CC BY
40
С. Г. Попов, А. Г. Еремеев, Е. А. Харитонова, Н. В. Павлова
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ТРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕЗЕКЦИОННЫХ МЕТОДОВ
ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»;
ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Тверь
Наиболее частыми проявлениями хронического панкреатита являются болевой синдром различной интенсивности, диспепсические расстройства и потеря массы тела. Последняя связана как с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы вследствие фиброза экзокринной паренхимы, так и с ограничением приема пищи самим больным из-за стремления избежать постпрандиальных болей [1, 2]. В последнее время в практику лечения тяжелых форм хронического панкреатита активно вошли хирургические методы, в том числе резекция поджелудочной железы. Эти вмешательства позволяют снизить протоковую и тканевую гипертензию, удалить измененную, функционально неполноценную паренхиму, тем самым устраняя или значительно уменьшая болевой синдром [3, 4]. Наибольшее распространение получили дуоденумсохраняющие варианты вмешательств — операции Бегера и Фрея [5, 6, 7]. Эти методы предусматривают субтотальное удаление головки поджелудочной железы, являющейся «пейсмейкером» воспалительно-дегенеративного процесса в паренхиме железы. В результате вмешательства замедляется дальнейшее развитие заболевания, а также сохраняется физиологический пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке [8]. Очевидно, что оперативное лечение не решает проблем внешне- и внутрисекреторной панкреатической недостаточности, а в ряде случаев и усугубляет их. Однако купирование болевого синдрома позволяет улучшить качество жизни пациентов и нормализовать режим их питания.
Цель исследования: изучить динамику качества жизни и трофологического статуса больных хроническим панкреатитом, перенесших резекционное вмешательство на поджелудочной железе.
Материал и методы. Исследование проводилось у 32 пациентов с тяжелыми и осложненными формами хронического панкреатита, оперированных в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период с 2005 по 2010 г. Мужчин было 27, женщин — 5. Возрастной состав исследуемой группы характеризуется преобладанием лиц трудоспособного возраста — до 60 лет (рис. 1). Продолжительность болезни до момента госпитализации в среднем составила 11 месяцев, при этом 26 (81,3%) пациентов ранее неоднократно получали консервативное лечение в условиях стационара. Диагноз выставлялся на основании данных предоперационного комплексного обследования, включавшего лабораторные и инструментальные методы, в том числе абдоминальное УЗИ, эндоскопическое трансгастральное УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, допплеровское исследование воротной вены. Морфологическая форма заболевания определялась в послеоперационном периоде по результатам гистологического исследования операционного материала. При формулировке диагноза учитывалась этиология заболевания, клиническая форма и тип морфологических
© С. Г. Попов, А. Г. Еремеев, Е. А. Харитонова, Н. В. Павлова, 2011
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14
до 30 30-39 40-49 50-59 60 и старше
Рис. 1. Возрастной состав исследуемой группы
изменений в паренхиме поджелудочной железы, на основе классификации хронического панкреатита, предложенной Я. С. Циммерманом [9], при этом рецидивирующий панкреатит рассматривался не как вариант болевой формы, а как отдельная клиническая разновидность хронического панкреатита. Структура патологии представлена в табл. 1.
Таблица 1. Соотношение различных форм хронического панкреатита в исследуемой группе
Этиология панкреатита
Токсико-метаболический (в том числе алкогольный) 27 (84,4%)
Билиарнозависимый 3 (9,4%)
Посттравматический 2 (6,2%)
Клиническая форма
Болевая 23 (71,9%)
Псевдотуморозная 4 (12,5%)
Рецидивирующая 5 (15,6%)
Морфологическая форма
Кальцифицирующий 16 (50%)
Индуративный 12 (37,5%)
Инфильтративно-фиброзный («воспалительный») 4 (12,5%)
Всем больным было проведено оперативное лечение. Объем и вид вмешательства определялся на основании клинической формы заболевания, степени поражения поджелудочной железы и прилежащих органов. При отсутствии подозрения на наличие онкологического процесса предпочтение отдавалось модифицированной операции Фрея как наиболее технически более простому, но эффективному вмешательству. Всего выполнено 16 (50%) операций Фрея, 6 (18,7%) операций Бегера и 10 (31,3%) панкреатодуоденальных резекций, из них 9 — в пилоросохраняющем варианте. В послеоперационном периоде отмечено 5 (15,6%) осложнений: кровотечение из зоны панкреатоеюноанасто-моза (2), частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза (1), гастростаз после пилоросохраняющей ПДР (2). Все осложнения купированы консервативными методами, релапаротомии не потребовалось. Летальности в исследуемой группе не было.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась с применением визуально-аналоговой шкалы [10]. Показатели качества жизни определялись путем анкетирования с применением двух опросников: гастроэнтерологического опросника GSRS и опросника для определения качества жизни у больных хроническим панкреатитом (КЖ ХП). Опросник GSRS состоит из 15 вопросов, ответы на которые суммируются по 5 шкалам: Абдоминальная боль (АБ), Пищеводный рефлюкс (Р), Диспепсия (ДП), Запор (З) и Диарея (Д) [11]. Опросник КЖ ХП разработан группой авторов (Багненко С. Ф., Курыгин А. А. и др.) на основе международного опросника SF-36 [12]. Он состоит из 30 вопросов, объединенных по 5 шкалам: Физическая Работоспособность (ФР), Психологическое Состояние (ПС), Социальная Адаптация (СА), Болевой Синдром (БС), Уровень Диспепсии (УД). Интегральные показатели в обоих опросниках равны сумме баллов по всем шкалам, более низкое их значение соответствует более высокому качеству жизни, и наоборот.
Для оценки трофологического статуса пациентов использовались антропометрические, биохимические и иммунологические показатели. Антропометрические исследования представлены измерением роста исследуемого стоя, массы тела, расчетом индекса Кетле (индекс массы тела, ИМТ), определением окружности плеча (ОП) и толщины кожной складки над трицепсом (ТКСТ). При наличии выраженного асцита за массу тела принималось действительное значение, из которого вычиталась масса асцита, эвакуированного в ходе лапароцентеза или во время операции. Также исследовался компонентный состав тела путем вычисления жировой и мышечной масс тела по методу Матейки [13, 14], с последующим определением относительной жировой (ОЖМТ) и мышечной (ОММТ) масс тела. Для определения биохимических и иммунологических параметров трофологи-ческого статуса использовались следующие показатели: содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в 1 мм3 цельной крови.
Исследование показателей качества жизни и трофологического статуса производилось двукратно: при поступлении больных в стационар и в отдаленном послеоперационном периоде — через 4-12 месяцев после выписки из стационара. Учитывая небольшой объем выборки, для статистической обработки полученных данных применялись непараметрические методы: Т-критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. Основными проявлениями хронического панкреатита были болевой синдром, диспепсические расстройства, потеря массы тела и снижение аппетита (табл. 2). Псевдокисты поджелудочной железы обнаружены у 21 (65,6%) пациента, компрессионные осложнения: механическая желтуха, стеноз 12-перстной кишки, сегментарная портальная гипертензия — у 18 (56,3%) больных. Среднее значение показателя выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составило 6,8 ± 2,2 балла, наиболее высокие показатели, как и ожидалось, были выявлены у пациентов с болевой формой панкреатита — 7,0 ± 1,2 балла, самые низкие — у больных с псевдотуморозным панкреатитом — 1,7 ± 1,9 балла (р < 0,05). Интегральные показатели качества жизни по опросникам КЖ ХП и GSRS в среднем достигали соответственно 182,1 ± 30,7 и 34,5 ± 9,8 баллов (рис. 2, 3). Достоверно наименьшее значение данных показателей было у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом — 138,3 ± 18,4 и 27,5 ± 3,3 балла соответственно (р < 0,05). Потеря массы тела в среднем составила 13,7 ± 5,1 кг, более выражена она была у лиц с болевой и рецидивирующей формами хронического панкреатита — 14,0 ± 5,0 кг и менее — у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом — 10,0 ± 4,1 кг (р < 0,05).
Клинические проявления Число больных (%)
Болевой синдром 30 (93,8)
Диспепсические расстройства 29 (90,6)
Слабость 21 (65,6)
Потеря аппетита 29 (90,6)
Потеря массы тела 31 (96,9)
Нарушения стула 10 (31,3)
Сахарный диабет 4(12,5)
Псевдокиста 21 (65,6)
Механическая желтуха 11 (34,4)
Стеноз 12-перстной кишки 3 (9,4)
Портальная гипертензия 6 (18,8)
120
100
80
60
40
20
0
96,1
24
35,5 35,5 38
24,2
19,2
16,6
21
17
74 5 76,8
22,6 21 JL
ФР
ПС
СА
д
П Болевая форма ГП Псевдотуморозный в Рецидивирующий I—| ч? р |—| панкреатит панкреатит
Рис. 2. Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника КЖ ХП
18
16
14
12
10
8
6
4
2
16,5
8,9
7,4 7 7,2
6,5 6,5
7,5
5,8
5,2
10,2
4,5
4,8
АБ
д
ДП
П Болевая форма П Псевдотуморозный Щ Рецидивирующий I—| ч? г |—| панкреатит панкреатит
Рис. 3. Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника GSRS
При оценке ИМТ нормальные его значения выявлены у 19 (59,4%) больных, у одного (3,1%) пациента ИМТ соответствовал повышенному питанию, у 12 (37,5%) пациентов ИМТ был ниже нормы (<19,9 кг/м2), среди последних у 3-х (9,4%) он соответствовал гипотрофии II степени, у 2-х (6,3%) — гипотрофии III степени. По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) [15] диагноз состояния недостаточного питания устанавливается на основании следующих 4-х критериев: снижение массы тела более чем на 10%; снижение общего белка крови ниже 65 г/л; снижение альбумина крови ниже 35 г/л; снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в 1 мкл. Снижение одного из перечисленных показателей отмечено у 10 (31,3%) пациентов, 2-х показателей — у 8 (25,0%), 3-х — у 7 (21,9%) и все 4 показателя были снижены у 6 (18,8%) больных. Только у одного (3,1%) пациента не было выявлено ни одного из критериев недостаточного питания. Частота и выраженность изменений показателей трофологического статуса представлены в табл. 3.
Таблица 3. Количество больных с изменениями показателей трофологического статуса, n = 32
Показатель Норма Незначительное снижение Умеренное снижение Выраженное снижение
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Толщина кожной складки над трицепсом 2 6,3 — — — — 30 93,8%
Окружность плеча 9 28,1 17 53,1 4 12,5 2 6,3%
Относительная жировая масса тела 3 9,4 4 12,5 25 78,1 — —
Белок сыворотки 20 62,5 10 31,3 2 6,3 — —
Альбумин сыворотки 18 56,3 6 18,8 6 18,8 2 6,3%
Число лимфоцитов 16 50,0 12 37,5 4 12,5 — —
При анализе корреляционных связей между вышеприведенными показателями выявлена связь средней силы (по Чертоку, |r| > 0,5) между данными визуально-аналоговой шкалы и интегральным показателем КЖ ХП, между ТКСТ и показателями шкалы болевого синдрома в обоих опросниках, между ОЖМТ и шкалой боли GSRS, а также между биохимическими показателями питания и значениями шкал диспепсического синдрома.
При повторном исследовании все больные отметили улучшение самочувствия, нормализацию режима питания, уменьшение выраженности болевого и диспепсического синдромов. У 10 (31,3%) пациентов болевой синдром купирован полностью. Рецидивов механической желтухи, стеноза 12-перстной кишки и сегментарной портальной гипертензии не было. Появления новых случаев сахарного диабета в исследуемой группе не отмечено, у лиц с ранее существовавшим диабетом степень его тяжести и потребность в приеме инсулина не изменились. Значения показателя визуально-аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома уменьшились с 6,8 ± 2,2 до 1,9 ± 1,1 балла (р < 0,01). Качество жизни больных значительно улучшилось: интегральный показатель КЖ ХП уменьшился до уровня 70,3 ± 22,5 баллов, GSRS — до 24,5 ± 5,1 (р < 0,01). Динамика показателей качества жизни по отдельным шкалам приведена на рис. 4, 5.
100
90
80
70
60
50
40
ЗО
20
10
О
25,4
17,2
20,8
12,7
ФР ПС
]] До операции
22,5
13,3
90,4
17,5
22,9
117,2
СА БС УД
I 6 месяцев после операции
Рис. 4. Динамика показателей качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника КЖ ХП
12
10
8
6
4
2
0
- 7,3
10,1
6,4 5,9 5,3
3,9 1 3,8 1
7,5
4,8
4,0
АБ Р
До оптации
Д ДП з
[ | 6 месяцев после операции
Рис. 5. Динамика показателей качества жизни больных хроническим панкреатитом по шкалам опросника GSRS
Все больные, за исключением одного, у которого развилась выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, прибавили в весе и восстановили нормальную массу тела. Значений ИМТ ниже нормы при контрольном обследовании не выявлено. Отмечено увеличение ТКСТ в среднем на 52,2%, ОП — на 8,6%, ОЖМТ — на 35,8%, ММТ — на 8,2% ф<0,01). Наряду с этим увеличилось содержание белка в сыворотке крови в среднем на 7,5%, альбумина — на 10,0%, лимфоцитов — на 14,8% ф < 0,01). Распределение трофологических показателей по степени отклонения от нормы в до- и послеоперационном периоде представлено на рис. 6. Как видно из диаграммы, у отдельных пациентов некоторые из показателей не достигли нормальных значений, что указывает на необходимость длительного восстановления трофологического статуса, с обязательным контролем экзокринной функции поджелудочной железы.
Таким образом, при тяжелых и осложненных формах хронического панкреатита наблюдается значительное снижение качества жизни, наиболее выраженное при болевой и рецидивирующей формах болезни. Абсолютное большинство больных тяжелым
Рис. 6. Динамика показателей трофологического статуса (стрелкой указаны данные после операции)
хроническим панкреатитом находится в состоянии недостаточного питания, наиболее чувствительными маркерами его являются ОЖМТ и ТКСТ. Степень отклонения показателей трофологического статуса коррелирует со степенью отклонения показателей качества жизни больных. Применение современных резекционных вмешательств при данной патологии позволяет в отдаленном послеоперационном периоде улучшить качество жизни пациентов и их трофологический статус.
Литература
1. Жукова Е. Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита // Рос. гастроэнтерол. журн. 1998. № 1.
2. Охлобыстин А. В., Буклис Э. Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита // Лечащий врач: Журн. для практ. врача. 2003. № 5. С. 32-36.
3. Ebbehej N., Borly L., Btilow J., Rasmussen S. G., Madsen P., Matzen P., Owre A. Pancreatic tissue fluid pressure in chronic pancreatitis. Relation to pain, morphology, and function // Scand J. Gastroenterol. 1990 Oct; 25(10):1046-51.
4. Sakorafas G. H., Tsiotou A. G., Peros G. Mechanisms and natural history of pain in chronic pancreatitis: a surgical perspective // J. Clin Gastroenterol. 2007 Aug;41(7):689-99.
5. Благитко Е. М., Добров С. Д., Штофин С. Г., Толстых Г. Н., Полякевич А. С. Хирургическая тактика лечения пациентов с хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы и профилактика несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза // Сибирский консилиум. 2004. № 6 (36). С. 19-22.
6. Bachmann K., Kutup A., Mann O., Yekebas E., Izbicki J. R. Surgical treatment in chronic pancreatitis timing and type of procedure // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010. Jun; 24(3):299-310.
7. Farkas G., Leindler L., Daroczi M., Farkas G. Jr. Ten-Year Experience With Duodenum and Organ-Preserving Pancreatic Head Resection (Buchler-Farkas Modification) in the Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis // Pancreas. 2010 Apr; 30.
8. Beger H. G., Schlosser W., Friess H. M., Büchler M. W. Duodenum-Preserving Head Resection in Chronic Pancreatitis Changes the Natural Course of the Disease // Ann Surg. 1999. Vol. 230, No 4. S. 512— 523.
9. Циммерман Я. С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы: Часть 2. Клиника, диагностика, классификация, принципы лечения // Клинич. медицина. 2007. Т. 85, № 2. С. 9-14.
10. Ковпак Д., Лалаян Т., Третьяк Л., Войтович Н., Титова В., Конопатов В., Гольдблат Ю. Как преодолеть боль: Практическое руководство психотерапевта. СПб.: Наука и Техника, 2008. 256 с.
11. Редькин А. Н., Чукардин А. В., Брыкалина Ю. В. Валидизация опросника GSRS для изучения качества жизни у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8, № 1. С. 98-100.
12. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. 416 с.
13. Мартиросов Э. Г., Николаев Д. В., Руднев С. Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука, 2006. 248 с.
14. Matiegka J. The testing of physical efficiency // Amer. J. Physical Anthropology. Vol. IV. Sept. 1921. No 3. P. 223-230.
15. Weimann A., Braga M. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation // Clinical Nutrition. 2006. N 25. P. 224-244.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
