CC BY
67
УДК 616.225:616.248
Н.Л.Перельман
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ КАК ФАКТОР ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
КОНТРОЛЯ БОЛЕЗНИ
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
Благовещенск
РЕЗЮМЕ
С целью оценки взаимосвязи качества жизни и достижения контроля болезни обследованы 111 больных бронхиальной астмой (БА) различной степени тяжести с использованием вопросников SF-36, AQLQ. Уровень контроля БА оценивали с помощью АСТ-теста, уровень тревоги и депрессии
- с помощью "Госпитального вопросника тревоги и депрессии". В результате исследования, проведенного в контрастные сезоны года (зимний и летний), установлено, что уровень качества жизни (КЖ) зависит от контроля болезни. Разработанные дискриминантные модели позволяют осуществлять сезонное прогнозирование неконтролируемого течения БА на основании степени выраженности холодовой гиперреактивности дыхательных путей и свидетельствуют о влиянии последней на оценку КЖ больными БА в условиях климата Дальневосточного региона. Установлена независимая прогностическая значимость некоторых параметров общего и специфического КЖ, степени выраженности тревоги и депрессии.
Ключевые слова: бронхиальная астма,
качество жизни, тревога, депрессия, контроль болезни.
SUMMARY
N.L.Perelman
QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AS A FACTOR OF DISEASE CONTROL PREDICTION
To estimate the dependence of quality of life and disease control achievement 111 patients with bronchial asthma (BA) of different severity were examined with the use of SF-36, AQLQ questionnaires. The level of BA control was estimated with the help of ACT-test, while the level of anxiety and depression was estimated with the help of “Hospital scale of anxiety and depression”. As a result of the research that was done in contrast seasons of the year (winter and summer) it was established that quality of life level depends on the disease control. The developed discriminant models let carry out seasonal prediction of non-control BA course on the basis of cold airway hyperresposivness degree and they prove the influence of the latter on the estimation of quality of life by BA patients in the climate of the Far East. Independent prognostic value of some parameters of whole and specific quality of life, the degree of anxiety and depression were established.
Key words: bronchial asthma, quality of life, anxiety, depression, control of disease.
Несмотря на достижения современной фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), лишь у небольшой части пациентов лечение можно считать успешным. Больные с неконтролируемой БА составляют основную группу риска по неблагоприятному исходу [4]. Принцип терапии, основанный на достижении и поддержании контроля болезни, позволяет не только значительно улучшить качество жизни (КЖ), но и снизить частоту тяжелых осложнений и инвалидиза-ции [14]. Изменение восприятия одышки имеет важное клиническое значение, в частности, может влиять на оценку тяжести состояния и частоту применения бронходилататоров [12]. Постоянное ожидание приступов удушья, сопровождающееся страхом смерти, привязанность к лекарствам и страх перед ними, зачастую отсутствие эффекта от них, все это приводит к ограничению не только физической активности, но и социальных и психоэмоциональных аспектов жизни пациента [1].
Известно, что БА, как правило, сопровождается другими проблемами со здоровьем [9], особенно у пожилых людей. Есть мнение, что высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревожно-депрессивных состояний способствуют ухудшению уровня контроля над заболеванием [3], а сниженное настроение изменяет трактовку больными БА неспецифических симптомов на астматические. Часто встречающееся совместное протекание нескольких болезней связано со значительным неблагоприятным воздействием на физическое здоровье [9].
Дыхательная система в значительной степени обеспечивает успешную адаптацию человека к условиям окружающей среды и поэтому ее функциональное состояние может существенно изменяться в зависимости от сезонов года. Показано, что подобного рода изменения оказывают влияние на течение БА [8]. В свою очередь, изменение функционального состояния дыхательной системы напрямую связано с изменением качества жизни (КЖ), что подтверждается многочисленными исследованиями КЖ больных, страдающих БА [1, 7]. Ранее нами показаны значительные сезонные различия КЖ у больных БА, связанные с наличием синдрома холодовой гиперреактивности дыхательных путей [5].
В этой связи задачей данного исследования было изучение КЖ пациентов с выявлением особенностей влияния неконтролируемой БА и коморбидных состояний на КЖ больных и поиск путей прогнозирования неконтролируемого течения болезни по функциональным показателям и параметрам КЖ пациентов в диапазоне конкретных климато-географических условий. Констатировано, что мониторинг течения заболевания по астматическим симптомам не хуже, чем по пиковой скорости выдоха [11].
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 111 больных с легкой, среднетяжелой и тяжелой БА обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет. Оценку вентиляционной функции легких проводили по данным спирометрии форсированного выдоха на аппарате «Flowscreen» (Эрих Егер, Г ермания) с измерением параметров поток-объем форсированного выдоха. Наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГРДП) определяли клинико-анамнестическим методом при помощи специального вопросника [6], в случае легкой и среднетяжелой БА подтверждали по данным бронхопровокационной пробы изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (ИГХВ).
Оценку КЖ проводили в зимний (с ноября по март) и летний (июнь-август) сезоны года. Изучение общего КЖ осуществлялось с использованием «Краткого вопросника оценки статуса здоровья», являющегося официальным русскоязычным аналогом инструмента SF-36. Для оценки специфического качества жизни использовался специализированный «Вопросник качества жизни больных бронхиальной астмой», являющийся авторизованной русскоязычной версией вопросника Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ).
Уровень контроля БА оценивали с помощью АСТ-теста, который содержит 5 вопросов с 5балльной оценкой ответов: 25 баллов означали полный контроль БА, 20-24 - неполный контроль, 19 баллов и меньше - отсутствие контроля (уровень контроля оценивался за последние 4 недели). Для верификации и оценки выраженности уровня тревоги и депрессии пациенты заполняли госпитальный вопросник тревоги и депрессии (ГВТД) в зимний и летний сезоны года [19].
Результаты исследования и их обсуждение
Начало обследования респондентов, находившихся на адекватной базисной терапии, пришлось на зимний период года. Повторное обследование через 6 месяцев показало, что полный и частичный контроль согласно данным АСТ-теста был достигнут у 43% больных с наличием ХГРДП и у 47% больных с отсутствием ХГРДП. Соответственно 57% пациентов с наличием ХГРДП и 53% без ХГРДП достичь контроля не удалось.
С целью оценки влияния контроля над астмой на КЖ были сформированы две группы. В 1-ю группу вошли пациенты (51 человек) с контролируемой (оценка по АСТ-тесту 25 баллов) и частично контролируемой (от 20 до 24 баллов) БА, во 2-ю - 65 человек с неконтролируемой (5-19 баллов) БА.
В 1 группе оказались все пациенты с легкой астмой и часть пациентов со среднетяжелым течением болезни. Группа с неконтролируемой астмой включала пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением. Количество больных с тревогой и депрессией в 1 группе составило 21% (средняя выраженность тревоги по данным ГВТД составила 10,6+1,11 баллов, депрессии - 5,4+0,68 балла), во 2-й - 56% (средняя выраженность тревоги - 9,8+0,69, депрессии -7,1+0,53).
Обращает внимание высокий уровень тревоги в первой группе пациентов, средний возраст которых составил 37,1+2,2 лет, а стаж заболевания от 1 до 8 лет ( во 2-й группе средний возраст составил 50,7+1,9 лет, стаж заболевания - от 7 до 22 лет). Известно, что изменение статуса индивидуума со «здоровый» на «больной и/или пациент» является сильной эмоциональной травмой для молодого, социально активного человека, усугубляющейся страхом неизвестности [10, 15]. Вероятно, высокотревожные состояния
больных первой группы являются исключительно ситуационно обусловленными.
Применение общего вопросника 8Б-36 позволило обнаружить, что у пациентов первой группы показатели общего и специфического КЖ оказались достоверно выше, за исключением домена «психическое здоровье», в котором не было клинически значимых различий (табл. 1).
При анализе индивидуальных анкет констатировано, что пациенты первой группы были более уверены в оценке своего эмоционального состояния, определяли его как позитивное и не мешающее осуществлению социальных связей. В группе с неконтролируемой астмой физическое и эмоциональное состояние активно общаться с родственниками или друзьями мешало больным «редко» или «иногда», но они были более осторожны в оценке контроля происходящего и более реалистичны в восприятии будущего, ожидания их были более пессимистичны. Ве-
Таблица 1
Показатели качества жизни по вопроснику 8Е-36 у больных бронхиальной астмой в зависимости от уровня контроля болезни
Шкала Г руппы
Контролируемая и частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Р
PF 74,4+3,8 45,4+3,8 <0,001
RP 61,5+7,1 20,5+4,2 <0,001
BR 73,5+4,7 47,6+3,4 <0,001
GH 50,0+2,1 39,1+2,0 <0,001
VT 59,4+3,0 46,8+2,9 <0,001
SF 68,4+4,3 51,0+3,7 <0,001
RE 60,5+6,5 37,1+5,5 <0,001
MH 61,2+3,1 62,5+3,1 >0,05
роятно, появление длительных физических ограничений на повседневную жизнь в связи с болезнью приводит к осознанию потери перспектив в ее физической и психосоциальной сферах, и этот же процесс осознания и принятия своего положения поддерживает психическое здоровье (62,5+3,1) соизмеримым с таковым (61,2+3,1) в группе с хорошо контролируемой астмой. Показатели шкал ролевого и физического функционирования, эмоционального состояния оказались существенно ниже, чем в группе с контролируемым и частично контролируемым течением болезни.
Примечательно, что выраженность депрессии (по подшкалам ГВТД) во второй группе была существенно выше по сравнению с пациентами первой группы. Показано, что сопутствующая психическая дисфункция ассоциируется с тяжелым и нестабильным течением БА, низким КЖ, плохим самочувствием, повышенным риском госпитализаций и плохой приверженностью к соматическому лечению [13, 16], а на порог восприятия одышки может влиять аффективное состояние [17], что влечет недооценку тяжести клинических симптомов астмы. Следствием этого становится недостаточный контроль заболевания у значительной части больных, что подтверждается результатами нашего исследования.
Специфическое КЖ имело статистически достоверные различия по всем шкалам вопросника Лрьр (табл. 2). В меньшей степени у больных с неконтролируемой БА страдала активность (4,6 и 3,1). Вероятно, больший стаж заболевания и более длительное сотрудничество со специалистами привело к неплохому освоению навыков самоведения. Показатели шкал симптомов, эмоций, окружающей среды и общего КЖ в группе с неконтролируемым течением были значительно ниже. Здесь же отмечено более выраженное снижение функции внешнего дыхания (ОФВ1 87,7+3,7 и 63,2+3,7% от должных значений, р<0,001; МОС50 56,3+3,7 и 32,5+3,3% от должных значений, р<0,001) и статистически значимые различия в группах по возрасту пациентов (37,4±2,2 и 50,7±1,9 лет, соответственно, р<0,001).
Известно, что молодой возраст в силу большого количества альтернативных мотиваций не позволяет больному в полной мере осознать опасность, которую представляет для него БА, что уменьшает силу стресса [3] и, вероятно, позволяет осуществлять бо-
лее объективный контроль за проявлением симптомов заболевания. При тяжелой астме субъективное ощущение боли можно объяснить воздействием длительного стресса, способного приводить к появлению ощущения одышки без объективных признаков усиления бронхиальной обструкции [18] и усиливающего воздействие негативных эмоций на феномен боли, что ведет к непоследовательному и не всегда обоснованному применению ингаляторов, и, как следствие, ухудшению уровня контроля над заболеванием и снижению оценки КЖ.
Во время клинического интервью в зимний период года часть больных БА контакт с холодным воздухом определяли как «главную аллергию», провоцирующую начало обострения заболевания. Впоследствии наличие ХГРДП у них подтверждалось результатами специального вопросника и бронхопровокационной пробы. По результатам достижения контроля, полученным во время летнего визита и объективным показателям бронхопровокационной пробы, корреляционный анализ продемонстрировал наличие достоверной зависимости уровня контроля над астмой от степени выраженности холодовой бронхоконстрикции (г=-0,72, р<0,01), а также от степени негативного влияния окружающей среды специфического КЖ (г=0,69, р<0,001). Полученные зависимости определили возможность поиска некоторых параметров КЖ, обладающих независимой прогностической значимостью и являющихся информативными факторами прогноза сезонного уровня контроля БА.
На основании проведенного дискриминантного анализа разработаны формализованные математические модели уровня контроля над заболеванием у больных БА. Предложенные дискриминантные уравнения позволяют с высокой степенью точности прогнозировать неконтролируемое течение БА в летний сезон года на основании степени выраженности ХГРДП (АОФВ1), уровней ролевого функционирования по домену ЯР, эмоционального состояния по домену КБ вопросника 8Б-36 и оценки степени влияния окружающей среды (ОС) и активности (А) на специфическое КЖ вопросника Лрьр:
Б = -0,850 • ЛОФВ1 - 0,201 • ЯР - 0,065 • ЯБ -
- 1,562 • ОС - 0,684 • А, где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет -13,79.
Таблица 2
Показатели специфического качества жизни по вопроснику ЛОЬО у больных бронхиальной астмой
в зависимости от уровня контроля болезни
Шкала Г руппы
Контролируемая и частично контролируемая БА Неконтролируемая БА р
Активность 4,1+0,2 3,1+0,1 <0,001
Симптомы 4,6+0,2 3,1+0,1 <0,001
Эмоции 4,6+0,2 3,3+0,4 <0,001
Окружающая среда 4,9+0,2 3,4+0,2 <0,001
Общее КЖ 4,4+0,2 3,1+0,1 <0,001
При Б больше -13,79 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием у больных БА в летний сезон года. Вероятность ошибочной классификации при прогнозировании отсутствия контроля заболевания составляет 1,8%.
Аналогичный подход к разработке модели прогнозирования использован с применением оценки уровней тревоги (Т) и депрессии (Д) по шкалам ГВТД:
Б = 1,450 • АОФВ!+1,723 • Т+2,089 • Д, где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 23,90. При Б больше 23,90 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием. Вероятность ошибочной классификации составляет 2,7%.
Выводы
1. Уровень КЖ больных БА зависит от уровня контроля болезни.
2. На уровень контроля БА негативно влияет большая частота встречаемости, высокая степень выраженности тревожно-депрессивных состояний и возраст пациентов.
3. Разработанные дискриминантные модели позволяют осуществлять сезонное прогнозирование неконтролируемого течения БА на основании степени выраженности ХГРДП и свидетельствуют о влиянии последней на оценку КЖ больными БА в условиях Дальневосточного региона.
4. Установлена независимая прогностическая значимость некоторых параметров общего и специфического КЖ, которые являются информативными факторами контроля над заболеванием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2004. 256 с.
2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.
3. Овчаренко С.И., Смулевич А.Б., Акулова М.Н. Контроль течения бронхиальной астмы: психосоматические соотношения и расстройства личности // Атмосфера. Пульмонология и аллергия. 2009. №1 (32). С.22-25.
4. Сложная астма / Огородова Л.М. [и др.] // Пульмонология. 2001. №1. С.94-101.
5. Перельман Н.Л. Сезонные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой с хо-
лодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.31. С.29-32.
6. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Диагностика холодовой гиперреактивности дыхательных путей: метод. рекомендации. Благовещенск: ДНЦ ФПД СО РАМН, 1998. 8 с.
7. Суховская О.А., Илькович М.М., Игнатьев В. А. Исследование качества жизни при заболеваниях органов дыхания // Пульмонология. 2003. №1. С.96-100.
8. Хижняк Ю.Ю., Колосов В.П., Перельман Ю.М. Особенности течения бронхиальной астмы в условиях муссонного климата Сахалина // Бюл. фи-зиол. и патол. дыхания. 2008. Вып.29. С.12-18.
9. Coexistent chronic conditions and asthma quality of life: a population-based study / Adams R.J. [et al.] // Chest. 2006. Vol.129, №2. P.285-291.
10. Beck A.T. Depression: clinical experimental and theoretical aspect. N.Y.: Harper&Row, 1967. P.42-59.
11. A randomized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma / Buist A.S. [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol.174. P.1077-1087.
12. Can subjective asthma symptoms be learned? / De Peuter S. [et al.] // Psychosom. Med. 2005. Vol.67, №3. P.451-461.
13. Impact of depressive symptoms on adult asthma outcomes / Eisner M.D. [et al.] // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. Vol.94, №5. P.566-574.
14. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2008. URL: http://www.ginasthma.com
15. Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and depression // Br. J. Clin. Pharmacol. 1983. Vol.15, suppl.2. P.165S-169S.
16. What is worse for asthma control and quality of life: depressive disorders, anxiety disorders, or both? / Lavoie K.L. [et al.] // Chest. 2006. Vol.130, №4. P.1039-1047.
17. The use of reliever medication in asthma: the role of negative mood and symptom reports / Main J. [et al.] // J. Asthma.. 2003. Vol.40, №4. P.357-365.
18. Rietveld S., van Beest I., Everaerd W. Stress-induced breathlessness in asthma // Psychol. Med. 1999. Vol.29, №6. P.1359-1366.
19. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol.67, №6. P.361-370.
Поступила 09.09.2009
Наталья Львовна Перельман, младший научный сотрудник, 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22;
Natalia L. Perelman, 22 Kalinin Str., Blagoveschensk, 675000;
E-mail: cfpd@amur.ru
