CC BY
45
УДК 616.248:612.227.2:612.225
ВЗАИМОСВЯЗЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КООПЕРАТИВНОСТИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМОЙ
НЛ.Перельман
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, 675000,
г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
С целью оценки взаимосвязи качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой обследованы 113 пациентов, разделенных на две группы в зависимости от уровня кооперативности. Кооперативность больных определяли с помощью специально разработанного вопросника. Состояние эмоциональной сферы оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Качество жизни оценивали с помощью вопросников SF-36 и AQLQ. В результате исследования установлено, что больные бронхиальной астмой с низкой коопера-тивностью характеризуются существенно меньшим уровнем общего и специфического качества жизни, ассоциированным с нарушением проходимости дистальных бронхов и выраженной Холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии является одним из факторов низкой кооперативности больных. Разработана дискриминантная модель, позволяющая с высокой степенью точности выявлять больных с низкой кооперативностью на основании степени выраженности Холодовой бронхоконстрикции, уровня психического здоровья по вопроснику SF-36 и оценке степени влияния окружающей среды на специфическое качество жизни по вопроснику AQLQ.
Ключевые слова: бронхиальная астма, кооперативность, тревога, депрессия, холодовая гиперреактивность дыхатечьных путей.
SUMMARY
INTERRELATIONSHIP BETWEEN LIFE
QUALITY AND COMPLIANCE OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA
N.L.Perelman
Far Eastern Scientific Center of Physiology> and Pathology> of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
To estimate the interrelationship between life quality and compliance of patients with bronchial asthma, 113 patients divided in two groups depending on the compliance level were examined. The patient compliance was defined with the help of the questionnaire specially developed for that purpose. The state of emotions was estimated by Hospital Anxiety and Depression Scale. Life quality was evaluated by SF-36 and AQLQ questionnaires. It was found out that asthmatics with low compliance have a significantly lower level of gen-
eral and specific life quality associated with the disturbance of distal bronchi patency and intensive cold airway hyperresponsiveness. A high frequency of occurrence and a high degree of anxiety and depression intensity are one of the factors of low patient compliance. The developed discriminant model allows to identify the patients with low compliance with a high degree of accuracy on the basis of cold bronchoconstriction intensity, the level of mental health according to the questionnaire SF-36 and estimation of the environmental influence on the specific life quality by the questionnaire AQLQ.
Key words: bronchial asthma, patient compliance, anxiety, depression, cold airway hyperresponsiveness.
Несмотря на улучшение принципов диагностики и лечения, появление новых препаратов, в клинической практике лишь у 5% больных удается полностью достичь целей лечения, соответствующих Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (БА) [13].
Известно, что залогом успешной терапии больных БА, наряду с правильным применением лекарственных средств и соблюдением мер по предупреждению и коррекции осложнений астмы, является активное осмысленное участие больного в лечебном процессе, приверженность пациентов к лечению [6, 13]. В зарубежной литературе изучение приверженности больного назначенной терапии, как правило, основывается на оценке комплаентности [12]. В России при изучении приверженности к лечению используется понятие «кооперативность», которое учитывает не только выполнение пациентом врачебных рекомендаций, но и его мнение о заболевании, характере терапии, ее доступности [1, 10]. Кооперативность - комплексное выполнение больным рекомендаций врача в отношении определенного метода лечения, степень готовности пациента следовать рекомендациям врача, приверженность к проводимой терапии, мнение пациента о заболевании, характере терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др. [10].
Кооперативность больных БА составляет в среднем, по разным данным, от 43% [5] до 67% [10]. Низкий уровень кооперативности служит серьезным препятствием успешному лечению заболевания.
Н.А.Кароли и А.П.Ребров [3] показали, что лишь 31% больных астмой при ухудшении самочувствия обращались за помощью к участковому врачу, 20% пациентов ждали, пока не станет совсем плохо, и тогда вызывали бригаду «скорой помощи», 49% пациентов изменяли терапию самостоятельно, причем 52% из них увеличивали частоту приема бронхолитиков без изменения ба-
зисной терапии.
На кооперативность больных влияет много факторов, в их числе экономические факторы, возможные побочные эффекты препаратов, в частности, страх перед гормонами (кортикофобия), низкая информированность о необходимости регулярного приема глюко-кортикоидных и бронхолитических средств, а также психологические особенности пациента, адекватность восприятия эффективности лечения и психическое состояние. Установлено, что наиболее значимый вклад в формирование кооперативности на психологическом уровне вносит потребность больного в безопасности [6]. Важное значение имеет информированность больного БА о своем заболевании, образование значительно повышает приверженность пациента лечению [2, 10]. Отмечена более высокая приверженность к лечению у женщин с БА по сравнению с мужчинами [14].
В литературе недостаточно освещена взаимосвязь кооперативности с качеством жизни (КЖ) больных БА. Ранее нами показана роль ряда факторов, в том числе холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГРДП) и изменений эмоциональной сферы в формировании особенностей КЖ при БА [7, 8]. Значительный практический интерес может представлять реализация существующих модельных подходов [4] к прогнозированию низкой кооперативности больных БА.
Цель настоящего исследования - изучить влияние уровня кооперативности на общее и специфическое КЖ больных БА в зависимости от ХГРДП, тревоги и депрессии и разработать на этой основе способ выявления низкой кооперативности.
Материалы и методы исследования
Обследованы 113 больных БА. Для изучения кооперативности нами использован оригинальный вопросник, состоящий из 21 утверждения, на которые больной человек отвечал утвердительно или отрицательно. На основании полученных ответов обследованные больные были разделены на две группы: 69 человек (61%) с высокой кооперативностью и 44 человека (39%) с низкой кооперативностью. Все пациенты принимали участие в различных образовательных программах (астма-школах, астма-днях), умели вести дневники самонаблюдения, получали базисную проти-воастматическую терапию.
Изучение общего КЖ осуществлялось с использованием «Краткого вопросника оценки статуса здоровья», являющегося официальным русскоязычным аналогом инструмента SF-36. Для оценки специфического качества жизни использовался специализированный «Вопросник качества жизни больных бронхиальной астмой», являющийся авторизованной русскоязычной версией вопросника Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ).
Оценку вентиляционной функции легких проводили по данным спирометрии форсированного выдоха на аппарате «Flowscreen» (Erich Jaeger, Германия) с измерением параметров поток-объем форсированного
выдоха. Наличие ХГРДП определяли клинико-анамнестическим методом при помощи специального вопросника [9], в случае легкой и среднетяжелой астмы подтверждали по данным бронхопровокационной пробы изокапнической гипервентиляции холодным воздухом. Среди больных с высокой кооперативностью 34 (50%) пациента имели ХГРДП, и у 35 (50%) она отсутствовала. Среди пациентов с низкой кооперативностью ХГРДП установлена у 24 (54%), у 20 (46%) человек она отсутствовала.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе утверждений больных с низкой кооперативностью выявлены следующие факторы, обусловливающие несоблюдение назначений. Пациенты с наличием ХГРДП чаще начинали прием препарата по рекомендации более «опытного» больного, не ставя об этом в известность врача (12%), применяли лекарственные средства, не назначенные врачом, но о которых узнали из средств массовой информации (10%), чаще «примеривали» на себя симптомы болезни другого пациента (16%), но при этом практически не выражали недовольства назначенным лечением, выражали высокое доверие в адрес лечащего врача и реже пропускали назначенные процедуры и посещение врача. 15% больных данной группы не ощущали пользы от посещения астма-школы, в то время как у всех кооперативных пациентов на данный пункт вопросника ответ был утвердительным.
Только 36% из всех больных с низкой кооперативностью (из них 12% с наличием ХГРДП) систематически использовали немедикаментозные методы лечения, требующие значительных усилий и настойчивости в их выполнении: лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж, дыхательный тренажер. У остальных 64% указанные мероприятия принципиально отличались своей непродолжительностью и эпизодичностью, что указывало на непризнание больными непрерывности процесса лечения и отсутствие у них необходимой основы для высокой кооперативности.
Известно, что неожиданно возникающие страхи и тревоги обусловливают несоблюдение врачебных назначений и приводят к потере контроля над заболеванием [13]. В нашем исследовании уровень депрессии в группе пациентов с низкой кооперативностью был достоверно выше, чем в группе с высокой кооперативностью (7,5±0,6 и 5,3±0,8 баллов по НАГ38. соответственно, р<0,05).
С целью оценки влияния уровня кооперативности на профиль КЖ больных проведено сравнение параметров общего и специфического КЖ между группами пациентов с низкой и высокой кооперативностью. У больных с низкой кооперативностью показатели КЖ оказались существенно ниже, чем у высококооперативных пациентов (рис. 1). Статистически достоверные различия показателей были получены по шкалам ролевого функционирования (20,4±5,4 и 49,2±6,9 баллов, соответственно, р<0,01), боли (54,9±5,0 и 70,8±4,2 баллов, соответственно, р<0,05), жизнеспособности
(50,0±2,8 и 60,5±2,8 баллов, соответственно, р<0,05), социального функционирования (50,6±3,7 и 64,1±4,1 баллов, соответственно, р<0,05), эмоционального состояния (39,1±6,9 и 65,9±5,7 баллов, соответственно, р<0,01), общего состояния здоровья (41,9±2,2 и 49,1±2,0 баллов, соответственно, р<0,05) вопросника 8Г-36. Не обнаружено различий в доменах психического здоровья и физического функционирования.
в большей мере снижает показатели специфического КЖ. Психологический компонент здоровья по обоим вопросникам был хуже, чем физический, что подтверждает существенную роль особенностей личности в формировании уровня кооперативности больных БА [11].
Данные психологического тестирования с учетом результатов вопросника НАГ)8 в сравниваемых выборках выглядят следующим образом: в группе больных с высокой кооперативностью выраженность тревоги составила в среднем 8,7±1,6 баллов, депрессии - 5,3±0,8 баллов, что соответствовало наличию субклинически выраженной тревоги и отсутствию достоверно выраженных симптомов депрессии.
У всех больных с низкой кооперативностью отмечено превышение нормативного уровня тревоги (в среднем до 10,2±1,6 баллов) и депрессии (в среднем до 7,5±0,6 баллов) по НА08, причем 55% из них имели клинически выраженную тревогу и 25% - клинически выраженную депрессию.
ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ □ Высокая коогаративность □ Низкая коогюративность
Рис. 1. Показатели общего качества жизни в зависимости от кооперативности (баллы).
Примечание: ФА - физическая активность, РФ - ролевое функционирование, Б - боль, 03 - общее здоровье, ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем, ПЗ -психическое здоровье.
В специфическом КЖ статистически высокодостоверные различия между группами пациентов с низкой и высокой кооперативностью констатированы по доменам симптомов (3,4±0,2 и 4,39±0,1 баллов, соответственно, р<0,001), эмоций (3,4±0,2 и 4,7±0,1 баллов, соответственно, р<0,001) и показателю общего КЖ (3,4±0,1 и 4,3±0,1 баллов, соответственно, р<0,001). На активность и негативную оценку факторов окружающей среды степень кооперативности влияла в меньшей степени (рис. 2).
Таким образом, исследование влияния уровня кооперативности на общее и специфическое КЖ больных БА позволило установить, что низкая кооперативность
Рис. 2. Показатели специфического качества жизни в зависимости от кооперативности (баллы).
Примечание'. А - активность, С - симптомы, Э - эмоции, ОС - окружающая среда, ОКЖ - общее качество жизни.
Корреляционный анализ обнаружил зависимость общего и специфического КЖ от уровня тревоги и депрессии в группе больных с низкой кооперативностью (табл.
1, 2), у больных с высокой кооперативностью данной зависимости практически не прослеживалось.
Таблица 1
Коэффициенты корреляции показателей общего качества жизни с уровнем тревоги и депрессии у
больных БА
Шкала Группы
Высокая кооперативность Низкая кооперативность
тревога депрессия тревога депрессия
Физическая активность - -0,66; р<0,01 -0,35; р<0,05 -0,35; р<0,05
Ролевое функционирование - - - -0,37; р<0,05
Боль - - -0,52; р<0,01 -0,48; р<0,01
Общее здоровье - - -0,45; р<0,01 -0,44; р<0,01
Жизнеспособность - -0,85; р<0,001 -0,43; р<0,01 -0,40; р<0,05
Социальная активность - -0,48; р<0,05 -0,51; р<0,01 -0,55; р<0,001
Роль эмоциональных проблем - - -0,35; р<0,05 -0,43; р<0,05
Психическое здоровье - - -0,43; р<0,01 -0,42; р<0,05
Таблица 2
Коэффициенты корреляции показателей специфического качества жизни с уровнем тревоги и депрессии
у больных БА
Шкала Группы
Высокая кооперативность Низкая кооперативность
тревога депрессия тревога депрессия
Активность - - -0,38; р<0,05 -0,42; р<0,05
Симптомы - - - -
Эмоции - - -0,35; р<0,05 -
Окружающая среда - - -0,44; р<0,01 -0,48; р<0,01
Общее качество жизни - - -0,42; р<0,05 -0,42; р<0,05
Наиболее тесно уровни тревоги и депрессии коррелировали с доменами социального функционирования и боли по вопроснику 8Г-36. а в специфическом КЖ отмечено существенное влияние тревожно-депрессивного состояния на негативную оценку факторов окружающей среды.
В группе больных с низкой кооперативностью имели место достоверно более низкие показатели проходимости дистальных бронхов (МОС50), чем у пациентов с высокой кооперативностью (36,9±3,3 и 54,7±5,8%, соответственно, р<0,01), и выраженная холодовая бронхоконстрикция. Так, падение ОФВ, (ДОФВ|) после изокапнической гипервентиляции холодным воздухом составило в данной группе в среднем -21,0±4,0% по сравнению с -7,0±3,1% (р<0,05) у больных с высокой кооперативностью. На основании данного исследования был сделан вывод о том, что КЖ и степень выраженности ХГРДП могут являться критерием уровня кооперативности, в связи с чем был проведен дискриминантный анализ и разработана формализованная математическая модель кооперативности больных БА:
£> = -1,599 х Д ОФВ, - 0,002 х ПЗ - 0,086 х ОС, где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 31,0. При Б больше 31,0 прогнозируется низкая кооперативность у больных БА. Вероятность ошибочной классификации при определении низкой кооперативности составляет 4,3%.
Предложенное дискриминантное уравнение позволяет с высокой степенью точности выявлять больных с низкой кооперативностью на основании степени выраженности ХГРДП (ДОФВ, ), уровня психического здоровья (ПЗ) по домену «психическое здоровье» вопросника ЗБ-Зб и оценке степени влияния окружающей среды (ОС) на специфическое КЖ вопросника АОЬО.
Выводы
1. Больные БА с низкой кооперативностью характеризуются существенно меньшим уровнем общего и специфического КЖ, ассоциированным с нарушением проходимости дистальных бронхов и выраженной ХГРДП.
2. Одним из факторов низкой кооперативности больных является высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии.
3. Предложенное дискриминантное уравнение позволяет с высокой степенью точности выявлять больных с низкой кооперативностью на основании степени выраженностиХГРДП (ДОФВ,), уровня психического здоровья по домену «психическое здоровье» вопросника ЗБ-Зб и оценке степени влияния окружающей среды на специфическое КЖ вопросника А01_0.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Сравнительная характеристика изменений кооперативности и качества жизни больных бронхиальной астмой при использовании различных способов доставки дозированных аэрозолей // Пульмонология. 2003. №2. С.42-48.
2. Белевский А.С. Обучение больных бронхиальной астмой // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2009. С. 194-209.
3. Кароли Н.А., Ребров А.П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой // Бюл. сиб. мед. 2002. №1. С.89-96.
4. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Ульянычев Н.В. Пути построения прогнозных моделей в пульмонологии // Информ. и сист. управл. 2005. №2(10). С.64—71.
5. Мещерякова Н.Н., Поливанов Э.Г., Белевский А.С. Роль пациента в процессе лечения бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2001. №2(3). С.23-25.
6. Сотрудничество врача с пациентом (кооперативность) и течение заболевания (на модели бронхиальной астмы) / С.И.Овчаренко [и др.] // Врач. 2006. №12. С.56-58.
7. Перельман Н.Л. Влияние тревоги и депрессии на качество жизни больных бронхиальной астмой с Холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Дальневост. мед. журн. 2009. №4. С.6-10.
8. Перельман Н.Л. Сезонные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Бюл. фи-
зиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.31. С.29-32.
9. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Диагностика Холодовой гиперреактивности дыхательных путей: методические рекомендации. Благовещенск: ДНЦ ФПД СО РАМН, 1998.8 с.
10. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Мещерякова
Н.Н. Сравнительный анализ факторов кооперативно-сти больных бронхиальной астмой. Пути повышения кооперативности больных бронхиальной астмой // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2001. Пилотный вып. С.25-29.
11. Personality, adherence, asthma control and health-related quality of life in young adult asthmatics / M.Ax-elsson [et al.] // Respir. Med. 2009. Vol. 103, №7. P. 1033-1040.
12. Cochrane G.M. Compliance and outcomes in patients with asthma // Drugs. 1996. Vol.52, Suppl.6. P. 1219.
13. GINA. Global strategy for asthma management and
prevention. Revised 2011. URL:
http://www.ginasthma.com.
14. Asthma in men and women: treatment adherence, anxiety, and quality of sleep / R.Sundberg [et al.] // Respir. Med. 2010. Vol. 104, №3. P.337-344.
REFERENCES
PuV-
1. Belevskiy A.S., Meshcheryakova N.N. monologiyci 2003; 2:42^4-8.
2. Belevskiy A.S. Obuchenie boVnykh bronkhiaVnoy astmoy. Vkn.: Chuchalin A. G (red.) Klinicheskie rekomen-datsii. BronkhiaVnaya astma [Education of patients with bronchial asthma. In: Chuchalin A.G., editor. Clinical guidelines. Bronchial asthma]. Moscow: Atmosfera; 2009: pp. 194-209.
3. KaroliN.A., Rebrov A.P ByuUeten'sibirskoy med-itsiny 2002; 1:89-96.
4. Kolosov V.P, Perelman J.M., Ul’yanychev N.V. In-formatika i sistemy upravleniya 2005; 2:64-71.
5. Meshcheryakova N.N., Polivanov E.G., Belevskiy A.S. Atmosfera. PuVmonologiya i allergologiya 2001; 2:23-25.
6. Ovcharenko S., Drobizhev M., Akulova M., Ishchenko E., Baturin K. Vrach 2006; 12:56-58.
7. PerelmanN.L. Dcd’nevostochnyy meditsinskiy zhur-
2009; 4:6-10.
8. Perelman N.L. Bulleten' fiziologii i patologii dy-haniya 2009; 31:29-32.
9. Perelman J.M., Prikhodko A.G. Diagnostilm kholodovoy giperreaktivnosti dykhatel’nykh putey: metodicheskie rekomendatsii [Diagnostics of cold airway hyperresponsiveness: guidelines]. Blagoveshchensk; 1999.
10. SenkevichN.Yu., Belevskiy A.S., Meshcheryakova N.N. Atmosfera. PuVmonologiya i allergologiya 2001; 0:25-29.
11. Axelsson M., Emilsson M., Brink E., Lundgren J., Toren K., Lotvall J. Personality, adherence, asthma control and health-related quality of life in young adult asthmatic. Respir. Med. 2009; 103(7): 1033-1040.
12. Cochrane G.M. Compliance and outcomes in patients with asthma. Drugs 1996; 52(Suppl.6):12-19.
13. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2011. Available at: http://www.gi-nasthma.com.
14. Sundberg R., Toren K., Franklin K.A., Gislason T., Omenaas E., Svanes C., Janson C. Asthma in men and women: treatment adherence, anxiety, and quality of sleep. Respir. Med. 2010; 104(3):337-344.
Поступ ила 06.08.2012
Контактная информация
Наталья Львовна Перельман, кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории профилактики НЗЛ, Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mai 1: Ivovna63@bk.ru Correspondence should be addressed to Natal'ya L. Perelman,
MD, PhD, Staff scientist of Laboratoiy of Prophylaxis of Non-Specific Lung Diseases, Far Eastern Scientific Center of Physiology> and Pathology> of Respiration SB RAMS, 22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mai 1: Ivovna63@bk.ru
