CC BY
14
Ш. С. 0мiрбаева, Ж. М. Саттыбаева, Б. М. АймаFамбетова, Ш. Б. Сулейменова, Т. Т. Киспаева ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРЛЫ БАССЕЙНДЕ ТРАНЗИТОРЛЫ ИШЕМИЯЛЬЩ АТАКАМЕН НАУКАСТАРДА ЛАТЕНТТ1 КОГНИТИВТ1 ДЕФИЦИТТ1 ЗЕРТТЕУДЩ Н6ТИЖЕЛЕР1
ЖYргiзiлген зерттеулердщ нэтижесшде 31 наукаста вертебро-базилярлы бассейнде транзиторлы-ишемиялык шабуылдан кейiн 1, 3 жэне 10 тэулiкте когнитивтiк бузылуларсыз MMSE шкаласы бойынша, аурусыз, когнитивт дефицитпен (негiзгi топ), 30 адамды бiр сэттiк зерттеумен салыстыру бойынша когнитивт бузылуларсыз MMSE шкаласы бойынша, анамнезшде транзиторлы-ишемиялык шабуылдар жэне жорарыда аталран нозологиялар жок (бакылау тобы), транзиторлы-ишемиялык шабуылдардан кейiнгi 1-шi тэулктен бастап 10-шы тэулктщ сочына дейш назар аударудьщ квлемi мен концентрациясы, керу аркылы вербальдык жэне вербальдык емес жад квлемi, твмендеуi анык байкалран. MMSE шкаласы бойынша когнитивт бузылуларсыз наукастардары айкын аныкталран нейродинамикалык кврсеткiштер зерттеулершщ елеулi нэтижелерi вертебро-базилярлы бассейнде транзиторлы-ишемиялык шабуылдарды еткерген наукастардары латенттi дамушы когнитивтi дефицит жаскталуы мен вршуiн болжаура мYмкiндiк бередк
С. В. Лохвицкий, В. С. Цешковский, М. В. Цешковский
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
ТОО «Клиника проф. С. В. Лохвицкого» (Караганда)
В сравнительно недавнем прошлом в хирургической практике лидировали гнойно-инфекционные осложнения. Достаточно вспомнить анаэробную неклостридиальную инфекцию, послеоперационные перитониты, эмпиемы плевры и др. Однако в современных условиях заметное снижение травматичности хирургических, урологических, гинекологических операций за счет внедрения и совершенствования видеоэндоскопических и других современных высоких технологий, эффективная периоперационная анти-биотикопрофилактика и др. позволили заметно снизить напряженность на этом участке фронта борьбы с осложнениями.
С другой стороны, увеличение объема и диапазона хирургических, гинекологических, урологических, ортопедических, онкологических и др. операций, отказ от возрастного барьера и многих сопутствующих заболеваний как противопоказаний к оперативному лечению создают условия для повышения степеней риска венозных тромбоэмболических осложнений - ВТЭО [3, 4]. Фактором, индуцирующим возникновение венозных тромбозов, является само хирургическое вмешательство: операционная агрессия активирует свертывающую систему крови, наркоз с миорелаксацией вызывет дилатацию мышечных вен и замедляет отток крови из нижних конечностей [1].
Следует учитывать также, что пневмопе-ритонеум при видеоэндоскопических вмешательствах, которые в настоящее время чаще всего используются при абдоминальных хирургических, гинекологических, отчасти урологических опе-рацях, вследствие развития венозной гипертен-зии в системе нижней полой вены теоретически также может повышать степень риска ВТЭО [7].
В результате в современной хирургии и реаниматологии возникает ситуация, когда ВТЭО можно рассматривать как доминирующие послеоперационные осложнения [6].
При этом, если периоперационную антибактериальную профилактику в виде однократного введения антибиотика перед вводным наркозом считаем принципиально обязательной практически при любой операции, обсуждается лишь какой именно препарат следует использовать [5], то в отношении профилактики ВТЭО продолжается дискуссия: кому, когда, как долго, что именно (какой препарат), его дозы и продолжительность антикоагулянтной терапии, при этом балансируя между рисками тромбоза и кровотечения. Здесь резонно руководствоваться положением, что способ профилактики должен соответствовать степени риска ВТЭО [1].
Внедрение в клиническую практику фракционированных низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - фраксипарина (нандропарин кальция), клексана (эноксапарин), наконец, арикстры (фондапаринукс) в настоящее время сделало профилактику послеоперационных ВТЭО вполне реальной и эффективной [2, 8]. Появление перо-ральных таблетированных препаратов - ксарел-то, продакса, используемых в ортопедии и травматологии, еще больше расширяет возможности предупреждения подобных осложнений.
За 10 лет в ТОО «Клиника проф. С. В. Лохвицкого» осуществлено 8 675 операций, их них более 2/3 видеолапароскопических: хирургических, гинекологических, урологических. Общие обязательные (облигатные) средства профилактики ВТЭО включали в себя: эластичные чулки или бинты перед началом операции, в палате после операции ранние пассивные движения вместе с массажем икр, активизация пациента после полного выхода из наркоза.
Пациентам с сопутствующим основному заболеванию варикозным расширением вен нижних конечностей непосредственно перед видеолапароскопическим вмешательством (лапароскопическая холецистэктомия и др.) делали кроссэк-томию (54 симультанные операции). Всем этим ограничивалась профилактика ВТЭО при I степени риска, но ее строгая обязательность жестко
контролировалась.
При II степени риска ВТЭО антикоагулянт-ную терапию начинали примерно за 10 ч до начала операции (обычно накануне в 23-24 ч), а при высокой степени риска интра- и послеоперационного кровотечения - резекция печени, чреспузырная аденомэктомия или трансуретральная резекция предстательной железы (ТУрП) и др. - через 2 ч после окончания операции. Стандартно использовали НМГ - фраксипарин в дозе 0,3 или клексан 0,4, увеличивая дозу при весе пациента более 90-95 кг. Эти препараты, как правило, больной получал вплоть до выписки.
При III степени риска ВТЭО у 42 пациентов (эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава, сосудистый шов на артериях и венах, травматичные повторные операции при гигантских послеоперационных грыжах и др.) пациента переводили на варфарин, который под контролем коагулограммы больной получал ам-булаторно. Аналогичную схему использовали также у пациентов, имевших венозные тромбозы в анамнезе.
При вынужденном проведении в ходе операции сосудистого шва у 3 пациентов (ранение ветви легочной артерии при торакальной сим-патэктомии, правой ветви печеночной артерии и воротной вены при лапароскопических холе-цистэктомиях) в течение 1-2 сут проводили гепа-ринизацию с последующим переходом на фрак-сипарин или клексан.
ВТЭО возникли у 3 пациентов, причем у одной из них - фатальное. Массивная тромбоэмболия легочной артерии с внезапным летальным исходом возникла на следующий день (через 20 ч) после окончания операции у женщины 44 лет, которой по поводу большой интрамуральной миомы матки была выполнена лапароскопическая экстирпация матки с введением клексана 0,4 сразу после окончания операции. Именно это (срок введения НМГ) нужно считать ошибкой, так как при подобных операциях обеспечивается эффективный коагуляционный, а при необходимости -лигатурный гемостаз.
После выписки из стационара у больного с эндопротезированным тазобедренным суставом после самостоятельного прекращения приема варфарина развился илеофеморальный тромбоз. После эндопротезирования бедренной вены у пациента через месяц также развился тромбоз сосудистого протеза, но без клинических проявлений хронической венозной недостаточности. Этим пациентам проводилась терация в соответствии с принятым алгоритмом ведения больных с острым венозным тромбозом [4].
Геморрагические осложнения на фоне применения НМГ возникли у 4 больных, у 3 гемо-
стаз был достигнут при консервативной терапии, у 1 пациентки 76 лет, повторно оперированной по поводу гигантской рецидивной послеоперационной грыжи, кровотечение в остаточную полость, потребовавшее хирургический гемостаз, спровоцировало инфаркт миокарда с летальным исходом.
В условиях негосударственной клиники (20 хирургических коек) при стабильном врачебном коллективе (4 хирурга, 1 гинеколог, 1 уролог, 2 анестезиолога в стационаре) легче объективизировать причины осложнений и стандартизировать систему их профилактики. Собственный опыт показывает, что конкретизация и строгая регламентация мер профилактики и лечения ВТЭО позволяет уменьшить число этих осложнений и обеспечить эффективный менеджмент. ЛИТЕРАТУРА
1. Баешко А. А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии //Хирургия. - 2001. - №4. - С. 61 - 67.
2. Варданян А. В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения - реальная опасность и современные методы профилактики //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. -Т. 14. №1. - С. 67 - 72.
3. Затевахин И. И. Послеоперационные венозные тромботические осложнения. Насколько реальна угроза? / И. И. Затевахин, М. Ш. Цици-швили, А. Д. Мишнев //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, №1. - С. 17 - 21.
4. Кириенко А. И. Проблема послеоперационных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике /А. И. Кириенко, А. Д. Мишнев, М. Ш. Цицишвили //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 61 - 65.
5. Лохвицкий С. В. Периоперационная анти-биотикопрофилактика в плане доказательной медицины (на примере холецистэктомии и гер-ниохирургии) / С. В. Лохвицкий, А. Е. Гуляев, М. В. Цешковский //Медицина. - 2004. - №4. - С. 11 - 13.
6. Савельев В. С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность //Хирургия. - 1999. - №6. - С. 60 - 63.
7. Lord R. V. The incidence deep venous trombosis after laparoscopic cholecystectomy /R. V. Lord, T. V. Hugh, M. J. Colenan et al. //Med. J. Aust. 1996. - V. 164. - P. 402 - 404.
8. Koch A. Low-molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophilaxis after maior surgical intervention: update of previous metaanalyses //Brit. J. Surg. - 1998. - V. 84. - P. 750 - 759.
Поступила 21.11.2012 г.
S. V. Lokhvitskij, V. S. Tseshkovskij, M. V. Tseshkovskij
FEATURES OF PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN SURGICAL CLINIC
The authors conclude that, in the non-state hospitals (20 surgical beds) with a stable team physician (4 surgeon, one gynecologist, one urologist, and two anesthetists in the hospital) is easier to objectify cause complications and standardized system of prevention. Own experience of the authors shows that the specification and strict regulation of prevention and treatment of venous thromboembolic complications that can reduce these complications and to ensure effective management.
С. В. Лохвицкий, В. С. Цешковский, М. В. Цешковский
ХИРУРГИЯЛЬЩ КЛИНИКАДА ТАМЫРЛЬЩ ТРОМБОЗДАР ПРОФИЛАКТИКАСЫНЬЩ МУМК1НД1КТЕР1
Макала авторлары туракты дэрiгерлiк ужымда (стацционардары 4 хирург, 1 гинеколог, 1 уролог, 2 анестезиолог) мемлекетпк емес клиника жардайында (20 хирургиялык тесек) аскынулардыч себептерiн жYЙелеу мен оларды профилактикалау жYЙесiн стандарттау очайра сорады деген корытынды жасаран. Авторлардыч дербес тэжiрибеd тамырлык тромбоэмболикалык аскынулардыч алдын алу мен емдеудiч шараларын нактылау мен катач регламенттеу осы аскынулар санын азайтура жэне тиiмдi менеджмент камтамасыз етуге мYмкiндiк беретiнiн керсеткен.
Д. В. Васильев
К ВОПРОСУ ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРАВМОЙ
Карагандинский государственный медицинский университет
Оказание высокоспециализированной медицинской помощи больным с нейротравмой является приоритетной задачей и включает в себя проведение полного комплекса хирургической помощи при адекватном анестезиологическом обеспечении. Длительность и травматичность оперативных вмешательств у этого контингента больных диктует осуществление специфических подходов при анестезии, являющейся в первую очередь фактором защиты от операционной травмы и стресс-ситуации в описываемых случаях.
Достижение максимальной анальгезии и релаксации у нейротравматологических больных возможно, помимо тотальной внутривенной анестезии, посредством ингаляционной анестезии, так как применяемые анестетики минимально влияют на внутримозговой кровоток и внутричерепное давление.
Ингаляционная анестезия дополнительно позволяет регулировать фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси, тем самым предоставляя возможность контролировать глубину наркоза. Кислородо-воздушная смесь, являющаяся носителем анестетика, обеспечивает сохранение оптимальной оксигенации крови и позволяет своевременно ликвидировать гипоксе-мию в случае ее развития.
Низкопоточная анестезия (НПА) включает в себя все компоненты общей анестезии и позволяет достичь необходимого уровня блокады ноцицептивной импульсации при экономичном расходе летучего анестетика в связи с использованием полузакрытого дыхательного контура.
Цель работы - анализ проведения низкопоточной анестезии у больных с нейротравмой с
одновременной оценкой вентиляционной функции легких и показателей системной гемодинамики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 34 больных (27 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 21 до 68 лет с тяжелой закрытой черепно-мозговой и по-звоночно-спинномозговой травмой (ЗЧМТ/ПСМТ), повлекшей за собой развитие неврологического дефицита и отека головного/спинного мозга.
Диагноз ЗЧМТ/ПСМТ был верифицирован на основании анамнеза, оценки неврологического дефицита и результатов инструментального исследования (эхоэнцефалоскопия, магнитно-резонансная томография, рентгенография костей черепа и позвоночника). У большинства больных (п=30) имело место нарушение уровня сознания от 5 до 11 баллов по шкале Глазго. В результате обследования у 22 больных с ЗЧМТ диагностирована субдуральная гематома при наличии линейного (п=17) и вдавленного (п=5) перелома костей свода черепа, у 5 верифицирована эпи-дуральная гематома. В 12 случаях ПСМТ присутствовал компрессионный перелом тел позвонков (в грудном и поясничном отделе), осложнившийся ушибом спинного мозга с полным (п=3) и частичным (п=8) нарушением проводимости ниже уровня поражения. В таких случаях осуществлено оперативное вмешательство, направленное на удаление внутричерепной гематомы и стабилизацию мест перелома при ПСМТ.
Предоперационная подготовка больных заключалась в налаживании венозного доступа (катетеризация центральных вен), установке назогастрального зонда и проведении противо-отечной терапии как элемента интенсивной терапии отека головного и спинного мозга. В связи с этим вентиляционная поддержка у всех больных носила лечебный характер, преследовавший устранение или уменьшение отека структур центральной нервной системы.
Респираторная поддержка в случае оперативного вмешательства у части больных (п=28)
