CC BY
4
РЕГИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА УДК 616-006.311
КАПИЛЛЯРНАЯ ГЕМАНГИОМА КАК ПРИЧИНА ЭКССУДАТИВНОГО МАССИВНОГО ГИДРОПЕРИКАРДА
Джанаева Э.Ф.,
врач высшей категории, врач - кардиолог терапевтического отделения
БУ «Мегионская городская больница»
Елькина В.Г.,
врач высшей категории, врач - кардиолог, заместитель руководителя по медицинской части
БУ «Мегионская городская больница»
В БУ «Мегионская городская больница» у пациентки, поступившей в рамках оказания экстренной медицинской помощи, проведен диагностический поиск причин массивного экс-судативного гидроперикардита (без признаков тампонады; объем жидкости более 700 мл) на фоне полисерозита неуточненного генеза. Благодаря этапному оказанию медицинской помощи (первый этап: БУ «Мегионская городская больница», г. Мегион, следующий -БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут) пациентка была направлена на обследование в рамках региональной программы «Диагностика одного дня» в регламентированный временной период. На втором этапе (в БУ «ОКД «ЦД и ССХ») пациентке проведена диагностика, позволившая уточнить диагноз и провести оперативное лечение (торакоскопическая фенестрация перикарда и резекция образования перикарда). Гистологическая диагностика уточнила патологический процесс - капиллярная гемангиома перикарда.
Ключевые слова: перикард, экссудативный перикардит, эхокардиография, тампонада сердца, капиллярная гемангиома
Благодарность. Мы благодарим сотрудников БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургут за сотрудничество.
Введение
Перикард является анатомическим образованием, представленным двустенной сумкой, которая содержит сердце и корни основных сосудов. Пе-рикардиальная сумка включает два слоя, серозный висцеральный слой и фиброзный париетальный слой [1,2,3,4]. Между ними расположена полость перикарда, содержащая перикардиаль-ную жидкость (выпот) (транссудат от 15 до 50 мл). Транссудат - это невоспалительный выпот, который является
результатом пропотевания сыворотки крови, скапливается в полостях и тканях тела. Экссудат - это жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении [5].
Перикард фиксирует сердце в области средостения, защищает от инфекции и обеспечивает «смазывание» сердца при сокращениях. Заболевания перикарда могут быть как изолированными, так и частью системных заболеваний. Основные синдромы поражения перикарда - перикардиты («острый» впервые развившийся, подострый, «постоянный» или хронический и рецидивирующий), перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктив-ный перикардит и утолщения перикар-
да [1,2,3,4,6,7]. Учитывая отсутствие на сегодняшний день препаратов, содержащих в инструкции по применению показание «перикардит», вся медикаментозная терапия заболевания перикарда считается «офф-лейбл», (offlabel - использование лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными органами). Заболевания перикарда довольно распространены в клинической практике. Частота острого перикардита оценивается в 27,7 случаев на 100000 человек в общей популяции в год, по данным городской выборки Италии [6]. Мужчины в возрасте 16-65 лет имеют повышенный риск перикардита (относительный риск 2,02), чем женщины в общей популяции госпитализированных, с максимальной разницей в риске - у взрослых, если сравнивать с общей популяцией. Внутрибольничная летальность при остром перикардите - 1,1%, увеличивается с возрастом и тяжелыми инфекциями (пневмония или септицемия). Рецидивы происходят у 30% больных в течение полутора лет после первого эпизода острого перикардита [6,7,8,9,10,11]. Этиология заболевания разнообразна и зависит от эпидемиологического окружения, популяционной принадлежности пациента и клинического контекста. В разных странах в большинстве случаев вирусы вызывают перикардит (энтеровирусы, герпес-вирусы, цитомегаловирусы, аденовирусы и парвовирус В19), тогда как туберкулёз - наиболее частая причина заболеваний перикарда в мире и в развивающихся странах, где он эндемичен [3,6]. В таком контексте, туберкулёз обычно ассоциирован с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно в Центральной Африке [3,6].
Целью исследования является анализ клинического случая диагности-
ческого поиска причины массивного экссудативного гидроперикарда у пациентки, находящейся на лечении в терапевтическом отделении БУ «Мегионская городская больница».
Материалы и методы
Проведен анализ клинического случая у пациентки, поступившей в рамках оказания экстренной медицинской помощи в БУ «Мегионская городская больница», по данным медицинской карты стационарного больного. Установленные диагнозы
(Экссудативный перикардит (132.8), Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень НЬА1С<7,0% (Е11.8), Гипертоническая болезнь I стадия, Контролируемая артериальная гипертензия. Сахарный диабет. Риск 2. Целевое АД <130/<80 мм рт. ст. (111.9)), регламентированы данными изложенными в МКБ 10 пересмотра, введенной в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 № 170. [12] и Клиническими рекомендациями: Перикардиты 2022г., утвержденными научно-практическим советом Минздрава РФ [7], Артериальная гипертензия у взрослых, 2022 г., утвержденными научно-практическим советом Минздрава РФ
[13], Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г., утвержденными научно-практическим советом Минздрава РФ
[14] и проведенными инструментальными исследованиями - электрокардиографией, эхокардиографией, компьютерной томографией органов грудной клетки с контрастным усилением. Лекарственная терапия, проводимая пациентке, назначена в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению перикардитов 2022 г. [7], с тяжестью состояния и рекомендациями инструкций к лекарственным препаратам
[15]. Оказание экстренной медицинской
помощи и ее этапность (маршрутизация) была обеспечена согласно действующей на территории округа региональной программы «Диагностика одного дня» [16]: БУ «Мегионская городская больница» ^ БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» кардиохи-рургическое отделение №1. Сердечнососудистый хирург (Шиленко А.Н.) - то-ракоскопическая фенестрация перикарда, резекция образования, дренирование полости перикарда проведено согласно Клиническим рекомендациям [7].
Гистологическая диагностика была проведена на базе клинико-диагностического отделения БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии» г. Сургут методом световой микроскопии с окрашиванием микропрепаратов гематоксилином и эозином, оптический бинокулярный микроскоп LEICA DM 1000, объективы х5, х10, х20, х40.
Инструментальная диагностика заболевания
Одним из методов инструментальной диагностики, позволяющим установить наличие выпота в полости перикарда, является эхокардиография (рис.1 - эхокардиографическая картина выпотного перикардита, РЕ - экссудат в полости перикарда), которая дает возможность провести полуколичественную оценку объёма выпота и его влияние на гемодинамику [1,2,3,4,6,7,9]. В настоящее время эхокардиография остается основным диагностическим средством для диагностики заболеваний перикарда, в виду своей распространенности и доступности. Компьютерная томография и магнитно-резонансное сканирование дают больше возможностей выявления локализованного выпота, образований в полости перикарда, его утолщения, а также позволяют выявить ассоциированные с ним изменения в грудной полости. На рис. 1 представлена эхокардио-графическая картина выпотного перикардита.
4.RV
dAo
Рис.1. Эхокардиографическая картина выпотного перикардита (РЕ - экссудат в полости перикарда)
Особенности лечебной тактики.
Учитывая регламентирующие документы (Клинические рекомендации. Перикардиты 2022г.) терапия перикардиаль-ного выпота должна быть этиотропной [1,2,3,4,6,7,8]. Примерно в 50% случаев, этиология выпота связана с известным заболеванием, и этиотропная терапия эффективна [7]. Однако, если выпот становится клинически выраженным без данных за воспаление или эмпирически противовоспалительные препараты неэффективны, нужно рассмотреть вариант дренирования полости перикарда. [1,2,3,4,6,7,8,9,10,17,18]. Пе-рикардиоцентез с продленным дренажем до 30 мл за 24 часа рекомендован для улучшения соприкосновения слоёв перикарда и профилактики дальнейшего накопления жидкости [6,7].
В настоящее время отсутствуют клинически обоснованные данные по использованию лекарственных препаратов для снижения объема выпота в перикарде [6]. В отсутствии воспаления нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин и глюкокортико-стероиды неэффективны. Как указывают многие авторы [2,3,4,6,7,8,9,10,17,18], перикардиоцентез сам по себе может быть необходим для разрешения выраженных выпотов, но отмечаются частые рецидивы после манипуляции. Пе-рикардиотомию или другие инвазив-ные меры, по данным специалистов, занимающихся обозначенной проблемой [2,3,4,6,7,8,9,10,17,18], следует рассмотреть вне зависимости от того накапливается ли жидкость, осумковы-вается, или нужна биопсия.
Результаты исследования. Данные по анализируемому клиническому случаю
В терапевтическое отделение БУ «Мегионская городская больница»
госпитализирована (экстренная медицинская помощь) пациентка 1965 года рождения с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба до 100-150 метров), сухой кашель (чаще по утрам и при нагрузке), отеки нижних век, симметричные отеки нижних конечностей до средней трети голеней, плотные. В течение первых суток с момента поступления пациентке были проведены все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования, регламентируемые Клиническими рекомендациями перикардитов 2022 г. [7]. По данным ультразвукового исследования плевральных полостей выявлено: гидроторакс справа объем жидкости - 1000 мл, слева -20 мл, гидроперикард с объемом жидкости более 700 мл. Учитывая полученные данные, пациентке установлен клинический диагноз: Основной: Экссу-дативный перикардит (132.8). Фоновый: Полисерозит неуточненного генеза. Правосторонний экссудативный плеврит. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, неконтролируемая артериальная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность. Сахарный диабет. Риск 4. Целевой уровень артериального давления менее 130/80 мм рт.ст. (И1.9). Хроническая сердечная недостаточность I с сохраненной фракцией выброса (74%), функциональный класс II (!50.0). Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень НЬА1с<7,0%. (Е11.9). Ожирение 1 ст. (индекс масс тела - 33,65 кг/м2) (Е66.0). По данным электрокардиографии выявлено снижение вольтажа во всех отведениях, (Р - 0,08 сек, PQ - 0,11 сек, QRS - 0,10 сек, QT - 0,36 сек, QTc (Bazett) - 0,38 сек, R-R -0,8 сек, ЧСС 75 в мин, Р - 0,03 тЧ Q - 0,18 т^ R - 0,54 тЧ S - 0,02 тЧ Т - 0,18 т^.
Данные лабораторных исследований: острофазовые показатели воспаления (С-реактивный белок, лактатде-гидрогеназа, прокальцитонин, СОЭ, общее количество лейкоцитов и нейтро-филов) в пределах нормы, эутиреоз, лабораторных данных за наличие резорб-ционно-некротического синдрома не получено; онкопатологии не выявлено (по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства).
В условиях терапевтического отделения медицинской организации проводилось лечение согласно клиническим рекомендациям (Перикардиты. 2022 г.) [7] и приказу Минздрава РФ 1094н [19]: основной вариант стандартной диеты без сахара, Фуросемид 60 мг внутривенно струйно один раз в сутки, Лозартан 100 мг утром, Метформин 1000 мг один раз в сутки, Спиронолак-тон 50 мг утром, Диклофенак 3,0 мл внутримышечно один раз в сутки - в течение 3 дней, Омепразол 20 мг 2 раза в сутки.
На фоне проводимой терапии гидроторакс купирован, однако, сохранялся гидроперикард, в прежнем объеме жидкости. Была консультирована посредством телемедицины с кардиологом БУ «Окружного кардиологического диспансера «Центра диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургут, рекомендована эмпирическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами в комбинации с ингибиторами протонной помпы в течение 3 дней с последующим ежедневным контролем эхокардиографически количества жидкости в полости перикарда - в динамике объем жидкости в прежнем количестве. Благодаря совместной работе со специалистами БУ «Окружного кардиологического дис-
пансера «Центра диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургут пациентке в течение двух дней была согласована дата на обследование в рамках региональной программы «Диагностика одного дня» [16], где была проведена эхокардиография - выявлен гидроперикард с признаками начинающей тампонады объемом жидкости до 1700 мл. Пациентка по жизненным показаниям была госпитализирована в кардиохи-рургическое отделение №1, где было проведено дренирование полости перикарда, получено 1000 мл серозной жидкости (цитология, проведенная методом оптической микроскопии, представлена эритроцитами, лимфоцитами, лейкоцитами, многочисленными клетками пролиферирующего мезотелия с признаками дистрофии). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением препаратов Йогексол 240 мг/мл - 50 мл внутривенно болюсно: в полости перикарда на уровне клапана легочной артерии определялось округлой формы объемное образование размерами 17*20 мм, неоднородной структуры за счет включений жира, прилежащее к легочному стволу, плотность 34 единицы Хаунсфилда (Ни), активно неравномерно накапливает контрастное вещество (Йогексол), пик накопления на первой минуте, плотность 61 (Ни), на этом фоне определялись очаги плотностью 258-308 (Ни), в перикарде жидкость плотностью 7 (Ни). Выполнена торакоскопическая фенестрация перикарда и резекция образования. Проведенное гистологическое исследование ткани перикарда выявило: разрастание опухоли, в одних участках представлено большим количеством причудливых широких сосудов, типо синусоидов, выстланных уплощенным эндотелием,
просветы их были заполнены эритроцитами. На других участках опухоль представляла собой пролифераты эн-дотелиальных клеток, формировавших капиллярные структуры. Кроме того, отмечались очаговые кровоизлияния различной давности, лимфоидные ин-
Течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями. Пациентка на 20 день лечения в удовлетворительном состоянии была переведена на амбулаторный этап оказания медицинской помощи - под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендациями: контроль эхокардиографии через 6 месяцев, затем 1 раз в год, дупплексное сканирование брахиоцефальных артерий 1 раз в год, немедикаментозная коррекция факторов риска, контроль артериального давления, пульса ежедневно, медикаментозная терапия: Спиронолак-тон 50 мг в сутки, Лизиноприл 2,5 мг в
фильтраты и фиброзные волокна, что соответствует капиллярной гемангио-ме перикарда. На рис. 2 (рис. взят из доступных материалов интернет источников) представлена морфологическая картина удаленной капиллярной геман-гиомы перикарда.
I
I
* \
сутки, Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, Торасемид 10 мг в сутки. Таким образом, у пациентки с установленным заболеванием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, был достигнут запланированный результат лечения - улучшение в виде купирования массивного гидроперикарда.
Заключение
Выполнив диагностический поиск на базе двух лечебно-профилактических учреждений, выявлена основная причина экссудативного массивного гидроперикарда - капил-
Рис.2. Морфологическая картина удаленной капиллярной гемангиомы перикарда. Окраска гематоксилином и эозином, ув.х40
лярная гемангиома. Благодаря слаженной работе специалистов медицинских организаций округа высокотехнологичная медицинская помощь жительнице города Мегион была оказано своевременно.
Литература
1. Григорьева, Н. Ю., Стрельцова, А. А., Соловьева, Д. В. Современное представление о диагностике и лечении перикардитов // Медицинский альманах. -2020. - № 2. - С. 6-14.
2. Лобанова, Я.И., Ловля, В.Я., Зенина, О.Ю., Коричкина, Л.Н., Родионов, А.А. Выпот-ной перикардит: особенности течения, диагностики и лечения // Norwegian Journal of Development of the International Science. - 2020. - № 38. - С. 33-35.
3. Касьянова, О. В. Заболевания перикарда: этиология, патофизиология, диагностика и лечение // Креативная кардиология. - 2017. - № 4. - С. 326-336.
4. Демин, А. А., Дробышева, В. П. Болезни перикарда. // Российский кардиологический журнал. - 2016. - № 1. - С. 90.
5. Ефремова, Т. Ф. Новый словарь русского языка. Толково-словообразовательный. - М.: Русский язык, 2000. Электронный ресурс: https:// www.efremova.info Дата обращения: 07.06.2023.
6. Adler, Y., Charron, P., Imazio, M., Badano, L., Barón-Esquivias, G., Bogaert, J., Brucato,
A., Gueret, P., Klingel, K., Lionis, C., Maisch,
B., Mayosi, B., Pavie, A., Ristic, A., Tenas, M., Seferovic, P., Swedberg, K., Tomkowski, W., Таратухин, Е.О., Арутюнов, Г.П. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда 2015. // Российский кардиологический журнал. - 2016. - №5. - С.117-162. Электронный ресурс: https:// doi.org/10.15829/1560-4071 -2016-5-117162. Дата обращения 03.06.2023.
7. Арутюнов, Г.П., Палеев, Ф.Н., Тарлов-ская, Е.И., Моисеева, О.М., Арутюнов, А.Г., Козиолова, Н.А., Чесникова, А.И.,
Ребров, А.П., Шапошник, И.И., Петрова, М.М., Григорьева, Н.Ю., Фомин, И.В., Орлова, Я.А., Мальчикова, С.В., Королева, Л.Ю., Носов, В.П., Айвазян, С.А., Зайрать-янц, О.В., Синицын, В.Е., Васюк, Ю.А., Гендлин, Г.Е., Драгунов, Д.О., Соколова, А.В., Иртюга, О.Б. Клинические рекомендации. Перикардиты. 2022 г. // Российский кардиологический журнал. -2023. - № 28(3). - С. 53-98.
8. Косоногов, А. Я., Немирова, С. В., Позды-шев, В. И., Никольский, А.В., Косоногов, К.А., Рыбинский, А.Д., Сидоров, М.А., Логинова, С.В. Жизнеугрожающие состояния при перикардитах различной этиологии: диагностика и лечение. // Медицинский альманах. - 2019. - № 2(59). -С.40-5.
9. Colak, A, Becit, N, Kaya, U, Ceviz, M, Kocak, H. Treatment of Pericardial Effusion Through Subxiphoid Tube Pericardiostomy and Computerized Tomography- or Echo-cardiography - Guided Percutaneous Catheter Drainage Methods. Braz J Cardiovasc Surg. 2019 Mar-Apr; 34(2): 194-202. Электронный ресурс: http:// dx.doi.org/10.21470/1678-9741 -20180077 Дата обращения: 12.06.23.
10. Гульмурадов, Т.Г., Дадабаев, Д. У., Ра-шидов, Ф.Ш., Джаббаров, А. А. Видеото-ракоскопическое лечение хронического экссудативного перикардита. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. -2019. - №1. -С. 9-15.
11. Erin, A. Gillaspie, MD, a John, M. Stulak, MD, a Richard, C. Daly, MD, a Kevin, L. Greason, MD, a Lyle, D. Joyce, MD, PhD, a Jae Oh, MD, b Hartzell, V. Schaff, MD, a and Joseph, A. Dearani, MD. A 20-year experience with isolated pericardiectomy: Analysis of indications and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152:448-58. Электронный ресурс: https://www.jtcvs.org/ article/S0022-5223(16)30280-X/pdf Дата обращения: 10.06.23.
12. Международная классификация болезней 10 пересмотра. Электронный ресурс: https://mkb-10.com/ Дата обращения: 15.06.23
13. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых 2022г. Электронный ресурс: https://scardio.ru/ content/Guidelines/project/KR_AG.pdf Дата обращения: 15.06.23.
14. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых 2022г. Электронный ресурс: https:// diseases.medelement.com/disease/ сахарный-диабет-2-типа-у-взрослых-кр-рф-2022/17220 Дата обращения: 15.06.23.
15. Регистр лекарственных средств России 2022 г. Энциклопедия лекарств 2022. Выпуск 30. Электронный ресурс: https:// www.rlsnet.ru/products/enciklopediya-^ка^у-2022-23. Дата обращения: 04.06.2023.
16. В Окружном кардиологическом диспансере «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии» (г. Сургут) внедрили новую форму работы для иногородних пациентов. Электронный ресурс: https://www.cardioc.ru/info/news/v-okшzhnom-kardюlogicheskom-dispansere-g-surgut/?sphrase_id=265322. Дата обращения: 05.05.23
17. Титов, К. С., Киселевский, М. В. Современная тактика лечения опухолевых перикардитов. // Злокачественные опухоли. - 2017. - №3. - С.57-61.
18. Писклова, Ю. В., Бучнева, О. В. Опыт лечения экссудативных перикардитов с использованием миниинвазивных доступов. International Scientific and Practical Conference World science. 2018;3-1 (29):39-41.
19. Приказ Минздрава РФ от 24 ноября 2021г. N 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов».
© Джанаева Э.Ф., Елькина В.Г., 2023
CAPILLARY HEMANGIOMA AS A CAUSE OF EXUDATIVE MASSIVE HYDROPERICARDIUM
Dzhanaeva E.F., Elkina V.G.
Patient admitted for emergency medical care in the budgetary institution of the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Yugra "Megion City Hospital" got a diagnostic search for the causes of massive exudative hydropericarditis (without signs of tamponade; fluid volume more than 700 ml), on the background of polyserositis of unspecified genesis. Due to staged medical care provision: BU KHMAO-YUGRA "Megion City Hospital" Megion -BU "District Cardiological Dispensary "Center for Diagnostics and Medium-Vascular Surgery"" Surgut, the patient was sent to the next stage of examination within the regional program "Diagnostics of one day", in a stated period. In-time examination at the stage -BU "OKD "TSDISSH"" allowed clarifying the diagnosis and performing surgical treatment: thoracoscopic fenestration of the pericardium was diagnosed and resection of the formation of the pericardium was done. Histological diagnosis clarified the pathological process - capillary hemangioma of the pericardium.
Key words: pericarditis, exudative pericarditis, echocardiography, cardiac tamponade, capillary hemangioma
