CC BY
20
УДК 579.841.1 1.014.44+615.33.015.8
Карбапенемоустойчивые штаммы Pseudomonas aeruginosa в стационарах города Пермь
М.В. Кузнецова1,2, Т.И. Карпунина2, Д.О. Егорова1, Е.Г. Плотникова1, В.А. Демаков1
1 Институт экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН, Пермь, Россия
2 Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь, Россия
При изучении устойчивости к карбапенемам 178 штаммов P. aeruginosa, изолированных в стационарах Перми, выявлено, что подавляющее большинство резистентных культур выделено из реанимационных отделений хирургических стационаров. В учреждении родовспоможения и детском стационаре циркулируют преимущественно чувствительные к антибиотикам изоляты. Доля меропенемоустойчивых штаммов синегнойной палочки в целом составила 42,5%, имипенемоустойчивых - превысила половину. К обоим антибиотикам нечувствитель-
ны 32,4% штаммов P. aeruginosa. Продуценты металло-бета-лактамаз составили 19,1% всех изученных и 30,3% из карбапенемоустойчивых культур. Установлено, что в геноме данных штаммов присутствуют гены b/aV|M 2. Сравнительный анализ определенных аминокислотных последовательностей бета-лактамаз изученных штаммов позволил отнести их в группу VIM-2-подоб-ных ферментов.
Ключевые слова: Pseudomonas aeruginosa, карбапенемы, металло-бета-лактамазы.
Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Isolated in Perm City Hospitals
M.V. Kuznetsova1,2, T.I. Karpunina2, D.O. Egorova1, E.G. Plotnikova1, V.A. Demakov1
1 Institute of Microorganism Ecology and Genetics, Ural branch of the Russian Academy of Sciences, Perm, Russia
2 Perm State Medical Academy named after E.A. Vagner, Perm, Russia
Analysis of susceptibility to carbapenems of P. aeruginosa (n=178) isolated in different Perm city hospitals showed that the majority of carbapenem-resistant strains were obtained from intensive care units (ICU) patients in surgical hospitals. The maternity hospital and the child hospital were dominated by isolates susceptible to this antimicrobial class. Overall proportion of meropenem-resistant P. aeruginosa isolates was 42.5%; imipenem-resistant isolates accounted for more than 50%. A total of 32.4% of strains were resistant to both meropenem and
imipenem concomitantly. Production of metallo-beta-lactamases was observed in 19.1% isolates (among all strains tested) or 30.3% isolates (among carbapenem-resistant strains). These strains were found to carry blaV|M genes. Comparative analysis of several amino acid sequences of beta-lactamases showed that the enzymes belong to VIM-2-like group.
Key words: P. aeruginosa, carbapenems, metallo-beta-lactamase.
Контактный адрес:
Марина Валентиновна Кузнецова
Эл. почта: mar@iegm.ru
Введение
По данным исследований последнего десятилетия, все большее значение в этиологии внутриболь-ничных инфекций приобретают полирезистентные неферментирующие грамотрицательные бактерии и, прежде всего, Pseudomonas aeruginosa [1, 2]. Для лечения заболеваний, вызываемых этими бактериями, наряду с другими «антисинегнойными» препаратами, широко используются карбапенемы - меро-пенем и имипенем [3]. На протяжении длительного времени к этим антибиотикам было чувствительно подавляющее большинство клинических изоля-тов P. aeruginosa, включая госпитальные штаммы из отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [4-8]. Данные российских исследований последних лет свидетельствуют о росте встречаемости устойчивых к карбапенемам внутрибольнич-ных штаммов P. aeruginosa, что становится серьезной проблемой клинической практики [9-12].
Наиболее распространенными механизмами резистентности к карбапенемам у P. aeruginosa являются: мутации или снижение экспрессии поринового белка OprD (преимущественно для имипенема), активное выведение антибиотика из клетки - эффлюкс-системы (преимущественно для меропенема и дорипенема) и ферментативная инактивация. Последний механизм может реали-зовываться с помощью карбапенемаз трех классов: металло-бета-лактамаз класса В (VIM, IMP и других групп), ферментами класса А (GES, KPC) и некоторыми ферментами класса D (OXA-50) [13, 14]. Преимущественная локализация генов, кодирующих металло-бета-лактамазы, в составе интег-
ронов, которые, в свою очередь, являются частью более крупных мобильных элементов, способствует их транслокации и, как следствие, широкому распространению [15-17].
Цель настоящего исследования - анализ распространенности и механизмов карбапенемоустой-чивости культур P. aeruginosa, изолированных в крупных стационарах города Пермь.
Материал и методы исследований_
Исследовано 178 штаммов P. aeruginosa, выделенных в 2008-2009 гг. от больных крупных хирургических, детского и акушерского стационаров города Пермь (табл. 1).
Идентификацию бактерий проводили согласно нормативным документам, регламентирующим работу бактериологических лабораторий [18, 19]. При определении антибиотикочувствительности оценку зон ингибирования роста бактерий осуществляли в соответствии с МУК 4.2.1890-04 [20]. Фенотипическую детекцию металло-бета-лактамаз у карбапенеморезистентных культур проводили методом радиальной диффузии с ЭДТА, добавляя 0,5 М ЭДТА в один из дисков [21]. Вывод о наличии карбапенемаз делался на основании разницы между величинами зон задержки роста культуры вокруг дисков.
ДНК получали следующим образом: полную петлю биомассы бактериальной культуры иноку-лировали в 100 мкл стерильной воды, выдерживали при 95°С в течение 15 мин в твердотельном термостате «Термит» (Россия) [22]. Пробы охлаждали, центрифугировали 5 мин при 12 тыс. об/мин. Супернатант использовали в генетических иссле-
Таблица 1. Культуры P. aeruginosa, изолированные в различных лечебно-профилактических учреждениях Перми
ЛПУ Отделение Число штаммов
Экстренной хирургии (ЭХО) 20
Городская клиническая больница (ГКБ) Торакальное хирургическое (ТХО) Острой сердечно-сосудистой хирургии (ОССХ) 18 4
ОРИТ 16
Краевая клиническая больница (ККБ) ОРИТ 6
Институт сердца (ИС) Реабилитационное (РО) ОРИТ 7 12
Лобановская клиническая больница (ЛКБ) ОРИТ 8
Родильный дом (РД) Отделение новорожденных 36
Детская клиническая больница (ДКБ) Отделение патологии ОРИТ 40 11
Всего 178
Таблица 2. Праймеры для ПЦР-анализа генов металло-бета-лактамаз
Фермент
Нуклеотидная последовательность
Pазмер амплифицируемого фрагмента, п.н.
Cсылка
VIM VIM-2
F: 5'-AGTGGTGAGTATCCGACAG-3' R: 5'-ATGAAAGTGCGTGGAGAC-3'
261
F: 5'-ATGTTCAAACTTTTGAGTAAG-3' R: 5'-CTACTCAACGACTGAGCG-3'
801
Tsakris A. et al., 2000 [4]
Poirel L. et al., 2000 [23]
IMP-1
5'-ACCGCAGCAGAGTCTTTGCC-3' 5'-ACAACCAGTTTTGCCTTACC-3'
587
Shibata N. et al., 2003 [24]
Таблица. 3. Встречаемость карбапенемоустойчивых культур в стационарах города (n / %)
ЛПУ (число штамов) Меропенемоустойчивые (МУ) Имипенемоустойчивые (ИУ) МУ+ИУ Kaрбaпенемоyстойчивые
ЖЕ (58) 39/67,2 48/82,8 35/60,3 52/89,6
KKB (6) 6/100 6/100 6/100 6/100
ИC (19) 5/26,3 16/84,2 5/26,3 16/84,2
Л№ (8) 4/50 8/87,5 4/50 8/100
PД (36) 3/8,3 6/16,6 3/8,3 6/16,6
Д^ (51) 18/35,3 16/31,4 10/19,6 24/47,1
Всего (178) 75/42,5 100/56,2 63/35,4 112/62,9
Примечание. В группу «устойчивые» включены штаммы с промежуточной резистентностью.
дованиях. Скрининг генов металло-бета-лактамаз осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на приборе Termocycler T3 (Biometra, Германия). Для амплификации внутренней «консервативной» последовательности генов ферментов группы VIM были использованы праймеры, предложенные A. Tsakris с соавт. (2000), для b/a m 2-гена - L. Poirel с соавт. (2000), для Ь/а1Мр-гена - N. Shibata с соавт. (2003) (табл. 2).
Использованные в работе праймеры синтезированы ЗАО «Синтол» (г. Москва). ПЦР проводили согласно [25]: 2 мин - 95 °С; далее 30 циклов: 2 мин - 95 °С, 1 мин - 53 °С, 2 мин - 72 °С; 10 мин - 72 °С. Для обнаружения ПЦР-продуктов использовали электрофорез в горизонтальном агарозном геле (2%) при напряжении 8 В/см, при комнатной температуре. Агарозные гели окрашивали раствором этидия бромида (1-2 мкг/мл) в течение 5 мин и фотографировали в УФ-свете с помощью системы гельдокументирования BioDocAnalyze (Biometra, Германия). Для определения размеров фрагментов использовали следующие маркеры молекулярных масс: pUC19 ДНК/MspI (Силекс, Россия), O'GeneRuler™ 100bp Plus DNA Ladder (Fermentas, Литва).
Нуклеотидные последовательности установлены с помощью набора реактивов DYEnamic ET Dye Terminator Cycle sequencing Kit на автоматическом секвенаторе MegaBASE 1000 (JSC GE
«Healthcare», США) согласно рекомендациям производителя. Для секвенирующей ПЦР использовали те же праймеры, что и для наработки ампликонов. Предварительный анализ гена Ь/ауш 2 и «внутреннего» фрагмента генов Ь/ауш проводили, используя программы BLAST (http://www.ncbi.nlm.nih.gov). Поиск гомологичных последовательностей проводили по базе данных GenBank (http://www.ncbi. nlm.nih.gov). Далее их анализировали с использованием программ CLUSTAL X 1.83 [26], TREECON version 1.3b [27]. Анализ первичной структуры белков осуществляли с помощью программы Vector NTI 10 (http://www.catalog.invitrogen.com). Поиск гомологичных последовательностей выполнен по банкам данных белков с использованием программ BLAST. Выравнивание аминокислотных последовательностей проведено с помощью программы CLUSTAL X 1.83.
Результаты и обсуждение_
Установлено, что значительный процент культур P. aeruginosa, циркулирующих в лечебных стационарах города, составляли карбапенемоустойчивые штаммы (табл. 3).
Следует отметить, что этот показатель значительно варьировал в разных ЛПУ: от 16,6% в РД до 89,7% в ККБ, а все исследованные культуры, полученные из ОРИТ ККБ, ИС и ЛКБ, были устойчивы к карбапенемам. 100% устойчивость
Имипенем + ЭДТА
Имипенем
Рис. 1. Пример фенотипической детекции продуцентов металло-бета-лактамаз.
800 п. н.
10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920
Рис. 2. Электрофореграмма продуктов амплификации генов, кодирующих металло-бета-лактамазы, изолятов Pseudomonas aeruginosa из различных стационаров Перми: 1, 10 - маркер молекулярных масс pUC19 ДНК/MspI («Силекс», Россия); изоляты из ГКБ: 2, 12 - 1-13 (ОРИТ); 3, 13 - 129 (ЭХО); 4, 14 - 3-16 (ТХО); изоляты из ККБ: 5, 15 - 198 (ОРИТ); 6, 16 - 203 (ОРИТ); изоляты из ЛКБ: 7, 17 - 2ПЛ; 8, 18 - 31; 9, 19 - 60; 11, 20 - маркер молекулярных масс O'GeneRuler™ 100bp Plus DNA Ladder («Fermentas», Литва).
Ампликоны размером 261 п.н. соответствуют внутреннему фрагменту генов ферментов группы VIM, фрагменты ДНК размером
8O1 п.н. - полному bla^lM 2- гену.
изолятов к препаратам этой группы, по-видимому, объясняется небольшой выборкой штаммов, изолированных в короткий промежуток времени (возможно, вспышка внутрибольничной инфекции), и не может свидетельствовать об истинной распространенности резистентности к карбапенемам в данных стационарах. Доля меропенемоустойчивых штаммов синегнойной палочки в целом составила 42,5%, а имипенемоустойчивых превысила половину исследованных изолятов. Если к меропенему уровень резистентности оставался стабильным, на что указывает совпадение наших данных с результатами многоцентрового исследования «РЕЗОРТ», согласно которому 41,4% штаммов синегнойной
палочки, изолированных в ОРИТ ЛПУ России, были к нему нечувствительными [7], то в отношении имипенема прослеживается четкая тенденция нарастания устойчивости (56,2% против 39,0%).
В многопрофильном стационаре и к имипенему, и к меропенему были резистентны 60,3% штаммов P. aeruginosa. Из 48 имипенеморезистентных штаммов нечувствительными к меропенему были 72,9%, а из 39 штаммов, устойчивых к меропенему, нечувствительными к имипенему - 89,7%. Отсутствие абсолютной перекрестной устойчивости к двум наиболее часто используемым в клинике препаратам - имипенему и меропенему связано с особенностями приобретения резистентности P. aeruginosa к карбапенемам. Кроме того, возможно, что используемые подходы в оценке антибиотикочувствитель-ности являются не идеальными, поскольку критерии МУК отличаются от обновленных критериев CLSI и EUCAST. Интересно отметить, что 28 (53,8%) штаммов P. aeruginosa, устойчивых к этим препаратам, оказались нечувствительными и к цефтазидиму. При анализе данных по ассоциированной устойчивости к аминогликозидам и фторхинолонам установлено, что 30 (57,7%) имипенемо- и/или меропенеморезистентных штаммов были резистентны к амикацину и 44 (84,6%) -к ципрофлоксацину.
Аналогичная ситуация наблюдалась и в других ЛПУ. В частности в ЛКБ 62,5% штаммов были устойчивы к цефтазидиму и амика-цину и каждый второй - к ципрофлоксацину. В ОРИТ ОКБ и ИС все изоляты оказались полирезистентными.
Самая благоприятная ситуация выявлена в РД, где только 6 (16,6%) штаммов из 36 были устойчивыми к карбапенемам, из которых только один изолят был резистентным к цефтазидиму при 100% чувствительности к ципрофлоксацину и амикацину. В детском стационаре выявлено 24 (47%) карбапенеморезис-тентных штамма P. aeruginosa, из которых только 3 культуры оказались устойчивыми к амикацину и 2 - к ципрофлоксацину.
Поскольку сочетанная устойчивость к меропе-нему и имипенему, выявленная нами у каждого третьего изолята, может быть обусловлена продукцией карбапенемаз, дальнейшее исследование было направлено на поиск этих ферментов. У 49 штаммов синегнойной палочки фенотипически (рис. 1) выявлена выработка металло-бета-лактамаз: в ГКБ -у 34, ККБ - у 6, ИС - у 5 и в ЛКБ - у 4 штаммов.
Среди штаммов, обладающих фенотипически-ми признаками продукции металло-бета-лактамаз
Таблица 3. Анализ аминокислотных последовательностей металло-бета-лактамаз изолятов Pseudomonas aeruginosa
Группа металло-бета-лактамаз
VIM2-60
VIM2-3-16
COL-1
VIM2-2PL
VIM2-31
VIM2-60
VIM2-3-16
COL-1
VIM2-2PL
VIM2-31
VIM2-60
VIM2-3-16
COL-1
VIM2-2PL
VIM2-31
VIM2-60
VIM2-3-16
COL-1
VIM2-2PL
VIM2-31
VIM2-3-16 COL-1
Аминокислотная последовательность
SFDGAVYPSNGLIVRDGDELLLIDTAWGAKNTAALLAEIEKQIGLPVTRAVSTHFHDDRV SFDGAVYPSNGLIVRDGDELLLIDTAWGAKNTAALLAEIEKQIGLPVTRAVSTHFHDDRV SFDGAVYPSNGLIVRDGDELLLIDTAWGAKNTAALLAEIEKQIGLPVTRAVSTHFHDDRV SFDGAVYPSNGLIVRDGDELLLIDTAWGAKNTAALLAEIEKQIGLPVTRAVSTHFHDDRV SFDGAVYPSNGLIVRDGDELLLIDTAWGAKNTAALLAEIEKQIGLPVTRAVSTHFHDDRV
GGVDVLRAAGVATYASPSTRRLAEVEGNEIPTHSLEGLSSSGDAVRFGPVELFYPGAAHS GGVDVLRAAGVATYASPSTRRLAEVEGNEIPTHSLEGLSSSGDAVRFGPVELFYPGAAHS GGVDVLRAAGVATYASPSTRRLAEVEGNEIPTHSLEGLSSSGDAVRFGPVELFYPGAAHS GGVDVLRAAGVATYASPSTRRLAEVEGNEIPTHSLEGLSSSGDAVRFGPVELFYPGAAHS GGVDVLRAAGVATYASPSTRRLAEVEGNEIPTHSLEGLSSSGDAVRFGPVELFYPGAAHS
TDNLVVYVPSASVLYGGCAIYELSRTSAGNVADADLAEWPT-------------------
TDNLVVYVPSASVLYGGCAIYELSRTSAGNVADADLAEWPTSIERIQQHYPEAQFVIPGL TDNLVVYVPSASVLYGGCAIYELSRTSAGNVADADLAEWPTSIERIQQHYPEAQFVIPGH
TDNLVVYVPSASVLYGGCAIYELSRTSAGNVADADL------------------------
TDNLVVYVPSASVLYGGCAIYELSRTSAGNVADADL------------------------
GLPGGLDLLKHTTNVVKAHTNRSVVE GLPGGLDLLKHTTNVVKAHTNRSVVE
Размер, п. н.
-----------------AIASPLAFSVDSSGEYPTVSEIPVGEVRLYQIADGVWSHIATQ
--------------------SPLAFSVDPSGEYPTVSEIPVGEVRLYQIADGVWSHIATQ
MFKLLSKLLVYLTASIMAIASPLAFSVDSSGEYPTVSEIPVGEVRLYQIADGVWSHIATQ
--------LVYLTASIMAIASPLAFSVDPSGEYPTVSEIPVGEVRLYQIADGVWSHIATQ
-----------------------AFSVDPSGEYPTVSEIPVGEVRLYQIADGVWSHIATQ
60
120
180
240
266
класса В, методом ПЦР проведен скрининг на наличие в их геноме нуклеотидных последовательностей, кодирующих ферменты групп VIM и IMP. С матрицы ДНК 34 изолятов из 3 стационаров (ГКБ, ККБ, ЛКБ) были получены ПЦР-продукты (с праймерами для VIM ферментов) размером около 260 п.н. и 800 п.н. (рис. 2). У прочих 15 изо-лятов возможно наблюдался ложноположительный результат в ЭДТА-тесте, либо их устойчивость связана с продукцией других металло-бета-лактамаз.
У четырех изолятов (3-16, 2PL, 31 и 60) из 2 территориально удаленных стационаров определены нуклеотидные последовательности «коротких» и «длинных» фрагментов генов металло-бета-лактамаз размером 200-237 п.н. и 580-741 п.н. соответственно. С помощью программы BLAST по международным базам данных GenBank/EMBL/DDBJ проведен поиск нуклеотидных последовательностей, гомологичных амплифицированным фрагментам ДНК. Исследуемые участки ДНК были на 98-100% сходны с генами металло-бета-лактамаз VIM-2. Наибольшее сходство наблюдалось с геном b/aV известного штамма P. aeruginosa COL-1 (GenI AF191564.1). Анализ результатов секвенирующей реакции «короткого» фрагмента показал высокий уровень гомологии с «внутренней частью» гена
b/aVIM-2.
IM-2
На основании полученных данных установлена частичная аминокислотная последовательность (193-246 а.о.) VIM бета-лактамаз у исследованных 4 изолятов. Поиск гомологичных белков по международным базам данных выявил высокий уровень идентичности (98-100%) к металло-бета-лактамазам группы VIM-2. Полная гомология аминокислотных последовательностей обнаружена у одного штамма, изолированного из ЛКБ (табл. 3). Различия в аминокислотной последовательности бета-лактамаз из референтного штамма P. aeruginosa COL-1 и штаммов 31 и 2PL (ЛКБ) выявлены только в одной позиции S29P, а у штамма 3-16 (ГКБ) обнаружена аминокислотная замена не только серина на пролин, но и гистидина на лейцин (H240L). Результаты сравнительного анализа лактамаз изученных штаммов и известных ферментов группы VIM дают основание отнести их к VIM-2-подобным ферментам.
Таким образом, можно предположить, что устойчивость к карбапенемам 34 культур P. aeruginosa, изолированных из разных стационаров Перми, обусловлена присутствием у них металло-бета-лактамаз группы VIM, и в частности - фермента VIM-2. Полученные результаты согласуются с данными литературы о распространенности VIM-2-обусловленной карбапе-неморезистентности внутрибольничных штаммов в России и странах Европы [10, 14, 25].
Заключение
Выявлена высокая частота фенотипической устойчивости к меропенему и/или имипенему у штаммов P. aeruginosa, изолированных из разных стационаров Перми. Серьезные опасения вызывает ее уровень в ОРИТ этих лечебных учреждений, хотя еще в 90-х годах прошлого столетия в многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в России, 92% изолятов P. aeruginosa от больных с тяжелыми инфекциями в ОРИТ были чувствительны к меропенему [28]. По нашим данным, более благоприятная ситуация отмечена в детских и родовспомогательных лечебных учреждениях. Невысокий процент штаммов, устойчивых к карбапенемам, и отсутствие среди них продуцентов металло-бета-лактамаз не исключают возможности использования карбапенемов в этих ЛПУ.
Несмотря на то что только в 16,3% случаев были детектированы фрагменты генов металло-бета-лактамаз группы VIM-2, можно ожидать рост устойчивости к карбапенемам госпитальной синегнойной палочки, так как эти гены часто локализованы в виде интегронных кассет в составе мобильных элементов [16, 24, 29]. Данные локального мониторинга резистентности должны способствовать рационализации использования карбапе-немов при лечении нозокомиальных инфекций в конкретном стационаре.
Авторы выражают благодарность Главному бактериологу г. Пермь Н.С. Авдеевой, врачу-бактериологу ГКБ № 7 И.П. Новоселовой, зав. лаб. ГКБ № 4 М.И. Еремеевой, врачу-бактериологу О.Е. Ямлихановой за оказанное содействие в сборе нозокомиальных культур P. aeruginosa.
Литература
1. Зубков М.Н. Неферментирующие бактерии: классификация, общая характеристика, роль в патологии человека. Идентификация Pseudomonas spp. и сходных микроорганизмов. Инфекц Антимикроб Тер 2003; 5(1):170-7.
2. Руднов В.А. Антибиотикотерапия госпитальных инфекций, вызванных P. aeruginosa. Рус Мед Журн 2005; 13(7):485-90.
3. Shah P.M. Parenteral carbapenems. Clin Microbiol Infect 2008; 14(Suppl 1):175-80.
4. Tsakris A., Pournaras S., Woodford N., et al. Outbreak of infections caused by Pseudomonas aeruginosa producing VIM-1 carbapenemase in Greece. J Clin Microbiol 2000; 38:1290-2.
5. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У. и соавт. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2003; 5(1):35-46.
6. Гудкова Е.И., Адарченко А.А., Слабко И.Н., Ласточкина Т.М., Симоненко Л.И. Микробиологический мониторинг госпитальных эковаров условно-патогенных бактерий - возбудителей внутрибольничных инфекций. Мед Нов 2003; (3):11-5.
7. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н., Стра-чунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2006; 8(3):243-59.
8. Иванов Д.В., Крапивина И.В. Этиология внутриболь-ничных хирургических инфекций, вызванных грамот-рицательными бактериями, и профиль их антибиоти-корезистентности. Журн Микробиол 2007; (5):90-3.
9. Галкин Д.В., Козлов Р.С. Современные возможности терапии тяжелых инфекций: цефоперазон/суль-бактам и его роль в преодолении резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций. Фарматека 2006; 4(119):18-27.
10. Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В., Степанова М.Н. Металло-/3-лактамазы: значение и методы выявления у грамотрицательных неферментирующих бактерий. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2007; 9(3):211-8.
11. Зубков М.Н. Роль карбапенемов в условиях эскалации антибиотикорезистентности грамотрицательных бактерий. Рус Мед Журн 2008; 16(2):106-16.
12. Иванов Д.В., Бунятян Н.Д., Утешев Д.Б., Корсун Л. В. Особенности антибиотикочувствительности важнейших грамотрицательных возбудителей нозокоми-альных инфекций. Вест Росс Гос Мед Универ 2009; (2):26-9.
13. Галкин Д.В. Карбапенемы через 20 лет после открытия: современные микробиологические и клинические аспекты. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2007 9(2):133-52.
14. Queenan A.M., Bush K. Carbapenemases: the versatile P-lactamases. Clin Microbiol Rev 2007; 20:440-58.
15. Collis C.M., Hall R.M. Expression of antibiotic resistance genes in the integrated cassettes of integrons. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:155-62.
16. Arakawa Y., Murakami M., Suzuki K., et al. A novel inte-gron-like element carrying the metallo-P-lactamase gene WalMP. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:16125.
17. Lee K., Lim J.B., Yum J.H. et al. [bla.sub.VIM-2] cassette-containing novel integrons in metallo-[beta]-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas putida isolates disseminated in a Korean hospital. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1053-8.
18. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г.
19. «Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий - возбудителей внутрибольнич-ных инфекций. Методические рекомендации». МУК МЗ РСФСР от 03.06.1986 г.
20. «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» МУК 4.2. 1890-04.
21. Arakawa Y., Shibata N., Shibayama K. et al. Convenient test for screening metallo-P-lactamase-producing gramnegative bacteria by using thiol compounds. J Clin Microbiol 2000; 38:40-3.
22. Stone G.G., Oberst R.D., Hays S., McVey S., Chen-gappa M.M. Detection of Salmonella serovars from clinical samples by enrichment broth cultivation-PCR procedure. J Clin Microbiol 1994; 32:1742-9.
23. Poirel L., Naas T., Nicholas D., et al. Characterization of VIM-2, a carbapenem-hydrolyzing metallo-beta-lac-tamase and its plasmid- and integron-borne gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:891-7.
24. Shibata N., Yohei D., Kunikazu Y., et al. PCR typing of genetic determinants for metallo-lactamases and integra-
ses carried by gram-negative bacteria isolated in Japan, with focus on the class 3 integron. J Clin Microbiol 2003; 41:5407-13.
25. Черкашин Е.А., Федорчук В.В., Иванов Д.В., Сидоренко С.В., Тишков В.И. Исследование распространенности метало-бета-лактамаз в Российской Федерации. Вестн Моск Унив (Химия) 2006; 47(3):83-6.
26. Thompson J.D., Higgins D.G., Gibson T.J. CLUSTAL W: improving the sensitivity of progressive multiple sequence alignment son. Nucl Acids Res 1994; 22:4673-80.
27. Van de Peer Y., DeWachter R. TREECON for Windows a software package for the construction and drawing of evolutionary trees for the Microsoft Windows environment. Comput Appl Biosci 1994; 10:569-70.
28. Яковлев С.В., Яковлев В.П., Деревянко И.И., Кира Е.Ф. и группа изучения меропенема. Многоцентровое открытое рандомизированное исследование меропе-нема в сравнении с комбинацией цефтазидима и ами-кацина при тяжелых госпитальных инфекциях. Антиб Химиотер 1998; 43(1):15-23.
29. Lauretti L., Riccio M.L., Mazzariol A., et al. Cloning and characterization of [bla.sub.VIM], a new integron-borne metallo-[beta]-lactamase gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:1584-90.
