CC BY
73
Gondarev SN, Khromushin VA, Kamenev LI, Valentinov meditsine. Monografiya. Tula: TulGU; 2006. Russian. BG, Agarkova DI. Informatsionnye tekhnologii v
УДК: 616.832-004.2 001: 10.12737/5911
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕВЕРНОМ РЕГИОНЕ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОГНИТИВНОГО СТАТУСА
Ж.И. МОЛЧАНОВА
ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», ул. Мира, д. 40, г. Ханты-Мансийск, Россия, 628012, e-mail: hmgmi2006@mail.ru
Аннотация. Рассеянный склероз является самым распространенным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы. В последнее время наблюдается увеличение частоты его случаев во многих странах, в том числе и в России. Среди основных причин этого - не только улучшение диагностики и повышение качества эпидемиологических исследований, но и реальный рост заболеваемости. Ранняя инвалидизация больных, быстрое прогрессирование обусловливают медико-социальную значимость этой проблемы. Нейропсихологические нарушения, часто встречающиеся при рассеянном склерозе, являются одной из важных составляющих в формировании клинической картины заболевания. Комплексное неврологическое, нейропсихологическое и исследование качества жизни проведены 43 пациентам с достоверным диагнозом рассеянного склероза, проживающим в северном регионе. Целью работы являлась попытка оценить клиническое значение нейропсихологических нарушений при этом заболевании, влияние эмоционально-когнитивной и мотивационной сфер, особенностей отношения к болезни на качество жизни пациентов с рассеянным склерозом. В данном исследовании для определения уровня качества жизни был использован опросник SF-36. При исследовании выявляются значимые различия физических, ролевых и социальных компонентов качества жизни в зависимости от наличия когнитивных нарушений у пациентов.
Ключевые слова: рассеянный склероз, качество жизни, когнитивные нарушения.
THE QUALITY OF LIFE IN MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS LIVING IN THE NORTH REGION,
DEPENDING ON COGNITIVE STATUS
ZH.I. MOLCHANOVA
Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Str. Mira. 40, Khanty-Mansiysk, Russia, 628012, e-mail: hmgmi2006@mail.ru
Abstract. Multiple sclerosis is the most frequent disease of the central nervous system. An increase in multiple sclerosis frequency was registered in several countries including Russia. This may be associated with better multiple sclerosis diagnosis and treatment, better data collection and real increase in multiple sclerosis incidence. Early disability and its rapid progression emphasize the medico-social importance of multiple sclerosis. Neuropsychological disturbances are often observed in multiple sclerosis, being one of the important components in the formation of clinical disease. 43 patients living in the North region with definite multiple sclerosis and mild or moderate disability were tested with expended neuropsychological, neurological and study of quality of life. The purpose of the study was to analyze the role of cognitive, emotional and personal peculiarities at multiple sclerosis on quality of life. To assess quality of life the authors used SF-36. The results of this study of quality of life revealed significant differences in the physical, role and social components depending on the cognitive peculiarities.
Key words: multiple sclerosis, quality of life, cognitive peculiarities.
Введение. ВОЗ определяет качество жизни (КЖ) как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [2]. В 2004 г. Президент России впервые определил КЖ как целевой критерий социально-экономического развития России [6]. Ханты-Мансийский автономный округ - Югра один из немногих субъектов Российской Федерации, где законодательно закреплены механизм и направления государственной политики качества жизни населения, посредством принятия Закона «О качестве жизни населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры [3]. Для больных с хроническими заболеваниями, не поддающимися излечению, качество жизни - основной показатель благополучия.
На трудоспособность и КЖ больных рассеянным склерозом (РС), помимо двигательных, чувствительных, мозжечковых и других очаговых неврологических нарушений, су-
щественно влияют изменения высших психических функций, на которые обращал внимание в своих лекциях еще Шарко (1875), и которые в некоторых случаях могут быть первым и/или доминирующим симптомом заболевания [1].
Таким образом, представляет несомненный интерес изучение клинических особенностей РС, в том числе высших психических функций, оценка качества жизни пациентов, страдающих РС и разработка на этой основе системы мероприятий, направленных на оптимальную личностно-средовую адаптацию больного.
Целью настоящей работы было изучение параметров КЖ у пациентов, страдающих РС, проживающих в северном регионе. Выявление особенностей КЖ у больных РС в сравнении со здоровыми респондентами, а также в отдельных группах пациентов в зависимости от наличия когнитивных нарушений.
Объекты и методы исследования. Исследование проводилось в 2010-2013 гг. в Ханты-Мансийском окружном
центре РС. Обследовалось 43 пациента с разными формами РС, наблюдавшихся амбулаторно или в неврологическом стационаре указанного центра. У всех больных в соответствии с критериями Мак Дональда в модификации 2010 г. был диагностирован достоверный РС. Средний их возраст на момент осмотра составлял 40,7±9,5 лет, средняя длительность заболевания на момент обследования составила 9,8±6,7 лет. Среди обследованных больных было 32 женщины и 11 мужчин. Соотношение женщин и мужчин равнялось 3:1. По характеру течения РС больные распределились следующим образом: у 83,7% - ремиттирующий, у 16,3% -прогредиентный тип течения. Пациенты были обследованы в разные стадии заболевания: 67,4% - в стадии клинической ремиссии, 32,6% - в период обострения.
Были получены показатели КЖ при помощи неспецифического опросника ЭБ-36 [9], который позволяет характеризовать физический (4 шкалы: физическое функционирование (РБ); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ИР); интенсивность боли (ВР); общее состояние здоровья (СИ), и психологический компоненты здоровья респондентов (4 шкалы: жизненная активность (УТ); социальное функционирование (ЭБ); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ИЕ); психическое (ментальное) здоровье (МИ). Показатели шкал могут варьироваться от 0 (минимальное функционирование) до 100 (наибольшее благополучие).
С целью определения средних показателей КЖ населения Ханты-Мансийска и сравнения с больными РС была обследована группа сравнения (практически здоровые люди - 86 человек), сопоставимая по полу, возрасту и социальным характеристикам с основной группой.
Средний возраст здоровых респондентов составил 41,30±12,2 год. Соотношение женщин и мужчин равнялось 3:1.
Всем больным РС проведено краткое исследование психического статуса - ММЭЕ. Результат теста получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов [8]. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям.
Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:
• 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций;
• 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения;
• 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности;
• 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности;
• 0-10 баллов - тяжелая деменция.
Нормативные показатели по результату теста ММЭЕ установлены у 20 больных (46,5%). Когнитивные нарушения установлены у 23 больных (53,5%), при этом выявленные баллы по шкале ММЭЕ варьировали в нашем исследовании от 22 баллов, что соответствует деменции легкой степени до 27 баллов, что соответствует преддеменции. Деменция умеренной и тяжелой степени в группе исследуемых пациентов нами не выявлена. Для исключения взаимного негативного влияния в данную группу не включались больные РС с депрессивными проявлениями.
Тип исследования - одномоментное (поперечное). Способ создания выборки - нерандомизированный. Результаты всех исследований заносили в индивидуальную формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергали
статистической обработке с использованием пакета программ «Excel» и «Statistica for Windows ver. 6.0». Использованы следующие методы статистического анализа: для количественных признаков - проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Количественные данные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с помощью медианы и квартилей Me (Q1-Q3). Количественные данные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались как среднее значение и стандартное отклонение (М±ст). Для анализа значимых отличий между двумя выборками использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Уитни - Манна с целью нивелирования погрешностей при отсутствии нормального распределения изучаемых параметров. Различия считали достоверными при значениях p<0,05. Для анализа связи между различными численными признаками использовали корреляционный анализ [10].
Результаты и их обсуждение. При анализе анкетирования больных РС и здоровых респондентов были установлены существенные отличия профилей КЖ: рассеянный склероз значительно снижает его по многим показателям, и в первую очередь это касается физических и эмоциональных проблем и их роли в ограничении жизнедеятельности и социальной активности пациентов.
Не выявлено существенных различий по показателям интенсивности боли (BP), социальному функционированию (SF), ролевому функционированию, обусловленному эмоциональным состоянием (RE), психическому здоровью (MH) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели качества жизни по результату опросника SF-36 в группе сравнения и больных рассеянным склерозом
Показатели Группа сравнения (n=86) Больные РС (n=43)
М ст М ст
PF 82,56* 19,8 56,28* 33,63
RP 71,8* 35,9 43,69 * 40,12
BP 72,66 25,39 80,49 26,07
GH 64,95* 19,6 48,74* 19,29
VT 63,37* 17,05 52,09* 19,29
SF 44,18 12,55 43,77 12,58
RE 70,56 33,21 60,63 41,87
MH 68,89 17,58 60,84 23,66
Примечание: ФС - физическое состояние; ЭС - эмоциональное состояние; *- различия достоверны - р<0,05
Самые низкие показатели КЖ у больных РС определялись по шкалам: физическое функционирование (РБ) - 56,28, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ИР) - 40,12, общее состояние здоровья (СИ) - 48,74, жизненная активность (УТ) - 52,09, социальное функционирование (ЭБ) - 43,77. Достоверные различия между пациентами с РС и здоровыми респондентами выявлены по указанным шкалам, за исключением показателей по шкале ЭБ.
Полученные данные сопоставимы с результатами исследований, проведенных в Норвегии (194 больных РС) [7], в Санкт-Петербурге (29 больных РС) [5], в Новосибирске (120 больных РС) [4]. Вышеназванные исследования также были проведены с использованием опросника ЭБ-36. Данные полученного исследования показали, что РС значительно ухудшает все показатели КЖ больных. В первую очередь и в большей степени страдает физический компонент здоровья, особенно РБ и ИР. В меньшей степени вовлекается психологический компонент - УТ и ЭБ. КЖ при РС снижается уже в дебюте заболевания и при легкой степени инвалидизации, а
затем по мере увеличения продолжительности заболевания, нарастания неврологического децифита и степени инвалиди-зации соответствующие показатели продолжают снижаться. Эти показатели выше в периоды ремиссии и стабилизации, ниже при обострении и прогрессировании патологического процесса; выше при ремитирующем течении болезни, ниже при ее прогрессировании.
На КЖ больных РС, кроме самой болезни, оказывает влияние и нейропсихологическое состояние пациента.
Мы попытались оценить влияние выявленных когнитивных нарушений (КН) на КЖ исследуемой группы больных РС. Общая тяжесть КН оценивалась по показателям скри-нингового нейропсихологического теста - краткой шкалы оценки психического статуса (ММБЕ) (табл. 2).
Согласно полученным данным, наибольшее различие между больными РС с КН и без КН выявлено по шкале РБ (р=0,001). Эта шкала характеризует, в какой степени, по мнению респондента, состояние здоровья ограничивает физическую активность и возможность выполнения значительных физических нагрузок [2]. Значимые отличия между больными РС с КН и без КН были выявлены также по шкале ИР (р=0,032). Эта шкала показывает, насколько состояние физического здоровья ограничивает респондента в повседневной деятельности. Так показано, что больные РС с КН в значимо большей степени были ограничены в повседневной деятельности состоянием физического здоровья. Шкала ВР показывает уровень болевых ощущений за последние 4 недели и то, в какой степени боль ограничивала жизнедеятельность респондента в домашних условиях и вне дома. По этой шкале также выявлены значимые отличия: установлено, что в группе больных РС с КН боль существенно ограничивает жизнедеятельность респондентов.
Таблица2
Показатели качества жизни по результату опросника SF-36 в группе больных РС с КН и больных РС без КН
Шкалы (баллы) Больные РС без КН (п= 20) Больные РС с КН (п=23) р
РБ 87,5 (62,2-92,5) * 30,0 (15,0-17,0)* 0,001
ИР 50,0 (12,5-100,0) * 0,0 (0,0-75,0) * 0,032
ВР 100,0 (87,0-100,0) * 74,0 (41,0-100,0)* 0,015
СИ 47,0 (37,5-67,0) 45,0 (30,0-55,0) 0,328
УТ 67,5 (50,0-77,5) * 50,0 (30,0-55,0) * 0,039
ББ 50,0 (38,0-50,0) 50,0 (38,0-50,0) 0,891
ИЕ 100,0 (34,0-100,0) 34,0 (0,0-100,0) 0,181
МИ 74,0 (44,0-82,0) 60,0 (40,0-76,0) 0,231
Примечания: в таблице указаны Ме (01-03); * - статистически значимые различия независимых выборок при р<0,05
Значение шкалы СИ характеризует состояние здоровья респондента на момент обследования. По этой шкале у больных РС уровень общего состояния здоровья значительно снижен: более чем на 50%, однако между выделенными подгруппами значимо не различается. Шкала УТ характеризует, насколько респондент ощущает себя полным сил и энергии. У больных с наличием КН жизненная активность была значимо снижена (на 50%), по сравнению с больными РС без КН, у которых этот показатель КЖ снижен на 32,5% (р=0,039). По шкале ББ, которая показывает, насколько респондент удовлетворен уровнем своей социальной активности, общением с друзьями, родными, в коллективе и др. -пациенты не различались. В целом, снижение значений этой шкалы на 50% у больных РС говорит о существенном ограничении социальных контактов и низком уровне общения в связи с физическим и/или эмоциональным состояни-
ем респондента.
Влияние эмоционального состояния на качество и количество выполненной работы и повседневную деятельность оценивает шкала ИЕ. Результаты исследования показывают, что повседневная жизнедеятельность обследованных ограничена эмоциональным состоянием более чем на 2/3 у пациентов с КН, однако значимой разницы в обследуемых группах больных РС не установлено (р=0,181).
Уровень значений шкалы МИ у всех обследованных больных РС снижен, хотя пациенты без КН показали снижение результатов на 26%, а пациенты с наличием КН - на 40%, однако достоверных различий по этому показателю выявлено не было (р=0,231). Данная шкала позволяет оценить, насколько респондент чувствовал себя спокойным и умиротворенным в течение последнего месяца.
Необходимо отметить, что у пациентов с КН минимальные показатели выявлены по шкалам ИР, РБ и ИЕ, показывающих насколько состояние физического здоровья и эмоционального состояния ограничивает респондента в повседневной деятельности.
При анализе корреляционных взаимосвязей между шкалами, характеризующими физические и психологические компоненты здоровья (табл. 3), становится очевидным, что у больных РС с КН степень ограничения повседневной деятельности человека обусловленное физическим состоянием (шкала ИР) коррелирует с объёмом повседневной физической нагрузки (шкала РБ) (0,42), показателем жизненной активности (шкала УТ) (0,45) и уровнем эмоционального состояния (шкала ИЕ) (0,47).
Таблица 3
Коэффициенты корреляции между шкалами опросника SF-36 у больных РС с КН
Шкала РБ ИР ВР СИ УТ ББ ИЕ МИ
РБ - 0,42 ▲ 0,45 ▲ 0,47
ИР 0,42 - ▲ 0,45 ▲ 0,59
ВР ▲ ▲ - ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
СИ 0,45 ▲ - 0,63 ▲ 0,49 0,52
УТ 0,45 ▲ 0,63 - ▲ 0,71 0,90
ББ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
ИЕ 0,47 0,59 ▲ 0,49 0,71 ▲ - 0,71
МИ ▲ 0,52 0,90 ▲ 0,71 -
Показатели шкалы УТ коррелируют с показателями шкалы СИ (0,63). Обнаруживается особенно сильная связь шкал УТ и ИЕ (0,71), а также УТ и МИ (0,90). Обращает на себя внимание полное отсутствие корреляционных связей шкал ВР и ББ.
У больных РС без КН картина взаимосвязей между шкалами выглядит совсем иначе (табл. 4).
Таблица 4
Коэффициенты корреляции между шкалами опросника SF-36 у больных РС без КН
Шкала РБ ИР ВР СИ УТ ББ ИЕ МИ
РБ - 0,67 0,63 0,63 0,57 0,50 0,57
ИР 0,67 - 0,45 0,58 0,52 0,50 0,45
ВР 0,63 - 0,45 0,47
СИ 0,63 0,45 - 0,70 0,47 0,68
УТ 0,57 0,58 0,45 0,70 - 0,55 0,52 0,84
ББ 0,50 0,52 0,47 0,55 - 0,69
ИЕ 0,57 0,51 0,47 0,52 -
МИ 0,45 0,68 0,84 0,69 -
Прежде всего, число парных корреляций больше (20 против 11). При анализе корреляционных взаимосвязей между шкалами, характеризующими физические и психологические компоненты здоровья (табл. 4) установлено, что
у больных РС без КН шкала ИР коррелирует со всеми шкалами опросника, кроме шкалы ВР. Данный показатель в большей степени взаимосвязан со шкалой РБ (0,67).
Показатели шкалы УТ коррелируют со всеми шкалами опросника, особенно сильные корреляции выявлены с показателями шкалы СИ (0,70) и МИ (0,84). Появились корреляционные связи шкал ВР и ЭБ. Шкала ЭБ у группы больных РС без КН в наибольшей степени коррелирует с показателями шкалы МИ (0,69).
Возможно, большее число парных корреляций выявляется из-за того, что пациенты без КН более критичны к собственному состоянию здоровья и отражает большую степень дезадаптации этой группы больных РС.
На основании полученных данных были сделаны следующие выводы:
1. При сопоставлении полученных данных больных РС и здоровых респондентов были установлены достоверно более низкие показатели у пациентов с РС по показателям шкал: РБ, ИР, СИ, УТ. Показатели по шкале ЭБ снижены в группе больных РС и группе здоровых респондентов и достоверных различий не имеют.
2. У пациентов с РС, имеющих когнитивный дефицит, показатели КЖ достоверно более низкие по шкалам: РБ, ИР, УТ и ВР. Снижение значений по шкале ЭБ до 50% свидетельствует о существенном ограничении социальных контактов и низком уровне общения в связи с физическим и/или эмоциональным состоянием пациентов с РС, вне зависимости от наличия или отсутствия КН. Показано, что больные РС с КН в значимо большей степени были ограничены в повседневной деятельности состоянием физического здоровья.
3. Обращает на себя внимание полное отсутствие корреляционных связей шкал ВР) и ЭБ в группе больных РС с КН. У больных РС без КН наблюдается увеличение синергизма между физическими и психологическими компонентами здоровья, что проявляется увеличением числа внутри-групповых корреляционных связей.
4. Для проведения мероприятий по повышению КЖ у больных РС необходимо воздействовать на весь комплекс физических и психологических факторов, уделяя особое внимание коррекции психологических факторов.
Литература
1. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Спектр ней-ропсихологических изменений при рассеянном склерозе // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. № 11. С. 15-20.
2. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику ЭБ-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ» // Научно-практическая ревматология. 2008. №1. С. 36-48.
3. Закон Ханты-Мансийского АО - Югры от 28 февраля 2006 г. N 35-оз «О качестве жизни населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».
4. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз. Новосибирск: Изд-во НГМУ, 2006. 198 с.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследова-
нию качества жизни в медицине. СПб: «Нева», М.: Олма-Пресс, 2002. 314 с.
6. Официальный сайт Президента РФ [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/text/appears/ 2005/09/93296.shtml. (дата обращения 09.01.2013).
7. Quality of life in multiple sclerosis: measuring the disease effects more broadly / Nortvedt M.W., Riise T. [et al.] // Neurol. 1999. 22(53). P. 1098-1103.
8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. of Psychiatric Research. 1975. 12. P. 189-198.
9. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Health Survey. Manuаl and Interpretation Guide. Lincoln, RI:QualityMetric Incorporated, 2000. 150 р.
10. Хадарцев А.А., Яшин А.А., Еськов В.М., Агарков Н.М., Кобринский Б.А., Фролов М.В., Чухраев А.М., Гонда-рев С.Н., Хромушин В.А., Каменев Л.И., Валентинов Б.Г., Агаркова Д.И. Информационные технологии в медицине. Монография. Тула: ТулГУ, 2006. 272 с.
References
1. Alekseeva TG, Boyko AN, Gusev EI. Spektr neyropsikho-logicheskikh izmeneniy pri rasseyannom skleroze. Zhurn. nevrolo-gii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2000;11:15-20. Russian.
2. Amirdzhanova VN, Goryachev DV, Korshunov NI, Re-brov AP, Sorotskaya VN. Populyatsionnye pokazateli kachestva zhizni po oprosniku SF-36 (rezul'taty mnogotsentrovogo issle-dovaniya kachestva zhizni «MIRAZh». Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2008;1:36-48. Russian.
3. Zakon Khanty-Mansiyskogo AO - Yugry ot 28 fevralya 2006 g. N 35-oz «O kachestve zhizni naseleniya Khanty-Mansiyskogo avtonomnogo okruga - Yugry». Russian.
4. Malkova NA, Ierusalimskiy AP. Rasseyannyy skleroz. Novosibirsk: Izd-vo NGMU; 2006. Russian.
5. Novik AA, Ionova TI. Rukovodstvo po issledova-niyu kachestva zhizni v meditsine. SPb: «Neva» - Moscow: Olma-Press; 2002. Russian.
6. Ofitsial'nyy sayt Prezidenta RF [Elektronnyy resurs]. Rezhim dostupa: http://www.kremlin.ru/text/appears/ 2005/09/93296.shtml. (data obrashcheniya 09.01.2013). Russian.
7. Nortvedt MW, Riise T, et al. Quality of life in multiple sclerosis: measuring the disease effects more broadly. Neurol. 1999;22(53):1098-103.
8. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. of Psychiatric Research. 1975;12:189-98.
9. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. Sf-36 Health Survey. Manual and Interpretation Guide. Lincoln, RI:QualityMetric Incorporated; 2000.
11. Khadartsev AA, Yashin AA, Es'kov VM, Agarkov NM, Kobrinskiy BA, Frolov MV, Chukhraev AM, Gondarev SN, Khromushin VA, Kamenev LI, Valentinov BG, Agarkova DI. Informatsionnye tekhnologii v meditsine. Monografiya. Tula: TulGU; 2006. Russian.
