CC BY
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ^ 17
УДК 616-006.385-07
Н.А. Рыскельдиев (к.м.н.), Х.А. Мустафин (к.м.н.), Д.К. Тельтаев (к.м.н.), Р.Ж. Ауезова, С.К. Акшулаков (д.м.н.)
АО «Национальный центр нейрохирургии» г. Астана, Казахстан
К ВОПРОСУ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ШВАННОМ
Ранняя диагностика и лечение вестибулярных шванном чрезвычайно важны для здоровья пациента. Необходимо определить болезнь в начале ее развития. К сожалению, врачи не обращают достаточно внимания на жалобы пациента. Поэтому пациенты обращаются к врачу на более поздних стадиях заболевания с тяжелыми неврологическими симптомами. Этот факт влияет на исход лечения, поэтому нам нужно найти новые пути решения этой проблемы.
Ключевые слова: вестибулярная шваннома, ретросигмоидный доступ, гипоакузия, размеры опухоли, компьютерная томография, шкала Карновского.
Цель. Выявить взаимосвязь между поздней диагностикой и большими, гигантскими размерами вестибулярных шванном (ВШ). Определить частоту гипоакузии у пациентов с различными размерами ВШ, степень радикальности удаления опухоли. Определить частоту применения компьютерной томографии головного мозга и пирамиды височной кости (КТ) в диагностике ВШ, показать особенность морфологической структуры опухолей, оценить состояние пациентов по шкале Карновского в зависимости от размеров ВШ.
Представлена клиническая картина пациентов с ВШ и проведен анализ результатов оперативного лечения в АО "Национальный центр нейрохирургии" в течении 6 лет с 2009 по 2014 гг. Проанализированы следующие данные пациентов: жалобы на снижение слуха, размер опухоли, пол, возраст, состояние пациентов, оцененное по шкале Карновского (0-100%), данные патоморфологиче-ского исследования, количество исследований КТ головного мозга.
Наиболее известная классификация W.T. Koos основывается на максимальном диаметре невриномы слухового нерва (НСН) [1]. Часто применяется нейрохирургами классификация предложенная D.E. Brackmann Tos and Tomsen. Аналогичную классификацию предложил и L. Sekhar:
0 степень - Внутриканальная НСН
1 степень - <1,0см
II степень - 1-2,5см
III степень - 2,5-4.0см
IV степень - >4,0см
Не меньшую популярность возымела классификация М. Samii:
Классификация INI (или Samii)
Tumor extension grade Tumor extension in
the IAC and CP angle
T1 Puraly intracanalicular
T2 Intra\extrameatal
T3 Filling the CPA cistern
T3b Reaching the brain stem
T4a Compressing the brain stem
T4b Severe compression and dislocation
of brain stem and fourth ventricle obstructive hydrocefalus
T5 Giant tumors (maximal diameter >4
cm extension over the midline
Мы, опираясь на Токийскую классификацию опухолей, разделили пациентов на две большие группы: со средними и большими размерами до 4 см. были отнесены к II-III классу и больные с гигантскими размерами опухоли >4 cм к IV классу [2-9]. Опухоли были удалены ретросигмоидным доступом.
Основные показатели: Клинические данные, оценка состояния больных по шкале Карновского, КТ головного мозга.
Результаты: 162 пациента с ВШ прооперированы в нашей клинике за данный период. 62 больных (38%) со средними и большими размерами относились к II-III классу и 100 больных к IV классу (62%). Средний возраст пациентов с большими и гигантскими ВШ составил 47,07. Мужчин 60 (37%), 102 женщины (63%). Полное удаление опухолей у 84 пациентов (55%).
Биопсия: доброкачественная неврилеммома типа «А» по Антони у 7 больных (4,3%) Доброкачественная неврилеммома типа «В» по Антони 126 (77,7%).
Плексиформная невринома G I: 29 (18%) Смертность составила 1 случай (0,47%).
Функциональное состояние пациентов, оцененное по шкале Карновского в II-III и IV классах имело значительные различия (t-критерии Стьюдента (P < 0,05)). У всех пациентов, снижена или утрачена трудоспособность. 32 больных (51,6%) II-III класса способны себя обслужить, но не способны поддерживать нормальную ежедневную активность, оценены как 70% по шкале Карнов-ского. 30 пациентов (48,4%) способны себя
Х.А. Мустафин, e-mail: [email protected]
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№4 (49), 2017
обслужить, но требуется уход, по шкале Карнов-ского 60% [10, 11].
Несколько другая картина складывается в группе IV класса гигантских ВШ; 37 (37%) пациентов способны себя обслужить, но не способны поддерживать нормальную ежедневную активность, 61 (61%) пациент способен себя обслужить, требует ухода в различном объеме, 2 (2%) нуждаются в постоянном уходе, часто требуется медицинская помощь, отнесены к 50% по шкале Карновского.
Из 62 пациентов со средними и большими опухолями гипоакузия отмечалась у 36 пациентов (58%), из 100 пациентов с гигантскими размерами опухоли у 92 (Р < 0,05).
Из 62 пациентов со средними и большими опухолями КТ головного мозга проведена 45 пациентам (73%), Из 100 пациентов с гигантскими размерами опухоли КТ головного мозга проведено 64 (64%) пациентам. В первом и во втором случае наши расчеты показали, что наблюдаемые различия являются статистически значимыми (Р < 0,05) (рис. 1).
100% -9236-
Гнпоакузия КТ Карновским 70% Карновшш &0% КарновскиП 50%
Рисунок 1 - Оценка функционального состояния пациентов
Заключение: Большинство ВШ оказались больших и гигантских размеров, а это указывает на позднюю выявляемость ВШ. Гипоакузия обнаружена у большинства пациентов с ВШ. Тотальное удаление опухоли достигнуто только в 77% случаев, связано это с высоким риском развития у этих пациентов грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде,
значительно снижающего качество жизни пациентов, Основной концепцией хирургии НСН должно быть не только сохранение, но улучшение качества жизни наших пациентов с НСН путем сохранения нормальной функции лицевого нерва, сохранения слуха. Мы должны стремиться к полному удалению НСН, сохраняя нормальную функцию лицевого нерва и в то же время не вызывать грубого неврологического дефицита у пациентов [2-9].
Методы нейровизуализации играют ключевую роль в диагностике новообразования головного мозга. МРТ головного мозга нашла широкое применение в диагностике НСН, но КТ головного мозга, к сожаленью, являясь не менее важным и информативным методом диагностики, применяется не в полном объеме. Например, в АО «НЦН» у пациентов с ВШ средних и больших размеров КТ головного мозга проведена только у 73% и у пациентов с гигантскими опухолями в 64%, хотя известно, что КТ головного мозга и пирамиды височной кости незаменимы в ранней диагностике средних и умеренно больших размеров ВШ [3, 10].
Большинство пациентов после оперативного лечения способны себя обслужить, но нуждается в постоянном уходе, иногда требуется медицинская помощь.
Следовательно, учет размеров опухоли имеет большую клиническую значимость для прогнозирования ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения, для своевременной и эффективной реабилитации данных пациентов. Раннее выявление гипоакузии, широкое применение и правильная интерпретация КТ головного мозга и пирамиды височной кости являются одним из основных инструментов врача в ранней диагностике ВШ. Успех диагностики и лечения пациентов с такой сложной патологией головного мозга как ВШ полностью зависит от слаженной работы команды врачей отоларинголога, невропатолога и нейрохирурга, нейрореабилитолога.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Koos W.T., Lang J. Tumors of the cerebello-pontine 7. angle. In Color atlas of microneurosurgery. - New York: Thieme Medical Publishers. - P. 510-608.
2. Yrysov K., Samii M. Management of vestibular 8. schwannomas: General parameters. International Neuroscience Institute Hannover.
3. Hofmann E, Chone L. Imaging of acoustic neuroma (vestibular schwannoma). Breakthrough or dilemma // HNO. - 2011. - Vol. 59(1). - P. 9-15. 9.
4. Li D., Tsimpas A., Germanwala A.V. Analysis of vestibular schwannoma size: A literature review on consistency with measurement techniques // Clin Neurol Neurosurg. - 2015. - Vol. 138. - P. 72-7. 10.
5. Bittencourt A.G., Alves R.D., Ikari L.S., Burke P.R., Gebrim E.M., Bento R.F. Intracochlear schwannoma: diagnosis and management // Int Arch Oto- 11. rhinolaryngol. - 2014. - Vol. 18(3). - P. 322-4.
6. Graamans K., Van Dijk J.E., Janssen L.W. Hearing deterioration in patients with a non-growing vestibular schwannoma // Acta Otolaryngol. - 2003. - Vol. 123. - P. 51-4.
Talfer S., Dutertreb G., Conessaa C., Desgeorgesb M., Ponceta J.L. Surgical treatment of large vestibular schwannomas (Stages III and IV). - 2010. Matthies C., Samii M., Krebs S. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): radiological features in 202 cases--their value for diagnosis and their predictive importance // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40(3). - P. 469-82. Regis J., Roche P-H. History of Vestibular Schwannoma Surgery. Modern Management of Acoustic Neuroma // Prog. Neurol Surg. - 2008. - Vol. 21. - P. 6-23.
Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей и научных работников. Москва, 2004. Kim H.J, Jin Roh K, Oh H.S, Chang W.S, Moon I.S. Quality of Life in Patients With Vestibular Schwannomas According to Management Strategy // Otol Neurotol. - 2015. - Vol. 36(10). - P. 1725-9.
ТYИIНДЕМЕ
H.A. Рыскельдиев (m.f.k.), X.A. Mycmaфuн (m.f.k.), Д.К. Тельтаев (m.f.k.), РЖ. Ayезовa, С.К. Aкшyлaков (M.F.d.) «¥лттык, нейроxuрyргuя орталыгы» AK,, Acmaнa к., К,азак,стан
ВЕСТИБУЛЯРЛЫ ШВАННОМАНЫ ЕРТЕ АЙК.ЫНДАУ МЭСЕЛЕС!
Вестибулярлы шваннома диагнозын дер кез1нде койып ем шара колданудыц мацызы eте жоFары. Бул аурудыц ец алFашкы кезецндеп белплерт аныктаFан абзал. ©юышке орай наукастыц есту кабтеттщ тeмендеу шаFымдарына толык мэн бер1лмейд1, нейровизуализациялык курал жабдыктар, оныц 1ш1ндег компьютерлк томографияны колдану элi де кец таралмаFан. Осыныц нэтижеанде, наукас басындаFы 1с1к Yлкен
галемге жеткен кезецде Fана дэр1герге келед|, наукастыц ецбекке жарамдыль^ы айтарлыктай тeмендейдi. Осы жаFдайлар ем шараныц нэтижес1не Yлкен эсер беред1, сондыктан б1зд1ц максатымыз осы баFытта жумыс жасап жаца шеш1мдер табу.
Непзп свздер: вестибулярлы шваннома, ретро-сигмоидт1к жол, гипоакузия, 1с1к кeлемi, компью-терл1к томография, Карновский шкаласы.
SUMMARY
N.A. Ryskeldiyev (Cand.Med.Sci.), H.A. Mustafin (Cand.Med.Sci.), D.K. Teltayev (Cand.Med.Sci.), R.Zh. Auezova, S.K. Akshulakov (D.MedSci.)
JSC «National Centre for Neurosurgery», Astana, Republic of Kazakhstan
EARLY DIAGNOSIS OF VESTIBULAR SCHWANNOMAS
Early diagnosis and treatment of vestibular schwannomas without complications to health is extremely important. It is necessary to identify the disease at the beginning of its development. Unfortunately, doctors main not give enough attention to a patient's complaints as hearing loss, do not widely use neuroimaging techniques. Therefore,
patients go to the doctor in the later stages of the disease with severe neurological symptoms. This fact affects the outcome of treatment , so we need to find new ways of solving this problem.
Keywords: vestibular schwannoma, retrosigmoid access, hypoacusia, tumor size, computed tomography, Karnovsky scale.
