CC BY
29
А, UNIVERSUM:
/YV\ МЕДИЦИНА И ФАРГ
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
КАЛЬЦИЙ, ФОСФОР И МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 1-3 СТАДИЙ
Журавлёва Людмила Юрьевна
зав. нефрологическим отделением, ГБУЗ « Челябинская областная клиническая больница»,
454076, РФ, г. Челябинск, улица Воровского, 70 (Медгородок)
E-mail: milana1610@mail.ru
CALCIUM, PHOSPHORUS AND MINERAL DENSITY OF BONE TISSUE IN PATIENTS WITH SUGAR DIABETES 1 TYPE WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE 1-3 STEPS
Lyudmila Zhuravlyova
head of the neurological department, the Regional Clinical Hospital "Chelyabinsk Regional Clinical Hospital"
454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo St., 70 (Medgorodok)
АННОТАЦИЯ
В статье предоставлены данные об особенностях минеральной плотности костной ткани и обмена кальция, фосфора у пациентов сахарным диабетом 1 типа с учетом стадии хронической болезни почек, исследование проводилось при начальных стадиях хронической болезни почек (хроническая болезнь 1, 2, 3 стадий).
ABSTRACT
The article provides data on the peculiarities of bone mineral density and calcium and phosphorus metabolism in patients with type 1 diabetes, taking into account the stage of chronic kidney disease, the study was conducted at the initial stages of chronic kidney disease (chronic disease 1, 2, 3 stages).
Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, кальций, фосфор, хроническая болезнь почек, минеральная плотность костной ткани.
Keywords: diabetes mellitus type 1, calcium, phosphorus, chronic kidney disease, bone mineral density.
Нарушения минеральной плотности костной ткани (НМПКТ) характерны как для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [1], так и сахарным диабетом (СД) 1 типа [2, 3, 4]. Вопрос об особенностях нарушения минеральной плотности костной ткани у пациентов СД 1 типа при начальных стадиях ХБП остается открытым. Долгое время считали, что нарушения кальциевого и фосфорного обмена играют существенную роль только у пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии и являются причиной развития «уремической» остео-дистрофии. Однако в современных исследованиях было доказано, что костная патология может развиваться уже на ранних стадиях ХБП [5]. Недостаточное число исследований посвящено изучению состояния костной ткани и обмену кальция и фосфора у больных СД 1 типа при ХБП 1 -3 стадий.
Цель исследования. Установить особенности обмена кальция, фосфора и НМПКТ с учетом стадии ХБП у пациентов сахарным диабетом 1 типа.
Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и
более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа проводилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюко-кортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования, а так же препараты витамина D, фосфатбин-деры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет. В исследовании у пациентов
Библиографическое описание: Журавлёва Л.Ю. Кальций, фосфор и минеральная плотность костной ткани у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хронической болезнью почек 1 -3 стадий // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. 2017. № 11(44). URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/5244
А, UNIVERSUM:
/YV\ МЕДИЦИНА И ФАРГ
определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы - диабетическая поли-нейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диа-столическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной ги-пертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [6]. Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI. Оценивались показатели костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрия, DXA) двухфотон-ным костным денситометром LunarProdigy-3 (США). Обследовались поясничный отдел позвоночника (позвонки LI-LIV) и проксимальный отдел бедра. Проводилась оценка результатов на основании клинических рекомендаций по остеопорозу от 2009 года. При анализе результатов денситометрического обследования любое изменение МПКТ: остеопороз и/или
остеопения, трактовалось, как остеопеническии синдром. Оценка проводилась с применением Т-крите-рия для пациентов старше 50 лет и Z- критерия для пациентов, которым было на момент исследования менее 50 лет (Рекомендации Международного общества по клинической денситометрии от 2007 года). У женщин показатели Т- и Z-критериев от -1 SD до -2,5 SD, трактовались как остеопения, остеопороз ниже -2,5 SD. У мужчин остеопении соответствовали Т- и Z-критерии от 0 до -1,5 SD, остеопорозу - ниже-1,5 SD. Данные критерии соответствуют критериям ВОЗ [7,8]. Произведено определение остеопении и осте-опороза, так как в исследовании были пациенты с ранними стадиями ХБП.
На основании проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 87 пациентов СД 1 типа с ХБП, во 2-ой группе 16 пациента без ХБП. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии. С ХБП 1 стадии - 46 больных, с ХБП 2 стадии- 24 человека, с ХБП 3 стадии -17 пациентов.
Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравнительной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова, Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных представлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.В данной статье предоставлен анализ кальциево-фосфорного обмена и МПКТ с учетом стадии ХБП.
Результаты и обсуждение. Сравнительная характеристика больных СД 1 типа без нарушения минеральной плотности костной ткани и с нарушением минеральной плотности костной ткани в таблице 1.
Таблица 1.
Сравнительный анализ группы с ХБП и группы без ХБП
Параметр Группа с ХБП (n=87) Группа без ХБП (n=16) Значение р
МПКТ, n (%) Без НМПКТ Остеопения Остеопороз 24 (27,6%) 35 (40,2%) 28 (32,2%) 9 (56,2%) 4 (25%) 3 (18,8%) 0,078
МПКТ, n (%) Без НМПКТ С НМПКТ 24 (27,6%) 63 (72,4%) 9 (56,2%) 7 (43,8%) 0,049
Кальций общий, ммоль/л Ме [min- max] 2,1 [1,8-2,8] 2,15 [1,96-2,65] 0,245
Кальций ионизированный, ммоль/л Ме [min- max] 0,96 [0,82-1,2] 1,03 [0,88-1,22] 0,004
Фосфор, ммоль/л Ме [min- max] 1,10 [0,88-1,62] 1,00 [0,88-1,42] 0,175
А имуе^Ш
№ 11 (44)_да медицина и фармакология_ноябрь. 2017 г.
Из анализа следует, что сравниваемые группы с с ХБП больше пациентов с НМПКТ, р =0,049) и кон-ХБП и без ХБП имели статистически значимые раз- центрации ионизированного кальция (уровень каль-личия по следующим переменным: МПКТ ( в группе ция был ниже в группе с ХБП, р=0,004).
Далее проведен анализ группы без ХБП и групп с ХБП с учетом скорости клубочковой фильтрации.
Таблица 2.
Сравнительный анализ группы с ХБП 1 стадии и группы без ХБП
Параметр Группа с ХБП 1 стадии (n=46) Группа без ХБП (n=16) Значение р
МПКТ, n (%) Без НМПКТ Остеопения Остеопороз 16 (34,8%) 15 (32,6%) 15 (32,6%) 9 (56,2%) 4 (25%) 3 (18,8%) 0,306
МПКТ, n (%) Без НМПКТ С НМПКТ 16 (34,8%) 30 (65,2%) 9 (56,2%) 7 (43,8%) 0,226
Кальций общий, ммоль/л Ме [min- max] 2,13[1,8-2,66] 2,15 [1,96-2,65] 0,729
Кальций ионизированный, ммоль/л Ме [min- max] 0,98 [0,86-1,15] ,03 [0,88-1,22] 0,055
Фосфор, ммоль/л Ме [min- max] 1,10[0,88-1,58] 1,00 [0,88-1,42] 0,615
Из анализа следует, что сравниваемые группы с ХБП 1 стадии и без ХБП не имели статистически значимые различия по уровню кальция, фосфора и НМПКТ.
Таблица 3.
Сравнительный анализ группы с ХБП 2 стадии группы без ХБП
Параметр Группа с ХБП 2 стадии (n=24) Группа без ХБП (n=16) Значение р
МПКТ, n (%) Без НМПКТ Остеопения Остеопороз 6 (25%) 9 (37,5%) 9 (37,5%) 9 (56,2%) 4 (25%) 3 (18,8%) 0,130
МПКТ, n (%) Без НМПКТ С НМПКТ 6 (25%) 18 (75%) 9 (56,2%) 7 (43,8%) 0,096
Кальций общий, ммоль/л Ме [min- max] 2,11[1,84-2,82] 2,15[1,96-2,65] 0,404
Кальций ионизированный, ммоль/л Ме [min- max] 0,95 [0,82-1,20] 1,03 [0,88-1,22] 0,009
Фосфор, ммоль/л Ме [min- max] 1,10 [0,90-1,40] 1,00 [0,88-1,42] 0,374
Из анализа следует, что сравниваемые группы с ХБП 2 стадии и без ХБП имели статистически значимые различия по концентрации ионизированного
кальция (уровень кальция был выше в группе без ХБП, р=0,009).
А, UNIVERSUM: /YY\ медицина и фарг
Таблица 4.
Сравнительный анализ группы с ХБП 3 стадии и группы без ХБП
Параметр Группа с ХБП 3 стадии (n=17) Группа без ХБП (n=16) Значение р
МПКТ, n (%) Без НМПКТ Остеопения Остеопороз 2 (11,8%) 11 (64,7%) 4 (23,5%) 9 (56,2%) 4 (25%) 3 (18,8%) 0,020
МПКТ, n (%) Без НМПКТ С НМПКТ 2 (11,8%) 15 (88,2%) 9 (56,25) 7 (43,8%) 0,019
Кальций общий, ммоль/л Ме [min- max] 2,0 [1,83-2,23] 2,15 [1,96-2,65] 0,005
Кальций ионизированный, ммоль/л Ме [min- max] 0,93 [0,88-0,98] 1,03 [0,88-1,22] <0,001
Фосфор, ммоль/л Ме [min- max] 1,38[0,95-1,62] 1,00[0,88-1,42] 0,002
Из анализа следует, что сравниваемые группы с ХБП 3 стадии и без ХБП имели статистически значимые различия по следующим переменным: МПКТ (в группе с ХБП 3 стадий отмечалось больше количество пациентов с НМПКТ , р=0,019), преобладали пациенты с остеопенией в группе с ХБП 3 стадии, р-0,02); концентрации общего кальция (уровень кальция был выше в группе без ХБП, р<0,001);концентра-ции ионизированного кальция (уровень кальция был выше в группе без ХБП, р=0,009); концентрации фосфора (концентрация была выше в группе с ХБП, р=0,002).
Выводы: 1) При СД 1 типа с ХБП 1-3 стадий увеличивается количество пациентов с НМПКТ и отмечается снижение уровня показателей ионизированного кальция, чем без ХБП ( без учета стадии ХБП). 2)У пациентов СД 1 типа с ХБП 1 стадий и ХБП 2 стадий не отмечается достоверной разницы в частоте
встречаемости НМПКТ по сравнению с пациентами без ХБП.3)Снижение уровня ионизированного кальция отмечается при 2 и 3 стадий ХБП у пациентов СД 1типа.4)При ХБП 3 стадии и СД 1 типа увеличивается количество пациентов с НМПКТ (преобладают пациенты с остеопенией), снижается концентрация общего кальция и возрастает концентрация фосфора.
Результаты. У пациентов СД 1 типа для предотвращения развития нарушений обмена кальция и фосфора важно осуществлять контроль за показателями ионизированного кальция с ХБП 2 стадии, а за показателями общего кальция и фосфора с ХБП 3 стадии. Значимые отличия по НМПКТ отмечаются у данной группы пациентов при ХБП 3 стадии. Понимание механизмов формирования данных нарушений позволяет выработать тактику для их профилактики.
Список литературы:
1. Ермоленко В.М, Михайлова Н.А, Батэрдэнэ С. Спектр нарушений состояние костной ткани у больных III-IV стадии ХБП. // CONSILIUMMEDICUM / ТОМ 11 / № 7 www.consilium-medicum.com, С. 17 - 23.
2. Косарева О.В. Минеральная плотность костной ткани и кальций - фосфорный обмен у больных сахарным диабетом типа 1 // Проблемы эндокринологии - 2003. - Т. 49. №5. - С. 3 - 5.
3. Хантакова Е.А, Хамнуева Л.Ю, Орлова Г.М. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных сахарным диабетом 1 типа: клинико-патогенетические взаимосвязи с поражением почек // Сибирский медицинский журнал, 2011, № 3 С. 15 - 18.
4. Шалина М.А. Остеопенический синдром у женщин с сахарным диабетом 1 типа / М.А.Шалина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. LV. № 4. - С. 35 - 40.
5. Lobao L (2004) Continuity and change in place stratification: spatial inequality and middle-range territorial units. Rural Sociology 69(1): 1-30.
6. Оценка питательного статуса : пособие для врачей / В. Р. Шумилкин, И. Е. Хорошилов, З. М. Веретенникова [и др.]. - Санкт-Петербург, 2007. - 58 с. - (Серия «Нефрологический семинар»).
7. Botushanov, N. P. Bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus / N. P. Botushanov, M. M. Orbetzova // Folia Med. (Plovdiv). - 2009. - Vol. 51, № 4. - Р. 12-17.
8. Brown, S. A. Osteoporosis: an under-appreciated complication of diabetes / S. A. Brown, J. L. Sharpless // Clin. Diabetes. - 2004. - Vol. 22. - P. 10-20.
