Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки до и после радикального лечения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© Е. А. Ульрих1-2, О. Н. Михеева 2, А. Ф. Урманчеева1

1 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования;

2 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

КАЧЕСТВОЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ МАТКИ ДО И ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

■ Основной целью лечения злокачественных опухолей является увеличение выживаемости больных и улучшение качества их жизни. Проведен анализ качества жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки, занимающими ведущее место в структуре онкогинекологической заболеваемости. Использованы международные инструменты измерения качества жизни.

■ Ключевые слова: качество жизни; рак тела матки; рак шейки матки

Злокачественные эпителиальные опухоли матки занимают ведущее место в структуре онкогинекологической заболеваемости во всем мире. Так в России ежегодно регистрируется более 26 ООО случаев рака тела и шейки матки. При этом выживаемость больных ранними (I и II) стадиями данных новообразований достигает высоких показателей, составляя при раке шейки матки 74-88,8 %, а при раке тела матки — 76-90 % [3]. Таким образом, злокачественные эпителиальные опухоли матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. Подтверждением этому служат данные большого рандомизированного исследования РОКГЕС, продемонстрировавшие, что смерть больных раком эндометрия I стадии только в 35 % связана с онкологическим заболеванием [6]. Основным методом лечения рака тела матки является хирургический, в 50 % случаев дополненный лучевой терапией.

Средний возраст больных раком эндометрия — 60 лет. Большинство из них (85-90 %) страдают нарушениями метаболизма жиров и углеводов. Соматический статус этих пациенток отягощен ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Данная группа больных относится к I патогенетическому варианту течения заболевания, для которого характерны гормональные нарушения (раннее менархе, ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы). Опухоль чаще возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия, растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, имеет эстрогеновые и прогестеро-новые рецепторы, морфологически относится к эндометрио-идному гистотипу. Заболевание характеризуется сравнительно благоприятным прогнозом и достаточно редко сопровождается лимфогенным метастазированием. Однако общее состояние больных усугубляется соматическими заболеваниями. По данным ВОЗ, сам по себе избыточный вес и ожирение приводят к серьезным последствиям для здоровья. Повышенный индекс массы тела является основным фактором риска развития таких хронических болезней, как сердечно-сосудистые заболевания, которые уже являются ведущей причиной смерти в мире, ежегодно приводя к 17 миллионам смертельных исходов. А смертность от сахарного диабета во всем мире в течение ближайших 10 лет возрастет более чем на 50 % по прогнозам ВОЗ [1]. Немаловажным в развитии и прогрессировании этих заболеваний имеет психоэмоциональный статус пациенток.

В отличие от больных раком тела матки, возраст пациенток со злокачественными опухолями шейки матки моложе. В России среди заболевших раком шейки матки 45,8 % составляют больные моложе 50 лет, а 5 % — моложе 30 лет [3]. Основными методами лечения новообразований шейки матки являются хирургический, сочетанный лучевой, либо их комбинация. Однако в

ЙОТКШ Ш'ШЕРСТЫ и ЖЕНСКИХЪ БОЛЕЗНЕЙ

том т1 выпуск 1/2008

issn 1684-0461

результате обширных радикальных операций, длительного облучения возможны различные осложнения, нередко приводящие к утрате качественных характеристик жизни (физических, функциональных, психологических и социальных), с возможной инвалидизацией женщин.

Целью терапии сегодня является не только сохранение жизни, но и обеспечение ее качества [4].

В настоящее время качество жизни больных в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии. Основным показателем эффективности лечения до настоящего времени была продолжительности жизни. Тогда как еще в 1948 году ВОЗ определило здоровье, как не только отсутствие болезни, но и полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека.

Современная медицина рассматривает качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.

Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкологических больных, в частности больных раком матки, после радикального лечения остаются малоизученными, что и определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.

Целью настоящего исследования было изучение качества жизни больных раком тела и шейки матки, подвергшихся радикальному лечению.

Материалом исследования послужили данные 99 больных раком тела матки I—II стадий, получавших лечение в Ленинградском областном онкологическом диспансере в период с 2003 по 2006 год и 100 больных плоскоклеточной формой рака шейки матки I—II стадий, получавших радикальное лечение в период с 2004 по 2006 год в он-когинекологических отделениях НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова и Ленинградского областного онкологического диспансера.

Среди больных раком тела матки 68 получили хирургическое лечение, 31 — комбинированное. Среди больных раком шейки матки 35 получили хирургическое лечение, 45 — комбинированное, 20 — сочетанную лучевую терапию.

Для оценки психоэмоционального состояния больных применялись:

• Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина [2].

• Сокращенный вариант теста MMPI (опросник Мини-мульт) [2].

• FACT-G (Functional Assessment Cancer Therapy-General) (Version 4, 2002 год), с согласия FACIT Committee и лично Cella D., Arnolds В., Morrow H.

Опросник состоит из 4 шкал, определяющих общее, физическое, эмоциональное, социально-семейное и функциональное благополучие [5]. Пациентки обследованы в динамике: до и после лечения: через 3, 6,12 месяцев. Проанализировано 1300 опросников.

Возраст больных раком шейки матки варьировал от 20 до 55 лет, в среднем составляя 40,5 лет.

На момент установления диагноза рака шейки матки 81,0 % пациенток работали. Среди нерабо-тавших 5,0 % были в декретном отпуске, 12,0 % — домохозяйки и 2,0 % студентки. Высшее образование было у 38,0 % пациенток, средне-специальное и среднее — у 62,0 % .

Большинство больных раком шейки матки (87 %), подвергавшихся радикальному лечению, были репродуктивного возраста, только 13 % находились в менопаузе. До момента установления диагноза 74 % пациенток вели активную сексуальную жизнь. Из 100 больных раком шейки матки 85 % имели детей, отсутствие детей у 25 % не связано с нарушением репродуктивной функции.

Средний возраст больных раком тела матки варьировал от 39 до 80 лет, в среднем составляя 59,7 лет.

Среди больных раком тела матки среднее образование было у 78 %, а высшее у 22 %. Семейное положение распределялось следующим образом: замужем — 62 %, незамужем — 13 %, разведены — 17 %, вдовы — 8 %. По социальному статусу пациентки были в 15 % рабочими, в 39 % — служащими, в 43 % — пенсионерами и в 3 % — безработными. Соматическое состояние было отягощено ишеми-ческой болезнью сердца (52 %), гипертонической болезнью (69 %), сахарным диабетом II типа (15 %), а также в 14 % случаев зарегистрированы: желчека-менная болезнь, острое нарушение мозгового кровообращения, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет I типа. Инвалидность по соматическим заболеваниям была у 36,4 % женщин.

Результаты исследования

На момент установления диагноза уровень качества жизни больных раком тела матки был достоверно ниже показателей пациенток с новообразованиями шейки матки (65,7 ± 4,6 и 72,2 ± 8,7 балла, соответственно, р < 0,05), но не по всем шкалам, как можно было бы предположить, учитывая разницу в возрасте больных. Статистических различий не отмечено в сфере «физического благополучия» (21,5±1,6 и 21,3 ± 3,3 балла соответственно, р > 0,05). Основные различия регистрировались по шкалам «социально-семейного» (16,9±1,6 и 18,7±3,4 балла соответственно, р < 0,05), «функционального» (13,5± 1,9 и 16,7 ± 4,0 балла соответственно, р < 0,05) и «эмоционального благополучия» (13,6 ±1,8 и 15,5± 2,8 балла, соответственно, р < 0,05) (табл. 1).

жирвайъ АКУШЕРСТВА к ЖЕНСКИХ~Ь БШГЬЗНЕЙ то м lviI вы пус к 1/2008 ISSN 1684-0461 ■

Через 3 месяца после окончания лечения наблюдалось улучшение общих показателей качества жизни (по БАСТ-О) преимущественно за счет «эмоционального благополучия» (р < 0,05), в меньшей степени за счет физического и функционального благополучия (р > 0,05). Тогда как социально-семейное благополучие не менялось (табл. 1).

Через 6 месяцев после лечения уровень качества жизни по БАСТ-О-общему продолжал увеличиваться. Улучшение наблюдалось во всех сферах, за исключением социально-семейной, которая статистически достоверно не увеличивалась за весь период наблюдения (табл. 1).

Уровень качества жизни коррелировал с возрастом пациенток. Так, среди больных раком тела матки лучше восстанавливались пациентки моложе 50 лет, показатели которых были достоверно выше (через 12 месяцев после лечения — 77,8 балла), по сравнению с более старшими возрастными группами (табл. 2). Среди молодых пациенток (до 40 лет) со злокачественными опухолями шейки матки показатели также статистически выше, чем в старшей возрастной группе (75 ± 6,0 и 69± 4,9 балла, соответственно) по всем шкалам, кроме психоэмоциональной (табл. 3).

Оценка психоэмоциональной сферы по методике Спилбергера-Ханина продемонстрировала высокие показатели личностной и реактивной тревожности в крайних возрастных группах моложе 30 и старше 40 лет среди больных раком шейки матки:

• у молодых это связано с боязнью потери фер-тильности, а у пожилых - с тревогой плохого прогноза заболевания,

• в группе 30-40 лет (большей частью имевших маленьких несовершеннолетних детей) на начальном этапе лечения отмечалась более выраженная эмоциональная напряженность, обусловленная обеспокоенностью за оставленных детей, а быстрое восстановление в дальнейшем связано с мотивацией к выздоровлению из-за необходимости заботы о детях (табл. 4). Возраст был не единственным фактором, влияющим на психоэмоциональное состояние больных раком шейки матки. Образовательный ценз отражался на уровне тревожности больных — личностная тревожность была выше у больных с высшим образованием как до лечения (46,8 ± 5,5 балла), так и спустя 12 месяцев (30,7 ± 5,9 балла).

Таблица 1

Динамика показателей качества жизни больных раком тела и шейки матки (по шкале ЕАСТ-С, баллы)

Показатели, баллы Этапы исследования

На момент установления диагноза Через 3 месяца после лечения Через 6 месяцев после лечения Через 12 месяцев после лечения

Больные раком тела матки

БАСТ-О 65,7 ± 4,6 69,3 ± 5,6 71,2 ± 6,1 71,4 ± 3,3 *

Физическое благополучие 21,5 ±1,6 22,7 ± 1,6 23,1 ± 2,4 22,0 ± 1,2

Социально-семейное благополучие 16,9 ±1,6 15,7 ± 2,3 15,9 ± 2,0 15,5 ± 1,3

Эмоциональное благополучие 13,6 ±1,8 17,8 ± 1,4 * 18,1 ± 1,5 17,7 ± 0,9 *

Функциональное благополучие 13,5 ±1,9 13,9 ± 2,5 14,7 ± 2,6 16,1 ± 1,2 *

Больные раком шейки матки

РАСТ-О 72,2 ± 8,7 75,1 ± 10,0 * 78,7 ± 10,0 * 85,2 ± 10,3 *

Физическое благополучие 21,3 ± 3,3 21,1 ± 3,2 22,5 ± 3,2 * 24,1 ± 3,1 *

Социально-семейное благополучие 18,7 ± 3,4 18,4 ± 3,2 18,7 ± 3,6 18,8 ± 3,9

Эмоциональное благополучие 15,5 ± 2,8 17,9 ± 3,1* 18,6 ± 3,1 19,2 ± 3,4

Функциональное благополучие 16,7 ± 4,0 17,7 ± 3,9 18,8 ± 3,9 20,4 ± 3,7 *

*—р< 0,05

Показатели, баллы Средние показатели Возрастные группы р

< 50 лет (п = 17) > 50 лет (п = 83)

РАСТ-О 65,7 ± 4,6 69,7 ± 9,9 66,2 ± 6,5 <0,05

Физическое благополучие 21,5 ±1,6 20,9 ± 2,6 22,1 ± 2,7 <0,05

Социально-семейное благополучие 16,9 ±1,6 19,3 ± 3,2 16,6 ± 2,5 <0,05

Эмоциональное благополучие 13,6 ±1,8 14,3 ± 3,8 13,3 ± 2,6 >0,05

Благополучие в повседневной жизни 13,5 ±1,9 15,2 ± 4,4 13,3 ± 3,0 <0,05

Таблица 2

Показатели качества жизни по шкалам ЕАСТ-С больных раком тела матки 1-11 стадий в зависимости от возраста на этапе установления диагноза (баллы)

■ ЖУРКШ Ш'ШЕРСТВД " ЖЕНСКИХЪ БОЛМНЕЙ

том т1 выпуск 1/2008

issn 1684-0461

Среди больных раком тела матки статистические различия в эмоциональной сфере коррелировали с типом личности. Среди больных раком тела матки превалировали истероидный (33 %) и паранойяльный (29 %) типы личности (табл. 5).

Качество жизни пациенток с истероидным типом личности, в отличие от всех остальных больных, имело отрицательную динамику, к 12 месяцам достигая 63,3±1,57 балла. Это, вероятнее всего, связано с особенностями психоэмоционального реагирования данных больных, что подтверждается отсутствием снижения реактивной тревожности среди них в отличие от всех остальных пациенток (табл. 5).

В процессе наблюдения соматический статус больных раком тела матки усугублялся прирос-

Показатели качества жизни по шкалам ЕАСТ-С больных на этапе установления диагноза (баллы)

том массы тела. Если на момент установления диагноза индекс массы тела в среднем составлял 30,2 ± 1,1 балла, то через 12 месяцев после лечения регистрировалось статистически достоверное его увеличение до 32,5 ±1,0 балла, с чем, вероятно, и связано отсутствие прироста качества жизни по шкале «физического благополучия» к 12 месяцам наблюдения (22,0± 1,2 балла) (см. табл. 1). Хотя к 12 месяцам еще и не наблюдалось увеличения частоты сердечно-сосудистых заболеваний среди больных раком тела матки, возможно благодаря своевременно проведенной лекарственной коррекции в периоперационном периоде.

Больные же раком шейки матки к 12 месяцам после лечения в большей степени страдали от последствий лечения. Особенности радикального

Таблица 3

ком шейки матки 1-11 стадий в зависимости от возраста

Показатели, баллы Средние показатели Возрастные группы Р

< 40 лет (п = 48) > 40 лет (п = 52)

БАСТ-О 72,2 ± 8,7 75,1 ± 6,0 69,6 ± 4,9 <0,05

Физическое благополучие 21,2 ± 3,3 21,9 ± 2,9 20,5 ± 3,7 >0,05

Социально-семейное благополучие 18,7 ± 3,4 19,6 ± 3,5 18,1 ± 2,7 <0,05

Эмоциональное благополучие 15,5 ± 2,8 15,8 ± 3,0 15,1 ± 2,9 >0,05

Благополучие в повседневной жизни 16,7 ± 4,0 17,8 ± 3,9 15,9 ± 4,1 <0,05

Таблица 4

Уровень тревожности по Спилбергеру-Ханину больных раком шейки матки 1-11 стадий на этапе установления диагноза в зависимости от возраста (баллы)

Показатели, баллы Всего (п = 100) Возрастные группы

От 20 до 29 лет (п=16) От 30до39 лет (п = 32) От 40 до 49 лет (п = 33) От 50 до 55 лет (п=19)

Реактивная тревожность 56,5 ± 7,6 58,0 ± 3,9 * 55,1 ± 5,6 ** 56,2 ±4,9 ** 56,7 ± 3,3 **

Личностная тревожность 45,5 ± 6,4 46,7 ± 3,6 * 43,9 ± 5,2 * 45,6 ± 5,8 ** 45,9 ± 3,1 **

* — р< 0,05; ** — р> 0,05

Таблица 5

Динамика показателей качества жизни больных раком тела матки в зависимости от типа личности

Этапы исследования

Тип личности На момент установления Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

диагноза после лечения после лечения после лечения

По БАСТ-О

Истероидный (33,0 %) 77,00 ± 1,96 75,00 ± 1,78 67,50 ± 1,91 63,30± 1,57

3 ц Паранойяльный (29,0 %) 67,50 ± 0,98 68,00 ± 1,49 69,00 ± 1,28 73,20 ±1,66

(¡3 Гипоманический (14,0 %) 68,80 ± 1,45 81,50 ± 2,02 80,00 ± 1,65 79,00 ± 2,14

Прочие (24,0 %) 61,00 ± 1,38 66,0 ± 1,84 66,00 ± 1,49 67,00 ± 1,77

Уровень реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину

Истероидный (33,0 %) 52,8 ± 2,7 47,5 ± 2,1 46,1 ± 2,7 46,3 ± 3,4

3 ц Паранойяльный (29,0 %) 59,7 ± 3,4 52,6 ± 2,9 47,0 ± 3,9 42,9 ± 3,7

(¡3 Гипоманический (14,0 %) 55,8 ± 4,2 44,6 ± 4,7 42,4 ± 4,4 39,8 ± 4,7

Прочие (24,0 %) 53,1 ± 3,1 48,7 ± 3,5 46,7 ± 3,3 42,0 ± 3,4

ЖШШ АКУШЕРСТВА « ЖЕНСКИXI БОЛЕЗНЕЙ

том т1 выпуск 1/2008

155ы 1684-0461 ■

лечения у больных раком шейки матки вызывали серьезные мочеполовые дисфункции, сохраняющиеся в течение года у каждой третьей больной. Это привело к отказу от сексуальной жизни у 37,5 % и в дальнейшем к распаду семьи — у 57 %. Нарушения мочеполовой сферы особенно часто возникали после сочетанной лучевой терапии (при опросе больных выяснилось, что через 3-5 лет после окончания лечения от сексуальной жизни отказались более половины больных — 55 %). Пациентки данной группы медленнее восстанавливались по всем шкалам качества жизни. Среди них общий уровень качества жизни по БАСТ-О к 12 месяцам составлял 74,4 ± 12,9 балла, в отличие от 86,3 ± 9,3 балла после комбинированного и 86,8 ± 8,7 после хирургического методов лечения, р < 0,05.

Заключение

Больные раком тела матки — пациентки преимущественно пожилого возраста (59,7 лет), отягощенные соматическими заболеваниями (ишемической болезнью сердца — в 52 %, гипертонической болезнью — в 69 %, сахарным диабетом II типа — в 15 %) имели низкий уровень качества жизни по всем функциональным шкалам на момент установления диагноза (65,7 ± 4,6 балла, по шкале БАСТ-О). Наиболее выраженные психоэмоциональные нарушения отмечались у пациенток с истероидным типом личности. В периоперационном периоде требуется психологическая поддержка и коррекция углеводно-метаболических нарушений и сердечнососудистых заболеваний. После лечения (пангис-терэктомии, лимфаденэктомии, лучевой терапии) наблюдалась тенденция к улучшению качества жизни по всем шкалам, за исключением социально-семейной. Однако помимо сохраняющихся соматических расстройств отмечено увеличение индекса массы тела, что вдальнейшем может усугублять соматический статус пациенток. Это диктует необходимость мониторинга, постоянной коррекции диеты и лекарственной терапии эндокринологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Группа больных раком шейки матки значительно моложе (средний возраст — 40,5 лет). Обширное радикальное лечение (радикальная пангистерэктомия, пред/послеоперационное облучение или сочетанная лучевая терапия) приводит к инвалидизации женщин, связанной как с потерей возможности иметь детей, так и с мочеполовыми расстройствами, что отражалось на физическом,

функциональном, эмоциональном и социально-семейном благополучии. До лечения уровень качества жизни больных раком шейки матки составил 72,2 ± 8,7 балла по шкале PACT-G. После лечения наблюдалось длительное восстановление показателей качества жизни пациенток, что требует помимо коррекции последствий радикального лечения психологической реабилитации.

Литература

1. Ожирение // Информационный бюллетень ВОЗ. — 2006. — №311.

2. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Методика и тесты: учебное пособие / Райгородский Д. Я. — Самара: Изд. дом «БАХРАХ-М», 2000.—672 с.

2. Чиссов В. ^.Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. — М., 2004. — 284 с.

4. CellaD. F. Manuel: Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) / Cella D. F.-N.-Y.:Scales, 1992.

5. Hoskins ^.Priciples and Practice of Gynecologic Oncology. — Third ed. / Hoskins W., Perez R., Young R. — N.-Y., Lippincott: William&Willkins, 2000. — 1268 p.

6. Outcome of high-risk stage 1С, grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: The Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial / Creutz-berg C. L., van Putten W. L., Warlam-Rodenhuis С. C. [ et а\]Ц J. Clin. 0ncol.-2004.-vol. 22. — P. 1234-1241.

Статья представлена Э. К. Айламазяном НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

Санкт-Петербург

QUALITY OF LIFE IN UTERINE CANCER PATIENTS BEFORE AND AFTER RADICAL TREATMENT

Ulrikh E. A., Mikheyeva O. N., Urmancheyeva A. F.

■ Summary: The majority ofthe patients diagnosed with localized cervical and endometrial carcinoma have excellent long-term survival and often live with the sequel ofthe treatment they received. Treatment options include radical hysterectomy alone, radiotherapy, or a combination ofboth as well as concurrent chemotherapy in selected patients. Quality of life features are investigated in patients with localized cervical and endometrial carcinoma with the help of international instruments in the current study.

■ Key words: quality oflife; cervical cancer; endometrial cancer

■ ЖУРВШАКУШвРОТЛ ¿ШШО&КУШНЕЙ tom lvii выпуск 1/2008 issn 1684-0461