CC BY
28
я
КАНЦЕРОПРЕВЕНЦИЯ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
Подольская Д. В., Шапина М. В., Халиф И. Л.
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих»
CANCERPREVENTIVE IN ULCERATIVE COLITIS
Podolskаyа D. V., Shapina M. V., Khalif I. L.
State scientific center of Coloproctology named after A.N. Ryzhyh
Резюме
Шапина М. В.
Shapina M. V. Shapina.mv@yandex.ru
Проблема колоректального рака (КРР) остро стоит в современном мире, а у пациентов с воспалительными заболеваниям кишечника (ВЗК) КРР встречается в 6 раз чаще, чем в общей популяции. Кроме того, КРР при ВЗК имеет агрессивное течение и требует радикального лечения в объеме удаления всей толстой кишки, что ведет к инвалидизации больных. Таким образом, одной из основных задач терапии ВЗК является профилактика КРР. Целью настоящего обзора является рассмотрение существующих точек зрения на патогенез КРР и методы медикаментозной канцеропревенции. В обзоре рассматриваются факторы риска развития КРР на фоне ВЗК, которые суммарно сводятся к агрессивному течению заболевания и хроническому воспалению, а это в свою очередь основано на патогенетических механизмах КРР. Исходя из этого методы медикаментозной канцеропревенции основаны на влиянии на воспаление или другие пути канцерогенеза. В обзоре рассматриваются такие лекарственных препараты, как нестероидные противовоспалительные препараты, препараты 5-амино-салициловой кислоты, иммуномодуляторы, урсодезоксихолевая кислота и их влияние на профилактику КРР у пациентов с ВЗК.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 132 (8): 4-8
Summary
Colorectal cancer (CRC) is an actual problem today. And it occurs 6 times more frequently in patients with inflammatory bowel diseases (IBD) than in healthy population. CRC in IBD patients is more aggressive and needs total colectomy, which leads to permanent disability. That is why canceroprevention is one of the key goals of IBD treatment. The aim of this review is to overview actual pathogenesis pathways of CRC in IBD and methods of chemoprevention. In this review we describe risk factors of CRC, which can be summarized as aggressive disease and chronic inflammation and are based on pathogenesis of CRC. That is the reason why methods of chemoprevention needs to influence on inflammation and other pathogenesis pathways. The role of such classes of medication as non-steroidal anti-inflammatory drugs, 5-aminosalicylic acid, immunomodulators, ursodeoxycholic acid in canceroprevention in IBD patients are described in this review.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 132 (8): 4-8
Введение
Под термином колоректальный рак (КРР) подразумеваются злокачественные эпителиальные опухоли в любом отделе толстой кишки (включая анальный канал). К настоящему времени КРР во многих странах мира приобрел характер эпидемического заболевания, занимает по частоте третье, а по смертности второе место после рака легких. Обращает на себя внимание факт высокого уровня
летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, в первую очередь обусловленного поздним обращением пациентов за медицинской помощью. К предраковым заболеваниям толстой кишки относятся такие воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), как язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Впервые рак на фоне ЯК был описан Bargen и др. в 1928 году. [7]
Факторы риска
Риск возникновения КРР на фоне ВЗК выше в 6 раз относительно общей популяции. [13] КРР на фоне ВЗК приходится на 1-2% от всех случаев возникновения КРР. [1,13,27] Среди причин смертности при ЯК 16% составляет КРР. [18,19,23]
Важно понимать, какие существуют факторы риска для того, чтобы дифференцировать пациентов с ЯК по степени риска КРР с целью более тщательного мониторинга и усиленной терапии. Факторы риска КРР у пациентов с ЯК включают протяженность поражения, молодой возраст на момент постановки диагноза, длительность течения заболевания, сопутствующий первичный скле-розирующий холангит (ПСХ) и наследственный анамнез КРР. Также к факторам риска относятся курение, наличие псевдополипов, длительное хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки и ретроградный илеит.[31,41]
Тотальный колит является независимым фактором риска КРР, который по данным мета-анализа [44] возникает у 5,4% таких пациентов. Левостороннее поражение относят к умеренному риску, а проктит к минимальному риску КРР, сходному с общей популяцией людей, не страдающих ЯК. [21] В исследовании ЕкЬош и соавторов приведены данные о том, что тотальное поражение увеличивает риск КРР в 15 раз по сравнению с общей популяцией, тогда как левостороннее — в 2,8 раз, а проктит не повышает риск КРР по сравнению с общей популяцией. [16]
Другим независимым фактором риска КРР у пациентов с ЯК является молодой возраст начала заболевания. Так, у пациентов с диагностированным ЯК в возрасте от 0 до 19 лет относительный риск составляет 43.8, в то время как при начале заболевания в возрасте от 20 до 39 лет — 2,65. Так же сообщалось о возрастной группе от 60 до 79 лет, где риск возникновения КРР составлял 0,76%. Все это указывает на то, что длительный воспалительный процесс является большим предиктором развития КРР. [22]
Что касается длительности течения заболевания, то у пациентов с КРР анамнез ЯК в среднем составляет 17 лет, и у 21% пациентов с ВЗК КРР развивается через 10 лет после начала заболевания. [10] Считается, что наиболее часто КРР развивается при продолжительности анамнеза ЯК более 7-8 лет. [20] Было также показано, что выявляется два пика заболеваемости КРР — у больных с длительностью анамнеза ЯК от 11 до 15 лет и от 26 до 30 лет. [2]
Пациенты с ВЗК и ПСХ более подвержены риску КРР, при этом риск также возрастает с длительностью анамнеза. Так Broome и соавторы [11] показали, что риск возникновения КРР у пациентов с ЯК и ПСХ составляет 9% при длительности заболевания около 10 лет, при 20-летнем анамнезе риск возникновения КРР составляет 31%, а при анамнезе более 25% — 50%, что значительно выше, чем у пациентов с ЯК без ПСХ. [1,11] Вероятнее всего, возникающее при ПСХ нарушение желчеобразования и неполноценность состава желчи участвует в канцерогенезе. [35]
Семейный анамнез КРР у пациентов, не страдающих ВЗК, повышает риск возникновения КРР в 2 раза относительно популяционного риска. По данным проведенного популяционного исследования в Швеции, риск возникновения КРР у пациентов с семейным анамнезом ВЗК увеличивается в 4 раза, независимо от протяженности и длительности ЯК.[5] Таким образом, у пациентов с семейным анамнезом ВЗК, риск возникновения КРР повышен.
Одним из немаловажных факторов риска КРР является степень дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. Наличие активности воспалительного процесса, подтвержденного гистологически, является дополнительным фактором, однако клиническая активность заболевания не коррелирует с повышенным риском развития КРР. Трудность выявлении дисплазии и КРР состоит в том, что они развиваются на фоне хронического воспаления, которое затрудняет оценку морфологических критериев, характерных для дисплазии.
Патогенез
Патогенез КРР при ВЗК не до конца ясен. В нем участвуют как генетические, так и факторы окружающей среды. Факторы, влияющие на развитие неоплазии при ВЗК можно свести к следующим: генетическая нестабильность, эпигенетические варианты, иммунный ответ на медиаторы воспаления в слизистой оболочке, окислительный стресс и микробиота кишечника.
Множество генетических вариаций, ассоциированных с развитием спорадического КРР, также играют роль в развитии КРР при ЯК. [38] Считается, что канцерогенез при ВЗК аналогичен формированию карциномы из аденомы при спорадическом КРР. Однако в отличие от спорадического КРР, при котором дисплазия развивается в 1-2 очагах, рак, возникающий на фоне колита проявляется мультифокальной дисплазией. [25] Анеуплоидия, как показатель геномной нестабильности, выявляется в 20%-50% очагов
дисплазии и 50%-90% злокачественных опухолей, выявляемых при длительно текущем ЯК. [9]
Другие ключевые элементы патогенеза КРР при ВЗК связаны с хроническим воспалением, такие как индукция циклооксигеназы (ЦОГ)-2, воспалительных цитокинов и хемокинов. Есть данные о том, что НПВП снижают риск КРР при ВЗК на 40-50%. [33] Эффект НПВП определяется их действием на ферменты ЦОГ. Из трех изоформ фермента ЦОГ ЦОГ-2 индуцируется воспалением и запускается воспалительными цитокинами, такими как интер-лейкин (ИЛ)-1, интерферон(ИФН)-гамма и фактор некроза опухоли (ФНО)-альфа. [6] Было показано, что при КРР на фоне ВЗК повышена продукция данных цитокинов. [40] Однако, повышенный риск КРР при ВЗК следует рассматривать как совокупный эффект полиморфизмов цитокинов и воздействия факторов окружающей среды. [17]
Хемопрофилактика
Хемопрофилактика заключается в применении противовоспалительных препаратов или других веществ с целью снижения риска или предотвращения развития рака. [3] В настоящий момент наблюдается некоторое снижение выявляемости КРР у пациентов с ЯК. Вероятнее всего это связано с лучшим контролем над воспалением в кишке за счет более оптимального подхода к медикаментозной терапии и достижения заживления слизистой оболочки. [32] Таким образом вмешательство до появления неоплазии может стать
хорошим методом профилактики КРР и предотвратить колэктомию.
Основными критериями, которыми должен обладать препарат, в первую очередь, это эффективностью, способностью устранить или свести к минимуму риски возникновения КРР, при этом быть с изученным механизмом действия, а также безопасным, т.к. данный препарат будет приниматься в течение длительного времени. Кроме того, стоимость данного средства должна быть недорогой и приемлемой для пациентов, чтобы сохранить приверженность их к лечению.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
На сегодняшний день есть данные об эффективности применения НПВП для профилактики КРР. Их действие основано на том, что они обладают феноменом предотвращения злокачественной трансформации полипов толстой кишки, являющихся предраковым состоянием. Такой феномен НПВП, вероятнее всего, основан на ингибиро-вании ЦОГ-2-пути, который активируется при колоректальном канцерогенезе. В результате снижения синтеза ЦОГ-2, происходит снижение выработки простагландинов и запускается процесс апоптоза. При ЯК были предложены различные препараты для химиопрофилактики дисплазии и /или колоректального рака с неоднозначными результатами. Учитывая сходность по структуре молекулы и механизму действия, возникла предпосылка к изучению препаратов Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) в роли химиопрофилактики КРР на фоне ЯК. [4] Если
НПВП являются ингибиторами активности ЦОГ-2, то препараты 5-АСК блокируют преимущественно липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты (на чем и основано их противовоспалительное действие при ЯК и БК) и в значительно меньшей степени подавляют ЦОГ. 5-АСК являются основной базисной терапией для ЯК. Эти препараты хорошо переносятся большинством пациентов, обладают ограниченными побочными действиями, что немало важно, учитывая длительный прием препаратов при ЯК.[12] При этом системная доступность 5-АСК низкая, по сравнению с НПВП, т.к. она быстро метаболизируется на уровне слизистой кишечника в фармакологически неактивный метаболит N ацетил-5-аминосалицилат, что помогает избежать типичных побочных действий характерных для НПВП, таких как кровотечение, перфорация и острая почечная недостаточность.[34,36]
5-аминосалициловая кислота
5-АСК — это ингибитор патогенетического пути, опосредованного ядерным фактором карра-В, который является первой линией противовоспалительной терапии. [24] Наиболее вероятным механизмом онкологической трансформации является сохраняющееся воспаление, поэтому противовоспалительная терапия может быть полезной для профилактики КРР при ЯК. 5-АСК снижает оксидативный стресс, ингибирует пролиферацию клеток и способствует апоптозу.
С 1994 по 2012 год опубликовано 18 исследований оценки химиопрофилактики 5-АСК для пациентов с ЯК. 8 исследований из 18 выполненных продемонстрировали снижение риска возникновения дисплазии на фоне продолжительного регулярного приема 5-АСК. [30] В 2005 году для того, чтобы преодолеть противоречивые результаты, полученные по данным ранее проведенных исследований, Уе1ауо8 и соавторы провели мета-анализ 9 наблюдательных исследований.[42] Были выполнены исследования, включающие в общей сложности 1932 пациента с ЯК, в том числе 334
случая КРР и 140 случаев выявленной дисплазии. По результатам исследования было показано, что среди пациентов, получающих лечение препаратами 5-АСК в поддерживающей дозировке имели низкий риск КРР — 0,5, а пациенты, получающие высокие дозы 5-АСК имели риск еще ниже до 0,37. Более поздний мета-анализ, в котором оценивалось 4 популяционных исследования, включал в себя 608 пациентов с ЯК, из которых 588 случаев КРР и 20 случаев дисплазии. Результаты не показали существенную связь между использованием 5-АСК и профилактики КРР. [29] Однако, дальнейшие анализы показали значительное снижение заболеваемости КРР у группы пациентов, которые находились на постоянном приеме препаратов 5-АСК. [26] Исследования из Копенгагена показали, совокупные показатели заболеваемости КРР являются 0,4% через 10 лет, 1,1% через 20 лет и 2,1% через 30 лет на фоне приема препаратов 5-АСК [42,43], что значительно ниже тех данных, которые были представлены без оценки на терапии 5-АСК.
Другие препараты
Иммуномодуляторы также обладают противовоспалительными свойствами и применяются в поддерживающей терапии ВЗК. Существуют очень ограниченные сведения о профилактической роли иммуномодуляторов при ВЗК. Популяционное исследование, проведенное в Нидерландах, показало значимый профилактический эффект тиопуринов у пациентов с ВЗК. Однако большинство исследований не показали таких результатов. [18,28]
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) может быть полезным способом хемопрофилактики
Заключение
Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск возникновения КРР. В различных исследованиях показано, что хемопрофилактика снижает риск КРР. Учитывая эти факты, для данной категории пациентов должна быть разработана хемопрофилактика для минимизации риска. С тех пор, как Pinczkowski и соавторы [31] впервые описали профилактический эффект сульфасалазина при ВЗК, с такой же точки зрения рассматривались затем и другие препараты, включая различные варианты 5-АСК, иммуномодуляторы, УДХК и фолиевую кислоту. [37] Однако на сегодняшний день не хватает данных рандомизированных контролируемых исследований по хемопрофилактике КРР у пациентов с ВЗК в связи с рядом проблем, в первую очередь этических, а также и технических (длительность наблюдения, необходимое количество больных, единообразие мониторинга и т.д.). Поэтому все данные известные на сегодняшний день оцениваются на ретроспективных исследованиях
Литература
1. Белоусова Е. А. Воспалительные заболевания кишечника толстой кишки как предраковые состояния // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 4 — С. 56-63.
2. Халиф, И.Л., Кашников В. Н., Гусев А. В., и др. Особенности возникновения и течение рака толстой кишки на фоне язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 22. — № 1. — С. 57-63.
3. Шапошников А. В. Гепатоонкопревенция. Концепция и принципы реализации: пособие для врачей //М.: Форте принт — 2013. — 80 с.
4. Allgayer H. Review article: mechanisms of action of mesal-azine in preventing colorectal carcinoma in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: 10-14.
5. Askling J, Dickman PW, Karlen P, et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2001; 120: 1356-1362
6. Azer SA. Overview of molecular pathways in inflammatory bowel disease associated with colorectal cancer development. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25: 271-281
7. Bargen JA. Chronic ulcerative colitis associated with malignant disease. 1928. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 727-730
КРР у пациентов с ПСХ. Применение УДХК тесно ассоциировано со снижением возникновения неоплазии в связи со снижением концентрации вторичных желчных кислот как карциногена в кишке. Было показано, что на фоне приема УДХК риск КРР у пациентов с ЯК и ПСХ снижается на 80%. [39]
Есть данные, предполагающие, что корти-костероиды и аспирин могут снижать частоту возникновения и смертность от КРР при ЯК.13, 14,[8]
случай-контроль или когортных исследованиях, что не дает полноценного основания судить об абсолютной достоверности этих данных.
Несмотря на то, что в настоящее время по данным исследований оценки химиопрофилакти-ческого эффекта препаратов 5-АСК не являются окончательными и показывают противоречивые результаты, 5-АСК можно считать идеальным химиопрофилактическим препаратом по нескольким причинам: они являются основой для лечения ЯК, обладают противовоспалительными свойствами с хорошим профилем безопасности, и являются недорогими и приемлемыми для пациентов при долгосрочном использовании. Учитывая, что воспалительный компонент является основным фактором, определяющим риск КРР при ЯК, целесообразно рассматривать салицилаты в качестве потенциальной химиопрофилактики у пациентов с ЯК за счет их противовоспалительного свойства.
8. BansalP, Sonnenberg A. Risk factors of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1996; 91: 44-48
9. Befrits R, Hammarberg C, Rubio C, et al. DNA aneuploi-dy and histologic dysplasia in long-standing ulcerative colitis. A 10-year follow-up study. Dis Colon Rectum 1994; 37: 313-319
10. Brackmann S, Andersen SN, Aamodt G, et al. Relationship between clinical parameters and the colitis-colorectal cancer interval in a cohort of patients with colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2009; 44: 46-55
11. Broome U., Lofberg R. Primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: evidence for increased neoplastic potential. Hepatology. — 1995. — 22: 1404-1408.
12. Bjarnason I, Macpherson AJ. Delivery, safety and efficacy of 5aminosalicylate preparation. Inflammopharmacol-ogy. 1993; 2: 277-287.
13. Choi PM and Zelig MP. Similarity of colorectal cancer of Crohn's disease and ulcerative colitis: implications for carcinogenesis and prevention. Gut 1994; 35: 950-954.
14. de DombalFT. Ulcerative colitis. Epidemiology and aetiology, course and prognosis. Br Med J. 1971; 1: 649-650
15. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut. 2001; 48: 526-535
16. Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med. 1990; 323: 1228-1233
17. Fan W, Maoqing W, Wangyang C, et al. Relationship between the polymorphism of tumor necrosis factor-a-308 G>A and susceptibility to inflammatory bowel diseases and colorectal cancer: a meta-analysis. Eur J Hum Genet. 2011; 19: 432-437
18. Gupta RB, Harpaz N, Itzkowitz S, et al. Histologic inflammation is a risk factor for progression to colorectal neoplasia in ulcerative colitis: a cohort study. Gastroen-terology. 2007; 133: 1099-1105
19. Gyde S, Prior P, Dew MJ, et al. Mortality in ulcerative colitis. Gastroenterology. 1982; 83: 36-43
20. Hordijk M. L. Chivananda S. Risk of cancer in inflammatory Bowel Disease: why are the results in the reviewed literature so varied? / / Scand.J. Gastroenterol — 1989. Vol. 24. — P. 70-74
21. Jess T, Rungoe C, Peyrin-Biroulet L. Risk of colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a meta-analysis of population-based cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 639-645
22. Jess T, Simonsen J, Jorgensen KT, et al. Decreasing risk of colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease over 30 years. Gastroenterology. 2012; 143: 375-81
23. Jess T, Winther KV, Munkholm P, et al. Intestinal and extra-intestinal cancer in Crohn's disease: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19: 287-293
24. Kaiser GC, Yan F, Polk DB. Mesalamine blocks tumor necrosis factor growth inhibition and nuclear factor kap-paB activation in mouse colonocytes. Gastroenterology. 1999; 116: 602-609
25. Kulaylat MN, Dayton MT. Ulcerative colitis and cancer. J Surg Oncol. 2010; 101: 706-712
26. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, et al. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1444-51.
27. Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, et al. Cancer surveillance in ulcerative colitis. Experience over 15 years. Lancet 1983; 2: 149-152
28. Matula S, Croog V, Itzkowitz S, et al. Chemoprevention of colorectal neoplasia in ulcerative colitis: the effect of 6-mercaptopurine. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1015-1021
29. Nguyen GC, Gulamhusein A, Bernstein CN. 5-Aminosali-cylic Acid Is Not Protective Against Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analyses ofNon-Re-ferral Populations. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1298-1304.
30. Olsson R, Danielsson A, Jarnerot G, et al. Prevalence of primary sclerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1991; 100: 1319-1323
31. Pinczowski D, Ekbom A, Baron J, et al. Risk factors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology. 1994; 107: 117-120
32. Rogler G. Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer. Cancer Lett. 2014; 345: 235-241.
33. Smalley WE, DuBois RN. Colorectal cancer and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Adv Pharmacol. 1997; 39: 1-20
34. Skeith KJ, Wright M, Davis P. Differences in NSAID tolerability profiles. Fact or fiction? Drug Saf. 1994; 10(3): 183-95.
35. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, et al. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2002; 56: 48-54
36. Staerk Laursen L, Stokholm M, Bukhave K, et al. Disposition of 5-Aminosalicylic acid by olsalazine and three mesalazine preparations in patients with ulcerative colitis: comparison of intraluminal colonic concentration, serum values, and urinary excretion. Gut 1990; 31: 1271-1276.
37. Subramanian V, Logan RF. Chemoprevention of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011; 25:593-606
38. Triantafillidis JK, Nasioulas G, Kosmidis PA. Colorectal cancer and inflammatory bowel disease: epidemiology, risk factors, mechanisms of carcinogenesis and prevention strategies. Anticancer Res. 2009; 29: 2727-2737
39. Tung BY, Emond MJ, Haggitt RC, et al. Ursodiol use is associated with lower prevalence of colonic neoplasia in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. AnnIntern Med. 2001; 134: 89-95
40. Ullman TA, Itzkowitz SH. Intestinal inflammation and cancer. Gastroenterology. 2011; 140: 1807-1816
41. Velayos FS, Loftus EV, Jess T, et al. Predictive and protective factors associated with colorectal cancer in ulcerative colitis: A case-control study. Gastroenterology. 2006; 130:1941-1949
42. Velayos FS, Terdiman JP, Walsh JM. Effect of 5-amin-osalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1345-1353
43. Winther KV, Jess T, Langholz E, et al. Longterm risk of cancer in ulcerative colitis: a population-based cohort study from Copenhagen County. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 1088-95.
44. Xie J, Itzkowitz SH. Cancer in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008; 14: 378-389
