CC BY
16
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Туманян Г.Т., Соколов Ю.Ю., Донской Д.В., Акопян М.К.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра детской хирургии, Москва; Детская городская клиническая больница св. Владимира, Москва
Tumanyan G.T. , Sokolov Yu.Yu., Donskoy D.V., Akopian M.K.
QUALITY OF LIFE OF THE PATIENTS BEFORE LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Department of Pediatric Surgery Russian Medical Academy of Postgraduate Education
Резюме
В статье проанализирован опыт хирургического лечения хронического холецистита у 112 детей в ДГКБ св. Владимира г. Москвы. В результате исследования выявлено, что уровень качества жизни пациентов в отдаленные сроки после холецистэк-томии находится в обратной зависимости от длительности заболевания до оперативного лечения. Установлено, что снижение уровня качества жизни пациентов в отдаленные сроки после лапароскопической холецистэктомии на 22,8% обусловлено несвоевременным выполнением оперативного вмешательства. С помощью регрессионного анализа вычислен оптимальный срок для выполнения холе-цистэктомии. У детей с хроническим холециститом хирургическое лечение рекомендуется выполнять в течение первого года заболевания.
Ключевые слова: лапароскопическая холецист-эктомия, дети, качество жизни
Анализ литературы, посвященной хроническому холециститу у детей, показывает, что до настоящего времени остается не решенным ряд вопросов: не определены показания и длительность проведения литолитической терапии, не уточнены оптимальные сроки оперативного лечения каль-кулезного холецистита, не выявлены показания к хирургическому вмешательству при бескаменном холецистите [9, 10, 12]. Отсутствие согласованного алгоритма диагностики и тактики лечения между педиатрами и детскими хирургами приводит к тому, что определенный контингент больных с органическим поражением желчного пузыря длительное время получает консервативное лечение
Abstract
The article analyzed the experience of surgical treatment of chronic cholecystitis in 112 children in children hospital named of St.Vladimir of Moscow. The study found that the quality of life of patients in long-term periods after cholecystectomy is inversely related to duration of disease before surgery. Found that the decline in the quality of life of patients in long-term period after laparoscopic cholecystectomy, 22,8% due to the untimely execution of surgical intervention. With the help of regression analysis computed the optimal time to perform cholecystectomy. In children with chronic cholecystitis surgical treatment is recommended to perform during the first year of the disease.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, the children, the quality of life
из-за несвоевременно установленного диагноза и показаний к оперативному лечению [1, 4-6, 9]. Недостаточно проанализированы отдаленные результаты холецистэктомии (ХЭ) у детей, мало изучено влияние сопутствующих заболеваний на качество жизни пациентов. В литературе встречаются единичные исследования, посвященные изучению постхолецистэктомического синдрома у детей. В то же время некоторые авторы в понятие «пост-холецистэктомический синдром» часто включают патологические состояния, не связанные с операцией [2, 7, 13]. Оценка отдаленных результатов лечения только по данным объективного обследования (клиническое обследование, биохимический
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
анализ крови, ультразвуковое исследование и т. д.) не полностью отражает состояние здоровья, так как часто не учитываются субъективные ощущения пациента [8].
Таким образом, необходимость детального изучения отдаленных результатов хирургического лечения хронического холецистита у детей с оценкой качества жизни очевидна. Это позволяет выявить факторы, влияющие на состояние здоровья пациентов и усовершенствовать диагностику и лечебную тактику.
Материал и методы исследования
В работе представлен анализ отдаленных результатов лапароскопической ХЭ у 112 детей, оперированных в возрасте от 3-х до 16 лет в Детской городской клинической больнице св. Владимира с 1997 по 2008 г.
Показанием для ХЭ служили хронический калькулезный холецистит у 92 больных и хронический бескаменный холецистит с яркими клиническими проявлениями и грубыми нарушениями сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря в 20 наблюдениях. Проведено детальное изучение данных, полученных в результате обследования от момента установления диагноза до оценки отдаленных результатов лечения.
Исследование было разделено на три этапа.
Первый этап - ретроспективный анализ. Проведена обработка архивного материала и составлена база данных в виде электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003.
Второй этап - проспективный анализ данных современных методов обследования и оценки качества жизни в отдаленные сроки после оперативного лечения. Проводили тестирование по изучению качества жизни. Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, а также эзофагогастро-дуоденоскопию (ЭГДС) и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) по показаниям. Результаты второго этапа исследования также вносили в электронную базу данных.
Третий этап исследования - математический анализ данных, полученных на первом и втором этапах, с применением различных статистических методов.
Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросников SF-36 и GSRS.
«SF-36 Health Status Survey». SF-36 относится к неспецифическим опросникам оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы. Перевод на русский язык и апробация методики проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Опросник состоит из 8 шкал. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 представляет полное здоровье; все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:
1. Физический компонент здоровья (Physical health - PH)
Составляющие шкалы:
- физическое функционирование (Physical Functioning - PF);
- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP);
- интенсивность боли (Bodily pain - BP);
- общее состояние здоровья (General Health - GH).
2. Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH)
Составляющие шкалы:
- психическое здоровье (Mental Health - MH);
- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE);
- социальное функционирование (Social Functioning - SF);
- жизненная активность (Vitality - VT) [8]. «Gastrointestinal Symptom Rating Scale»
(GSRS) - специальный опросник для исследования качества жизни у пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями. Он состоит из 15 вопросов и содержит 5 шкал:
DS - диарейный синдром; IS - диспептический синдром; CS - констипационный синдром (запор); AP - синдром абдоминальной боли; RS - рефлюксный синдром. Ответы оценивают от 1 до 7 баллов: высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и низкому уровню качества жизни.
При разделении выборки на группы применен кластерный анализ, проведенный по уровню каче-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ства жизни GH, полученному в результате тестирования с помощью опросника SF-36. В результате были сформированы две группы:
1-я группа - 69 человек с высоким уровнем качества жизни;
2-я группа - 43 пациентов со сниженным уровнем качества жизни по шкале GH (общее здоровье).
Математическую обработку полученных данных проводили с помощью ПК с операционной системой Windows XP Professional c использованием программы Microsoft Office Excel - 2003 и лицензионного статистического пакета SPSS - 12 совместно с кафедрой медицинской статистики и информатики РМАПО.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты первого этапа исследования позволили выявить следующую закономерность: чем больше длительность заболевания, тем чаще встречаются сопутствующие патологические изменения в желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, клинические проявления которых нередко маскируют истинную симптоматику хронического холецистита. Также было установлено, что у 16% пациентов вышеуказанные изменения купировались после оперативного лечения. Это указывает на то, что холецистит является поддерживающим фактором для прогрессирования сопутствующих патологических процессов в смежных органах, и своевременное удаление желчного пузыря способствует обратному развитию этих изменений.
Предварительный анализ результатов, полученных на втором этапе исследования, показал, что уровень качества жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативного лечения хронического холецистита варьирует от 45 до 95 баллов по шкале «общее здоровье» опросника SF-36. Большой разброс показателей свидетельствовал о том, что существуют определенные факторы, обусловливающие снижение уровня качества жизни пациентов.
С помощью кластерного анализа пациенты были разделены на 2 группы. Кластерный анализ проводили по шкале «общее здоровье» (GH), которая отражает общее состояние физического здоровья. Сравнение результатов опросника SF-36 по шкалам, отражающим физическое здоровье, показано на рис. 1.
Из данных, представленных на рис. 1, видно, что у пациентов 2-й группы, кроме GH, отмеча-
120 100 80 60 40 20
PF RP BP
□ I группа □ II группа
GH
Рис. 1. Сравнительная оценка групп по результатам опросника SF-36.
7 6 5 4 3 2 10
DS IS CS AP
□ I группа □ II группа
RS
Рис. 2. Сравнительная оценка групп по результатам опросника GSRS
DS - диарейный синдром, IS - диспептический синдром, CS - констипационный синдром (запор), AP - синдром абдоминальной боли, RS - рефлюксный синдром
ются низкие показатели по шкалам RP (ролевое функционирование) и BP (интенсивность боли). Это свидетельствует о том, что состояние физического здоровья пациентов 2-й группы в повседневной деятельности ограничивает боль. Чтобы понять, как болевой синдром связан с ХЭ и состоянием органов пищеварения, рассмотрим результаты гастроэнтерологического опросника GSRS (рис. 2).
Из представленных данных видно, что снижение уровня качества жизни пациентов 2-й группы обусловлено диспептическим синдромом и абдоминальной болью.
Результаты ЭГДС и УЗИ в отдаленные сроки после операции свидетельствовали о том, что во 2-й группе частота сопутствующих заболеваний смежных органов наблюдалась значительно чаще, чем у пациентов 1-й группы. Этот факт подтверждается при сравнении частоты этих заболеваний до и после ХЭ (табл. 1).
0
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний в группах
Сопутствующие заболевания До операции После операции
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Хронический гастродуоденит 7 (10,1%) 23 (53,5%) 5 (7,2%) 20 (46,5%)
Хронический панкреатит 3 (4,3%) 9 (20,9%) 1 (1,4%) 7 (16,3%)
Реактивный панкреатит 36 (52,2%) 6 (14,0%) 25 (36,2%) 8 (18,6%)
Всего 46 (66,6%) 38 (88,4%) 31 (44,8%) 35 (81,4%)
Таблица 2. Сводка для модели
К К2 Скорректированный К2 Стандартная ошибка оценки
0,478 0,228 0,221 0,211
Из табл. 1 видно, что частота сопутствующих заболеваний после ХЭ снизилась. В то же время в 1-й группе количество больных с хроническим гастродуоденитом и панкреатитом сократилось больше, чем во 2-й. Отсюда можно предположить, что своевременно выполненное оперативное вмешательство способствует обратному развитию заболеваний гастродуоденопанкреатической зоны.
Продолжительность заболевания хроническим холециститом в наших наблюдениях варьировала от 2-х месяцев до 8 лет, т. е. с момента установления диагноза, так как период времени до обращения к врачу не может быть объективно оценен и, к сожалению, неконтролируем. При сравнении средней продолжительности заболевания выяснилось, что во 2-й группе пациенты болели хроническим холециститом дольше (2,84±1,68 лет), чем в 1-й (1.32±1,02 лет).
Таким образом, результаты второго этапа исследования показали, что у 44 (39,2%) пациентов снижение уровня качества жизни в отдаленные сроки после ХЭ обусловлено проявлениями сопутствующих заболеваний, диагностированых до операции.
На третьем этапе для изучения временной зависимости был выбран метод ранговой корреляции Спирмана, который позволяет определить силу и направление корреляционной связи между двумя признаками.
В ходе анализа была выявлена пара признаков «длительность заболевания-уровень качества жизни (ОН)», у которых корреляция значима. Отрицательный знак коэффициента корреляции (-0,464) говорит о том, что связь данных признаков обратная.
Отсутствие значимой корреляции между показателями времени, прошедшего от операции до момента оценки качества жизни, возрастом больных и уровнем качества жизни говорит об отсутствии взаимовлияния. Таким образом, возраст пациентов и длительность периода от операции до оценки качества жизни не является вмешивающимся фактором (конфаундером) при наличии зависимости уровня качества жизни от длительности заболевания в анамнезе. Так какие сроки следует считать оптимальными для выполнения оперативного вмешательства? Ответ на этот вопрос получен с помощью регрессионного анализа, который позволил определить силу влияния продолжительности заболевания на качество жизни пациентов в отдаленные сроки после ХЭ и прогнозировать исходы лечения.
В связи с тем, что распределение значений исследуемых переменных отличается от нормального и их зависимость невозможно с большой точностью представить в виде прямой линии, целесообразно применить нелинейный регрессионный анализ.
Регрессионную модель в максимальной степени отражает линия, построенная по экспоненциальному уравнению типа:
У = exp ^ + bx), где a - константа, Ь - коэффициент регрессии (табл. 2).
Независимой переменной является время от постановки диагноза до операции.
В таблице 2 приведена информация, которая показывает, насколько хорошо можно представить значение зависимой переменной (уровень качества
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 4. Коэффициенты регрессионной модели
Таблица 3. Дисперсионный анализ
Сумма квадратов ст. св. Средний квадрат Р Значимость
Регрессия 1,451 1 1,451 32,519 0,000
Остаток 4,908 110 0,045
Итого 6,359 111
Нестандартизованные коэффициенты Бета
В стандартная ошибка
Время от постановки диагноза до операции -0,76 0,013 -0,478
(Константа) 85,346 2,767
жизни) на основе независимой (продолжительность заболевания), Я - коэффициент корреляции между переменными, Я2 - квадрат коэффициента корреляции (показывает, какая часть изменчивости зависимой переменной может быть объяснена независимой переменной).
Итак, удалось установить, что снижение уровня качества жизни в отдаленные сроки после ХЭ на 22,8% обусловлено продолжительностью течения хронического холецистита.
При интерпретации выходных данных необходимо учитывать значимость коэффициентов (табл. 3).
Линейная регрессионная модель зависимости надежна, если уровень значимости не превышает 0,05 (столбец «Значимость» табл. 3).
В таблице 4 приведены рассчитанные коэффициенты регрессионной модели: регрессионный коэффициент, а также константа, значение которой указано в первой строке столбца В - это постоянная. Значение регрессионного коэффициента - во второй строке (приведено имя переменной). С помощью этих чисел можно записать уравнение регрессионной модели:
Уровень качества жизни = ехр (85,346-0,76 х продолжительность заболевания).
Получена формула для прогнозирования уровня качества жизни в отдаленные сроки после операции. Средний показатель 1-й группы по шкале ОН (88,55 баллов) выбран как допустимый уровень качества жизни для пациентов, перенесших ХЭ: 88,55 = ехр
(85,346-0,76 х сроки оперативного лечения).
С помощью данного уравнения доказано, что оптимальное время оперативного лечения хронического холецистита у детей - это первый год заболевания.
На третьем этапе исследования было доказано, что хронический холецистит у детей является поддерживающим фактором для сопутствующих заболеваний смежных органов: чем дольше дети болеют хроническим холециститом, тем чаще у них встречаются сопутствующие заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Патологические изменения в этих органах в начальных стадиях носят обратимый характер, однако со временем переходят в хроническую форму и обусловливают снижение уровня качества жизни пациентов в отдаленные сроки после ХЭ. Доказано, что с увеличением длительности течения хронического холецистита повышается частота заболеваний смежных органов, в то же время раннее оперативное вмешательство способствует обратному развитию этих заболеваний или достижению стойкой ремиссии.
Выводы
Таким образом, при сопоставлении результатов первого и второго этапов исследования выявлено, что уровень качества жизни пациентов в отдаленные сроки после ХЭ обратно зависит от длительности заболевания до оперативного лечения. Корреляционный анализ установил, что существует взаимосвязь между длительностью заболевания и уровнем качества жизни после операции. Увеличение продолжительности периода от начала за-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
болевания до ХЭ снижает уровень качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции. На третьем этапе были рассчитаны оптимальные сроки оперативного вмешательства для получения хороших отдаленных результатов. ХЭ, выполненная в течение первого года заболевания, позволяет избежать снижение уровня качества жизни на 22,8%. Следовательно, необходимо внести уточнение в лечебную тактику хронического холецистита у детей. При хроническом калькулезном холецистите показана лапароскопическая ХЭ не позже чем через год
Список литературы
от начала заболевания. При хроническом бескаменном холецистите лапароскопическая ХЭ показана, если имеется грубое нарушение функции органа на фоне аномалий развития, при этом оперативное лечение тоже необходимо проводить в течение первого года заболевания.
В наших наблюдениях причин снижения качества жизни пациентов, связанных непосредственно с ХЭ, не выявлено. Следовательно, в данной ситуации употребление термина «постхолецистэктомиче-ский синдром», по нашему мнению, неоправданно.
Авторы
Контактное лицо: ТУМАНЯН Грачик Татевосович Д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РМАПО. 107014, г Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, дом 1/3. Тел.: 8(499)268-73-67 или 8(903)261-07-90, Fax: 8(499)268-09-87 (автоматический прием). E-mail: tumanyan@list.ru
СОКОЛОВ Юрий Юрьевич Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО. 107014, г Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, дом 1/3. Тел.: 8(499) 268-43-53 или 8(499) 490-70-13. Fax: 8(499)268-09-87. Е-mail: sokolov@permlink.ru
ДОНСКОЙ Дмитрий Владимирович К.м.н., доцент кафедры детской хирургии РМАПО. 107014, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, дом 1/3. Тел.: 8(499) 268-43-53 или 8(910) 409-73-29. Fax: 8(499)268-09-87. Е-mail: dvdonskoy@gmail.com
АКОПЯН Манвел Карапетович Аспирант кафедры детской хирургии РМАПО. 143005, МО, г. Одинцово, ул. Кутузовская, д.3, кв.335. Тел.: 8(926)-373-36-42. Fax: 8(499)268-09-87. E-mail: manvelak@yandex.ru
1. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар- М, 2009. - 568с.
2. Гальперин Э. И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина, 1998.
3. ЗалихинД.В. Лапароскопическая холецистэктомия у детей: Дисс.... канд. мед. наук. - М., 2001. - 112 с.
4. Запруднов A.M., Богомаз Л. В., Харитонова Л. А. Диагностический алгоритм при желчнокаменной болезни у детей // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - № 5. - С. 227.
5. Запруднов A.M., Харитонова Л. А., Богомаз Л. В. Желчнокаменная болезнь у детей - новая проблема современной гастроэнтерологии // Российск. гастроэнтерол. журн. - 1998. - № 4. - С. 87.
6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., ХинтинскаяМ. С. Холепатии у детей и подростков. - М.: Медпрактика, 2000. - 60 с.
7. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т.Б. Сравнительное исследование качества жизни у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом. Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003» // Гастроэнтерология. - 2003. - № 2-3. - С. 93.
8. Новик. А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / Под ред. Ю. Л. Шевченко. -М.: «ОЛМА Медиа ГРУПП», 2007. - 320 с.
9. Holcomb G. W., Morgan W.M., Neblett W. W. et al. Laparoscopic cholecystectomy in children: lessons learned from the first 100 patirnts // J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 34. - P. 1236-1240.
10. Mark D. Stringer. Informed consent and choice in cholecystectomy // Pediatr. Surg. Int. - 2004. - Vol. 20. - P. 741-743.
11. Ure B.M., Jesch N.K., Nustede R. Postcholecystectomy Syndrome with special regard to children - A review // Eur.J. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 14. - Р. 221-225.
12. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. - Boston, Mass.: The Health Institute, New England Medical Center, 1994.
