CC BY
83
11. Buszewski B., Kesy M., Ligor T., Amann A. Human exhaled air analytics: biomarkers of diseases. Biomed Chromatogr. 2007; 21: 553—66.
12. Corradi M., Pesci A., Casana R. et al. Nitrate in exhaled breath condensate of patients with different airway diseases. Nitric Oxide. 2003; 8: 26—30.
13. Horvath I., Hunt J., Barnes P.J. et al. Exhaled breath condensate: methodological recommendations and unresolved questions. Eur. Respir. J. 2005; 26: 523—48.
14. Biernacki W.A., Kharitonov S.A., Barnes P.J. Increased leukotriene B4 and 8-isoprostane in exhaled breath condensate of patients with exacerbations of COPD. Thorax. 2003; 58: 294—8.
15. Gerritsen W.B., Asin J., Zanen P. et al. Markers of inflammation and oxidative stress in exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Respir. Med. 2005; 99: 84—90.
16. Zaprudnova E.A. Investigation of Nitric Oxide Metabolites in Exhaled Breath Condensate in Atopic Children: Diss. Moscow; 2002. (in Russian)
17. Kharaeva Z.F. Phagocytes Free Radical Status in Patients With Staphylococcus Infection: Immunocytikines and Antioxidant Regulation: Diss. Moscow; 2003. (in Russian)
18. Kutmin A.I., Marusin A.V. Blood plasma antioxidant activity in patients with different doses of rare-ionizated chronic radiation exposure. Byulleten' experimental'noy biologii i meditsiny. 1999; 127 (np™. 1): 34-7. (in Russian)
19. Lisitsa A.V., Soodaeva S.K., Klimanov I.A., Mikhaylov S.E., Avery-anov A.V. The phospholipids nanoparticle inhalation in patient with
bronchial asthma: randomized, placebo-controlled study. Kliniches-kayapraktika. 2012; 1(9): 15—22. (in Russian)
20. Lisitsa A.V., Soodaeva S.K., Klimanov I.A., Mikhaylov S.E., Aver'yanov A.V., Kuzovlev O.P. The phospholipids inhalation in bronchial asthma therapy. Klinicheskaya meditsina. 2012; 90(12): 16—21. (in Russian)
21. Global Initiative for Asthma. National Institute of Health, National Heart Lung and Blood Institute, NHLBI/WHO Workshop Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/ WHO Workshop Report n° 02-3659. January 1995, revised 2007.
22. Horvath I., Donnelly L.E., Kiss A. et al. Exhaled nitric oxide and hydrogen peroxide concentrations in asthmatic smokers. Respiration. 2004; 71: 463—8.
23. Olin A.C., Rosengren A., Thelle D.S. et al. Height, age and atopy are associated with fraction of exhaled nitric oxide in a large general population sample. Chest. 2006; 130: 1319—25.
24. Antus B., Barta I., Kullmann T. et al. Assessment of exhaled breath condensate pH in exacerbations of asthma and COPD: a longitudinal study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182 (12): 1492—7.
25. Bolevich S.B., Danilyak I.G., Kogan A.Kh. et al. The role of free radical processes in bronchial asthma pathogenesis. Pul'monologiya. 1997; 1: 18—24. (in Russian)
26. Bolevich C.B. The Role of Free Radical Processes in Bronchial Asthma Pathogenesis: Diss. Moscow; 1995. (in Russian)
27. Buszewski B., Kesy M., Ligor T., Amann A. Human exhaled air analytics: biomarkers of diseases. Biomed. Chromatogr. 2007; 21: 553—66.
Поступила 29.04.14 Received 29.04.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.379-008.64-06:616.153.455-008.64]-085.357-07
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПОГЛИКЕМИЕЙ, У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА НА ФОНЕ БАЗИС-БОЛЮСНОЙ ТЕРАПИИ ИНСУЛИНОМ
Ионова Т.И.1,2, Один В.И.3, Никитина Т.П.1'2, КурбатоваК.А.2
1ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», 105203 Москва; 2РОО «Межнациональный центр исследования качества жизни», 191014 Санкт-Петербург; 3ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 194044 Санкт-Петербург
Представлены результаты, полученные в рамках наблюдательной программы «Показатели качества жизни, симптомы гипогликемии и удовлетворенность лечением у больных сахарным диабетом второго типа, получающих ба-зис-болюсную терапию инсулином» (2012—2014 гг.). В анализ включено 1000 больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2), получающих базис-болюсную терапию инсулином. Показано, что качество жизни больных СД2 ниже популя-ционной нормы; в большей степени у больных выражено нарушение физического, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования (p < 0,001). Гипогликемия является серьезной проблемой при ведении больных СД2, получающих базис-болюсную терапию инсулином. Показатели физического, психологического и социального функционирования у больных СД2, испытывавших эпизоды гипогликемии, ниже, чем у больных СД2 без гипогликемии (p < 0,01). Показатели качества жизни у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии и у пациентов без гипогликемии различаются незначительно. У пациентов с тяжелыми эпизодами гипогликемии показатели качества жизни существенно ниже, чем у пациентов c легкими эпизодами гипогликемии. Профиль симптомов гипогликемии различается при разных формах гипогликемии. Спектр симптомов и проблем, связанных с гипогликемией, более выражен у пациентов, испытывающих тяжелые и/или ночные эпизоды гипогликемии. В группе пациентов без гипогликемии меньше выражен страх возникновения гипогликемии, чем в группе пациентов с эпизодами гипогликемии (p < 0,001). Чем сильнее выражен страх возникновения гипогликемии у больных СД2, тем больше нарушение социального функционирования и психического здоровья, ниже показатели жизнеспособности и общего здоровья (р = 0,0001). Изучение показателей качества жизни и симптомов, связанных с гипогликемией, у больных СД2 на фоне базис-болюсной терапии инсулином позволяет комплексно оценивать эффект проводимой терапии с учетом оценок, сделанных пациентом.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; базис-болюсная терапия инсулином; качество жизни; симптомы; гипогликемия.
QUALITY OF LIFE AND HYPOGLYCEMIA BURDEN IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS ON BASAL-BOLUS INSULIN THERAPY
Ionova T.I.12, Odin V.I.3, Nikitina T.P.12, Kurbatova K.A.2
1N.I. Pirogov National Medico-Surgical Centre, Moscow; international Centre for Quality of Life Studies, Sankt-Peterburg; 3S.M. Kirov Military Medical Academy, Sankt-Peterburg
This paper presents the results of the observational program »Parameters of life quality, symptoms of hypoglycemia and treatment satisfaction in patients with type 2 diabetes mellitus on basal-bolus insulin therapy» (2012-2014). The analysis included 1000
patients. It showed that their quality of life was below that of the general population due to compromised physical, role physical, and role emotional functioning (p<0.001). Hypoglycemia is a serious challenge to the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus on basal-bolus insulin therapy. They are characterized by impaired physical, psychological, and social functioning compared with the patients without hypoglycemic episodes (p<0.01). Patients experiencing mild hypoglycemic episodes were not significantly different from those without them. In patients experiencing severe hypoglycemic episodes the quality of life was much worse (ES = 0.22-0.51). The profile of hypoglycemic episodes differed in differentforms of hypoglycemia. The spectrum of symptoms and problems related to hypoglycemia was broader in patients with severe and/or nocturnal hypoglycemia. Patients free from hypoglycemia were less afraid of it than those used to have hypoglycemic episodes (p<0.001). The stronger the fear, the more pronounced disturbances in social functioning, vitality, psychic and general health (p = 0.0001). It is concluded that evaluation of quality of life and hypoglycemia-related symptoms in patients with type 2 diabetes mellitus on basal-bolus insulin therapy allows for comprehensive estimation of the effectiveness of therapy on an individual basis.
Key words: type 2 diabetes mellitus; basal-bolus insulin therapy; quality of life; symptoms; hypoglycemia.
Сахарный диабет — хроническое заболевание, сопровождающееся серьезными нарушениями функций органов и систем организма и приводящее к существенному ухудшению качества жизни больного. Из общего числа больных 90—95% страдают сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа) [1, 2]. Целью сахароснижаю-щей терапии при СД 2-го типа является достижение уровня гликемии, не только максимально приближенного к нормальному, но и безопасного для каждого конкретного пациента; при этом ключевым аспектом безопасности терапии является именно риск развития гипогликемии [3—5]. Так, в современных алгоритмах лечения СД 2-го типа значительная роль отводится терапии инсулином, а средняя частота эпизодов гипогликемии у больных СД 2-го типа, получающих терапию инсулином, достигает 16,4 эпизода гипогликемии на одного пациента в год [6]. При этом частота эпизодов гипогликемии повышается с увеличением возраста, длительности заболевания и продолжительности терапии инсулином [7]. Таким образом, имеющиеся данные позволяют полагать, что показатели качества жизни у больных связаны с симптомами не только гипергликемии, но и гипогликемии; гипогликемия оказывает выраженное негативное воздействие как на физическое, так и на психологическое благополучие больных СД 2-го типа [6, 8—14].
Для повышения качества помощи больным СД 2-го типа, получающим терапию инсулином, и реализации персонализированного принципа лечения, ориентиро-
Табл ица 1. Общая характеристика пациентов
Мужчины/женщины 265/735
Средний возраст 61,1
(станд. откл.; диапазон), годы (8,5; 29—84)
Средняя длительность заболевания 12,4
(станд. откл.; диапазон), годы (6,9; 0,6—48,2)
Средняя длительность инсулинотерапии 5
(станд. откл.; диапазон), годы (4,2; 0,5—33)
Избыточная масса тела/ожирение, п (%) 920 (92)
Наличие серьезных осложнений, п (%): 900 (90)
диабетическая сенсорная нейропатия 832 (92,4)
диабетическая ретинопатия 602 (66,9)
Среднее значение показателя гликирован- 8,3
ного гемоглобина (HbA1c) (1,4; 4,2—15,0)
(станд. откл., диапазон), %
Целевое значение HbA1c, п (%) 363 (38)
ванного на больного, целесообразно изучение оценок, сделанных пациентом. Особое значение имеет изучение этих вопросов при наиболее оптимальной и эффективной терапии инсулином в режиме базис-болюс, который наиболее точно имитирует физиологическую суточную секрецию инсулина. В связи с этим Межнациональным центром исследования качества жизни была разработана программа, направленная на изучение оценок, сделанных пациентом, у больных СД 2-го типа, получающих базис-болюсную терапию инсулином (2012—2014 гг.). В статье представлены результаты анализа показателей качества жизни и проблем, связанных с гипогликемией, у больных СД 2-го типа, полученных в рамках указанной программы.
Материал и методы
В программу включено 1000 больных СД 2-го типа, получающих базис-болюсную терапию инсулином не менее 6 мес. В программе участвовали пациенты из десяти регионов России: Ленинградской области, Уфы, Самары, Екатеринбурга, Воронежа, Челябинска, Томска, Краснодара, Хабаровска, Вологды (по 100 человек из каждого региона). Обследование больных проводили однократно при очередном плановом посещении эндокринолога. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Подавляющее большинство пациентов (90%) старше 50 лет, более половины выборки составили женщины (74%), средний стаж заболевания — 12,4 года (медиана 11,5 года). Средняя длительность терапии инсулином составила 5 лет; 419 (42%) пациентов получали терапию инсулином 5 лет и более; 13 пациентов имели длительность терапии инсулином 20 лет и более. Подавляющее большинство больных (92%) имели избыточную массу тела (индекс массы тела 25—30 кг/м2) или ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2). Ожирение зарегистрировано у 598 (59,8%) пациентов. Серьезные осложнения сахарного диабета отмечены у 90% пациентов. Наиболее частыми осложнениями явились диабетическая сенсорная невропатия (у 92,4% больных, имеющих серьезные осложнения) и диабетическая ретинопатия (у 66,9%). У 64,6% пациентов отмечено наличие двух и более сопутствующих хронических заболеваний.
* Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова. 5-й вып. Сахарный диабет. 2011(3): 14.
Та б л ица 2. Частота эпизодов гипогликемии
Эпизоды гипогликемии Количество больных
абс. %
Легкие 375 37,5
Тяжелые 26 2,6
Ночные 210 21
Тяжелые + ночные 20 2
Количество больных, испытывавших эпизоды гипогликемии 631 63,1
Среднее значение показателя HbA1c не различалось у пациентов в разных регионах и в среднем составляло 8,3%. Частота достижения целевых значений HbA1c* в целом составила 38% (n=363). Информацию о наличии эпизодов гипогликемии за прошедший месяц указывали на основании данных самоконтроля пациентов (около 86% пациентов вели дневники самоконтроля), включая показания глюкометра и жалобы пациентов, а также на основании результатов последних анализов крови. В табл. 2 представлены сведения о частоте эпизодов гипогликемии в исследуемой выборке.
Показатели качества жизни оценивали с помощью общего опросника качества жизни SF-36. Показатели оценивали по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. Группу сравнения составили 628 условно-здоровых респондентов из выборки популяционного исследования, соответствующих выборке больных СД 2-го типа по полу и возрасту: м/ж — 153/475, средний возраст — 61,7 ± 8,3 года.
Для изучения симптомов и проблем, связанных с гипогликемией, проанализированы данные опросника оценки симптомов гипогликемии (CSP-DM-HypoGl) (Comprehensive Symptom Profile-Diabetes Mellitus-Hypoglycemia Module). Опросник для оценки симптомов гипогликемии разработан для получения данных о спектре и выраженности симптомов, связанных с периодически возникающими эпизодами снижения уровня глюкозы в крови. Опросник используют у взрослых больных сахарным диабетом. Инструмент состоит из 29 вопросов: 28 основных вопросов, характеризующих симптомы и проблемы, связанные с гипогликемией, и одного дополнительного вопроса, который позволяет оценить выраженность страха из-за возможности снижения уровня глюкозы в крови. Выраженность симптомов оценивали с помощью цифровых оценочных шкал от 0 до 10 баллов: 0 баллов — отсутствие симптома, 10 баллов — максимальная выраженность симптома.
Оценку статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах проводили с использованием критериев сравнения для двух выборок (t-критерий Стьюдента, ранговый критерий Манна— Уитни). При сравнении групп с учетом влияния определенных факторов на показатели качества жизни использовали группу методов «общие линейные модели».
Анализ частоты и процентного соотношения признака проводили с использованием критериев для оценки связи между переменными (критерий %2 Пирсона, точный критерий Фишера). Для оценки связи между показателями использовали корреляционный анализ. Корреляционную связь рассматривали как слабую при r = 0,2 < 0,5, как умеренную при r = 0,5 — < 0,75, как сильную при r > 0,75. Клинически значимые различия определяли на основании величины эффекта (effect size — ES). Использовали следующие градации величины эффекта: от 0 до 0,2 — нет эффекта; от 0,2 до 0,5 — малый эффект; от 0,5 до 0,8 — средний эффект; более 0,8 — выраженный эффект. Все тесты были двусторонними, различия показателей в сравниваемых группах признаны статистически значимыми при p < 0,05. Статистическая мощность критериев — не менее 0,8. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: Statistica 6.0, Stadia 7.0.
Результаты и обсуждение
Показатели качества жизни у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих базис-болюсную терапию инсулином. На рис. 1 представлены профили качества жизни у больных СД 2-го типа и в группе сравнения. Как видно на рис. 1, по большинству шкал показатели качества жизни у больных ниже, чем в группе сравнения. Показатели качества жизни у больных СД 2-го типа статистически значимо ниже популяционных данных по шести шкалам опросника SF-36, за исключением социального функционирования и психического здоровья. Различия в большей степени выражены для физического функционирования, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования (различия малой силы по величине эффекта — ES 0,46, 0,37 и 0,38 соответственно). Величина интегрального
ФФ
*
......... Больные СД 2-го типа - Группа сравнения
Рис. 1. Профили качества жизни у больных СД 2-го типа и в группе сравнения.
*р<0,001. Здесь и на рис. 2: ФФ — физическое функционирование; РФФ — ролевое физическое функционирование; Б — боль; ОЗ — общее здоровье; Ж — жизнеспособность; СФ — социальное функционирование; РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ — психическое здоровье.
показателя (ИП) качества жизни у больных СД 2-го типа существенно ниже популяционной нормы — 0,27 против 0,33; p < 0,001 (различия малой силы по величине эффекта, Е8 = 0,28).
Для изучения влияния социодемографических и клинических факторов на показатели качества жизни больных проведен многофакторный анализ. В анализ включены наиболее значимые клинические характеристики: форма гипогликемии, наличие/отсутствие серьезных осложнений, наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, длительность СД 2-го типа, длительность и схема терапии инсулином, а также пол и возраст пациентов. Влияние каждого фактора оценивали с учетом остальных. По данным анализа выявлено статистически значимое влияние (эффект) фактора наличия серьезных осложнений на показатели по всем шкалам и ИП качества жизни, фактора наличия сопутствующих заболеваний на показатели по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и ИП качества жизни (р < 0,05), а также фактора «формы гипогликемии» на большинство шкал (за исключением физического функционирования) и ИП качества жизни (р < 0,05).
Проведен анализ показателей качества жизни у пациентов с разными эпизодами гипогликемии. Самые низкие показатели качества жизни выявлены в группе пациентов с тяжелыми и ночными эпизодами гипогликемии; ИП качества жизни — 0,11. Показатели качества жизни у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии выше, чем в других группах; ИП качества жизни — 0,27. Значение ИП качества жизни у пациентов с эпизодами тяжелой гипогликемии составляет 0,20, у пациентов с эпизодами ночной гипогликемии — 0,24. У пациентов тяжелыми и ночными эпизодами гипогликемии показатели статистически значимо ниже по всем шкалам опросника: физического функционирования, ролевого физического функционирования (^=0,01), боли, общего здоровья, жизнеспособности, ролевого эмоционального
функционирования ^ < 0,001), социального функционирования, психического здоровья < 0,05), а также по ИП качества жизни < 0,001) по сравнению с таковыми у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии; различия показателей в группах клинически значимые средней силы или большие по величине эффекта; Е8 = 0,64—0,91. Пациенты с тяжелыми эпизодами гипогликемии по большинству шкал опросника имели более низкие показатели качества жизни, чем пациенты с легкими эпизодами гипогликемии: клинически значимые различия показателей отмечены по шкалам ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья и социального функционирования (величина эффекта малой или средней силы; Е8 = 0,22—0,51), статистически значимые различия показтателей по шкале психического здоровья ^ = 0,01).
На рис. 2 представлены средние показатели качества жизни у больных СД 2-го типа при разных эпизодах гипогликемии и у пациентов без гипогликемии, а также показатели, соответствующие популяционной норме. На рис. 2 видно, что показатели качества жизни у больных с легкими эпизодами гипогликемии незначительно отличаются от таковых у пациентов без гипогликемии. У пациентов с тяжелыми эпизодами гипогликемии показатели качества жизни существенно ниже, чем у пациентов без гипогликемии. Обнаружены клинически значимые различия показателей по всем шкалам (за исключением физического функционирования) и ИП качества жизни (величина эффекта малой и средней силы), и статистически значимые различия показателей по шкалам общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования ( < 0,03), психического здоровья (А < 0,001), а также ИП качества жизни (а < 0,01).
При проведении корреляционного анализа не выявлено связи между показателями качества жизни и количеством эпизодов гипогликемии в прошедшем месяце. При проведении многофакторного анализа не выявлено влияния срока возникновения, а также вида последнего
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
т
фф РФФ
Популяционные данные У Тяжелые эпизоды гипогликемии
п
Б ОЗ Ж
] Без гипогликемии
Ночные эпизоды гипогликемии
ПЗ
СФ РЭФ
Легкие эпизоды гипогликемии Ночные и тяжелые эпизоды гипогликемии
Рис. 2. Средние показатели качества жизни у больных СД 2-го типа при разных эпизодах гипогликемии в сравнении с группой больных без гипогликемии и популяционными данными.
о о
о о>
о оо
о
СО
о
I
о од
о
ч
- \
чч \%
\т
О.
% Ъ \
\ $Е>
«А \
\\°
<9- \ V-% %
- \ \ - \\
% \ \ \ <5- ^ Р % \
XX %
о
<ь ч ^ л * * \
%
О'
"■с % % \\
\
%
\ \ л,
- Чр ъ Р;
ч \ * \ %
%
о, 4
^ % ^
X \
% X л.
\
\ \
\
ъ \ \
\ X \
"V е.
Ч \ % \ \
\\\ \
а, \
\
% ^ \
ч
ч
X %
\
г
ш
Е о
£
СО §
3 со с
г
а>
Е о
£
СО §
<0 о
3
со с
I ®
со с
Е
о
3 со с
8 т
§
о
ино ули
с
инс
и и п
а р
е т е н
о ф
на
и и
§
ике
гли
о п и г в о
о из
п
т ах
и в х ны
з
а р
и пр
а п и т о г
2-СД
х ны
боль
б у
и и
§
ике
гли
о п и г в о
§
о от
§
и с а т о от с
3
с и Р
эпизода гипогликемии на показатели качества жизни больных, испытывавших эпизоды гипогликемии в прошедшем месяце.
Симптомы и проблемы, связанные с гипогликемией, у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне базис-болюсной терапии инсулином. Анализ частоты и выраженности симптомов, связанных с гипогликемией, проводили в группе больных (п = 631), у которых врачи регистрировали наличие гипогликемии. Почти все больные (99%) испытывали хотя бы один из 28 симптомов, связанных с гипогликемией, по данным опросника С8Р-БМ-ИуроС1. Из 28 симптомов гипогликемии, включенных в опросник, 25 встречались более чем у половины больных СД 2-го типа. К самым частым симптомам гипогликемии можно отнести потливость, упадок сил, сердцебиение, чувство голода, слабость по утрам, головокружение (более 80% пациентов испытывали указанные симптомы). К наиболее выраженным симптомам гипогликемии относились потливость, сердцебиение, упадок сил, чувство голода, нарушение сна.
Показатели частоты и выраженности симптомов при разных видах эпизодов гипогликемии представлены на рис. 3 и 4, на которых видно, что профиль симптомов гипогликемии различается при разных формах гипогликемии. Особенностью группы пациентов, испытывавших и тяжелые, и ночные эпизоды гипогликемии, является наличие большого числа симптомов и проблем, связанных с гипогликемией, причем некоторые из них значительно выражены (5 баллов и выше по ЦОШ от 0 до 10). В этой группе значительно выражены такие симптомы, как потливость во время ночного сна, нарушение сна, ночные кошмары, дрожь во всем теле, головокружение, чувство голода, сердцебиение, упадок сил, потливость.
Проведено также сравнение среднего показателя выраженности наиболее актуальных симптомов гипогликемии — потливости, чувства голода, упадка сил, сердцеби-
ения, нарушения сна — в группах пациентов с разными видами эпизодов гипогликемии (рис. 5). В группе больных, испытывавших дневные (тяжелые) и ночные эпизоды гипогликемии, средний показатель выраженности актуальных симптомов гипогликемии максимальный, у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии — минимальный (7 баллов против 4,7 балла; p < 0,05). Различия показателей выраженности актуальных симптомов в группе с легкими эпизодами гипогликемии и в группе с тяжелыми эпизодами также существенны (4,7 балла против 5,9 балла; p < 0,05).
Дополнительно проанализированы показатели страха из-за возможности снижения уровня глюкозы в крови по шкале страха опросника С8Р-БМ-Нуро01. Большинство пациентов (72%) либо не имели страха перед возникновением эпизода гипогликемии, либо испытывали незначительно выраженный страх (рис. 6). В группе пациентов без гипогликемии существенно меньше доля больных, испытывавших страх возникновения эпизода гипогликемии, по сравнению с группой пациентов, испытывавших эпизоды гипогликемии в прошедшем месяце (46% против 77%; p = 0,001). Выраженность страха гипогликемии больше в группе пациентов, испытывавших эпизоды гипогликемии в прошедшем месяце (3,64 против 1,36; p < 0,001; Е8 = 0,83). Чем сильнее у больных СД 2-го типа выражен страх возникновения эпизода гипогликемии, тем больше нарушено социальное функционирование и психическое здоровье, ниже показатели жизнеспособности и общего здоровья (р = 0,0001).
Заключение
Наличие гипогликемии является серьезной проблемой для больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих терапию инсулином. Показатели качества жизни у больных сахарным диабетом 2-го типа, испытывавших эпизоды гипогликемии, ниже, чем у больных сахарным диабетом 2-го типа без гипогликемии и существенно ниже популяционных показателей. Профиль качества жиз-
• кЧЧЧЧЧЧ^
1чЧЧЧчЧЧчЧЧЧч<^
[ЕЕ
КЧЧЧУчЧЧЧЧ'ЧЧЧЧЧЧЧ'ЧЧЧ
КЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ^
еж:
*'' ЧЧЧччччЧЧЧччЧЧчЧЧЧччЧ-
'КЧЧЧчЧЧЧчЧЧчЧЧччЧЧчЧЧч-
' кЧЧччЧЧччЧчЧЧчччЧчЧЧЧчЧ-
1ЧччЧччччччЧччччччЧччччч
ТЕ
чч\\\\Ччч\Ч\\\ччч\\\Чччч
К\\ЧЧЧ\\\\ЧЧЧ\\\\ЧЧЧ\\\Ч
к\\Ч\Ч\\\ЧЧ\\\\\Ч\\Ч\\\Ч\\Ч
' к\Ч\\ЧЧ\\Ч\\ЧЧ\\Ч\\ЧЧ\Ч\\ЧЧЧ^
ххххх х XX хх XI х хгргт
~~I-г~
сп оо
~~I-1-1-г~
СО Ю
~~I-1-Г"
СО СЧ т-
чч
ч\\
о.
- % %
- % \ %
\\ \\\
\\* % %
\ % о
г
А
%
X
ч
\ ч\ч
- \ ч \
\ ч % \
\ % \ 1 % % %
\ > ч \
- V <г,
\ V
г \
(3.
%
\
£
01
Е о
г го
э
3 (0 с
А
ъ.
ч
% %
\ ъ % \
ч ч \
\ %
% % ч \ \
»А \ ч ч \
\ Ь ^ %
% \
- \ о
х \ "
ч \
> ъ * \
XX \
V- %
\ \ * V
- ч °
г
га
9
3 га
с
5 (0 9
2
О)
2 2
З1 (0 с
м о н
улинс инс
и и п
а ер
т е н о
на
и и м ике
гли
о ип
г в о д о з и п э ах
д и в х ны
з
а р
и ^
а ип
т
СД
х ы н
боль
б у
и и м ике
гли
о ип
г в о м о т п им
с
ь ть
с о н н
е
аже р
ы
со
с и Р
10 9 8 7 ■ 6 5 4 3 2 1
%
5,9
Пациенты с легкими эпизодами гипогликемии
Пациенты с тяжелыми эпизодами гипогликемии
Пациенты с ночными эпизодами гипогликемии
Пациенты с тяжелыми и ночными эпизодами гипогликемии
Рис. 5. Средняя выраженность актуальных симптомов гипогликемии (потливость, чувство голода, упадок сил, сердцебиение, нарушение сна) в группах пациентов с разными видами эпизодов гипогликемии.
Статистически значимые различия выявлены между показателями в группе пациентов с легкими эпизодами гипогликемии и во всех других группах (р<0,05), в группе пациентов с ночными эпизодами гипогликемии и в группе пациентов с ночными и тяжелыми эпизодами гипогликемии (р=0,02).
ни у больных, испытывавших эпизоды гипогликемии, характеризуется большей компрессией и деформацией по сравнению с профилем качества жизни у больных без гипогликемии. На показатели качества жизни оказывает влияние форма эпизодов гипогликемии. Показатели качества жизни у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии и пациентов, не испытывавших эпизодов гипогликемии, различаются незначительно. У пациентов с тяжелыми эпизодами гипогликемии показатели качества жизни по всем шкалам, кроме физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования, ниже, чем у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии. Самые выраженные нарушения качества жизни зарегистрированы у больных, у которых имелись тяжелые и ночные эпизоды гипогликемии. Почти у всех больных из числа имевших эпизоды гипогликемии в прошедшем месяце отмечались симптомы и проблемы, связанные с гипогликемией; наиболее выраженные и часто встречающиеся из них — потливость, чувство голода, упадок сил, сердцебиение, нарушение сна. Спектр симптомов и проблем, связанных с гипогликемией, больше выражен у пациентов с ночными и/ или тяжелыми эпизодами гипогликемии.
Изучена проблема страха из-за возможности возникновения гипогликемии. Более чем у четверти больных был значительно или умеренно выражен страх из-за возможности снижения уровня глюкозы в крови. Показана связь выраженности страха с формой эпизодов гипогликемии. При наличии ночных и/или тяжелых эпизодов гипогликемии страх из-за возможности возникновения гипогликемии выражен у пациентов в большей степени, чем у пациентов с легкими эпизодами гипогликемии. Показатели качества жизни связаны с выраженностью страха возникновения гипогликемии: чем больше выражен страх возникновения гипогликемии, тем ниже показатели качества жизни.
100 90807060 50403020 ю-|
о
I
С эпизодами гипогликемии Без эпизодов гипогликемии
Страха не было Страх незначительно выражен
Страх умеренно выражен Страх значительно выражен
Рис. 6. Распределение пациентов в зависимости от выраженности страха возникновения гипогликемии в группах больных, которые, по оценке врача, испытывали и не испытывали эпизодов гипогликемии.
Таким образом изучение показателей качества жизни у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих базис-болюсную терапию инсулином, позволяет комплексно оценивать эффективность терапии с учетом оценок, сделанных пациентом. Информация, которую получает врач на основании оценок, сделанных пациентами, может способствовать более эффективному контролю сахарного диабета в соответствии с современными принципами риск-адаптированной терапии.
Авторы статьи выражают благодарность координаторам программы в регионах: Андроновой Лилии Михайловне, врачу-эндокринологу МБУЗ ГП № 3 Вологды; Гуфраевой Анузе Фиргатовне, зав. городским центром амбулаторной эндокринологической помощи, гл. внештатному эндокринологу Уфы; Ждановой Елене Анатольевне, зав. отд-нием эндокринологии ВОККДЦ, Воронеж; Кудлай Инне Степановне, гл. внештатному эндокринологу Краснодарского края, зав. отд-нием ГБУЗ «ККБ № 2»; Мусаевой Татьяне Михайловне, врачу-эндокринологу ММУ «Преображенская клиника», Екатеринбург; Пьянковой Елене Юрьевне, доц. каф. общ. врачебной практики и проф. медицины Ин-та повыш. квалиф. специалистов здравоохранения Хабаровского края, ген. дир. ООО «Клиника гормонального здоровья», эксперту в вопр. эндокринологии ФОМС Хабаровского края; Саприной Татьяне Владимировне, зав. каф. эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск; Сирот-ко Майе Леонидовне, доц. каф. общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ, Самара; Соломиной Елене Юрьевне, гл. эндокринологу Ленинградской обл.; Чередни-ковой Марине Анатольевне, зав. отд-нием МБУЗ ГКБ № 1, Челябинск, а также всем специалистам-эндокринологам, принимавшим участие в программе.
Сведения об авторах:
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Ионова Татьяна Ивановна (Ionova T.I.) — д-р биол. наук, проф. каф. гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова;
Председатель Совета Межнационального центра исследования качества жизни, Санкт-Петербург; e-mail: tation16@gmail.com
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Один Виталий Иванович (Odin V.I.) — д-р биол. наук, проф. каф. факультетской терапии.
Межнациональный центр исследования качества жизни, Санкт-Петербург
Никитина Татьяна Павловна (Nikitina T.P.) — канд. мед. наук, рук. отдела планирования научных исследований. Курбатова Кира Александровна (Kurbatova K.A.) — рук. отдела биостатистики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирюкова Е.В. Повышение эффективности сахароснижающей терапии при применении фиксированных комбинаций. Русский медицинский журнал. 2012; 13: 642—50.
2. Nyenwe E.A., Jerkins T.W., Umpierrez G.E., Ki A.E. Management of type 2 diabetes: evolving strategies for the treatment of patients with type 2 diabetes.Metab. Clin. Exp. 2011; 60: 1—23.
3. Кудинов В.И., Ничитенко М.С., Чесникова А.И., Золотарева Н.В. Сравнительная оценка эффективности различных схем инсули-нотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Сахарный диабет. 2012; 2: 22—6.
4. Мохорт Т.В. Гипогликемии и сахарный диабет 2-го типа: влияние на прогноз. Медицинские новости. 2011; 3: 30а-5.
5. Stargardt T., Gonder-Frederick L., Krobot K.J., Alexander C.M. Fear of hypoglycaemia: defining a minimum clinically important difference in patients with type 2 diabetes. Hlth Qual. Life Outcomes. 2009, 7(91): doi:10.1186/1477-7525-7-91.
6. Evans M., Khunti K., Mamdani M. et al. Health-related quality of life associated with daytime and nocturnal hypoglycaemic events: a time trade-off survey in five countries. Hlth Qual. Life Outcomes. 2013; 11: 90.
7. Henderson J.N., Allen K.V., Deary I.J., Frier B.M. Hypoglycaemia in insulin-treated Type 2 diabetes: frequency, symptoms and impaired awareness. Diabetes UK. Diabet. Med. 2003; 20: 1016—21.
8. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Сахарный диабет. 2010; 3: 46—50.
9. Cryer P.E. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of the type I and type II diabetes. Diabetologia. 2002; 45: 937-48.
10. Shafiee G., Mohajeri-Tehran M., Pajouhi P., Larijani B. The importance of hypoglycemia in diabetic patients. J. Diabet. Metab. Disord. 2012; 11: 17.
11. Верткин А.Л., Магомедова А.Ю., Казарцева С.С. и др. Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Русский медицинский журнал. 2012; 13: 651—5.
12. Fal A.M., Jankowska B., Uchmanowicz I. et al. Type 2 diabetes quality of life patients treated with insulin and oral hypoglycemic medication. ActaDiabetol. 2011; 48: 237—42.
13. Robertson S. Quality of life reduced in diabetes patients who fear hypoglycemic events. Diabet. Res. Clin. Pract. 2012; Advance online publication.
14. Lundkvist J., Berne C., Bolinder B., Jonsson L. The economic and quality of life impact of hypoglycemia. Eur. J. HlthEcon. 2005; 6(3): 197—202.
REFERENCES
1. Biryukova E.V. Increase in efficiency of hypoglycemic therapy during using fixed combinations. Rysskiy meditsinskiy. zhurnal. 2012; 13: 642-50. (in Russian)
2. Nyenwe E.A., Jerkins T.W., Umpierrez G.E., Ki A.E. Management of type 2 diabetes: evolving strategies for the treatment of patients with type 2 diabetes. Metab. Clin. Exp. 2011; 60: 1—23.
3. Kudinov V.I., Nichitenko M.S., Chesnikova A.I., Zolotareva N.V. Comparative evaluation of various schemes of insulinotherapy in patients with type 2 diabetes and coronary heart disease. Sakharnyy diabet. 2012; 2: 22—6. (in Russian)
4. Mokhort T.V. Hypoglycemia and type 2 diabetes: impact on prognosis. Meditsinskie novosti. 2011; 3: 30a—5. (in Russian)
5. Stargardt T., Gonder-Frederick L., Krobot K.J., Alexander C.M. Fear of hypoglycaemia: defining a minimum clinically important difference in patients with type 2 diabetes. Hlth Qual. Life Outcomes. 2009, 7(91): doi:10.1186/1477-7525-7-91.
6. Evans M., Khunti K., Mamdani M. et al. Health-related quality of life associated with daytime and nocturnal hypoglycaemic events: a time trade-off survey in five countries. Hlth Qual. Life Outcomes. 2013; 11: 90.
7. Henderson J.N., Allen K.V., Deary I.J., Frier B.M. Hypoglycaemia in insulin-treated Type 2 diabetes: frequency, symptoms and impaired awareness. Diabetes UK. Diabet. Med. 2003; 20: 1016—21.
8. Mayorov A.Yu., Mel'nikova O.G. Clinical and psychological aspects of hypoglycemia in diabetes. Sakharnyy diabet. 2010; 3: 46—50. (in Russian)
9. Cryer P.E. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of the type I and type II diabetes. Diabetologia. 2002; 45: 937—48.
10. Shafiee G., Mohajeri-Tehran M., Pajouhi P., Larijani B. The importance of hypoglycemia in diabetic patients. J. Diabet. Metab. Disord. 2012; 11: 17.
11. Vertkin A.L., Magomedova A.Yu., Kazartseva S.S. et al. Clinical and prognostic significance of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 13: 651—5. (in Russian)
12. Fal A.M., Jankowska B., Uchmanowicz I. et al. Type 2 diabetes quality of life patients treated with insulin and oral hypoglycemic medication. Acta Diabetol. 2011; 48: 237—42.
13. Robertson S. Quality of life reduced in diabetes patients who fear hy-poglycemic events. Diabet. Res. Clin. Pract. 2012; Advance online publication.
14. Lundkvist J., Berne C., Bolinder B., Jonsson L. The economic and quality of life impact of hypoglycemia. Eur. J. Hlth Econ. 2005; 6(3): 197—202.
Поступила 13.03.14 Received 13.03.14
