CC BY
29SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 3 (8) 2017
К ВОПРОСУ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
TO THE QUESTION OF PATHOPHYSIOLOGY OF THE POSTOPERATIVE ADHESIVE PROCESS OF THE ABDOMINAL CAVITY
I Липатов В.А. | Lipatov V.A.
| Курский государственный медицинский | Kursk State Medical University университет
E-mail: [email protected]
Резюме
Основываясь на анализе литературных данных и данных собственных исследований, автор излагает свое мнение о процессах, протекающих в брюшной полости в послеоперационном периоде, и дает оценку влияния различных факторов на восстановление поврежденных и воспалённых тканей.
Ключевые слова: брюшина, спаечная болезнь, перитонит, операция
Библиографическая ссылка на статью
Липатов В.А. К вопросу патофизиологии послеоперационного спаечного процесса брюшной полости // Innova. -2017. -№3 (8) -С.13-18.
DOI: 10.21626/innova/2017.3/03
Универсальный защитно-
приспособительный механизм, направленный на отграничение патологического процесса, реваскуляризацию и регенерацию поврежденных тканей, зачастую приобретает патологические черты и становится причиной такого грозного состояния, как спаечная кишечная непроходимость (СКН).
С одной стороны, хирурги полны благоговейного преклонения перед спаечным процессом, который спасает больного от разлитого перитонита, локализуя
воспалительный процесс, а с другой стороны, эзотерического страха перед неизведанным злом - спаечной болезнью брюшины (СББ) и грозными спаечными осложнениями.
По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Society), 1% раннее прооперированных пациентов госпитализируется в хирургические стационары
по поводу СББ и ее осложнений, у 50-75% этой категории больных развивается СКН, которая сопровождается высокой летальностью.
Взгляды на природу спаечного процесса брюшной полости (СПБП) неоднозначны, спорны и порой касаются не только вопросов этиопатогенеза и методов борьбы с ним, но и вопросов философии. Разнополярность мнений и современных ученых и исследователей в области спаек, отсутствие единого взгляда на механизма их формирования, а также эффективных средств лечения и профилактики послеоперационного СПБП лишний раз свидетельствует об актуальности этого направления научных исследований как для патофизиолога, так и для клинициста. Проблемы этиопатогенеза и профилактики СББ часто обсуждаются на медицинских научных конференциях, съездах, конгрессах, симпозиумах и форумах, что
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 3 (8) 2017
свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения феномена спайкообразования.
И спайкообразование, и спаечная болезнь, и СКН являются лишь частными случаями глобального биологического закона: рана-воспаление-рубец. При этом настоящая проблема, вероятно, более философская, нежели медицинская: с одной стороны, существует необходимость наносить пациенту рану, а с другой стороны то, что эта рана будет заживать по законам природы с образованием рубца. Таким образом, хирург вынужден совершать «зло во спасение». Наша задача состоит именно в том, чтобы искать «лазейки» в этих законах природы, и умело пользуясь ими, учиться направлять процесс в сторону «золотой середины».
В случае со СББ мы имеем классический пример тупика в медицине, когда понятный и достаточно изученный недуг вызывает недоумение у клинициста, если речь заходит о его лечении и профилактике. На наш взгляд, причиной тому все же недостаток информации о закономерностях развития спаек брюшной полости.
Природа адгезиогенеза укладывается в рамки такого философского понятия, как дальность, что определяется как существование в природе какого-либо явления двух противоположенных принципов. Однако несмотря на коренное различие в полярно противоположенном значении понятии, часто парадоксальным образом одно дополняет другое и в сумме дает единое целое. Спаечный процесс, как и весь наш мир, дуален: это одновременно и добро и зло.
С этих позиций рассмотрение закономерностей спайкообразования, на наш взгляд, представляет большой интерес. Именно дуальность и неоднозначность природы (феномена) СПБП ставит в тупик исследователя, который бродит во тьме в поисках «золотой середины», пробуя для профилактики спаек эмпирически выбранные средства с сомнительной эффективностью и нередко отсутствием даже теоретического обоснования предполагаемого эффекта. Именно неясность многих вопросов патогенеза, индивидуальная избирательность поражения и отсутствие надежных средств борьбы вызывает у хирурга эзотерические чувства, как у шамана туземного племени, несмотря на достижения современной науки и техники.
В первую очередь мы не можем определить вероятность нанесения
перитонеальной травмы во время оперативного вмешательства /десерозирование, высыхание, обработка антисептиками и т.д./, которая может запустить каскад местных реакций, следствием чего может явится формирование спайки.
Даже после явной травмы брюшины процесс может пойти в двух диаметрально
противоположенных направлениях. Если размер поврежденной брюшинной поверхности и местные условия позволят, то дефект может ремезотелизировать. В том случае, если сумма неблагоприятных условий и размер дефекта будут неблагоприятными, процесс направится в сторону репарации и развития спайки.
Также полярные характеристики приобретает и вероятность возникновения септического перитонита /инфицирования брюшной полости во время операции/, который будет, безусловно, способствовать
спайкообразованию. Несмотря на теоретические предпосылка о том, что большинство микроорганизмов обладают протеолитическими ферментативными системами и способны лизировать и фибрин и коллаген, многими исследователями и клиницистами доказано, что воспаление брюшины, являясь одним из видов ее повреждения, способствует /по крайней мере/ спайкообразованию.
Помимо септического воспаления важное значение в генезе спаек приобретает то, насколько интенсивно выражена
пролиферативная фаза воспалительной реакции, даже если воспаление протекает без участия микробного агента. В последние годы в свете вопроса об индивидуальной чувствительности к спайкообразованию многие исследователи придают значение иммунному воспалению, как одному из главных патогенетических звеньев адгезиогенеза.
После повреждения брюшины, с участием микроорганизмов или без, в условиях иммунного воспаления и пареза кишечника для развития спаечного процесса необходимо массивное выпадение фибрина из перитонеального экссудата, которой является матрицей для будущей спайки. Состояние усугубляется, когда фибринолитическая система брюшины не может справиться с развивающимся процессом или имеется гипертонус антифибринолитического аппарата, либо гиперпролиферация связана с хроническим воспалением. Последнее может быть связано с персестирующей пролиферацией, например при явлениях хронического воспаления, связанного со специфической инфекцией (туберкулезный, гонококковый, хламидийный и.т.д. перитонит) или с хроническим воспалением при асептическом гранулематозном перитоните, когда воспаление с преобладанием фазы пролиферации пролонгируется инородным телом (тальк, частицы перевязочного материала, шовные материалы и эндопротезы, инкапсулированное частички недостаточно растворенных-антибиотиков и т.д.). При септическом повреждении брюшины важное значение имеет характер микробного агента, от которого зависит качество экссудата. Как указывает большинство авторов, наиболее богат фибрином экссудат, полученный при
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 3 (8) 2017
стафилококковом перитоните, или когда имеется микробная ассоциация с данным микроорганизмом.
На наш взгляд, индивидуальная предрасположенность к избыточному спайкообразованию является интегральным явлением. Одной из его составляющих считаем определенный биохимизм соединительной ткани. Академиком А.А. Бельмгольцем была сформулирована концепция наличия 4-х конституциональных типов метаболизма соединительнй ткани. Последующие исследования подтвердили, что генетически детерминированный уровень метаболизма соединительной ткани в популяции существенно различается. Нарушение баланса между синтезом и распадом межклеточного матрикса, могут служить, на наш взгляд, следующие показатели: уровень (тип) ацетилирования, общая коллагеназная активность крови, концентрация гликозаминогликанов и фибронектина, а также уровень гидроксипролина в крови и в моче.
К числу известных генетически детерминированных свойств организма человека относится полиморфизм по ферменту N ацетилтрансферазе, который участвует в метаболизме ряда эндогенных субстратов. Протеогликаны являются главным компонентом основного вещества соединительной ткани и играют исключительную роль в процессах, проходящих в интерстициальном пространстве. Метаболизм их составляющих Д-галактозамина и Д-глюкозамина в значительной степени определяется количеством и активностью N ацетилтранснсферазы, которая катализирует их катаболизм. По активности N
ацетилтрансферазы особей делят бимодально на фенотип быстрого ацетилирования и фенотип медленного ацетилирования. В норме как у быстрых, так и у медленных вентиляторов существует динамическое равновесие между синтезом и распадом всех неклеточных компонентов соединительной ткани. Однако при возникновении патологических влияний у медленных ацетиляторов гораздо быстрее и острее, чем у быстрых ацетиляторов, будут развиваться нарушения обмена веществ интерстициального пространства в сторону гиперпродукции его компонентов, и в первую очередь аминогликанов. Таким образом, у таких пациентов будет наблюдаться гиперпродукция основного вещества за счет низкого уровня его катаболизма. В связи с этим для течения спаечной болезни неблагоприятным фоном может оказаться генетически
предетерминированный медленный тип ацетилирования.
Фибронектин, являясь
высокомолекулярным гликопротеидом, имеет локусы связывания с коллагеном и
гликозаминогликанами. Связываясь с фибробластами, фибронектин стимулирует пролиферацию этих клеток, что ведет к накоплению коллагена во внеклеточном матриксе и в конечном итоге предопределяет развитие фиброза в новообразованной ткани. Повышение концентрации этого показателя в крови может свидетельствовать об интенсивном
коллагенообразовании.
Общий уровень коллагеназной активности крови определяется количеством и активностью эндогенной коллагеназы, которую вырабатывают макрофаги. Профессор Д.Н. Маянский убедительно показал, что на синтетическую функцию макрофагов оказывает влияние целый ряд факторов. Так, половые гормоны и глококортикостероиды активируют синтез макрофагами эндогенной коллагеназы, а липополисахариды, напротив, угнетают ее продукцию. Так при введении в организм препаратов глюкокортикоидного ряда /дексаметазон/ выраженность спаечного процесса уменьшается в том числе и за счет повышения коллагеназной активности и интенсивного распада новообразованного коллагена. Несмотря на вышеизложенные факты, многие исследователи считают, что основным компонентом антиадгезивного действия ГКС является супрессивное влияние на все звенья местного иммунитета.
В связи в вышеизложенным изучение всех аспектов биохимизма новообразованной соединительной ткани у больных со спаечной болезнью является актуальной задачей общей хирургии, что определяет насущную необходимость в проведении масштабных научно-практических исследований по данному направлению.
Макрофаги, регулирующая роль которых, по видимому, может считаться доказанной, на более поздних этапах полностью нивелируют и значение пусковых факторов, воспалительных, репаративных и фибропластических процессов, которые мы смело можем признать за единый биологически детерминированный процесс.
Несмотря на важность типа реагирования макрофагов на индукторы воспаления, мы не имеем достоверных сведений о наследственной предетерминации типа реагирования макрофагов, вероятно, их разная активность по своей природе вторична и зависит от множества влияющих не нее факторов.
У нас нет оснований говорить, что макрофаги у всех людей однотипны по своей регулирующей способности или что этот возможный тип реагирования макрофагов на стимуляцию синтеза проколлагена также не наследуется. Допустима идентичная и полная корреляция между типом ацетилирования и типом активности макрофагов. Однако научных
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 3 (8) 2017
доказательств или опровержений этой теории в доступной литературе мы не встречали.
Определенное стимулирующее
репаративные процессы влияние оказывают и гуморальные факторы. К их числу можно отнести тромбоцитарный ростковый фактор (РйСР) и макрофагальный ростковый фактор (МйСР), в результате действия которых запускается каскад реакций с итоговой стимуляцией клеточного звена адгезиогенеза. Макрофаг на этом этапе становится центральной клеткой в управлении процессами репарации, главным инструментом которого являются межклеточные
взаимодействия, в основе чего лежат хемотаксис и принцип обратной связи. Макрофаг привлекает и стимулирует активность фибробластов, стимулирует их дифференцировку и продукцию коллагена. Доказано, что макрофаги способны не только стимулировать дифференцировку и рост фибробластов, но и угнетать их активность, и даже «переквалифицировать» их в фиброкласты, способные к деструкции новообразованного коллагена.
Коллаген же, как показывают множественные исследования, весьма пассивное в биологическом отношении соединение. Волокнистая структура и качество самого коллагена, соотношение его с эластическими волокнами регулируется многими факторами и в первую очередь макрофагами. Тем не менее введенный в рану коллаген в силу сложившихся обстоятельств подвергается либо частичной, либо полной деструкции под влиянием коллагеназы, либо его остатки могут явиться матрицей для формирования более грубого соединительнотканного рубца.
Учитывая, что проблема спаечной болезни касается не только брюшной или плевральной полости, но и других нозологий прочих локализаций, протекающих с избыточным фиброзом, принимает системное значение.
В вопросах системной патологии соединительной ткани, вероятно, говорить приходится о какого-то рода "соединительнотканном диатезе" врожденного /первичного/ или приобретенного /вторичного/ характера. В конечном итоге конституция реактивности как интегральное свойство организма, определяет интенсивность спайкообразования.
Наиболее оптимальным вариантом в ситуации с проблемами соединительной ткани, будь то келлоид, спайки брюшной полости или слабость соединительной ткани /рубца/ в области грыжевых ворот после герниопластики, считаем поиск средств и способов регулирования, а также мониторинга динамики процессов репарации. В связи с этим видим перспективу в разработке способов контроля репаративных процессов и изучении способов потенцирования и угнетения фиброобразования.
Как показали наши исследования, выраженность послеоперационного СПБП не зависит от глубины повреждения брюшины. Мы не можем точно диагностировать предрасположенность пациентов к избыточному спаикообразованию. Эти обстоятельства диктуют необходимость применения дополнительных профилактических средств во всех случаях всем пациентам.
В связи с многогранностью проблемы спаек, которую ставит перед нами природа, необходима консолидация усилий специалистов-исследователей и интеграция различных областей научных знаний, на стыке которых лежит проблема новообразованной
соединительной ткани: морфологов, патологов, физиологов, клиницистов, иммунологов, биофизи-ков, эндокринологов, биохимиков и даже философов и математиков. Чрезмерное спайкообразование в индивидуальном плане многие исследователи считают лишь единичным проявлением, иногда манифестом, системной патологии соединительной ткани. Отсутствие единых взглядов на этиопатогенез СПБП и эффективных лечебных и профилактических средств, высокая заболеваемость и летальность при СКН требует дальнейшего изучения феномена спаек и разработки средств борьбы со спайкообразованием, причем подходы к решению этих насущных задач должны быть комплексными и, наверное, нестандартными.
НАУЧНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ ЖУРНАЛ INNOVA № 3 (8) 2017
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 3 (8) 2017
im
http://innova-journal.ru/
Факторы, способствующие спайкообразованию Факторы, препятствующие спайкообразованию
механическая травма брюшины морфофункиионельная целостность брюшины
сопутствующие явления перитонита отсутствие перитонита
гиперергический тип пролиферативной фазы воспаления пролиферативная фаза воспаления не выражена
экссудация резорбция
консолидация и адгезия поврежденных и/или воспаленных перитонеальных поверхностей и/или сальника отсутствие адгезии и консолидации раневых и/или воспаленных: перитонеальных поверхностей и/или сальника
медленная и несостоятельная регенерация брюшины и развитие репаративных процессов с формированием спайки быстрая ремезотелизация раневых поверхностей брюшины
парез кишечника, длительно сохраняющийся после операции быстрое восстановление перистальтики в послеоперационном периоде
медленный тип ацетилирования быстрый тип ацетилирования
высокая аллергическая настороженность (реактивность сенсибилизация) аллергическая резистентность
наследственно обусловленная (морфофункциональная неполноценность соединительной ткани системного типа) отсутствие явлений системной неполноценности соединительной ткани
высокая общая реактивность организма низкая общая реактивность организма
высокая активность антифибринолитической и низкая активность фибринолитической системы низкая активность атифибринолитической системы и высокая активность фибринолитической системы
Литература
1. Бурлев В.А. Фенотипические особенности недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками // Проблемы репродукции. 2012. Том 18. № 2. С. 8-14.
2. Дубинская Е.Д. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием // Врач. 2010. № 8. С. 43-46.
3. Лавриненкова И.З. Эффективность амбулаторной реабилитации репродуктивного здоровья после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. С. 16-20.
4. Матвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю. Внутрибрюшные спайки, недооцениваемая проблема // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 5.
5. DiZerega G.S. Peritoneum, peritoneal healing and adhesion formation. In DiZeregaGS(ed.) Peritoneal Surgery. NY: Springer, Berlin, Heilderbergh, 2006. P. 3-38.
