CC BY
43
УДК 616.895.8
К ВОПРОСУ СОПРЯЖЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
А.Н. Бархатова, П.С. Кананович, О.О. Коляго
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»
Проблема сопряженности и дифференциальной диагностики негативных и депрессивных расстройств до настоящего время остаётся предметом дискуссии [6, 7]. Апеллируя к опубликованным ранее данным и собственным клиническим наблюдениям можно предположить, что при наличии феноменологически сходных - «перекрестных» симптомов (апатия, анге-дония, анергия, двигательная заторможенность и др.) отнесение их к негативным, либо аффективным расстройствам меняется в зависимости от этапа заболевания и интенсивности прогредиентности эндогенного процесса. Соответственно, правомерным следует считать возможность рассмотрения не только гипотезы о сопряженности и маскирования негативных изменений аффективными расстройствами, но и гипотезу континуального единства депрессивных и дефицитарных расстройств, реализующихся в пространстве процессуального течения [24].
Исследование клинических закономерностей течения шизофрении остается одним из основных направлений в психиатрии. Позитивные и негативные симптомы, аффективные расстройства и когнитивная дисфункция являются основными признаками шизофрении, однако для них характерна феноменологическая гетерогенность, в которой большое место демонстрируют аффективные симптомы [11]. Известно, что негативные симптомы могут проявляться как совокупность симптомов, нарушающих социальную и эмоциональную сферы, однако сходные расстройства также наблюдаются и при депрессии [14, 15]. Подобные наблюдения, а также развитие биологических подходов [9, 29] ставят под сомнение крепелиновскую теорию дихотомии [10].
Проблема дифференциации негативных и аффективных расстройств и, в первую очередь, депрессий является одной из востребованных задач современной психиатрии. Это связано с высоким распространением депрессий среди населения, ежегодным увеличением их числа, трудностями диагностики, недостаточно понятной прогностической ролью этих состояний и сложностью оценки терапевтических подходов.
Известно, что аффективные симптомы часто встречаются при неаффективной психической
патологии шизофренического спектра примерно у 50-80% пациентов на протяжении их болезни [8]. Так, по данным И.Иа&ег [15] половина пациентов с постпсихотической депрессией демонстрируют симптомы, соответствующие критериям негативных, что подразумевает их синдромальное совпадение. В своих исследованиях КЛп^еа8еп [4] охарактеризовала негативные симптомы как расстройства, состоящие из аффективной уплощённости, нарушения мышления, ангедонии, социальной дезадаптации, апатии и нарушений концентрации внимания; хотя дефицит внимания скорее должен быть отнесен к сфере когнитивных нарушений.
Большая часть ранее проведенных исследований, посвященных изучению негативных симптомов, позволили выделить два субдомена в рамках негативных симптомов [19], а именно: снижение инициативности, отсутствие мотивации и второй - эмоциональный дефицит. Считается, что первый субдомен сформирован из следующих симптомов: ангедония, абулия-апатия, асоциальность-аутизация, тогда как второй субдомен включает притупленный аффект и алогию [23].
Основы описательной психопатологии депрессий, коморбидных шизофрении, в общем виде сформулированы Б.Б1еи1ег [5], в качестве свойств, изменяющих типичную картину аффективных синдромов. Автор приводит такие проявления как «шизофреническая натянутость», ригидность аффекта, поверхностность и вычурность гипотимических проявлений. Клиническая гипотеза, позволяющая интерпретировать природу психопатологических расстройств, манифестирующих в рамках шизофрении, принадлежит классику отечественной научной школы А.В.Снежневскому [3]. По его мнению «синдромы любого полюса аффекта возникают не в искусственно изолированном, очищенном виде, а в единстве с негативными знаками, минус- расстройствами, явлениями выпадения», что в полной мере относится и к депрессиям, развивающимся при шизофрении. При этом закономерно расстройства депрессивного регистра демонстрируют тесные связи с негативными изменениями, в частности, с интеллектуальным
снижением: когнитивными нарушениями с торможением и падением темпа психических процессов, обеднением содержания мышления, замедлением течения представлении. Характерные для депрессии признаки отчуждения чувств и собственной активности, нарушение самосознания активности, описанные А.В.Снежневским [3], отчетливо демонстрируют сродство с изменениями личности по типу соматопсихической хрупкости с падением выносливости к интеллектуальным и физическим нагрузкам, признаками редукции энергетического потенциала, что затрудняет их однозначную трактовку.
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению структуры негативных и депрессивных нарушений [27], отмечаются разночтения в определении их роли и феноменологических границ, обусловленные широким диапазоном пересекающихся синдромально сходных черт. Наиболее полное освещение в современных публикациях получили те варианты шизофрении, при которых депрессивные нарушения носят преходящий характер, формируясь на том или ином этапе развития болезни [26].
Известно, что депрессия является частым расстройством при психотических формах эндогенных психозов. Данные о присутствии депрессивной симптоматики в структуре продрома, этапа ремиссии и последующих этапах течения шизофрении отмечаются, по разным авторам, у 81% больных, кроме того, депрессия в структуре продрома на 28% чаще встречается у лиц с ультра-высоким риском психоза, а клинически значимые депрессии наиболее часто связаны с первым эпизодом шизофрении и последующей ремиссией. Кроме того, известно, что депрессивные симптомы часто предваряют наступление психотического эпизода на последующих этапах течения [12, 30].
Ранее депрессивные и негативные симптомы рассматривались как расстройства, относящиеся к разным клиническим синдромам [21, 22]. В последнее время депрессивные симптомы были включены в пятифакторные модели: позитивные симптомы, негативные симптомы, депрессия, мания и когнитивные функции [20]. Эти модели симптомов допускают существование перекрестной патологии у отдельного пациента при ее разной степени выраженности. Несмотря на то, что оценить депрессию отдельно от негативных и позитивных симптомов затруднительно, была разработана шкала для оценки депрессий Калгари, предполагающая возможность определения характера взаимосвязи между депрессией и негативными симптомами при шизофрения, однако трактовка результатов остается неопределенной.
Недавние исследования, в которых был представлен факторный анализ депрессий без отчетливых негативных и позитивных симптомов в качестве облигатных признаков, рассматривали такие симптомы, как плохое настроение, пессимистическое
мировоззрение, суицидальные мысли и снижение стрессоустойчивости [18]. К области негативных симптомов уже традиционно отнесены алогия, снижение концентрации внимания, притупленный аффект и социальная отстраненность [14]. Однако по данным большинства исследователей ангедония, эмоциональное оскудение, снижение активности, апатия, социальная дезадаптация были характерны как для негативных, так и депрессивных доменов [7]. Результаты этих исследований чаще заявлены в виде симптомов, которые были представлены преимущественно блоками, характерными для депрессивных и для негативных симптомов, а также симптомами, относимыми к «общим».
В исследованиях V.Murray и соавт. [28] отмечено, что несмотря на то, что сниженное настроение и суицидальные намерения являются проявлениями притупленного аффекта, относимого к депрессивному кластеру расстройств, наблюдаемые нарушения мышления можно достоверно причислить к спектру негативных симптомов, наряду с симптомами «эмоционального дефицита». Такие же проявления как снижение инициативности, активности и мотивации, рассматриваемые как «отсутствие социальной мотивации», по-видимому, нельзя четко дифференцировать и относить только к области депрессивных или же негативных расстройств. Представленные результаты во многом согласуются с выводами R.Kahn [16] о том, что такие симптомы, как расстройство мышления и снижение концентрации внимания, отчетливо относились к негативным симптомами, а отсутствие энергии и ангедония присутствовали как в депрессивной, так и в негативной областях, что требовало их отдельного тщательного рассмотрения.
Проведенный анализ показывает, что при видимой гетерогенности психопатологической картины некоторые депрессивные черты, такие как сниженное настроение, суицидальные мысли, пессимизм, обнаруживают аффинитет к кластеру снижения экспрессии, характерные для негативных симптомов, остальные же, характеризующиеся апатией, ангедо-нией и социальной аутизацией, к фактору абулии, в соответствии с двухфакторной структурой негативной симптоматики [17, 18].
В качестве гипотезы, лежащей в основе нашего анализа депрессивных и негативных расстройств в психопатологическом пространстве шизофрении, лежат попытки понять возможности реализации вариантов сопряженности в рамках единого дискретного поля.
Цель исследования: анализ особенностей вариантов сопряженности депрессивных и негативных симптомов на разных этапах шизофрении.
Материал и методы
Изученную выборку составили 104 пациента, (68 муж. и 36 жен.), находившиеся на стационарном и амбулаторном наблюдении в ФГБНУ НЦПЗ с вери-
фицированным диагнозом шизофрении (раздел Б2 МКБ-10: F20.01-F20.09, F25.0-F25.3) и длительностью с момента начала заболевания не превышающей 5 лет.
Средний возраст больных на момент госпитализации составил 24,5±3,1 года, средний возраст появления инициальных симптомов - 15,5±2,7 года, средняя длительность заболевания на момент обследования - 3,6±1,6 года.
Критериями включения стали: наличие депрессивной и негативной симптоматики на этапах продрома, первой ремиссии и в структуре ремиссии на момент катамнеза сроком до 5 лет.
Критерии невключения: депрессии в рамках иных (неэндогенных) форм психической патологии, обусловленных соматическим фактором, употреблением алкоголем или ПАВ и заболеваний центральной нервной системы неэндогенного генеза.
Методы исследования клинико-психопатологиче-ский, ретроспективный. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы 8ТЛТ18Т1СЛ для WindowsOS.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования было установлено, что перекрестное сосуществование негативной и депрессивной симптоматики отмечается на разных этапах течения шизофрении, при этом феноменологические акценты имеют свои отличия и предпочтительную форму динамики.
Деление на группы определялось присутствием депрессивной симптоматики на разных этапах шизофрении - в продроме (п=7), в ремиссии после первого эпизода шизофрении (п=38) и на этапе катамнеза (п=29). Группы были сопоставимы по возрасту и по уровню социально-демографических показателей.
В настоящем исследовании были проанализированы сходные параметры (таблица).
Представленные результаты свидетельствуют о том, что существует определенная тропность между депрессией и негативными симптомами. В соответствии с полученными данными, нашедшими подтверждение в ряде отечественных публикаций, депрессивные симптомы, наряду с позитивными симптомокомплексами выступают в качестве «моделирующего фильтра», усиливающего и расширяющего спектр проявлений негативных расстройств в клиническом пространстве общих синдромов, а негативные, в свою очередь, выступают в качестве «трансформирующего фильтра», видоизменяя характеристики первоначально нозологически «нейтральных» аффективных расстройств до уровня специфических для шизофрении [1, 2].
Указанная преемственность между депрессивными и негативными симптомами может быть представлена в виде континуальной (взамен принятой ранее дискретной модели), включающей в себя переход симптомов, которые традиционно трактуются как депрессивные (например, тоска, консуматорная анге-дония, депрессивное мировоззрение), через общие неспецифические симптомы, соответствующие как депрессивным, так и негативным расстройствам (напр., снижение активности, физической и психической, бедность речи) к отчетливо негативным (такие как предвосхищающая ангедония, притупленный аффект) расстройствам (рисунок).
Таким образом, континуальная модель, в отличие от дискретной, не ставит вопрос синдромальной сепарации на аффективные и дефицитарные проявления, а соответствует обозначенным ранее аффективному и волевому доменам и включает в себя постепенную трансформацию наиболее пластичных и лабильных аффективных проявлений к более торпидным и устойчивым нарушением воли и мотивации. В качестве феноменологического индикатора этапов трансформации служат варьирующиеся от принадлежности к аффективному или негативному
Частота встречаемости симптомов депрессии на начальных этапах течения шизофрении
Симптомы Этапы течения шизофрении Р
Депрессия на этапе продрома (п=37) Депрессия в первой ремиссии (п=38) Депрессия в ремиссии на момент 5-ти летнего катамнеза (п=29)
Сниженное настроение 83,1 59,9 75,9 р<0,001
Пессимистическое мировоззрение 24 25 26 р<0,001
Антивитальные мысли и намерения 69,2 74,5 47,0 р<0,01
Тоска 49,7 39,7 48,2 р<0,001
Ангедония 16,2 36,6 20,5 р<0,01
Эмоциональное притупление 61,4 77,1 62,7 р<0,001
Отсутствие мотивации 37,2 22,2 35,5 р<0,01
Аутизация 1,4 0,7 1,8 р<0,05
Волевое снижение 3,3 7,9 14,5 р<0,05
Аспонтанность 2,8 3,3 0,9 р<0,01
Нарушения мышления 5,5 23,3 13,2 р<0,05
Снижение концентрации внимания 14,5 20,5 20,2 р<0,01
«Перекрестные» симптомы аффективного и негативного спектра
Примечания: Блок 1 - Сниженное настроение, пессимистические мировоззрение, тоска. Блок 2 - Эмоциональное притупление, антивитальные мысли и намерения, ангедония, отсутствие мотивации, аспонтанность. Блок 3 - Снижение концентрации внимания, аутизация, волевое снижение, нарушение мышления.
полюсу проявления ангедонии. Одновременное сосуществование депрессивных и негативных симптомов зачастую сопровождается сниженной мотивацией, ангедонией и социальной дезадаптацией, однако данное утверждение может быть недостоверным; в частности, являться результатом схожих формулировок в пунктах разных рейтинговых шкал, которыми руководствуется большинство зарубежных исследователей. Выводы, касающиеся того, следует ли относить ангедонию к области депрессивных или негативных симптомов, также противоречивы. Данные факторного анализа свидетельствуют о том, что ангедония может быть более тесно связана как с депрессией, так и с шизофренией, поэтому ангедония может рассматриваться как индикативный симптом, отражающий переход от притупленного аффекта со сглаженностью эмоциональных реакций к волевым нарушениям и социальной отстраненности. Однако идея о патогенетическом сродстве депрессивного аффекта и негативных симптомов пока является гипотезой и требует проведения дополнительных клинико-биологических исследований.
Выводы
На сегодняшний день в современной литературе существует очевидный дефицит исследований,
анализирующих различия между двумя субдоменами негативных симптомов и аффективной патологией. До настоящего времени фокус исследований сосредоточен на анализе оценки применения антидепрессантов для лечения депрессии при шизофрении. В мировой литературе представлены неоднозначные результаты относительно сопряженности негативных и депрессивных расстройств, что является результатом неполного понимания основных симптомов депрессии при шизофрении. Кроме того, чтобы понять взаимосвязь между депрессией и негативными симптомами при шизофрении, необходимы дальнейшие продолжительные исследования, которые позволили бы осуществлять длительный мониторинг течения симптомов в динамике.
В нашей работе была предложена предварительная континуальная модель, которая может быть использована в качестве отправной точки для исследований, лежащих в основе биологических процессов и персонализированного лечения. Способность трактовать клиническую суть депрессивных и негативных симптомов при шизофрении в рамках единого патогенетического пространства даст представление об информативности симптомов в отношении прогноза заболевания на любом его этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Смулевич А.Б., Клюшник Т.П., Лобачева В.М., Воронова Е.И. Негативные и позитивные расстройства при шизофрении аспекты созависимости, психопатологии, патогенеза) // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2020. Т. 120. № 6-2. С. 13-22.
2. Смулевич А.Б., Лобанова В.М., Воронова Е.И. История и современное состояние проблемы негативных расстройства (исследо-дания нозологического периода) // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2021. Т. 121. № 2. С. 122-130.
3. Снежневский А.В. // Руководство по психиатрии (в 2-х томах). 1983 г.
4. Andreasen N.C. Review the Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS): conceptual and theoretical foundations / N.C. Andreasen // Br. J. Psychiatry Suppl. - 1989. - № 7. - P. 49-58.
5. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien / E.Bleuler. In: Handbuch der Psychiatrie (Herausgeb. von G.Aschaffenburg). Spezieller Teil. 4. Abteilung, 1. Haelfte. - Leipzig und Wien: Franz Deuticke, 1911.
6. Bottlander R., Sato T., Groll C., Jager M., Kunze I. Negative symptoms in depressed and schizophrenic patients: How do they differ? // J. Clin. Psychiatr. 2003. Vol. 64. P. 954-958.
7. Buck B., Lysaker P.H. Consummatory and anticipatory anhedonia in schizophrenia: stability, and associations with emotional distress and social function over six months // Psychiatr. Res. 2013. Vol. 205. P. 30-35.
8. Chiappelli J., Nugent K.L., Thangavelu K., Searcy K., Holg L.E. Assessment of trait and state aspects of depression in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2014. Vol. 40. P. 132-142.
9. Chuang J.Y., Murrey G.K., Metastasio A., Segarra N., Tait R., Spencer J., Ziaudden H., Dudas R.B., Fletcher P.C., Suckling J. Brain structural signatures of negative symptoms in depression and schizophrenia // Front Psychiatry. 2014. N 5. P. 116.
10. Craddock N., Owen M.J. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone // Br. J. Psychiatr. 2010. Vol. 196. N 2. P. 92-95.
11. Dowd E.C., Barch D.M. Anhedonia and Emotional Experience in Schizophrenia: Neural and Behavioral Indicators // Biol. Psychiatr. 2010. Vol. 67. P. 902-911.
12. Foussias G., Agid O., Fervana G., Remington G. Negative symptoms of schizophrenia: clinical features, relevance to real world functioning and specificity versus other CNS disorders // Eur. Neuropsychopharmacol. 2014. Vol. 24. P. 693-709.
13. Galderisi S. Current trends in diagnosis and treatment of mental disorders. Eur. Psychiatr. 2018. Vol. 50. P. 4-6.
14. Hafner H., Maurer K., Trendler G., An W.H., Schmidt M., Konnecke R. Schizophrenia and depression: Challenging the paradigm of two separate diseases - A controlled study of schizophrenia, depression and healthy controls // Schizophr. Res. 2005. Vol. 77. P. 11-24.
15. Hafner H., Maurer K., Trendler G., An W.H., Schmidt M. The early course of schizophrenia and depression // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2005a. Vol. 255. P. 167-173.
16. Kahn R.S., Keefe R.S. Schizophrenia is a cognitive illness: time for a change in focus // JAMA Psychiatry. 2013. Vol. 70. P. 1107-1112.
17. Kaiser S., Heekeren K., Simon J.J. The negative symptoms of schizophrenia: category or continuum? // Psychopathology. 2011. Vol. 44. P. 345-353.
18. Kaiser S., Lyne J., Agartz I., Clarke M., Morich-Johnsen L., Faerden A. Individual negative symptoms and domains - Relevance for assessment, pathomechanisms and treatment // Schizophr. Res. 2016. Vol. 43. P. 278-284.
19. Kirkpatrick B., Strauss G.P., Nguyen L., Fischer B.A., Daniel D.G., Cienfuegos A., Marder S.R. The brief negative symptom scale: psychometric properties // Schizophr. Bull. 2011. Vol. 37. P. 300-305.
20. Kumari V., Peters E., Guinn A., Fannon D., Russell T., Sumich A., Kuipers E., Williams S.C.R., Ffytche D.H. Mapping Depression in Schizophrenia: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study // Schizophr. Bull. 2016. Vol. 42. P. 802-813.
21. Liddle P.F., Barnes T.R.E., Curson D.A., Patel M. Depression and the experience of psychological deficits in schizophrenia // Acta Psychiatr. Scand. 1993. Vol. 88. P. 243-247.
22. Liddle P.F., Barnes T.R.E. The Subjective Experience of Deficits in Schizophrenia // Comprehensive Psychiatry. 1988. Vol. 29. P. 157-164.
23. Liemburg E., Castelein S., Stewart R., Van der Gaas M., Aleman A., Knegtering H. Two subdomains of negative symptoms in psychotic disorders: established and confirmed in two large cohorts // J. Psychiatr. Res. 2013. Vol. 47. P. 718-725.
24. Lindtnmayer J.-P., Kay R. Depression, affect and negative symptoms in schizophrenia // Br. J. Psychiatr. 1989. Vol. 155. P. 108-114.
25. Maggini C., Raballo A., Salvatore P. Depressive and basic symptoms in schizophrenia // Neurol. Psychiatr. Brain Res. 2004. Vol. 11. P. 1-6.
26. Majadas S., Olivares J., Galan J., Diez T. Prevalence of depression and its relationship with other clinical characteristics in a sample of patients with stable schizophrenia // Comprehensive Psychiatr. 2012. Vol. 53. P. 145-151.
27. Messinger J.W., Tremeau F., Antonius D., Mendelsohn E., Prudent V., Stanford A., Malaspina D. Avolition and expressive deficits capture negative symptom phenomenology: Implications for DSM-5 and schizophrenia research // Clin. Psychol. Rev. 2011. Vol. 31. P. 161-168.
28. Murray V., McKee I., Miller P.M., Young D., Muir W.J., Pelosi A.J., Blackwood D.H. Dimensions and classes of psychosis in a population cohort: a four-class, four-dimension model of schizophrenia and affective psychoses // Psychol. Med. 2005. Vol. 35. P. 499-510.
29. Noto C., Ota V.K., Santoro M.L., Ortiz B.B., Rizzo L.B., Higuchi C.H., Cordeiro Q., Belangero S.L., Bressan R.A., Gadelha A., Vaes V., Brietzke E. Effects of depression on the cytokine profile in drug naive first-episode psychosis // Schizophr. Res. 2015. Vol. 164. P. 53-58.
30. Sandhu A., Ives J., Birchwood M., Upthtgrove R. The subjective experience and phenomenology of depression following first episode psychosis: A qualitative study using photo-elicitation // J. Affect. Dis. 2013. Vol. 149. P. 166-174.
К ВОПРОСУ СОПРЯЖЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
А.Н. Бархатова, П.С. Кананович, О.О. Коляго
Цель исследования: анализ особенностей вариантов сопряженности депрессивных и негативных симптомов на разных этапах шизофрении.
Материал и методы. Был использованы данные собственных наблюдений (104 пациента с диагнозом шизофрения и длительностью заболевания не более 5 лет) и проведено сопоставление с опубликованными ранее результатами исследований, изучающих взаимовлияние депрессии и негативных симптомов при шизофрении.
Результаты: предложена предварительная континуальная модель, отражающая сопряженность и единство депрессивной и негативной
симптоматики. Модель может быть использована в качестве отправной точки для исследований, лежащих в основе биологических процессов и персонализированного лечения.
Заключение. Сопряженность депрессивных и негативных расстройств в психопатологическом пространстве шизофрении с учетом их феноменологического сходства позволяет сформулировать гипотезу о их существовании в рамках единой континуальной модели.
Ключевые слова: депрессивный синдром, дефицитарная симптоматика, негативные расстройства, ангедония, континуальная модель.
ON THE QUESTION OF THE CORRELATION OF DEPRESSIVE AND NEGATIVE SYMPTOMS
IN SCHIZOPHRENIA
A.N. Barkhatova, P.S. Kananovich, O.O. Kolyago
The purpose of the study: to analyze the features of the variants of the conjugation of depressive and negative symptoms at different stages of schizophrenia.
Materials and methods. We used the data of our own observations (104 patients with a diagnosis of schizophrenia and no more than 5 years of experience of the disease) and compared them with previously published results of studies studying the interaction of depression and negative symptoms in schizophrenia.
Results: a preliminary continuum model reflecting the conjugacy and unity of depressive and negative symptoms is proposed. The model can be used as a starting point for research on underlying biological processes and personalized treatment.
Conclusion. The correlation of depressive and negative disorders in the psychopathological space of schizophrenia, taking into account their phenomenological similarity, allows us to formulate a hypothesis about their existence within a single continuum model.
Keywords: depressive syndrome, deficit symptoms, negative disorders, anhedonia, continuum model.
Бархатова Александра Николаевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»; email: [email protected]
Кананович Павел Сергеевич - младший научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ГБНУ «Научный центр психического здоровья»; етшН: [email protected]
Коляго Олег Олегович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»; етшИ: [email protected]
