патогенетически обоснованную коррекцию отклонений в системе мать — плацента — плод, что позволяет улучшить исходы родов, прежде всего, для плода
и новорожденного. Это отражает биологическую мы мать — плацента — плод является вынашивание и целесообразность, так как основной задачей систе- рождение ребёнка.
И.П. ЗИНОВЬЕВА, Т.Ю. СУВОРОВА, И.Г. БОБРОВСКАЯ МЛПУ Городская клиническая больница № 29, Медико-санитарная часть ОАО "ЗСМК", г. Новокузнецк
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ СЛУЖБЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСУРСАМИ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КЛИНИЧЕСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
Актуальность внедрения новых организационных технологий для управления качеством медицинской помощи в настоящее время не вызывает сомнений. В 2002 году в многопрофильной клинической больнице № 29 г. Новокузнецка, как структурное подразделение больницы, была организована служба управления ресурсами и обеспечения качества медицинской помощи. Больница располагает шестнадцатью стационарными подразделениями на 857 коек и тремя поликлиниками на 2300 посещений в смену.
Генеральной задачей службы является оптимизация имеющихся медицинских ресурсов, при обеспечении пациентов качественной медицинской помощью.
Качество медицинской помощи (определение Р. Donabedian) — это:
- качество структуры (медицинские кадры и квалификация, материально-техническое обеспечение, финансовые средства);
- качество процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение стандарта);
- качество результата (достижение принятых клинических показателей и соотношение с экономическими показателями) [1].
В теории управления доктора ^Е. Deming, значительная часть дефектов (до 85 % случаев) кроется в неверной организации лечебно-диагностического процесса, и меньшая их часть (15 %) обусловлена квалификацией сотрудников и ресурсным дефицитом [2]. Поэтому, основной задачей службы управления ресурсами и обеспечения качества является контроль за организацией лечебно-диагностического процесса с целью выявления наиболее значимых негативных отклонений процесса, установление их причинно-следственных связей и разработка проекта управленческих решений для ликвидации отклонений и предупреждения их возникновения в последующем.
С целью контроля за качеством медицинской помощи была создана внутрибольничная комплексная экспертная комиссия (главные специалисты, эпидемиолог, экономист), которая осуществляет свою деятельность в постоянном оперативном режиме. Для оценки специализированной медицинской помощи в профильных отделениях привлека-
ются высококвалифицированные сотрудники кафедр Новокузнецкого ГИДУВа и филиала РАМН анестезиологии и реаниматологии и врачи. Повторяющиеся врачебные ошибки при оказании медицинской помощи являются поводом для проведения углубленной тематической экспертизы качества медицинской помощи по законченным случаям лечения.
Для объективного контроля отклонений от ожидаемых результатов на этапах лечебно-диагностического процесса и сравнительной оценки разработана система количественных индикаторов качества.
Таким образом, в целом по больнице за 20022003 годы отмечается положительная динамика показателей качества медицинской помощи. Показатель риска возникновения врачебных ошибок снизился в 1,8 раза. Доля бездефектного ведения пациентов увеличилась в 1,6 раза.
В структуру службы управления ресурсами и обеспечения качества входят клинические фармакологи, которые в плановом порядке проводят анализ ошибок лекарственной терапии с их количественной оценкой. На основании полученных данных разрабатываются рекомендации по рациональному использованию медикаментов с учетом больничного формуляра.
В больнице проводится мониторинг внутриболь-ничных инфекций, с участием специалистов са-нитарно-эпидемической службы и бактериологической лаборатории. Клинические фармакологи проводят систематизацию результатов посевов биологических сред, с определением спектра возбудителей, их чувствительности или резистентности к антибактериальным препаратам, и разрабатывают методические рекомендации по рациональному использованию антибиотиков.
С целью изучения удовлетворенности пациентов качеством и условиями оказания медицинской помощи, в больнице проводилось анкетирование пациентов.
Оценка пациентами результатов медицинской помощи является не менее важной, чем профессионально-экспертная, и служит эффективным инструментом управления качеством
Создание системы управления ресурсами и качества медицинской помощи в больнице позволило
СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
57
