CC BY
34
HEUIUINCKIE ИНУК И I ФПЗПОЯОГПЯ
КАНДИДОЗНЫЙ И КАНДИДОЗНО-СТАФИЛОКОККОВЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
О.С. Заводнова, С.М. Безроднова
FIRST MONTH CHILDREN'S CANDIDA AND CANDIDA-STAPHYLOCOCCUS MENINGOENCEPHALITIS
Zavodnova O.S., Bezrodnova S.M.
25 first month children with meningoencephalitis, caused by fungus Candida and associations with its sharing were examined dynamically. The terms of the appearance of neurological symptoms, the length of preservation, results of pathologic process were determined. The diagnostic value of clinic investigation of liquor, data of neurosonography were determined depending on etiology of meningoen-cephalitis.
Под динамическим наблюдением находились 25 детей первых месяцев жизни с ме-нингоэнцефалитами, вызванными грибами рода Candida и ассоциациями с их участием. Установленыi сроки появления неврологической симптоматики, длительность сохранения, исходыI патологического процесса. Определена диагностическая ценность клинического исследования ликвора, данных ней-росонографии в зависимости от этиологии менингоэнцефалита.
УДК 616.831.9-002:616-053.31 (045)
Частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, особенно Candida albicans, неуклонно возрастает и в настоящее время достигает 15% в общей структуре гнойно-воспалительных болезней (1, 2, 3, 4). Ме-нингоэнцефалит кандидозной этиологии рассматривается в структуре системного кандидоза наряду с другими формами и в структуре септикопиемической формы сепсиса кандидозной и кандидо-бактериальной этиологии. К факторам риска развития кан-дидозной инфекции у плода относятся пиелонефрит, кольпит, эндометрит, эндоцерви-цит, осложненное течение беременности и родов, оперативные вмешательства, длительные и многочисленные курсы антибиотиков широкого спектра действия (1, 5, 6). На протяжении ряда лет золотистый стафилококк был вытеснен грамотрицательной флорой, но вновь появился как важный и высокорезистентный к антибиотикам нозо-комиальный патогенный фактор - возбудитель гнойно-септической инфекции в акушерстве и неонатологии (7).
Цель исследования
Изучение особенностей клинической картины, результатов ликворологических, нейросонографических, патологоанатомиче-ских исследований у детей первых месяцев жизни с менингоэнцефалитом, вызванным грибами рода Candida и их сочетанием со стафилококком.
Материалы и методы
Проводилось динамическое наблюдение за группой больных (n=25) первых трех месяцев жизни с менингоэнцефалитами, вызванными дрожжевыми грибами и сочетан-ной грибково-бактериальной флорой. Кан-дидозный менингоэнцефалит в структуре кандидосепсиса встречался у 7 больных; ме-нингоэнцефалит в структуре сепсиса канди-до-стафилококковой этиологии (St. aureus, St. epidermidis) - у 4 больных. Болели преимущественно дети от матерей с патологическим течением беременности и родов. У всех больных в остром периоде оценивались сроки появления, степень выраженности и длительность сохранения менингеального, судорожного синдромов, нарушений сознания в зависимости от фоновых характеристик, сроков развития заболевания, характера поражения нервной ткани, исходов патологического процесса.
Результаты и их обсуждение
У трех детей с кандидосепсисом при рождении были выявлены врожденные аномалии развития: атрезия подвздошной кишки, синдром Ледда, голопрозэнцефалия. Оперативному вмешательству (4-й и 12-й дни жизни) предшествовали меры реанимации и интенсивной терапии в родильном доме, ранняя антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде наблюдались метаболические, водно-электролитные, мик-роциркуляторные нарушения, прогрессирующая гепатоспленомегалия. Неврологическая симптоматика появилась на 3-й день после операции в виде общего беспокойства продолжительностью от 3 до 7 дней (n=2). Угнетение сознания (сопор, кома), бульбар-ные нарушения появились на 12-й день после операции (n=1) и сохранялись в течение 2-х суток. Кратковременное повышение температуры (1-3 дня) до 38,2-39,3оС, серость, землистый оттенок кожных покровов, генерализация отеков, тотальный цианоз предшествовали летальному исходу. Перед летальным исходом регистрировались рвота «кофейной гущи», легочные и желудочные кровотечения, токсический парез кишечни-
ка. Летальный исход наступил на 6-й и 13-й день после операции.
При отсутствии оперативного вмешательства (п=4) отмечались умеренные явления интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр (п=1), снижение массы тела, грибковые поражения кожи и слизистых (п=2), явления угнетения ЦНС (п=4). Нарастание выраженности интоксикационного синдрома, появление серого колорита кожи наблюдалось к концу 2 недели жизни. Признаки омфалита, флебита появлялись на 5-й (п=2) и 18-й (п=1) дни жизни, пневмонии - на 5-й (п=2) и 9-й (п=1) дни жизни. Дистальные отеки регистрировались на первой неделе жизни, с генерализацией в терминальном периоде. Неврологическая симптоматика дебютировала с 3-го по 13 дни жизни ребенка. Внутричерепная гипер-тензия стойкая (14-18 дней), нарастающая в динамике. Кратковременные тонико-клонические, клонические судороги регистрировались на 3-й и 20-й день жизни (п=2). Тремор конечностей, подбородка, разгиба-тельный гипертонус, экзальтация рефлекса Моро выявлялись на 10-23 день жизни продолжительностью от 2 до 6 дней (п=3). Кратковременные угнетения сознания наблюдались с 12 по 41 дни жизни и предшествовали летальному исходу. Значительное увеличение окружности головы с расхождением костей черепа, патологической глазной симптоматикой наблюдалось у ребенка с врожденной гидроцефалией на фоне голо-прозэнцефалии.
В спинномозговой жидкости выявлен цитоз от 31 до 186 х 10 6/л лимфоцитарного и нейтрофильного характера, повышение содержания белка в динамике от 470 до 720 мг/л. Максимальный уровень белка (15003250 мг/л) зарегистрирован у больного с го-лопрозэнцефалией.
Нейросонографически в остром периоде регистрировались признаки локального отека затылочной области (п=6), лобной области по межполушарной борозде (п=6), субарахноидальные уплотнения по ходу сильвиевых борозд (п=5), дилатация боковых и 3 желудочка (п=2). Явления вентрику-лита выявлялись у 3 больных с первой неде-
ли жизни. В динамике наблюдалось нарастание выраженности отека паренхимы (п=1), появление петрификатов и кист в таламиче-ских отделах, затылочной области, субэпен-димарно (п=2). У ребенка с голопрозэнцефа-лией с рождения регистрировалось диффузное повышение эхогенности ликвора и паренхимы мозга с резким истончением мозгового плаща, высокоинтенсивные очаговые и линейные уплотнения в перивентрикуляр-ной области, выраженная водянка с прогрессирующей дилатацией обоих боковых желудочков.
Клиническое улучшение зарегистрировано в 1 случае. Летальный исход в острой стадии наступил у 5 больных в сроки с 16 по 43 дни жизни. Патологоанатомически поражение головного мозга проявилось ме-нингоэнцефалитом (п=3), энцефалитом (гра-нулематозный, гнойно-некротический)
(п=2), вентрикулитом (п=3). Диагностированы грибковые абсцессы в головном мозге (п=1), отек головного мозга (п=2), гипокси-ческое размягчение стенок передних рогов боковых желудочков (п=1), кровоизлияния и очаги лейкомаляции в перивентрикулярных зонах и затылочных долях мозга (п=1), обструкция ликворных путей (п=1), внутренняя гидроцефалия (п=1). О генерализованном характере процесса свидетельствовало выявление грибковых абсцессов и некрозов в легких (п=2), почках (п=2), сердце (п=2), надпочечниках (п=3), пупочном кольце (п=1), тимусе (п=1), ЖКТ (п=2), печени (п=2), селезенке (п=2). Диагностированы миокардит (п=3), пиелонефрит (п=3), гепатит (п=2), энтероколит (п=3), явления флебита, омфалита (п=5), кровоизлияния в легкие, почки, селезенку, надпочечники, слизистые и серозные оболочки (п=4). Дистрофия внутренних органов носила паренхиматозный (п=1) и белковый характер (п=1). Вторичный иммунодефицит, акцидентальная инволюция тимуса 3 стадии диагностированы у 4 больных.
Сочетание грибковой и кокковой флоры при развитии менингоэнцефалита наблюдалось у 4 больных. У 1 больного были выявлены множественные пороки развития: атрезия пищевода с нижним трахеопище-
водным свищом, расщелина мягкого и твердого неба, аномалии развития сосудистой оболочки и зрительного нерва левого глаза. Оперативное вмешательство было проведено на 3-й день жизни. С рождения у ребенка регистрировались беспокойство, тремор ручек, подбородка, мышечная дистония. Течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью эзофагоэзофагоа-настомоза, септикопиемией бактериально-грибковой этиологии. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями угнетения ЦНС. На 9-й день после операции появились признаки возбуждения: вздрагивание, тремор конечностей, горизонтальный нистагм, повышение мышечного тонуса, оживление сухожильных рефлексов. Наблюдалось повышение температуры до 38оС, генерализованные и парциальные судороги, крупноамплитудный тремор, вздрагивание, нистагм с ротаторным компонентом, расходящееся косоглазие, парез лицевого нерва по центральному типу. Температурная реакция сохранялась в течение 4 дней. Парциальные судороги регистрировались в течение 3 дней, признаки гипервозбудимости - в течение 6 дней. На 13-й день после операции появилось расхождение швов черепа, преходящий симптом Грефе, некоординированные движения глазных яблок. Летальному исходу (15-й день после операции) предшествовало нарастание признаков отека мозга, смена признаков возбуждения признаками угнетения ЦНС, прогрессирующее расхождение швов черепа.
При отсутствии оперативного вмешательства (п=3) в клинической картине заболевания отмечались умеренные явления интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр (п=2), снижение массы тела, грибковые поражения кожи и слизистых (п=2), явления угнетения ЦНС. Повышение температуры зарегистрировано преимущественно на 2-3-й неделе жизни продолжительностью 5-6 дней. Признаки пневмонического процесса появились на 2-8 день жизни (п=3), омфалита, флебита - на 6-8 день жизни (п=2). Нарастание выраженности интоксикационного синдрома, появление серого колорита кожи наблюдалось к концу
2 недели жизни. Дистальные отеки наблюдались у 4 больных на первой неделе жизни, с генерализацией у большинства больных в терминальном периоде.
Неврологическая симптоматика дебютировала на 1-й день жизни судорожным синдромом (п=1), на 10-й день жизни - угнетениями сознания (п=1), на 13-й день жизни - менингеальным синдромом (п=1). Проявления менингеального синдрома появлялись на 10-24-й день жизни. Для внутричерепной гипертензии характерна большая длительность сохранения проявлений -от 6 до 22 дней. Расхождение черепных швов, увеличение окружности головы наблюдалось с 16-24 дня жизни. Присоединение энтерального компонента сопровождалось быстрым развитием эксикоза, ликвор-ной гипотензией (п=1). Тонико-клонические, клонические судороги регистрировались у 1 больного с 1 по 19 день жизни. Угнетения сознания появлялись на 13-й и 30-й день жизни (п=2), общей продолжительностью 59 дней и регистрировались в дебюте заболевания и перед летальным исходом.
В спинномозговой жидкости был выявлен цитоз от 1 до 521 х 10 6/л нейтрофиль-ного характера, повышение содержания белка в динамике от 320 до 1000 мг/л.
Нейросонографически при поступлении регистрировались субарахноидальные уплотнения по ходу Сильвиевых борозд (п=3), признаки диффузного (п=1) и локального отека затылочной (п=3), лобной (п=1), таламической (п=1) области. В ранние сроки выявлялись расширение межполушарной борозды (п=2), явления вентрикулита (п=1), мелкие кисты и петрификаты (п=2) в ядрах таламуса, начальное расширение желудочковой системы мозга (п=2). В динамике появились субарахноидальное скопление жидкости по ходу борозд и извилин (п=1), признаки диффузного отека паренхимы (п=2), увеличились размеры субарахноидальных уплотнений по ходу Сильвиевых борозд (п=2). Появлялись кисты и петрификаты в таламических отделах (п=1), паренхиме мозга (п=3), псевдокисты (п=1), дилатация желудочковой системы мозга (п=1).
Летальный исход в острой стадии наступил у всех больных в сроки с 15 по 52 дни жизни. Патологоанатомически поражение головного мозга проявилось менингоэн-цефалитом (абсцедирующий, гнойный, серозный) (n=4), гнойным вентрикулитом (n=1). Диагностированы отек головного мозга (n=1), множественные абсцессы головного мозга (n=1), внутренняя гидроцефалия (n=1), перивентрикулярная лейкомаля-ция (n=1). При проведении патологоанато-мического исследования были выявлены билиарная киста правой доли печени (n=1), крипторхизм (n=1), бронхо-легочная диспла-зия (n=1). Диагностированы двусторонняя сливная гнойно-некротическая пневмония с абсцедированием (n=2), бронхит, бронхио-лит (n=1), миокардит (n=2), серозно-геморрагический перикардит (n=1), гнойный пиелонефрит (n=2), гепатит (n=2), энтероколит (n=2), явления омфалита (n=1). Выявлены множественные абсцессы, очаги некроза в межуточной строме легких, почек, печени, миокарде (n=2), некроз надпочечников (n=1), септические тромбы в просвете легочных сосудов (n=1). Дистрофия внутренних органов носила паренхиматозный характер (n=1). Диагностированы первичный неклассифицируемый иммунодефицит
(n=2), акцидентальная инволюция тимуса 3 стадии (n=2).
При проведении комплекса микроскопических и бактериологических исследований (n=11) в ликворе выявлялись грибы (n=5) и стафилококк (n=4). Грибы и стафилококк были также выделены из крови, мочи, фекалий, отделяемого из пупочной ранки и интубационной трубки. Диагноз кандидоза был установлен при жизни больного в 5 случаях, на секции - в 10 случаях. Всем больным проводились дезинтоксикацион-ная, дегидратационная, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия, терапия амфотерицином В по схеме (n=3), ин-тратекально, дифлюканом внутривенно 10 мг/кг (n=2).
Заключение
Таким образом, в структуре менинго-энцефалитов с участием грибов рода Can-
^а, кандидозные и кандидозно-ста-филококковые менингоэнцефалиты составили 44 %. Клиническая картина грибкового поражения головного мозга появлялась преимущественно после 3 дня жизни и на 3-й и 9-й день после операции, что свидетельствовало в пользу интра- и постнатального заражения. Судорожный синдром, угнетения сознания отличались кратковременностью регистрации. Клинически наблюдалась прогрессирующая гипертензия и гидроцефалия с летальным исходом в первые 3-6 недель жизни. Для кандидо-стафилококковой ассоциации характерна большая длительность сохранения явлений гипертензии, угнетений сознания, судорожного синдрома, появление неврологической симптоматики и развитие гидроцефалии в более ранние сроки. В лик-воре наблюдался умеренный цитоз, нарастание белка в динамике. Нейросонографиче-ски и патологоанатомически было характерно тяжелое поражение головного мозга гнойно-некротического, гранулематозного характера с множественными абсцессами в веществе мозга, развитие вентрикулита, повторные внутрижелудочковые кровоизлияния.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пронина Е.В. Висцеральные и системные формы кандидоза у детей раннего возраста: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб, 1996.
2. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Корнюшин М.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении и профилактике кандидоза: Мет. рек. -М., 1996. - 40 с.
3. Черствой Е.Д., Кравцова Г. И. Болезни плода, новорожденного и ребенка. - Минск, 1991. -477 с.
4. Лекции по педиатрии. Патология новорожденных и детей раннего возраста / Под ред.
B.Ф. Демина, С. О. Ключникова, Г.А. Самсыгиной. - Москва: РГМУ, 2002 г. - 440 с.
5. Levin S., Zaidel L., Bernstein D. Intrauterine infection of fetal brain by Candida. - Am. J. Obstet. Gynecol. - 1978. - Vol. 130. - P. 596-599.
6. Miller M. J. Fungal Infections. In: Remington J. S., Klein J. O. (eds.) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Company. - 1983. - P. 264-289.
7. Дурова А.А., Симакова М.Г., Смирнова В. С. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции //Акушерство и гинекология. - 1995. - № 6. -
C. 9-12.
Об авторах
Заводнова Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры сестринского дела Ставропольской государственной медицинской академии.
Безроднова Светлана Михайловна, профессор, заведующая кафедрой сестринского дела Ставропольской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук. Направление научных исследований - экология, профилактическая медицина, врожденные инфекции.
