CC BY
48
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Плотникова Е.Ю.1, Золотухина В.Н.1, Максимов С.А.1, УДК: 612.013-021.4:616.366-002-036.12-003.7
Мухарлямов Ф.Ю.2
1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
2 ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России»
Резюме
Представлены результаты изучения параметров качества жизни у больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью
Ключевые слова: качество жизни, хронический бескаменный холецистит, желчнокаменная болезнь
THE QUALITY OF LIFE AND COMMITMENT TO THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC ACALCULOUS CHOLECYSTITIS AND CHOLELITHIASIS
Plotnikova E.Yu, Zolotukhina V.N., Maksimov S.A., Mukharlyamov F.Yu.
The results of studies of the quality of life in patients with acalculous cholecystitis and cholelithiasis have been presented.
Keywords: quality of life, acalculous cholecystitis, cholelithiasis.
Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире по крайней мере на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данная тенденция характерна и для патологии желчевыводящей системы. Желчнокаменная болезнь значительно «помолодела» и встречается уже не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Ей теперь все больше подвержены не только женщины, но и мужчины. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей (ЖВП) колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 человек.
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (от дисфункции последних до желчнокаменной болезни) являются одними из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения, затяжные обострения обусловливают частую обращаемость больных за медицинской помощью. Значение данной патологии определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами - в связи с частой ее выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями временной
и стойкой нетрудоспособности. Ранняя диагностика и лечение заболеваний желчевыводящей системы имеет большое клиническое значение, так как существует вероятность трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системе в органическую патологию - хронический холецистит и желчнокаменную болезнь, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса. Интерес к проблеме объясняется также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов (печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки) и возникновением тяжелых осложнений, ведущих к инва-лидизации [1].
Пристальное изучение заболеваний желчевыводящей системы диктуется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.) [5].
Понятие «качество жизни» начало входить в лексикон отечественной медицины в течение последнего десятилетия, когда приобрели широкую распространенность многоцентровые, в том числе многонациональные клинические испытания новых препаратов. Современные требования к терапевтическим вмешательствам диктуют
необходимость включения в их оценку эффективности и безопасности показателей качества жизни [3].
Качество жизни, по определению ВОЗ, - «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Изучение качества жизни позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни и обретению ею смысла [2].
Оценка качества жизни составляет одно из приоритетных направлений и современной медицины, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики. Качество жизни - это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни. В современной медицине широко используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, не дает полной и объективной характеристики состояния больного. При этом остается неизученным вопрос о влиянии болезни на другие аспекты жизни больного, в первую очередь на его эмоциональную и социальную сферу. Такое одностороннее исследование не позволяет понять степень дезадаптации больного человека в целом. Ослабление выраженности симптомов, повышение удовлетворенности, ощущение благополучия и комфорта - одни из важнейших результатов медицинской помощи с точки зрения как пациента, так и врача. Эти значимые характеристики, а также эмоции, поведение, обстановку в семье измерить гораздо труднее, чем физические параметры (например, артериальное давление или содержание натрия в сыворотке) [3]. Сегодня стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования.
Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию.
В повседневной практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет комплай-енс. Английское слово compliance, означающее согласие, уступчивость, податливость, в медицинском понимании также означает готовность, желание, внутренний долг (обязанность) пациента выполнять назначения врача [7].
Отсутствие комплайенса считается симптомом. Первично оно возникло как представление о согласии пациента принимать назначенные врачом-психиатром лекарства, но в дальнейшем распространилось на согласие выполнять любые терапевтические рекомендации и наконец превратилось в более сложное понятие в системе
«врач - метод лечения - пациент», которое привлекает внимание различных специалистов, прежде всего психологов, социологов и врачей [6].
Комплайенс особенно важен при назначении медикаментозного лечения. Проведенные в США «Национальные исследования грамотности взрослого населения» (1993) выявили, что среди различных подгрупп пациентов в среднем 20-31% не способны правильно понять, когда именно запланирован следующий визит к врачу, 10-33% не могут усвоить инструкцию о правильной подготовке к проведению рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта, 21-23% - прочесть инструкцию к препарату и оценить показания обычного термометра, а 24-58% не понимают, что значит принимать лекарство натощак. Исследование, проведенное в одной из американских аптек, показало, что 12% из 500 назначений пациенты поняли неправильно [8].
Выявление факторов, определяющих отсутствие терапевтического сотрудничества, позволяет включить в лечебную программу специальные методы, направленные на его коррекцию. В условиях клинической практики приверженность больного врачебным рекомендациям зависит от сочетания различных факторов, которые взаимно усиливают или ослабляют влияние на комплайенс. Выявление этих факторов позволяет понять, почему больной не соблюдает медицинские рекомендации, и оптимизировать лечебную программу [4].
Все вышеописанные проблемы и определили цели и задачи нашего исследования: сравнить клиническую картину состояния билиарного тракта, состав и литогенность желчи, показатели качества жизни и приверженность к лечению женщин 45-65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы
В нашей работе мы проводили комплексное изучение качества жизни и приверженности к лечению у 135 женщин от 45 до 65 лет, в том числе 76 женщин, больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ), и 79 женщин, больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Контрольную группу составили 35 женщин аналогичного пола и возраста, не имеющих патологии ЖВП. От каждой пациентки было получено информативное согласие на участие в исследовании. Больные прошли тщательное клиническое обследование. Для подтверждения диагноза пациентам проводилось УЗИ ЖВП, этапное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, биохимическим и серологическим исследованием желчи и динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком. Качество жизни исследовалось с помощью Ноттингемского профиля здоровья [3]. От каждого пациента было получено информативное согласие на участие в исследовании. Для описания терапевтического поведения больных и их приверженности к лечению мы
предлагали пациентам ответить на ряд вопросов о правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следовании диете, ограничении вредных привычек, формировании здорового образа жизни. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием методов корреляционного и дисперсионного анализа; распределение показателей было нормальным, поэтому мы использовали оценку критериев «Т» Стьюдента и «Z» для трех уровней значимости 5%, 1%, 0,1%.
Результаты и обсуждение
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии. Составляющими качества жизни являются: психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие. В настоящее время эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать и по показателям качества жизни, входящим в специальные методики. Для изучения параметров качества жизни мы использовали Nottingham Health Profile (NHP). Эта шкала валидна, надежна и чувствительна. Она представляет анкету, состоящую из нескольких частей. Каждому предполагаемому ответу первой части методики присвоены балльные значения, представляющие собой взвешенную величину, вычисленную в большом популяционном исследовании. Сумма значений равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни по данному параметру.
В результате проведенных исследований мы получили следующие данные по изучаемым показателям: энергичность, болевые ощущения, эмоциональное состояние, сон, социальная изоляция, физическая активность. Данные, полученные в процессе проведения анкетирования у пациентов с ХБХ и ЖКБ, представлены на рисунке.
Полученные результаты характеризовались значительным достоверным (р<0,05-0,001) снижением показателей качества жизни по всем изучаемым параметрам NHP у обследуемых групп пациентов с ХБХ и ЖКБ. Между собой в группах ЖКБ и ХБХ показатели качества жизни практически не различались по всем категориям.
При расчете величины комплайенса основным критерием является соблюдение правильного режима приема препарата, однако могут использоваться и другие показатели: необходимость придерживаться определенной диеты или образа жизни на фоне проводимой терапии, частота возникновения нежелательных реакций, стоимость основного лечения и лечения нежелательных реакций и т.д. Принято считать, что при терапии с высоким уровнем ком-плайенса пациенты получают препарат строго в указанное время более чем в 80% случаев. При терапии со средними значениями комплайенса пациенты принимают лекарства строго в указанное время в 20-80% случаев. При низком уровне комплайенса пациенты принимают препарат в строго указанное время менее чем в 20% случаев.
I ■ Контроль I ■ ХБХ ЖКБ
Показатели качества жизни по опроснику 1\1НР
При низком комплайенсе любое, даже самое эффективное лекарственное средство окажется малоэффективным при внедрении в повседневную практику. Показано, что величина комплайенса зависит от типа заболевания. При хронических заболеваниях пациенты более склонны соблюдать врачебные рекомендации, чем при острых [7].
Все пациенты, участвующие в исследовании, заполнили предложенную им анкету по комплайенсу.
1. Насколько пунктуально вы выполняете врачебные назначения? Ближе к 100%-ному выполнению всех назначений - 81,4% пациентов с ЖКБ и 69% с ХБХ (р<0,05), на 50% - 18,6% при ЖКБ, 31% при ХБХ.
2. Способны ли вы приобрести медикаменты для лечения вашего заболевания на сумму около 1 тыс. рублей (табл. 1)
Табл. 1. Результаты анкетирования по комплаенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Да 80,7 78
Не всегда 7,2 9
Нет 12,1 13
3. Что препятствует полному соблюдению всех врачебных назначений и рекомендаций, с перечислением причин? Пациенты с ЖКБ показали статистически значимо более высокие (р<0,01) результаты комплайенса (табл. 2).
Табл. 2. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Ничего 5,5*** 33
Нет денег 44,4 53
Лень 5,5 4
Не верю врачу 46,6** 9
Примечание: **- p<0,01 - в сравнении с ЖКБ.
4. Средний ежемесячный доход пациента. Средний ежемесячный доход пациентов различался незначительно 4000-13000 руб. (6667 руб. в среднем) при
ХБХ, 4750-15000 руб. (7170 руб. в среднем) при ЖХБ. Данный показатель не мог влиять на комплайентность пациентов.
5. Способны ли родственники оказать финансовую поддержку в период болезни пациента? Материальную поддержку статистически значимо чаще могут оказать родственники пациентам с ХБХ (р<0,05). Результаты ответов представлены в табл. 3.
Табл. 3. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Да 58* 29
Нет 37* 67
Иногда 5 4
Примечание: *- р<0,05 - в сравнении с ЖКБ.
6. В целях быстрейшего выздоровления и качественного лечения готовы ли вы тщательно соблюдать диету, режим и принимать все необходимые лекарства? Соблюдение диетологических рекомендаций статистически значимо для пациентов с ЖКБ (р<0,05). Результаты ответов представлены в табл. 4.
Табл. 4. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Да 50* 73
Не всегда 1,5** 23
Нет 48,5*** 4
Примечание: *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001 - в сравнении с ЖКБ.
7. Хотите ли вы получать самое современное качественное лечение своего заболевания? Пациенты с ХБХ статистически более значимо ориентированы на современное качественное лечение (р<0,05). Результаты ответов представлены в табл. 5.
Табл. 5. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Да 97* 76
Не всегда 3** 24
Примечание: *- р<0,05; ** - р<0,01 - в сравнении с ЖКБ.
8. Как вы оцениваете проведенное лечение предыдущего обострения вашего заболевания? Более высокую статистически значимую оценку проведенной терапии дали пациенты с ХБХ (р<0,05). Результаты ответов представлены в табл. 6.
Табл. 6. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Хорошо 83,5 65
Удовлетворительно 9* 33
Неудовлетворительно 7,5 2
Примечание: *- р<0,05 - в сравнении с ЖКБ.
9. Обращались ли вы к врачу с просьбой заменить дорогостоящие лекарственные препараты на более дешевые? Примерно половина пациентов обеих групп хотели бы удешевить лечение. Результаты ответов представлены в табл. 7.
Табл. 7. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Да 46 48
Нет 54 52
10. Строго ли вы соблюдаете прописанную вам диету в период обострений и ремиссий? Более строго диетических рекомендаций придерживаются пациенты с ХБХ (р<0,05). Результаты ответов представлены в табл. 8.
Табл. 8. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Да 63 56
Не всегда 13* 29
Нет 24 15
Примечание: *- р<0,05 - в сравнении с ЖКБ.
11. Как вы относитесь к необходимости длительного приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты? Приверженность к длительной поддерживающей терапии и соблюдению диетических рекомендаций статистически значимо продемонстрировали пациенты с ХБХ (р<0,05). Результаты ответов представлены в табл. 9.
Табл. 9. Результаты анкетирования по комплайенсу у пациентов с ХБХ и ЖКБ, %
Ответы ХБХ, N=76 ЖКБ, N=79
Хорошо 64,5 48
Удовлетворительно 10* 28
Отрицательно 25,5 24
Примечание: *- р<0,05 - в сравнении с ЖКБ.
Основными компонентами комплайентности больных являются соблюдение диеты и медикаментозное лечение, как в период обострения, так и в период ремиссии. Придерживаются этих принципов лечения от 56 до
91% обследуемых пациенток в отношении диетических рекомендаций и от 48 до 73% - в отношении медикаментозного лечения.
Уровень комплайенса у пациенток ЖКБ получился высоким (81,4%) и был статистически значимо различен с уровнем комплайенса у пациенток с ХБХ, который был средним (69%).
Выводы
У женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью значительно снижено качество жизни по всем показателям. Приверженность к лечению у обследованных пациенток при хроническом бескаменном холецистите средняя, а при желчнокаменной болезни - высокая. У пациенток с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью выявлены однонаправленные корреляционные взаимосвязи средней силы между качеством жизни и комплайенсом.
Для повышения комплайентности у больных хроническим бескаменным холециститом целесообразно информировать пациенток о негативном влиянии заболевания на качество жизни и о высокой вероятности развития желчнокаменной болезни.
Литература
1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.
2. Корочанская Н.В. Качество жизни гастроэнтерологического больного: концепция, методики оценки, перспективы исследования / Физиология и патология пищеварения: материалы 18-ой Всерос. науч. конф. с международным участием. - Геленджик, 2002. - С. 99.
3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / СПб.: Издательский дом «Нева». - 2002. - 234 с.
4. Оруджев Я.С., Зубова Е.Ю., Козленко Е.А. Психологический фактор комплайенса // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета: ежеквартальный научно-практический журнал. - 2007. - № 3. - С. 79-80.
5. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 864 с.
6. Короткий В.М., Колосович І.В. Лікувальний комплаєнс: поняття, проблема та шляхи її вирішення // Мистецтво лікування. - 2004. - № 8. - С. 74-79.
7. Grol R., Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care // Lancet. - 2003. - N 362. - Р. 1225-30.
8. Shaya F.T. Compliance with medicine / Ophthalmol Clin North Am. - 2005. - Dec; 18 (4) - Р. 611-7.
Контактная информация
Плотникова Екатерина Юрьевна e-mail: eka-pl.rambler.ru
Мухарлямов Федор Юрьевич e-mail: fedormed1@rambler.ru
