CC BY
56
АПРЕЛЬ 2 0 14
С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АГОНИСТАМИ
ОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Болезнь Паркинсона — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, встречается в среднем у 1% людей старше 60 лет. С ростом продолжительности жизни населения отмечается увеличение числа пациентов с болезнью Паркинсона, средний возраст начала заболевания 55—60 лет. Симптоматическая лекарственная терапия является основным методом лечения данного заболевания. Раннее назначение противопаркинсониче-ского препарата, который эффективно контролирует основные двигательные симптомы заболевания (тремор покоя, ригидность, гипокинезию) и положительно влияет на немоторные симптомы (в частности, депрессию), позволяет поддерживать повседневную активность и улучшает качество жизни пациента с болезнью Паркинсона.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, прамипексол, приверженность к лечению, качество жизни
Болезнь Паркинсона (БП) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит гибель дофаминергиче-ских нейронов черной субстанции и других дофаминсодержащих ядер ствола головного мозга и связанный с этим дефицит дофамина. Выделяют триаду основных клинических симптомов БП — тремор покоя, ригидность, гипокинезию, к которым впоследствии присоединяются постуральная неустойчивость, когнитивные, вегетативные расстройства [4]. Средний возраст начала заболевания 55—60 лет, однако болезнь может развиваться и в более раннем возрасте [9].
Основным методом лечения БП является симптоматическая лекарственная терапия. Применение дофаминергических средств, прежде всего леводопы и агони-стов дофаминовых рецепторов (АДР), позволяет в течение многих лет эффективно контролировать основные двигательные симптомы БП, поддерживая мобильность и повседневную активность, а в конечном итоге увеличивать выживаемость больных [8]. Продолжительность жизни таких пациентов значительно не отличается от продолжительности жизни людей того же возраста без болезни Паркинсона.
Соблюдение определенных принципов ведения пациента с БП, таких как непрерывность лечения, превентивная направленность, рациональный выбор и оптимальное сочетание противопаркин-сонических препаратов, принцип «разумной достаточности» при выборе доз препаратов [5] дают возможность избежать нежелательных побочных явлений лекарственной терапии, предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и тем самым повысить качество жиз-
Keywords: Parkinson's disease, pramipex-ole, adherence to treatment, quality of life
Parkinson's disease is a progressive, neurodegenerative disorder that occurs on average in 1% of people over 60 years. The number of patients with Parkinson's disease is growing along with an increase in life expectancy, the average age of onset being 55-60 years. Symptomatic drug therapy is the main method of treatment.
OA SHAVLOVSKAYA, MD, Research Department of Neurology at the Research Center, First MSMU named after I.M. Sechenov. QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE DURING THERAPY WITH DOPAMINE RECEPTOR AGONISTS.
ни больного. В настоящее время считается, что раннее назначение симптоматической терапии оказывает благоприятное влияние на двигательные симптомы заболевания (моторные флуктуации и лекарственные дискинезии) в ближайшей и долгосрочной перспективе и улучшает качество жизни больных. В отличие от АДР первого поколения, которые вызывают ряд нежелательных побочных эффектов, современные препараты данной группы являются более безопасными. Один из таких препаратов — прамипексол пролонгированного действия (Мирапекс ПД) [5—8, 10, 11], отличающийся высокой селективностью действия в отношении D2-рецепто-ров (подгруппа D3), длительным периодом полувыведения (до 12 ч), хорошей переносимостью и отчетливым проти-вопаркинсоническим эффектом при однократном приеме [5]. Препарат Мирапекс ПД (прамипексол пролонгированного действия) доказал свою эффективность в отношении моторных [6] и немоторных [1б[ проявлений болезни Паркинсона на разных стадиях заболевания [10]. Прамипексол — синтетический неэрголиновый агонист дофаминовых рецепторов с высокой селективностью и специфичностью — связывается с дофаминовыми D2-рецеп-торами, из которых наиболее выраженное сродство проявляет к рецепторам подгруппы D3 [7], уменьшая дефицит двигательной активности при БП за счет стимулирования дофаминовых рецепторов в полосатом теле (стриатуме). На ранней стадии БП прамипексол (в качестве монотерапии или в комбинации с ингибитором МАО типа В, амантадином или холинолитиком) позволяет существенно улучшить основные симптомы паркинсонизма и отсрочить назначение препаратов леводопы, нередко на несколько лет, тем самым снизив риск развития моторных флуктуаций и дискине-зий, неизбежно возникающих на фоне длительной терапии леводопой [8]. Дли-
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
26 IfoTIPtMtDllUM
тельные проспективные исследования показывают, что даже спустя 6 лет после начала лечения у лиц, начинавших его с прамипексола, частота дискинезий ниже, чем у пациентов, начинавших терапию с препарата леводопы [8, 9]. Показания к назначению Мирапекса ПД: симптоматическое лечение идиопатической болезни Паркинсона; препарат может использоваться для монотерапии или в комбинации с леводопой. Схема титрования при назначении прамипексола (Мирапекса ПД): дозу следует постепенно увеличивать начиная со стартовой дозы 0,375 мг/сут и затем повышать каждые 5—7 дней [3, 8, 10]. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов дозу следует подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта. Прекращение приема Мирапек-са осуществляют по следующей схеме: доза препарата должна снижаться на 0,75 мг/сут до тех пор, пока не достигнет 0,75 мг. После этого дозу следует снижать на 0,375 мг/сут [7]. Исследование оценки эффективности прамипексола в сравнении с Пронора-ном у больных на ранних (п = 30) и поздних (п = 46) стадиях БП показало: назначение Мирапекса на ранних стадиях приводит к регрессу тремора и ригидности, на поздних стадиях болезни в комбинации с препаратами леводо-пы — к уменьшению тремора и гипокинезии. Мирапекс в комбинации с препаратами леводопы оказался наиболее эффективным в коррекции диски-незий во время периодов «включения» и «выключения»; на фоне лечения Ми-рапексом у больных с ранними стадиями БП наблюдалось значительное уменьшение выраженности когнитивных нарушений, а на поздних стадиях отмечено улучшение регуляторных функций; после терапии Мирапексом у больных с различными стадиями БП отмечен регресс аффективных нарушений [1]. Таким образом, лечение Мира-пексом значительнее улучшало показатели качества жизни больных с разными стадиями БП, что связано не только с уменьшением двигательных нарушений, но и аффективных расстройств. Результаты другого сравнительного исследования эффективности прамипек-сола и леводопы у больных (п = 222) на ранних стадиях БП позволили конста-
тировать схожую эффективность исследуемых препаратов [15], однако пра-мипексол в сравнении с леводопой вызывает менее выраженный эффект сонливости.
В отличие от препаратов группы АДР первого поколения Мирапекс не является химическим производным эрготами-на, что обеспечивает более высокий профиль безопасности из-за отсутствия побочных эффектов эрготамина (сосудистый спазм, повышение артериального давления и др.) [9] на фоне высокой эффективность терапии. По мнению ряда авторов [6, 9], использование Мира-пекса в лечении болезни Паркинсона позволяет уменьшить тяжесть основных двигательных симптомов заболевания, в т. ч. трудно поддающегося терапии другими препаратами тремора; уменьшить непроизвольные движения (мышечные спазмы ночного периода и ранним утром); отдалить на несколько лет появление двигательных осложнений терапии (флуктуаций и дискинезий) при назначении препарата на ранних стадиях болезни; уменьшить проявления депрессии (угнетенное настроение, тревога, нарушения сна и др.). В НЦН РАМН обобщены результаты многолетнего наблюдения за 402 пациентами с болезнью Паркинсона (п = 358) и ювенильным паркинсонизмом (п = 44), принимавшими Мирапекс (прамипексол) в качестве монотерапии [5]. В ходе исследования получены следующие результаты: 1) степень уменьшения выраженности двигательных нарушений была более отчетливой у больных, не принимавших леводопу; 2) более выраженная динамика клинических проявлений (повседневная активность) отмечалась у пациентов, находившихся на монотерапии Мирапексом (27,7%), чем у больных, получавших Мирапекс вместе с леводопой (19,7%); 3) показана высокая эффективность Мирапекса как в отношении двигательных расстройств (тремор покоя, гипокинезия, мышечная ригидность, двигательные флуктуации на фоне длительного приема леводопы), так и депрессии; 4) более отчетливый симптоматический эффект был у больных в ранней стадии болезни. Полученные результаты позволили авторам работы рекомендовать Мирапекс в качестве препа-
рата выбора при лечении ювенильного паркинсонизма.
Анализ данных литературы за период 2002—2010 гг. по результатам Movement Disorder Society показал, что 12- или 14-недельная, а также 8-месячная терапия прамипексолом оказывает выраженный эффект в отношении депрессивных симптомов при БП [13, 14, 16]. Так, в 2010 г. было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контро-лируемое исследование, целью которого была оценка эффективности прами-пексола в терапии депрессивных симптомов у пациентов с БП (легкой и средней степени тяжести) [12]. В исследовании приняли участие 323 пациента из 76 центров стран Европы и Южной Африки за период наблюдения март 2006 г. — февраль 2008 г. В ходе исследования получено: в 80% прамипексол оказал непосредственное влияние на симптомы депрессии, нивелировал двигательные нарушения. Таким образом, прамипексол может назначаться в качестве монотерапии, поскольку улучшает двигательный статус пациента, влияет на депрессивные симптомы, улучшает качество жизни.
Фармакоэкономический анализ эффективности противопаркинсонических препаратов показал, что препарат Мирапекс ПД имеет наилучший показатель эффективности затрат [2]. По результатам данного исследования были сделаны выводы: 1) препарат Мирапекс ПД является наиболее эффективным проти-вопаркинсоническим препаратом с клинико-экономических позиций; 2) Мирапекс ПД может рассматриваться как препарат первой линии терапии ранних стадий болезни Паркинсона с точки зрения наиболее затратно-эффективной терапии. Суточные дозы препарата с длительным высвобождением (Мирапекс ПД) оказывают одинаковое противопаркинсони-ческое действие по сравнению с препаратом немедленного высвобождения. Вместе с тем более высокая приверженность лечению, достигаемая за счет уменьшения кратности приема препарата, позволяет лучше контролировать симптомы заболевания. Пролонгированная форма прамипексола предполагает однократный прием в течение дня, что делает лечение БП более удобным для
PEMEDUUM
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
АПРЕЛЬ
28
пациентов (особенно у пациентов с ранней стадией БП, которые продолжают работать), повышает приверженность к терапии, расширяет возможности индивидуализации терапии, обеспечивает круглосуточный контроль за симптомами заболевания.
По данным О.С. Левина [8], высокая приверженность терапии характерна только для 9% пациентов с БП, тогда как низкая приверженность к лечению выявляется не менее чем у 22% пациентов. Низкая приверженность отмечалась у лиц в возрасте 50—60 лет, а также у пациентов с давностью заболевания до 4 лет и больных с начальной стадией заболевания. Как считает автор, удобство применения препарата, обусловленное необходимостью приема один раз в сутки, может быть существенным фактором, повышающим приверженность лечению у этих категорий больных. 72% исследованных пациентов отметили, что они могли бы точнее выполнять назначения врача, если бы препараты можно было принимать один раз в день.
Таким образом, качество жизни при болезни Паркинсона обеспечивается ранним (своевременным) назначением противопаркинсонического препарата,
который отвечает следующим требованиям:
+ эффективно контролирует основные двигательные симптомы БП; поддерживая повседневную активность; ф может предотвращать дальнейшее прогрессирование заболевания; + оказывает благоприятное влияние на двигательные симптомы заболевания (моторные флуктуации и лекарственные дискинезии) в ближайшей и долгосрочной перспективе; + эффективен при назначении на разных стадиях проявления болезни; + имеет благоприятный профиль безопасности;
+ влияет на немоторные (в частности, депрессивные) симптомы БП, оказывает положительное влияние на когнитивные функции; + удобен в применении — простая схема титрации и возможность однократного приема; + эффективен с клинико-экономичес-кой точки зрения.
Всем вышеперечисленным требованиям удовлетворяет Мирапекс пролонгированного типа действия — Мирапекс ПД (прамипексол).
ИСТОЧНИКИ
1. Артемьева Е.Г. Сравнение эффективности мирапекса и пронорана при лечении болезни Паркинсона на различных стадиях. Дисс... канд. мед. наук, М, 2004. 130.
2. Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Ефремова ЕА Фармакоэкономический анализ применения противопаркинсо-нических препаратов в режиме монотерапии на ранних стадиях болезни Паркинсона. Качественная клиническая практика, 2013, 1: 27-43.
3. Богданов Р.Р. Особенности лекарственной терапии начальных проявлений болезни Паркинсона. Нервные болезни, 2013, 1: 2-5.
4. Голубев М, Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма, М.: МЕДпресс, 1999.
5. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская ИА, Загоровская Т.Б. и др. Семилетний опыт применения Мирапекса у больных с различными формами первичного паркинсонизма. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006, 11: 1-8.
6. Иллариошкин С.Н. Прамипексол в ранних и поздних стадиях болезни Паркинсона. Фарматека, 2013, 13: 24-28.
7. Инструкция по медицинскому назначению препарата Мирапекс? ПД. ЛП 000710-290911 с изм от 27.02.2013.
8. Левин О.С. Прамипексол в лечении болезни Паркинсона: практические аспекты применения формы с замедленным высвобождением. Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2013, 2: 3-7.
9. Нодель М.Р. Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2010, 44.
10. Обухова А.В. Опыт применения прамипексола пролонгированного действия при болезни Паркинсона. Эффективная фармакотерапия, 2013, 5: 3-9.
11. Широков ЕА Мирапекс в терапии болезни Паркинсона. РМЖ, 2001, 7: 328-329.
12. Barone P, Poewe W Albrecht S et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2010, 9, 6: 573-580.
13. Gallagher DA, Schrag A Psychosis, apathy depression and anxiety in Parkinson's disease. Neurobiology of Disease, 2012, 46: 581-589.
14. Seppi K, Weintraub D, Coelho M et al. The Movement Disorder Society evidence-based medicine review Update: treatments for the non-motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord, 2011, 26, 3: 42-80.
15. Shoulson I. Long-term effect of initiating pramipexole vs levodopa in early Parkinson's disease. Arch Neurol. 2009, 66,5: (doi:10.1001/archneurol.2009.32).
16. Tan LCS. Mood disorders in Parkinson's disease. Parkinsonism and Related Disorders, 2012, 18: 74-76.
кроме того...
Российский список наркотиков пополнился шестью веществами
Премьер-министр России Дмитрий Медведев подписал проект постановления «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с совершенствованием контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ», сообщается на сайте правительства. Документ, расширяющий перечень контролируемых субстанций, подготовлен ФСКН России. Согласно постановлению, в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в России, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. №681, включены следующие вещества: 3-(нафталин-1-илоксометил)-1-пентил-1Н-7-азаиндол, 3-(нафталин-1-илок-сометил)-1-пентил-1Н-индазол, 1 (пиридин-2-ил)-проп-2-иламин, хи-нолин-8-иламид 1-пентил-1Н-инда-зол-3-карбоновой кислоты, хинолин-8-иловый эфир 1-бензил-1Н-индол-3-карбоновой кислоты и 4-метилами-норекс. Они также добавлены в Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в России запрещен в соответствии с законодательством страны и международными договорами (список I), а также значительного, крупного и особо крупного размеров наркотических средств и психотропных веществ для целей ст. 228, 2281, 229 и 2291 Уголовного кодекса РФ, утвержденных Постановлением Кабинета министров от 1 октября 2012 г. №1002. Как говорится в сообщении, в 2013 г. эти дизайнерские психоактивные препараты были замечены на черном рынке наркотических веществ в Белоруссии, Австралии, Венгрии, Германии, Голландии, Дании, Китае, Финляндии и Японии. На территории России их выявляли в ходе оперативно-профилактических мероприятий по пресечению незаконного оборота наркотиков в Свердловской и Челябинской областях, Камчатском крае и Республике Коми. С настоящего времени за изготовление, хранение и сбыт перечисленных субстанций грозит уголовная ответственность. «Постановление позволит повысить эффективность противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ и адекватно реагировать на появление их аналогов», — отмечено в сообщении.
