Кандидозная инфекция Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Кандидозная инфекция

В. Н. Прилепская, Е. П. Новикова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Минздрава России

Candida Infection

V. N. Prilepskaya, E. P. Novikova

V. I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia

Кандидоз — одна из разновидностей грибковой инфекции, которая вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida. Нет ни одного органа, в котором не мог бы развиться кандидоз.

Candida spp. — одноклеточные дрожжевые микроорганизмы размером 6-10 мкм. Многие Candida spp. диморфны, образуют псевдомицелий или мицелий. В настоящее время известно более 180 видов грибов рода Candida. Основными возбудителями кандидоза являются C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и пр. Наиболее распространенным возбудителем остается C. albicans, вместе с тем за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение количества инфекций, вызываемых C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.

Возбудители кандидоза распространены повсеместно, некоторые Candida spp. являются обитателями организма человека. Candida spp. выявляют при посевах со слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 30-50% здоровых людей, со слизистой оболочки гениталий — у 20-30% здоровых женщин [6]. Поэтому важно уметь различать заболевание (кандидоз) и колонизацию слизистых оболочек или кожи, при которой применение антимикотиков обычно не требуется.

Лабораторное подтверждение диагноза может быть затруднено из-за локализации очага поражения, высокого риска кровотечений или тяжести состояния больного (в случае инвазивного кандидоза). Серологические методы диагностики разработаны лишь для немногих микозов. Важнейшим условием успешного лечения микозов является ранняя и интенсивная антифунгальная терапия [1].

Критериями эффективности антимикотической терапии являются: исчезновение клинических и лабораторных признаков микотической инфекции; эрадикация возбудителя из очага поражения, подтвержденная микроскопическими и культуральными исследованиями; исчезновение или регрессия инструментальных (рентгенографических, компьютерно-томографических и пр.) проявлений инвазивного кандидоза [16].

Разнообразие клинических синдромов кандидоза

Кожные формы:

• генерализованный кандидоз кожи;

• кандидозный пеленочный дерматит у детей;

• метастатические поражения кожи;

• кандидозный фолликулит и др.

Кандидоз ЖКТ:

• орофарингеальный кандидоз;

• кандидоз пищевода;

• кандидоз других отделов ЖКТ (желудок, тонкий и толстый кишечник).

Кандидоз дыхательных путей:

• кандидоз гортани;

• кандидозный трахеобронхит;

• кандидозная пневмония.

Урогенитальный кандидоз:

• вульвовагинальный кандидоз;

• кандидозный баланит;

• кандидозный цистит;

• асимптоматическая кандидурия;

• восходящий пиелонефрит.

Системный кандидоз:

1) кандидемия;

2) диссеминированный (висцеральный) кандидоз (поражение органов):

• кандидозный эндофтальмит;

• кандидоз почек;

• кандидоз ЦНС;

• кандидозный артрит, остеомиелит, миозит;

• миокардит, перикардит;

• кандидозный перитонит;

• кандидоз печени и селезенки;

• кандидозный холецистит [1].

Основные клинические формы кандидоза: поверхностный кандидоз — кандидоз кожи и слизистых оболочек; инвазивный кандидоз — кандидемия; острый диссеминированный кандидоз (ОДК) — с поражением органов и тканей.

К поверхностным формам поражения слизистых относятся: кандидоз полости рта и глотки, вульвовагинальный кандидоз, кандидозный баланопостит, поверхностный кандидоз кожи. На некоторых из этих форм мы остановимся более подробно.

Кандидоз полости рта и глотки

Возбудитель (C. albicans, другие Candida spp.) выявляют у больных онкологическими заболеваниями, СПИДом и пр. У больных в ОРИТ от 75% до 90% возбудителей кандидоза полости рта чувствительно к флуконазолу, резистентность чаще определяют у больных, повторно применяющих азоль-ные препараты [3].

Кандидоз полости рта чаще возникает у новорожденных и детей первых лет жизни, людей пожилого возраста, при сахарном диабете, СПИДе и злокачественных новообразованиях, в случаях применения ингаляционных и системных ГКС. Кандидоз полости рта, глотки выявляют у 15-30% больных сахарным диабетом 1 типа, 20-30% онкологических пациентов, 60-90% больных СПИДом.

Острый псевдомембранозный кандидоз полости рта проявляется в виде белых или желтоватых легко снимаемых

налетов на слизистой языка, десен и внутренней поверхности щек; поверхность слизистой под налетами может быть гиперемирована, эрозирована или изъязвлена с умеренной кровоточивостью. Острый атрофический кандидоз обычно возникает при применении антибиотиков широкого спектра действия. В этом случае возможно поражение любой части слизистой полости рта, но чаще всего языка. Слизистая оболочка становится гиперемированной, отечной и воспаленной, легко травмируется. Другие варианты (хронический атрофический или гиперпластический кандидоз) выявляют реже [3].

Диагностика основана на выявлении почкующихся клеток, псевдомицелия Candida spp. в материале, полученном с пораженных слизистых оболочек. Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной и вирусной инфекцией полости рта, постцитостатическим мукозитом, лейкоплакией и красным плоским лишаем. Возможно сочетание кандидоза полости рта с этими состояниями.

Критериями диагностики являются клинические признаки кандидоза в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек [3].

Препаратом выбора является флуконазол, его применение обычно быстро, в течение 1-3 дней, приводит к исчезновению клинических признаков кандидоза полости рта. Антимикотики для местного применения тоже эффективны, но при их использовании эффект наступает медленнее. Продолжительность антифунгальной терапии зависит от выраженности иммуносупрессии, обычно она составляет 7-14 дней. Важным условием успешного лечения является устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция сахарного диабета, оптимизация антибактериальной терапии и пр.).

Кандидоз мочевыводящих путей

Основным возбудителем является C. albicans, но у 18-46% больных выявляют другие Candida spp. (нередко двух и более видов) [21]. В России к флуконазолу чувствительно 78% Candida spp., выделенных из мочи. Резистентность чаще определяют у больных, ранее получавших азольные антимикотики.

К факторам риска относятся сахарный диабет, катетеризация мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, длительное применение антибиотиков широкого спектра действия [10, 13, 20].

Кандидозный цистит обычно сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями, кандидозный пиелонефрит — болями в поясничной области, повышением температуры тела и болью при мочеиспускании. Обструкция мочевыводящих путей конгломератами мицелия Candida spp. приводит к развитию острой почечной недостаточности. Кандидоз мочеполовых путей может быть источником диссеминированного кандидоза.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в моче и оценке состояния больного. Важно правильно определять клиническое значение выявления Candida spp. в моче. У большинства больных возникает бессимптомная кандидурия, которая свидетельствует о колонизации Candida spp. нижних отделов мочеполовых путей и обычно не является показанием для применения антимикотиков — достаточно устранения или коррекции факторов риска. При кандидурии в сочетании

с клиническими или инструментальными признаками инфекции мочеполовых путей показано применение противогрибковых препаратов. Кроме того, кандидоз мочеполовых путей может быть источником, а кандидурия — проявлением ОДК. Поэтому при наличии факторов риска развития ОДК, симптомов, предположительно являющихся его клиническими признаками, показано дополнительное обследование и должен решаться вопрос о назначении антифунгальной терапии [4].

Методы диагностики: повторная (не менее двух раз) микроскопия и посев правильно собранной мочи; КТ или У3И почек (по показаниям); цистоскопия (по показаниям). Определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам рекомендовано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Показаниями к проведению терапии являются кандиду-рия (определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи) в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции мочевыводящих путей, а также бессимптомная кандидурия у пациентов с высоким риском инвазивного кандидоза (перед урологическими манипуляциями, после трансплантации почки, при выраженной нейтропении и иммуносупрессии, у новорожденных детей с очень низкой массой тела) [15, 19].

Лечение проводят больным с клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей или пациентам с бессимптомной кандидурией и факторами риска развития инвазивного кандидоза. При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития инвазивного кандидоза антимикотики не применяют. Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация применения антибактериальных препаратов, коррекция сахарного диабета и т. д.) обычно приводят к устранению бессимптомной кандидурии [4].

При бессимптомной кандидурии перед урологическими манипуляциями и по их окончании проводят короткий (2-4 дня) курс лечения флуконазолом 200 мг/сут.

Препаратом выбора является флуконазол (0,5-0,7 мг/кг/ сут в/в в течение двух недель), который, в отличие от других антимикотиков, создает высокую концентрацию активного вещества в моче. Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыводящих путей [15]. При неэффективности флуконазола назначают амфотерицин В. Антифунгальную терапию продолжают до купирования клинических, лабораторных признаков инфекции и эрадикации возбудителя из мочи.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз может протекать в острой и хронической рецидивирующей форме и может включать в себя поражение вульвы, влагалища и прилегающих областей.

Согласно результатам отечественных и международных исследований, к возрасту 25 лет до 75% женщин имеют по крайней мере один диагностированный эпизод вульвовагинального кандидоза. По данным, полученным при диспансеризации и содержащимся в отчетах гинекологических клиник, в 36-42% случаев выявляется бактериальный ваги-

ноз, в 20-25% — кандидозный вагинит, в 16-25% случаев — микст-инфекция. Даже при своевременном проведении терапии частота рецидивирующих форм достаточно высока [17].

Вызывает тревогу тот факт, что вульвовагинальный кандидоз обычно диагностируется без микроскопии или культурального исследования, в результате в более чем половине случаев имеет место гипердиагностика кандидоза или недоучет других инфекционных заболеваний влагалища.

Кандидоз влагалища и вульвы диагностируют на основе анамнестических данных, оценки жалоб пациенток, результатов объективного обследования, микроскопии нативных и окрашенных мазков, посева выделений на специальные среды (культуральный метод) [17].

Наибольшее значение в возникновении заболевания у представительниц европеоидной расы имеет C. albicans (8590% случаев), затем следуют С. glabrata (2,7%), С. parapsilosis (1,2%). C. glabrata чаще выделяется при вагинальном кан-дидозе на фоне сахарного диабета. Вагинальный кандидоз, вызванный C. glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, возбудители часто имеют дозозависимую чувствительность к имидазольным антимикотикам, а в 25-30% могут быть резистентными к ним.

В последние годы многими авторами отмечается тенденция к повышению частоты заболеваний, вызванных non-albicans видами Candido, особенно при хронических рецидивирующих формах [8].

В течение последних десятилетий большинство исследователей единодушны во мнении, что причинами большинства воспалительных заболеваний вульвы и влагалища являются ассоциации микроорганизмов. В настоящее время, по оценкам экспертов, вагинальные инфекции более чем в 65% случаев представлены ассоциациями микроорганизмов — биопленками.

Биопленка — это сообщество микробов, которые прикреплены к поверхности или друг к другу и погружены в межклеточный полимерный матрикс из синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, имеющих измененный фенотип, проявляющийся другими параметрами роста и экспрессии специфичных генов. Основа биопленки — межбактериальный матрикс, объем которого составляет до 80% биопленки. Он состоит из веществ, выделяемых самими бактериями, а также муцина, продуцируемого собственными клетками слизистой.

Основными механизмами повышения устойчивости бактерий в биопленках являются ограничение проникновения антибиотиков через биопленки, генная перекрестная изменчивость у персистирующих в биопленке бактерий, снижение уровня фагоцитоза. Фактором устойчивости самих биопленок оказывается слизисто-полимерный слой, вырабатываемый сразу после адгезии и включающий липополисахариды, про-теогликаны, гликопротеиды, эндополисахариды, аналогичные веществу клеточной стенки и капсул бактерий.

В последние годы убедительно показано, что способность C. olbicans образовывать биопленки клинически значима, поскольку связь клеток гриба с биопленкой значительно повышает их устойчивость к традиционным противогрибковым препаратам, действующим на грибы, находящиеся в растворе.

Зрелые биопленки C. albicans представляют собой сеть клеток гриба, гиф и псевдогиф, погруженных в образуемую ими полимерную матрицу, затрудняющую лечение инфекции [9].

Одной из основных особенностей хронических форм генитального кандидоза является нередкое сочетание кан-дидозной инфекции с бактериальной условно патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для инвазии грибов в эпителий [24].

К основным факторам риска развития вульвовагинального кандидоза относятся: сахарный диабет; прием антибиотиков, глюкокортикоидов, иммуносупрессоров; иммунодефицитные состояния, в частности ИППП вирусной этиологии, которые часто сопутствуют кандидозной инфекции; использование внутриматочной спирали; первый половой контакт; ношение синтетического белья.

При остром кандидозе зуд и жжение являются основными клиническими симптомами, пациентки обычно жалуются на их появление после полового акта или при мочеиспускании. Может развиваться диспареуния. Клиническая картина включает в себя гиперемию и отек преддверия влагалища и половых губ. Высыпания могут распространяться на бедра и промежность. Для молочницы характерны обильные белые творожистые выделения из влагалища [5].

Клиническая картина хронического персистирующего кандидоза отличается тем, что она включает в себя заметный отек и лихенификацию слизистых оболочек вульвы с нечеткими контурами. Симптомы включают выраженные зуд, жжение, раздражение и боль. Контингент больных, как правило, составляют пациентки старше 35 лет, часто страдающие сахарным диабетом, метаболическим синдромом [11].

Лечение. Клеточная стенка гриба представляет собой сложный гликопротеиновый комплекс, который зависит от биосинтеза эргостерола. Эргостерол является одним из важнейших компонентов клеточной мембраны грибов, по структуре и функции он сопоставим с холестеролом человека. Наибольшее количество современных антимикотиков относят к ингибиторам синтеза эргостерола [18].

При назначении терапии важно различать спорадические и рецидивирующие эпизоды кандидозного вульвовагини-та. Неосложненный вагинит обычно вызывается штаммами C. olbicans. Большинство из этих штаммов проявляют чувствительность к азолам, которые являются основой множества противогрибковых препаратов и, таким образом, как правило, реагируют на все формы противогрибковой терапии. Исследования не выявили различий в клинической эффективности азолов при лечении неосложненных форм кандидоза. Таким образом, практикующие врачи могут назначать эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов посева.

Схемы терапии, доступные для лечения кандидозного вульвовагинита, включают как местные, так и системные лекарственные средства. Гепатотоксичность при терапии ке-токоназолом встречается примерно у одной из 10-15 тысяч женщин. Побочные эффекты также могут включать тошноту, боли в животе, головные боли. При выборе системных (пероральных) антимикотиков должны быть приняты во внимание лекарственные взаимодействия, которые могут происходить с антагонистами кальциевых каналов, варфари-ном, циклоспоринами, пероральными гипогликемическими препаратами, ингибиторами протеаз, теофиллином, рифам-пицином и т. д.

До 1980 г. список местных средств, утвержденных FDA для лечения острого кандидозного вульвовагинита, включал

нистатин, миконазол, клотримазол. Сравнительные исследования показали, что эффективность 10-14-дневных курсов терапии с использованием азолов (80-95%) выше, чем при лечении нистатином (70-80%). Азолы были более эффективными даже тогда, когда терапия проводилась меньше 14 дней, необходимых при использовании нистатина [22].

Варианты лечения, рекомендованные CDC (2010):

• бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней;

• бутоконазол 2% крем, 5 г;

• клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней;

• клотримазол 100 мг, вагинальные таблетки, по 1 таблетке в течение 7 дней;

• клотримазол 100 мг, вагинальные таблетки, по 2 таблетки в течение 3 дней;

• миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней;

• миконазол 100 мг, вагинальные суппозитории, по 1 свече в течение 7 дней;

• миконазол 200 мг, вагинальные суппозитории, по 1 свече в течение 3 дней;

• миконазол 1200 мг, вагинальные суппозитории, 1 свеча однократно;

• нистатин 100 000 ЕД, вагинальные таблетки, по 1 таблетке в течение 14 дней;

• тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагинально в одном приложении;

• терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней;

• терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней;

• терконазол 80 мг, вагинальные суппозитории, по 1 свече в течение 3 дней;

• флуконазол 150 мг, 1 таблетка per os однократно.

Большинство женщин с кандидозным вульвовагинитом

обычно быстро реагируют на одну из схем терапии, описанных выше.

Рецидивирующий, несмотря на терапию, кандидозный вульвовагинит (не менее четырех эпизодов инфекции в год) встречается не менее чем у 5% женщин. Факторы, предрасполагающие к рецидивирующему течению инфекции, проявляются лишь у немногих женщин и включают в себя плохо контролируемый диабет и иммуносупрессивную терапию, отклонения в местном иммунитете слизистой оболочки влагалища и генетическую предрасположенность.

Роль полового пути передачи при рецидивирующей инфекции не доказана. Большинство исследований не поддерживают лечение половых партнеров [12]. B. J. Horowitz и соавт. сообщили о наблюдениях за 54 женщинами с рецидивирующим кандидозным вагинитом. В половине случаев партнеров-мужчин лечили кетоконазолом в дозе 200 мг/сут в течение 5 дней. Значимых различий в частоте рецидивов у женщин с лечеными и нелечеными партнерами не было обнаружено [14].

Таким образом, лечение полового партнера показано только при наличии клинических проявлений: кандидозного

баланита, баланопостита. Нецелесообразно с целью профилактики рецидивов у женщины проводить лечение мужчины при отсутствии у него клинических симптомов [25].

Рецидивы могут быть вызваны другими видами Candida, которые невосприимчивы к первой линии терапии. Исследования показали, что имидазольные препараты, такие как миконазол и клотримазол, не столь эффективны против С. albicans, а C. tropicalis и C. glabrata в 10 раз менее чувствительны к миконазолу, чем C. albicans. В таких случаях лечение предполагает более длительные курсы терапии противогрибковыми препаратами независимо от способа введения.

Ряд исследований показали эффективность противогрибковой терапии в течение нескольких месяцев. Схемы включали в себя кетоконазол (400 мг/сут), итраконазол (50-100 мг/сут), флуконазол (100 мг/нед) в течение 6 недель и клотримазол.

До сих пор остается актуальной борная кислота [23], которая использовалась на протяжении десятилетий для лечения кандидозного вульвовагинита. Сегодня борная кислота заключена в желатиновые капсулы по 600 мг1, которые вводятся интравагинально ежедневно в течение 2 недель.

В дополнение к медикаментозному лечению может применяться большое количество сахарозы и лактозы: исследования показали, что это способствует поддержанию и стимулированию роста дрожжей. Пациентам рекомендуют ограничить количество сахара в рационе, а также носить свободную одежду и белье из хлопка, чтобы не создавать теплую и влажную среду, в которой Candida имеет тенденцию к лучшему росту.

Для лечения ВВК у беременных не следует использовать пероральные препараты. До 12 недель беременности назначают натамицин 100 мг по 1 суппозиторию в сутки на ночь в течение 3-6 дней. После 12 недель беременности могут назначаться также азоловые средства местного применения (клотримазол, фентиконазол и др.) [7].

Частые ошибки в лечении вульвовагинального канди-доза: назначение терапии без учета вида возбудителя при рецидивирующем кандидозе; применение эубиотиков, системных иммуномодуляторов; назначение нистатина per os; короткие курсы лечения антимикотиками без последующей противорецидивной терапии; недооценка влияния сопутствующей патологии (ИППП, неинфекционные заболевания); отсутствие лечения ЖКТ как резервуара грибов и источника рецидивов кандидоза.

Заключение

Таким образом, следует обратить внимание практикующих акушеров-гинекологов на то, что проблема кандидоза не ограничивается инфицированием влагалища и вульвы. В связи с распространением в последнее время орогенитальных контактов, повышением частоты иммуносупрессивных состояний, эпидемией сахарного диабета и бесконтрольным применением антибиотиков гинекологам в своей практике теперь довольно часто приходится сталкиваться с многообразием клинических проявлений кандидоза: от привычного вульвовагинального кандидоза до орофарингеального и кан-дидоза мочевыводящих путей.

1 Борная кислота в виде интравагинальных капсул в России недоступна. — Примеч. ред.

Резюме

В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у женщин, при этом частота выявления неспецифических инфекций влагалища значительно превышает частоту ИППП.

Сегодня кандидозная инфекция представляет собой серьезную проблему не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей других специальностей. У 50% женщин имелось не менее двух эпизодов кандидозной инфекции, а 5% сталкиваются с рецидивами каждые 2 месяца.

В статье представлены современная классификация, патогенез кандидоза; описана широта его клинических проявлений; даны рекомендации по диагностике и лечению.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, кандидозный цистит, кандидоз полости рта и глотки, флуконазол.

Summary

In recent years, there has been an obvious trend towards a higher incidence of inflammatory diseases of the Lower female reproductive tract: non-specific vaginal infections are detected considerably more often than sexually transmitted infections (STIs).

Today, Candida infection is a serious problem not only for ob/gyns but also for other specialists. Fifty percent (50%) of women have had at least two episodes of Candida infection, and 5% of women have recurrences every 2 months.

This paper includes the current classification of candidiasis, describes its pathogenesis and wide range of clinical manifestations, and provides diagnostic and treatment guidelines.

Keywords: vulvovaginal candidiasis, candidal cystitis, oropharyngeal candidiasis, fluconazole.

Литература

1. Васильева Н. В. Диагностика и лечение инвазивных микозов: современные рекомендации / Н. В. Васильева, Н. Н. Климко,

B. А. Цинзерлинг// Вестн. МАПО. 2010. № 4-10.

2. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клин. рекомендации РОАГ, 2013 г.

3. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации/ Под ред. Н. Н. Климко. М.: Боргес, 2010. 92 с.

4. Климко Н. Н. Кандидурия и кандидоз мочевыводящих путей: врачебная тактика/ Инфекции и антимикроб. терапия. 2002. Т. 4. № 3. С. 71-76.

5. Прилепская В. Н. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, лечение / В. Н. Прилепская, Г. Р. Байрамова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

6. Прилепская В. Н. Кандидозная инфекция на стыке дисциплин // Мат-лы конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья», 2013 г.

7. Тютюнник В. Л. Вагинальный кандидоз у беременных: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Фарматека. 2003. № 8. С. 35-36.

8. Фофанова И. Ю. Вагинальный кандидоз — исследование продолжается... // Мат-лы конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья», 2012 г.

9. Braga P. C. Исследование роли тимола методом сканирующей электронной микроскопии в подавление зрелых биопленок

C. ablicans / P. C. Braga, M. Dal Sasso, M. Culici, M. Alfieri, 2007 г.

10. Candiduna: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group / J. D. Sobel,

C. A. Kauffman, D. McKinsey, M. Zervos [et al.] // Clin. Infect Dis. 2000. Vol. 30. P. 19-24.

11. Chronic vulvovaginitis in women older than 50 years: analysis of a prospective database / P. Nyirjesy, R. D. Leigh, L. Mathew, A. Lev-Sagie [et al.] // J. Lower Genital Tract. Dis. 2011. Vol. 16. N 1. P. 24-29.

12. Fong I. W. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole // Genitourin Med. 1992. Vol. 68. N 3. P. 174-176.

13. Gubbins P. O. Current management of funguria / P. O. Gubbins, S. A. McConnell, S. R. Penzak // Am. J. Health Syst. Pharm. 1999. Vol. 56. N 19. P. 1929-1935.

14. Horowitz B. J. Sexual transmission of Candida / B. J. Horowitz,

S. W. Edelstein, L. Lippman // Obstet. Gynecol. 1987. Vol. 69. N 6. P. 883-886.

15. International Conference for the Development of a Consensus on the Management and Prevention of Severe Candidal Infections / J. E. Jr. Edwards, G. P. Bodey, R. A. Bowden, T. Buchner [et al.] // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 25. N1. P. 43-59.

16. Jobst D. Candida species in stool, symptoms and complaints in general practice — a cross-sectional study of 308 outpatients /

D. Jobst, K. Kraft// Mycoses. 2006. Vol. 49. N 5. P. 415-420.

17. Lowe N. K. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard / N. K. Lowe, J. L. Neal, N. A. Ryan-Wenger// Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 113. N1. P. 89-95.

18. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis / J. D. Sobel, H. C. Wiesenfeld, M. Martens, P. Danna [et al.] // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. N 9. P. 876-883.

19. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society of America/ J. H. Rex, T. J. Walsh, J. D. Sobel, S. G. Filler [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 30. N 4. P. 662-678.

20. Richards M. J. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System / M. J. Richards, J. R. Edwards, D. H. Culver, R. P. Gaynes // Crit. Care Med. 1999. Vol. 27. N 5. P. 887-892.

21. Richardson M. D. Therapeutic guidelines in systemic fungal infections / M. D. Richardson, M. Kokki. London: Current Medical Literature Ltd, 1998.

22. Samra-Latif O. M. Vulvovaginitis / O. M. Samra-Latif, B. A. Meyer, F. Talavera // Medscape. URL: http://emedicine.medscape.com/ article/270872-overview (дата обращения — 06.08.2013).

23. Sobel J. D. Treatment of Torulopsis glabrata vaginitis: retrospective review of boric acid therapy / J. D. Sobel, W. Chaim // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 24. N 4. P. 649-652.

24. Tournu H. Candida biofilms and the host: models and new concepts for eradication / H. Tournu, P. Van Dijck // Int. J. Microbiol. 2012. Vol. 2012. ID 845352.

25. Workowski K. A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010/ K. A. Workowski, S. Berman// MMWR. 2010. Vol. 59. N RR12. P. 1-110. ■