CC BY
16
S. V. Lokhvitskij, V. S. Tseshkovskij, M. V. Tseshkovskij
FEATURES OF PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN SURGICAL CLINIC
The authors conclude that, in the non-state hospitals (20 surgical beds) with a stable team physician (4 surgeon, one gynecologist, one urologist, and two anesthetists in the hospital) is easier to objectify cause complications and standardized system of prevention. Own experience of the authors shows that the specification and strict regulation of prevention and treatment of venous thromboembolic complications that can reduce these complications and to ensure effective management.
С. В. Лохвицкий, В. С. Цешковский, М. В. Цешковский
ХИРУРГИЯЛЬЩ КЛИНИКАДА ТАМЫРЛЬЩ ТРОМБОЗДАР ПРОФИЛАКТИКАСЫНЬЩ МУМК1НД1КТЕР1
Макала авторлары туракты дэрiгерлiк ужымда (стацционардары 4 хирург, 1 гинеколог, 1 уролог, 2 анестезиолог) мемлекетпк емес клиника жардайында (20 хирургиялык тесек) аскынулардыч себептерiн жYЙелеу мен оларды профилактикалау жYЙесiн стандарттау очайра сорады деген корытынды жасаран. Авторлардыч дербес тэжiрибеd тамырлык тромбоэмболикалык аскынулардыч алдын алу мен емдеудiч шараларын нактылау мен катач регламенттеу осы аскынулар санын азайтура жэне тиiмдi менеджмент камтамасыз етуге мYмкiндiк беретiнiн керсеткен.
Д. В. Васильев
К ВОПРОСУ ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРАВМОЙ
Карагандинский государственный медицинский университет
Оказание высокоспециализированной медицинской помощи больным с нейротравмой является приоритетной задачей и включает в себя проведение полного комплекса хирургической помощи при адекватном анестезиологическом обеспечении. Длительность и травматичность оперативных вмешательств у этого контингента больных диктует осуществление специфических подходов при анестезии, являющейся в первую очередь фактором защиты от операционной травмы и стресс-ситуации в описываемых случаях.
Достижение максимальной анальгезии и релаксации у нейротравматологических больных возможно, помимо тотальной внутривенной анестезии, посредством ингаляционной анестезии, так как применяемые анестетики минимально влияют на внутримозговой кровоток и внутричерепное давление.
Ингаляционная анестезия дополнительно позволяет регулировать фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси, тем самым предоставляя возможность контролировать глубину наркоза. Кислородо-воздушная смесь, являющаяся носителем анестетика, обеспечивает сохранение оптимальной оксигенации крови и позволяет своевременно ликвидировать гипоксе-мию в случае ее развития.
Низкопоточная анестезия (НПА) включает в себя все компоненты общей анестезии и позволяет достичь необходимого уровня блокады ноцицептивной импульсации при экономичном расходе летучего анестетика в связи с использованием полузакрытого дыхательного контура.
Цель работы - анализ проведения низкопоточной анестезии у больных с нейротравмой с
одновременной оценкой вентиляционной функции легких и показателей системной гемодинамики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 34 больных (27 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 21 до 68 лет с тяжелой закрытой черепно-мозговой и по-звоночно-спинномозговой травмой (ЗЧМТ/ПСМТ), повлекшей за собой развитие неврологического дефицита и отека головного/спинного мозга.
Диагноз ЗЧМТ/ПСМТ был верифицирован на основании анамнеза, оценки неврологического дефицита и результатов инструментального исследования (эхоэнцефалоскопия, магнитно-резонансная томография, рентгенография костей черепа и позвоночника). У большинства больных (п=30) имело место нарушение уровня сознания от 5 до 11 баллов по шкале Глазго. В результате обследования у 22 больных с ЗЧМТ диагностирована субдуральная гематома при наличии линейного (п=17) и вдавленного (п=5) перелома костей свода черепа, у 5 верифицирована эпи-дуральная гематома. В 12 случаях ПСМТ присутствовал компрессионный перелом тел позвонков (в грудном и поясничном отделе), осложнившийся ушибом спинного мозга с полным (п=3) и частичным (п=8) нарушением проводимости ниже уровня поражения. В таких случаях осуществлено оперативное вмешательство, направленное на удаление внутричерепной гематомы и стабилизацию мест перелома при ПСМТ.
Предоперационная подготовка больных заключалась в налаживании венозного доступа (катетеризация центральных вен), установке назогастрального зонда и проведении противо-отечной терапии как элемента интенсивной терапии отека головного и спинного мозга. В связи с этим вентиляционная поддержка у всех больных носила лечебный характер, преследовавший устранение или уменьшение отека структур центральной нервной системы.
Респираторная поддержка в случае оперативного вмешательства у части больных (п=28)
начиналась в операционной как компонент анестезиологического пособия, в 6 случаях искусственная вентиляция легких (ИВЛ) начиналась до операции в отделении интенсивной терапии в связи с угнетением самостоятельного дыхания пострадавших вследствие отека ствола головного мозга в результате нейротравмы и развития признаков острой дыхательной недостаточности.
Респираторная поддержка в интраопера-ционный период проводилась посредством наркозного аппарата Drager Fabius, позволившего провести НПА с применением анестетика сево-рана в режиме с контролем по объему (SIMV).
Для объективной оценки эффективности НПА во внимание принималась фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой дыхательной смеси, данные капнометрии, динамика изменения скорости подачи кислородо-воздушной смеси, показателей основных паттернов дыхания (дыхательный объем (ДО), минутная вентиляция легких (МВЛ), частота дыхания (ЧД) и системной гемодинамики (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), а также результаты сатурации гемоглобина крови (SpO2). Дополнительно оценивались показатели пикового (Ppeak) и давления плато (Pplato) в дыхательных путях, как критерия бронхиальной проходимости и воздухонаполнения легких.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При индукции в анестезию у части больных (n=29) использовался пропофол в сочетании с фентанилом, у остальных (n=5) индукция была проведена путем ингаляции севорана через лицевую маску в диапазоне 1,0-4,5 об%. Подобная тактика позволила избежать стадии возбуждения и связанного с ней повышения внутричерепного давления. В дальнейшем налаживалась методика НПА, подразумевающая подачу анестетика при общей скорости потока кислородо-воздушной смеси не более 1 л/мин. При этом средняя скорость поступления кислорода составляла 0,45-0,6 л/мин, воздуха - 0,55-0,35 л/мин. При этом фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составляла 0,55±0,05%. Концентрация севорана на вдохе на этом этапе анестезии находилась в пределах 1,7-3,5 об%, что соответствовало его давлению в 1,5-2,2 мм рт. ст., в экспираторной фазе - 1,1-1,9 мм рт. ст.
Респираторная поддержка в интраопера-ционный период на фоне НПА у всех больных сопровождалась оптимальными значениями SpO2 в пределах 96,7±0,9%, причем ДО и МВЛ в динамике не претерпевали существенных изменений (560,6±4,2 мл и 6,5±0,3 л/мин соответственно). В момент индукции в анестезию у подавляющего числа больных (n=24) отмечалось повышенное АД (систолическое 143,3±1,5 мм рт. ст, диастоли-ческое - 88,4±0,9 мм рт. ст.), что, по всей видимости, было обусловлено исходно высоким внутричерепным давлением в связи с поражением структур спинного и головного мозга.
Дальнейшее проведение НПА у всех боль-
ных не сопровождалось значительной вариабельностью показателей ДО и МВЛ, что находило отражение в их величинах 510,9±4,1 мл и 6,0±1,2 л/мин соответственно. На протяжении всего периода операции SpO2 в динамике не изменялась и составляла 98,3±0,01%.
Показатели системной гемодинамики в период базис-анестезии имели прямую корреляцию с концентрацией анестетика на вдохе, что отражалось в снижении его показателей при увеличении скорости подачи севорана. Средний уровень систолического АД составил 100,5±2,4 мм рт. ст, диастолического - 59,4±0,6 мм рт. ст., ЧСС - 101,3±2,1 в мин.
Анализ формы кривой капнометрии в ас-пирационном капнометре наркозного аппарата указывал на ее вариабельность в зависимости от изменения принудительной частоты дыхания (п=7) и истощения адсорбера (п=2). Так, отмечалось повышение давления углекислоты на выдохе до 47-49 мм рт. ст. при нарушении адсорбирующей способности натронной извести, а в момент окончания операции и восстановления попыток самостоятельного дыхания умеренная ги-перкапния (49,2±2,3 мм рт. ст.) была обусловлена неадекватностью спонтанного дыхания больных, что потребовало продолжения ИВЛ до момента его полной стабилизации.
Следует отметить, что у большинства больных (п=33) на протяжении всего периода анестезии разница в градиентах Рреак и Рр|а1о не превышала 4-6 см вод. ст., что являлось косвенным критерием оптимальной бронхиальной проходимости и адекватной вентиляции легких. Однако в одном случае имело место резкое увеличение Рреак и Ррао на вдохе (39 мм рт. ст. и 34 мм рт. ст. соответственно), не связанное с бронхооб-струкцией, в связи с равномерной аускультатив-ной картиной в легких и отсутствием отделяемого из трахеобронхиального дерева при проводимом лаваже. В послеоперационный период при повторной рентгенографии органов грудной клетки верифицировано гомогенное затемнение, расцененное как гемоторакс. Плевральная пункция подтвердила поставленный диагноз, а дренирование плевральной полости способствовало значительному уменьшению показателей Рреак и Рр1аь) (17 мм рт. ст. и 13 мм рт. ст. соответственно) на протяжении всего периода продленной ИВЛ.
По окончании операции у части больных (п=14), у которых не требовалось проведения продленной ИВЛ, отмечалось постепенное снижение анестетика во выдыхаемой смеси, поскольку при изменении концентрации анестетика на испарителе его концентрация в контуре изменялась крайне медленно по причине рециркуляции выдыхаемой газовой смеси. В связи с этим, у этих больных выход из анестезии осуществлялся по полуоткрытому контуру с высоким газотоком, так как это обеспечивало быструю динамику концентрации анестетика на вдохе и выдохе.
ВЫВОДЫ НПА может позволить диагностировать внутри-
1. Низкопоточная анестезия у больных с плевральное напряжение, вызванное гемо- или нейротравмой сопровождается оптимальной вен- пневмотораксом.
тиляционной функцией легких, хорошо контроли- ЛИТЕРАТУРА
руема и обеспечивает адекватный уровень бло- 1. Интенсивная терапия. Национальное руко-
кады ноцицептивной импульсации. водство /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтано-
2. Своевременный контроль градиентов ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. - 954 с. давлений в дыхательных путях при проведении Поступила 03.12.2012 г.
D. V. Vasiliyev
TO THE PROBLEM OF LOW-FLOW ANESTHESIA IN PATIENTS WITH NEUROTRAUMA
The article is devoted to one of the most promising methods of anesthesia in patients with neurotrauma. The results of the study of basic parameters of breath, lung ventilation function during low-flow anesthesia. The article further provides information on the dynamics of the results of capnometry depending on the depth of anesthesia and its period. The estimation of the current period using the narcotic anesthetic Sevorane, are particularly induction of anesthesia with the additional use of hypnotic drugs and drug series.
Д. В. Васильева
НЕЙРОЖАРАКАТПЕН НАУКАСТАРДАРЫ Т0МЕНГ1 АРЫНДЫ АНЕСТЕЗИЯ 0ТК1ЗУ МЭСЕЛЕС1НЕ
Макала нейрожаракатпен наукастарра анестезия етшудщ еч перспективалы эд^тершщ бiрiне ар-налран. Жумыста теменп арынды анестезияны етюзу кезшде екпенщ тыныс алу, желдету кызметтер^ч непзп параметрлерiне зерттеу нэтижелерi усынылран. Макалада анестезия теречдИ мен оныч кезе^не байланысты капнометрия нэтижелер^ч динамикасына катысты акпарат косымша усынылран. Севоран анестетипн колдану кезiндегi наркоз кезечi арымына бара берiлген, гипнотиктер мен наркотикалык катар-дыч препараттарын косымша колдану кезшдеп индукцияныч анестезияра ерекшелiктерi керсетшген.
Д. В. Васильев
МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ КАПНОГРАФИИ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Анализ формы и параметров капнографии при ингаляционной анестезии дает важную диагностическую информацию о состоянии больного. Необходимость подобного исследования в интраоперационный период обусловлена использованием летучих анестетиков при непрерывной подаче кислородо-воздушной смеси и оценкой состоятельности самостоятельного дыхания больных в период пробуждения.
В начале выдоха содержание углекислоты (СО2) в выдыхаемом газе близка к нулю. Это обусловлено поступлением порции свежего газа, оставшегося от предыдущего вдоха в анатомическом «мертвом» пространстве с последующим поступлением свежей порции альвеолярного газа. С этого момента концентрация СО2 начинает возрастать. В случае заполнения внутриальвео-лярного пространства отмечается рост «мертвого» пространства, нарастание концентрации СО2 замедляется и наблюдается так называемое альвеолярное плато.
По завершении выдоха и начале притока свежего газа на фазе вдоха концентрация СО2 быстро падает до нуля.
Важность подобного мониторинга особенно актуальна при проведении лапароскопических
операций, обусловливающих повышенную реаб-сорбцию СО2 из брюшной полости в кровоток.
Цель работы - анализ динамики результатов капнографии при проведении ингаляционной анестезии во время различных оперативных вмешательств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованию подверглись 22 больных в возрасте от 19 до 59 лет (15 мужчин и 7 женщин), прооперированных в плановом и экстренном порядке по поводу различной нозологии и травматического повреждения.
У 9 больных диагностирована позвоночно-спинномозговая травма, осложненная нарушением нервно-мышечной проводимости вследствие ушиба спинного мозга в сегменте поражения. В 5 случаях осуществлена холецистэктомия в связи с калькулезным холециститом, обусловившим развитие механической желтухи. В этих случаях проводилась холецистэктомия с ретроградной холангиографией и дренированием общего желчного протока. Пять больных подверглись операции в связи с закрытой черепно-мозговой травмой и образованием внутричерепной гематомы. У 2 пациентов ингаляционная анестезия проведена в связи с удалением опухоли головного мозга (менингеома - 1, глиобластома - 1).
Обеспечение анестезии и оценка данных капнографии осуществляли с помощью наркозного аппарата Drager Fabius, снабженного аспира-ционным капнометром, определяющим концентрацию СО2 на выдохе путем аспирации выдыхаемой газо-кислородной смеси. Ведущим режимом при проведении ингаляционной анестезии являлась методика с контролем по объему SIMV,
