CC BY
30
1 Lomonosov Moscow State University 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskie Gory, 12 2V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoye Highway, 34A
3Central Clinical Hospital of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation 121359, Russian Federation, Moscow, Marshala
Timoshenko str., 15
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова» 119991, Российская Федерация, Москва, Ленинские горы, 12 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» 115522, Российская Федерация, Москва, Каширское шоссе, 34а 3ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ 121359, Российская Федерация, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15
Contacts: Mariia Beketova, beketova_maria @rambler.ru Контакты: Бекетова Мария Федоровна
beketova_maria @rambler.ru
Поступила 02.02.2022 Принята 04.03.2022
On the issue of post COVID-19 condition in patients with rheumatic diseases
Mariia F. Beketova1, Valeriya V. Babak2, Marina D. Suprun2, Tatiana V. Beketova23, Olga A. Georginova1
Actual problems of rheumatology include the possibility of developing a wide range of long-term consequences of COVID-19, so-called post-COVID syndrome (PCS). The results of our own research are presented, during which among 45 patients over 18 years with rheumatic diseases (RD) PCS was detected in 20% cases: 6 of them had ANCA-associated vasculitis (AAV) and one each for rheumatoid arthritis, juvenile arthritis and osteoarthritis. In AAV cases PCS was more severe and varied than in other RD: lung lesions according to computed tomography (up to the damage 75% of the lung parenchyma), skin and nervous (Guillain - Barré syndrome) lesions, myalgias, arthralgias were present. In most patients PCS ended in recovery, sudden death occurred only in the patient with AAV. The frequency of RD's relapses in patients with PCS was 9%. Relapses were not noted in AAV, against the background of anti-B cell therapy with rituximab.
Our own results and literature data indicate that patients with RD after COVID-19 need careful continuous monitoring to detect long-term complications of coronavirus infection and early diagnosis of relapses of the underlying disease. Key words: post-COVID syndrome, long-COVID, COVID-19, coronavirus disease 2019, rheumatic diseases, ANCA-associated vasculitis
For citation: Beketova MF, Babak VV, Suprun MD, Beketova TV, Georginova OA. On the issue of post COVID-19 condition in patients with rheumatic diseases. Nauchcno-Prakticheskaya Revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2022;60(2):162-164 (In Russ.).
К ВОПРОСУ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СОУГО-19 У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
М.Ф. Бекетова1, В.В. Бабак2, М.Д. Супрун2, Т.В. Бекетова2,3, О.А. Георгинова1
Среди актуальных проблем ревматологии рассматривается возможность развития широкого спектра отдаленных последствий СО"УТО-19, так называемого постковидного синдрома (ПКС). Представлены результаты собственного исследования, в ходе которого среди 45 пациентов старше 18 лет с различными ревматическими заболеваниями (РЗ) ПКС выявлен в 20% случаев (6 пациентов с АНЦА-ассоциированным системным васкулитом (АНЦА-СВ), 1 — с ревматоидным артритом, 1 — с ювенильным артритом, 1 — с остеоартритом). ПКС при АНЦА-СВ протекал тяжелее и многообразнее, чем при других РЗ: чаще отмечались изменения легких по данным компьютерной томографии (вплоть до поражения 75% легочной паренхимы), присутствовали миалгии, артралгии, выявлены случаи поражения кожи и нервной системы (синдром Гийена — Барре). В большинстве случаев ПКС закончился выздоровлением, у одного пациента с АНЦА-СВ наступила внезапная сердечно-сосудистая смерть. Частота рецидивов РЗ у пациентов с ПКС составила 9%, при АНЦА-СВ на фоне анти-В-клеточной терапии ритуксимабом рецидивы не отмечены. Собственные результаты и данные литературы свидетельствуют о том, что пациенты с РЗ, перенесшие COVID-19, требуют тщательного продолжительного мониторинга для выявления отдаленных осложнений коронавирусной инфекции и ранней диагностики рецидива основного заболевания.
Ключевые слова: постковидный синдром, лонг-ковид, СО"УТО-19, коронавирусная болезнь 2019, ревматические заболевания, АНЦА-ассоциированные системные васкулиты
Для цитирования: Бекетова МФ, Бабак ВВ, Супрун МД, Бекетова ТВ, Георгинова ОА. К вопросу поздних осложнений СО"УТО-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями. Научно-практическая ревматология. 2022;60(2):162-164. (1(н: 10.47360/1995-4484-2022-162-164
Over the last year, the Journal «Rheumatology Science and Practice» has widely discussed the issues of coronavirus disease 2019 (coronavirus disease 2019; COVID-19) in patients with rheumatic diseases (RD) [1, 2]. One of the problems is the possibility of developing wide clinical spectrum of long-term consequences COVID-19 (so-called post-COVID syndrome, PCS), including vessels' thrombosis of various sizes and types, avascular necrosis of bones, dermatological and musculo-articular symptoms, etc [3-6]. Although are of interest the classifications developed by C. Fernandez-deLas Penas et al. and R. Becker [7, 8], today a generally accepted definition and a unified nomenclature of PCS has not been formulated.
We would like to bring further evidence regarding this point by providing data from our own study, the purpose of which was estimate the prevalence of PCS in patients with RD over 18 years of age and to characterize the features of its clinical course. A telephone/online survey of COVID-19 patients with rheumatic diseases has been conducted to detect lung and other organ damage 40 days or more after the coronavirus infection. If it necessary, additional examination was carried out. The inclusion criterion was the laboratory confirmation of SARS-CoV-2 virus and/or undoubted data of chest computed tomography (CT) and/or hospitalization in COVID-19 hospitals. Our group
€• » § è wé.
Fig. 1. Lung changes on CT scan in patient 69-year-old with GPA in remission in GPA 90 days after COVID-19 onset
included 45 patients: 24 had ANCA-associated vasculitis (AAV), 10 - systemic sclerosis, 3 - rheumatoid arthritis (RA), 2 - polymyalgia rheumatic (PMR), 1 - systemic lupus erythematosus (with antiphospholipid syndrome) and 4 - osteoarthritis. The study was focused on somatic pathology, psychiatric disorders have not been studied.
Long-term complications of COVID-19 (which are classified as PCS) have been detected in 9 (20%) patients: 6 of them had AAV (3 - granulomatosis with polyangiitis (GPA); 2 - with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA); 1 - with microscopic polyangiitis (MPA)) and one each for RA, juvenile arthritis and osteoarthritis. Median age was 41 (20-69) years, 78% women. In all cases there was no detected activity of the main disease, and other infections were excluded. In 5 patients with AAV (2 - GPA, 2 - EGPA, 1 - MPA) long-term consequences of COVID-19 included lung involvement (changes on CT scan with 25-75% damage of lung parenchyma noted 70-150 days after acute COVID-19; 5/5 - ground-glass opacity, 2/5 - fibrosis; fig. 1). All patients with lung injury underwent hospital examination and treatment methylprednisolone 8-24 mg per day with subsequent positive dynamics or complete resolution of changes according to CT data. On 42 day after the onset of COVID-19 one patient with MPA and lung involvement (CT 45% damage with frosted glass symptom) developed a clinical presentation of Guillain-Barre syndrome, the protein content in the cerebrospinal fluid was 0.46 g/L. After the addition of high doses of intravenous human immunoglobulin against the background of a decrease in the dose of methylprednisolone, recovery was achieved with CT normalization and complete reverse development of neurological symptoms. Two cases of dermatological manifestations developed in one GPA with severe dermatitis by type toxicoderma (60 days after COVID-19) and in one osteoarthritis with itchy epithemic rash on the legs. Three patients had myalgias (1 - GPA, 1 - EGPA, 1 - RA). Also detected cases of headache (with juvenile arthritis), anosmia and sleep disturbance (RA), arthralgia (EGPA). Hypersensitivity pneumonitis development cannot excluded in two patients with EGPA, considering the polypharmacy.
In most patients, PCS ended in recovery. Sudden death occurred 6 months later only in the patient with GPA without a history of heart disease against the background of anticoagulant therapy's withdrawal, prescribed during the period of coronavirus infection. The frequency of RD's relapses in PCS patients was 9% (2 - RA and 2 - PMR, one of them with developing clinics of giant cell arthritis). Relapses were
Fig. 2. Dermatitis in patient 59-year-old with GPA in remission 60 days after COVID-19 onset
not noted in AAV, against the background of anti-B-cell therapy with rituximab.
PCS in cases of AAV was more severe and varied than in other RD: bilateral lung lesions involving 45-75% of the lung parenchyma, skin and nervous (Guillain - Barré syndrome) lesions, myalgias, arthralgias were present. The features of AAV are a high frequency of lesions of the respiratory organs, generalized necrotizing lesions of small vessels of various organs and systems, pathologically associated with immune-mediated activation of neutrophils [9]. Severe COVID-19 is characterized by endothelitis, pathological activation of neutrophils, activation of the alterative/leptin pathway of the complement system, autoantibody production, and the phenomenon of immuno-thrombosis, which is also characteristic of immunoinflamma-tory RD [1, 10, 11]. The proximity of the pathogenetic mechanisms of COVID-19 and immunoinflammatory RD, primarily AAV, may contribute to the development of long-term consequences of COVID-19 [1]. It should be noted that recently reports of a possible connection between the development of AAV and vaccination against coronavirus were appeared [12].
In addition to PCS, it is necessary to discuss the possibility of RD's relapses against the background of drug withdrawal during COVID-19. In our own group, relapses was noted in two patients with PMR and two with RA. However, among patients with AAV, who received anti-B-cell therapy with rituximab, relapses were not observed. These data underline the high efficacy of B-cell depletion therapy in AAV.
Thereby, our observations and literature data indicate that patients with immunoinflammatory RD, primarily AAV, after COVID-19 (or after coronavirus vaccination) need careful continuous monitoring to detect long-term complications of coronavirus infection and early diagnosis of relapses of the underlying disease.
REFERENCES
1. Насонов ЕЛ. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и аутоиммунитет. Научно-практическая ревматология. 2021;59(1):5-30. [Nasonov EL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and autoimmunity. Nauchcno-Prakticheskaya Revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2021;59(1):5-30 (In Russ.)]. doi: 10.47360/1995-4484-2021-5-30
2. Насонов ЕЛ, Бекетова ТВ, Решетняк ТМ, Лила АМ, Ананьева ЛП, Лисицина ТА, и др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания: на перекрестке проблем тромбовоспаления
и аутоиммунитета. Научно-практическая ревматология. 2020;58(4):353-367. [Nasonov EL, Beketova TV, Reshetnyak TM, Lila AM, Ananieva LP, Lisitsyna TA, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and immune-mediated inflammatory rheumatic diseases: At the crossroads of thromboinflammation and autoimmunity. Nauchcno-Prakticheskaya Revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2020;58(4):353-367 (In Russ.)]. doi: 10.47360/1995-4484-2020-353-367
3. Agarwala SR, Vijayvargiya M, Pandey P. Avascular necrosis
as a part of 'long COVID-19'. BMJ Case Rep. 2021;14(7):e242101. doi: 10.1136/bcr-2021-242101
4. Shabaka A, Gruss E, Landaluce-Triska E, Gallego-Valcarce E, Cases-Corona C, Ocana J, et al. Late thrombotic complications after SARS-CoV-2 infection in hemodialysis patients. Hemodial Int. 2021;25(4):507-514. doi: 10.1111/hdi.12935
5. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo P, Cuapio A, et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: A systematic review and meta-analysis.
Sci Rep. 2021;11(1):16144. doi: 10.21203/rs.3.rs-266574/v1
6. Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, Wei H, Low RJ, Re'em Y, et al. Characterizing long COVID in an international cohort:
7 months of symptoms and their impact. EClinicalMedicine. 2021;38:101019. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.101019
7. Fernández-de-Las-Peñas C, Palacios-Ceña D, Gómez-Mayordomo V, Cuadrado ML, Florencio LL. Defining post-COVID symptoms (post-acute COVID, long COVID, persistent post-COVID): An integrative classification. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(5):2621. doi: 10.3390/ijerph18052621
8. Becker RC. COVID-19 and its sequelae: A platform for optimal patient care, discovery and training. J Thromb Thrombolysis. 2021;51(3):587-594. doi: 10.1007/s11239-021-02375-w
9. Kronbichler A, Lee KH, Denicoló S, Choi D, Lee H, Ahn D, et al. Immunopathogenesis of ANCA-associated vasculitis. Int J Mol Sci. 2020;21(19):7319. doi: 10.3390/ijms21197319
10. Lo MW, Kemper C, Woodruff TM. COVID-19: Complement, coagulation, and collateral damage. J Immunol. 2020;205(6): 1488-1495. doi: 10.4049/jimmunol.2000644
11. Насонов ЕЛ, Решетняк ТМ, Алекберова ЗС. Тромботическая микроангиопатия в ревматологии: связь тромбовоспаления и аутоиммунитета. Терапевтический архив. 2020;92(5):4-14. [Nasonov EL, Reshetnyak TM, Alekberova ZS. Thrombotic microangiopathy in rheumatology: A link between thrombosis and autoimmunity. Terapevticheskiy arkhiv. 2020;92(5):4-14
(In Russ.)]. doi: 10.26442/00403660.2020.05.000697
12. Shakoor MT, Birkenbach MP, Lynch M. ANCA-associated vascu-litis following Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine. Am J Kidney Dis. 2021;78(4):611-613. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.06.016
Beketova M.F. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5562-0969 Babak V.V. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8020-2494 Suprun M.D. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5285-8226 Beketova T.V. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2641-9785 Georginova О.А. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7542-8189
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» 115522, Российская Федерация, Москва, Каширское шоссе, 34а 2ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ 121359, Российская Федерация, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15 3ФГАОУ ВО «Московский политехнический университет» Россия, 107023, г. Москва, ул. Большая Семёновская, 38
1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoye Highway, 34A 2Central Clinical Hospital of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation 121359, Russian Federation, Moscow, Marshala
Timoshenko str., 15 3Moscow Polytechnic University, 107023, Russian Federation, Moscow, B. Semye-novskaya St, 38
Контакты: Татьяна
Валентиновна Бекетова,
tvbek@rambler.ru
Contacts:
Tatiana Beketova,
tvbek@rambler.ru
Поступила 11.01.2022 Принята 04.03.2022
Обзор рекомендаций American College of Rheumatology / Vasculitis Foundation по лечению системных васкулитов крупных сосудов (гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу)
Т.В. Бекетова123, И.Ю. Попов1, ВА Зеленов1
Обсуждаются основные положения рекомендаций Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology) и Фонда васкулитов (Vasculitis Foundation) по лечению пациентов с системными васкулитами крупных сосудов, которые были опубликованы в августе 2021 г. В результате подробного рассмотрения современных данных группой экспертов были предложены 22 рекомендации и 2 дополнения для гигантоклеточного артериита (ГКА), а также 20 рекомендаций и 1 дополнение для артериита Такаясу (АТ), на основании которых представлены алгоритмы лечения пациентов с данными заболеваниями. Зафиксировано расширение значения генно-инженерной биологической терапии, в первую очередь тоцилизумаба при ГКА и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при АТ. Новые рекомендации не должны рассматриваться как окончательные стандарты, но призваны стать основанием для выбора персонифицированной стратегии лечения больных с васкулита-ми крупных сосудов и послужить отправной точкой для дальнейших исследований. Ключевые слова: системный васкулит крупных сосудов, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, лечение, биологическая терапия
Для цитирования: Бекетова ТВ, Попов ИЮ, Зеленов ВА. Обзор рекомендаций American College of Rheumatology / Vasculitis Foundation по лечению системных васкулитов крупных сосудов (гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу). Научно-практическая ревматология. 2022;60(2):165—173.
REVIEW OF GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LARGE VESSEL VASCULITIS PRESENTED IN 2021 BY THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY / VASCULITIS FOUNDATION
Tatiana V. Beketova1,2, Ivan Yu. Popov1, Vasiliy A. Zelenov1
The main statements of the recommendations of the American College of Rheumatology and the Vasculitis Foundation on the treatment of patients with systemic vasculitis of large vessels, published in August 2021, are discussed. As a result of a detailed review of current data, a group of experts proposed 22 recommendations and 2 ungraded position statements for giant cell arteritis (GCA), as well as 20 recommendations and 1 ungraded position statement for Takayasu arteritis (AT), on the basis of which algorithms for the treatment of patients with these diseases are presented. An expansion of the value of genetically engineered biological therapy, primarily tocilizumab in GCA and tumour necrosis factor alpha inhibitors in AT, has been recorded. The new recommendations should not be considered as final standards, but are intended to become the basis for choosing a personalized treatment strategy for patients with large vessels vasculitis and serve as a starting point for further research.
Key words: large vessel vasculitis, giant cell arteritis, Takayasu arteritis, tocilizumab, tumour necrosis factor a inhibitors For citation: Beketova TV, Popov IYu, Zelenov VA. Review of guideline for the management of large vessel vasculitis presented in 2021 by the American College of Rheumatology / Vasculitis Foundation. Nauchcno-Prakticheskaya Revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2022;60(2):165—173 (In Russ.). doi: 10.47360/1995-4484-2022-165-173
Системные васкулиты (СВ) крупных сосудов представляют собой группу воспалительных ревматических заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением крупных артерий, аорты и ее главных ветвей, при этом артерии другого калибра также могут быть вовлечены. Воспалительное поражение сосудистой стенки приводит к ишемии соответствующих органов и может осложняться потерей зрения, церебральной ишемией, другими жизнеугрожающими проявлениями. СВ крупных сосудов включают гигантоклеточный артериит (ГКА; устаревший термин — болезнь Хортона) и артериит Такаясу (АТ; устаревший термин — неспецифический аортоартериит). Несмотря на бурное развитие за последнее десятилетие методов генно-
инженерной биологической терапии, лечение этих заболеваний до настоящего времени недостаточно разработано и остается одной из важных проблем практической ревматологии.
В августе 2021 г. группой экспертов — членов Американской коллегии ревматологов (ACR, American College of Rheumatology) -в сотрудничестве с Фондом васкулитов (VF, Vasculitis Foundation) были опубликованы рекомендации по лечению пациентов с различными группами СВ, включая СВ крупных сосудов [1], узелковый полиартериит [2] и СВ, ассоциированные с антинейтрофильными цито-плазматическими антителами (АНЦА-СВ) [3]. Обзор последних был опубликован в журнале «Научно-практическая ревматология» [4].
В процессе предварительной работы командой экспертов были подготовлены систематические обзоры литературы по заранее определенным вопросам, сформулированным по структуре PICO (Populations, Interventions, Comparators, Outcomes — пациенты, вмешательство, сравнение, исход). В дальнейшем 16 членов жюри, включая 9 взрослых ревматологов, 5 детских ревматологов и 2 пациентов, после рассмотрения и обсуждения представленных сведений приняли участие в голосовании по каждой рекомендации. В соответствии с системой классификации и оценки качества рекомендаций GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) доказательства, основанные на результатах рандомизированных клинических исследований (РКИ), были отнесены к высокому уровню достоверности; рекомендации, опирающиеся на результаты наблюдательных исследований, — к низкому уровню достоверности.
Предложенные 22 рекомендации и 2 дополнения для ГКА (табл. 1), а также 20 рекомендаций и 1 дополнение для АТ (табл. 2) освещают ключевые вопросы диагностики, лечения и клинико-лабораторного мониторинга пациентов.
Таблица 1. Рекомендации ACR/VF-2021 по диагностике, лечению и клинико-лабораторному мониторингу пациентов с ГКА [1]
Рекомендации/дополнения
Уровень доказательности
Диагностика ГКА
Рекомендация 1. Пациентам с подозрением на ГКА в качестве метода диагностики рекомендована односторонняя биопсия височной артерии, нежели двусторонняя._
Низкий
Рекомендация 2. Рекомендованный размер биоптата височной артерии >1 см.
Низкий
Рекомендация 3. При подозрении на ГКА рекомендована биопсия височной артерии, нежели выполнение УЗДС височной артерии._
Низкий
Рекомендация 4. У пациентов с подозрением на ГКА рекомендована биопсия височной артерии в период 2 недель после начала приема ГК._
Низкий
Рекомендация 5. В качестве диагностики ГКА рекомендована биопсия височной артерии, нежели МРТ черепных артерий.
Низкий
Рекомендация 6. При отрицательных результатах биопсии височной артерии в качестве дополнительных методов рекомендованы использование неинвазивной визуализации крупных сосудов и клиническая оценка, нежели только клиническая оценка состояния пациента._
От очень низкого до низкого
Рекомендация 7. У пациентов с впервые диагностированным ГКА рекомендовано проведение неинвазивной инструментальной визуализации сосудов для оценки степени поражения._
Очень низкий
Индукция ремиссии впервые диагностированного, прогрессирующего или персистирующего ГКА
Рекомендация 1. При ГКА без признаков ишемии головного мозга предпочтительно назначение ГК внутрь в высоких дозах, нежели в виде в/в пульс-терапии.
Пульс-терапия ГК взрослым: МП в/в 500-1000 мг/сут. на протяжении 3-5 дней.
Пульс-терапия ГК детям: МП в/в 30 мг/кг/сутки (не более 1000 мг/сут.) на протяжении 3-5 дней.
Высокие дозы ГК внутрь взрослым: эквивалентно преднизолону 1 мг/кг/сут., не более 80 мг/сут.
Высокие дозы ГК внутрь детям: преднизолон 1-2 мг/кг/сут. (не более 60 мг/сут.)._
От очень низкого до низкого
Рекомендация 2. Для ГКА с риском потери зрения предпочтительно назначение ГК в виде в/в пульс-терапии, нежели внутрь в высоких дозах._
Очень низкий
Рекомендация 3. Предпочтителен ежедневный прием ГК, нежели через день (альтернирующий режим). Рекомендация 4: Рекомендовано применение ГК внутрь в высоких дозах, нежели в средних дозах.
Низкий
От очень низкого до низкого
Рекомендация 5. Пациентам с недавно диагностированным ГКА рекомендовано назначение ГК в сочетании с ТЦЗ, нежели монотерапия ГК._
От низкого до высокого
Рекомендация 6. Для активной стадии ГКА с экстракраниальным поражением крупных сосудов предпочтительно лечение ГК внутрь в сочетании с иммуносупрессантами, нежели монотерапия ГК.
Иммуносупрессанты: АЗА, ЛЕФ, МТ, ММФ, ЦФ._
От очень низкого до низкого
Рекомендация 7. НЕ рекомендовано назначение ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы (статины) в качестве компонента патогенетической терапии ГКА._
Очень низкий
Рекомендация 8. При ГКА с тяжелым поражением позвоночных, сонных артерий или нарушением в них кровотока рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты._
От низкого до умеренного
Рекомендация 9. Пациентам с рецидивом ГКА, получавшим лечение ГК в средних/высоких дозах, для повторной
индукции ремиссии рекомендовано присоединение иммуносупрессантов (ЦФ, АЗА, МТ и т. д.)._
Рекомендация 10. Пациентам с рецидивом ГКА и признаками церебральной ишемии для повторной индукции ремиссии рекомендовано присоединение иммуносупрессантов (ЦФ, АЗА, МТ и т. д.) и увеличение дозы ГК, нежели монотерапия ГК с повышением дозы._
Рекомендация 11. Пациентам с рецидивом ГКА и признаками церебральной ишемии, получавшим лечение ГК в средних/высоких дозах, для повторной индукции ремиссии рекомендовано присоединение ТЦЗ, нежели МТ._
Дополнение. При ГКА продолжительность терапии ГК четко не установлена и должна определяться клиническим состоянием и предпочтениями пациента._
От низкого до умеренного
Хирургическое лечение пациентов с ГКА
Рекомендация 1: пациентам с жизнеугрожающим ГКА с поражением жизненно важных органов, персистирующей ишемией органов/конечностей, получающих иммуносупрессивную терапию, рекомендовано повышение дозы имму-носупрессантов, нежели сочетание хирургического лечения и иммуносупрессивной терапии._
От очень низкого до низкого
Рекомендация 2: для пациентов с прогрессирующим/персистирующим ГКА, перенесших хирургическое вмешательство на сосудах, рекомендовано применение высоких доз ГК в периоперативный период._
Очень низкий
t
t
t
Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний
Продолжение таблицы 1
Рекомендации/дополнения Уровень доказательности
Дополнение: Для пациентов с ГКА, нуждающихся в хирургических вмешательствах на сосудах, тип и сроки проведения i
операции должны быть согласованы сосудистым хирургом, имеющим опыт лечения пациентов с ГКА, и ревматологом.
Клинический и лабораторный мониторинг пациентов с ГКА
Рекомендация 1. В период ремиссии ГКА необходимо длительное клиническое наблюдение пациентов. От очень низкого до низкого
Рекомендация 2. Для ГКА с изолированным повышением уровня лабораторных маркеров воспаления предпочтительны клиническое наблюдение и мониторинг, нежели усиление иммуносупрессивной терапии. Очень низкий
Примечание: ACR - Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology); VF - Фонд васкулитов (Vasculitis Foundation); ГКА - гигантоклеточный
артериит; УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование; ГК - глюкокортикоиды; МРТ - магнитно-резонансная томография; в/в - внутривенно; МП - метилпред-
низолон; ТЦЗ - тоцилизумаб; АЗА - азатиоприн; ЛЕФ - лефлуномид; МТ - метотрексат; ММФ - микофенолата мофетил; ЦФ - циклофосфан; f - рекомендация
подготовлена на основании имеющихся доказательств и экспертного мнения; ф - дополнение не было основано на вопросе, сформулированном по структуре PICO
Таблица 2. Рекомендации ACR/VF-2021 по диагностике, лечению и клинико-лабораторному мониторингу пациентов с АТ [1]
Рекомендации/дополнения Уровень доказательности
Диагностика поражения сосудов при АТ
Рекомендация 1. Использование неинвазивных методов исследования сосудов. Низкий
Рекомендация 2. Регулярное инструментальное неинвазивное исследование сосудов как дополнение к стандартному клиническому обследованию пациентов с АТ. От очень низкого до низкого
Рекомендация 3. Пациентам с клинической ремиссией АТ, но с признаками поражения новых сосудов, выявленными
при неинвазивном исследовании (например, новый стеноз или утолщение стенки), рекомендовано возобновление От очень низкого до низкого
иммуносупрессивной терапии.
Индукция ремиссии впервые диагностированного, прогрессирующего или персистирующего АТ, жизнеугрожающего или с поражением жизненно важных органов
Рекомендация 1. Пациентам с впервые диагностированным, прогрессирующим или персистирующим АТ, жизнеугро-
жающим или с поражением жизненно важных органов, для индукции ремиссии рекомендованы ГК внутрь в высоких Очень низкий
дозах, нежели в/в пульс-терапия ГК.
Рекомендация 2. Предпочтительно использование ГК в высоких дозах, нежели в редуцированных дозах. От очень низкого до низкого
Рекомендация 3. Пациентам с ремиссией АТ рекомендована постепенная полная отмена ГК. Очень низкий
Рекомендация 4. При прогрессирующем или персистирующем АТ предпочтительно применение иммунодепрессантов в сочетании с ГК, нежели монотерапия ГК. Низкий
Рекомендация 5. При прогрессирующем или персистирующем АТ в качестве индукционного лечения рекомендовано назначение АЗА/ЛЕФ/МТ/ММФ/ЦФ, нежели ТЦЗ. От очень низкого до низкого
Рекомендация 6. При неэффективности ГК рекомендовано переключение на иФНО-а, нежели на ТЦЗ. Очень низкий
Рекомендация 7. При АТ с бессимптомным прогрессированием ранее выявленного сосудистого поражения (без признаков системного воспаления по данным МРТ, КТ, УЗДС) рекомендовано продолжение проводимой терапии без изменений. Очень низкий
Рекомендация 8. Пациентам с прогрессирующим или персистирующим АТ и выраженным поражением краниальных Низкий
или вертебробазилярных артерий рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов.
Хирургическое лечение пациентов с АТ
Рекомендация 1. Пациентам с АТ и перемежающейся хромотой без признаков прогрессирования заболевания НЕ рекомендовано хирургическое лечение. От очень низкого до низкого
Рекомендация 2. При нарастании признаков ишемии конечностей/органов на фоне иммуносупрессивной терапии Очень низкий
рекомендована эскалация дозы препаратов в предоперационном периоде.
Рекомендация 3. Пациентам с прогрессирующим или персистирующим АТ, осложненным реноваскулярной гипертен-зией и стенозом почечных артерий, рекомендовано сочетание антигипертензивной и иммуносупрессивной терапии. От очень низкого до низкого
Рекомендация 4. Пациентам со стенозами интракраниальных, экстракраниальных сосудов и отсутствием клинических От очень низкого до низкого
симптомов рекомендована консервативная терапия.
Рекомендация 5. При нарастании признаков ишемии конечностей/органов НЕ рекомендовано оперативное лечение до достижения ремиссии АТ. От очень низкого до низкого
Рекомендация 6. Пациентам с прогрессирующим или персистирующим АТ в послеоперационном периоде рекомендовано применение высоких доз ГК. От очень низкого до низкого
Дополнение. Для пациентов с АТ, нуждающихся в хирургических вмешательствах на сосудах, тип и сроки проведения 1
операции должны быть согласованы сосудистым хирургом, имеющим опыт лечения пациентов с ГКА, и ревматологом.
Клинический и лабораторный мониторинг пациентов с АТ
Рекомендация 1. Пациентам с АТ рекомендовано дополнительное исследование воспалительных биомаркеров в качестве клинического мониторинга заболевания. От очень низкого до низкого
Рекомендация 2. В период ремиссии АТ необходимо длительное клиническое наблюдение пациентов. Очень низкий
Рекомендация 3. При повышении уровня воспалительных биомаркеров в период клинической ремиссии необходим мониторинг пациентов без изменения тактики лечения. Очень низкий
Примечание: ACR - Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology); VF - Фонд васкулитов (Vasculitis Foundation); АТ - артериит Такаясу; в/в - внутривенно; ГК - глюкокортикоиды; АЗА - азатиоприн; ЛЕФ - лефлуномид; МТ - метотрексат; ММФ - микофенолата мофетил; ЦФ - циклофосфан; ТЦЗ -тоцилизумаб; иФНО-а - ингибиторы фактора некроза опухоли альфа; МРТ - магнитно-резонансная томография; КТ - компьютерная томография; УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование; ГКА - гигантоклеточный артериит; f - дополнение подготовлено на основании имеющихся доказательств и экспертного мнения
