CC BY
30
УДК 617.55-007.43
К ВОПРОСУ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
A.B. Федосеев, C.B. Леонченко, М.И. Фабер
Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, МУЗ ГК БСМП, Рязань
Проведен анализ результатов хирургического лечения 100 пожилых и старых пациентов (60—90 лет и старше) с грыжей пахово-бедренной области преперитонеальной герниопластикой по модифицированной методике. Изучены отдаленные результаты лечения у 67 пациентов. Рецидивов грыжи у них не было. Послеоперационная невралгия не наблюдалась. У 61 больного улучшился интегральный показатель качества жизни, у 6 — не изменился в связи с тяжелой сопутствующей патологией.
Ключевые слова: паховая грыжа, преперитонеальная герни-опластика, пожилой возраст, отдаленные результаты Key words: inguinal hernia, preperitoneal hernioplasty, outcome results
Оперативному лечению грыж пахово-бедрен-ной области у людей пожилого и старческого возраста уделяется большое внимание, так как тенденции к снижению частоты данной патологии не наблюдается. Это объясняется демографической ситуацией в стране, а именно высоким удельным весом лиц данной возрастной категории [5,9]. Наличие грыжевого выпячивания в сочетании с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения обусловливает своеобразный синдром взаимного отягощения: с одной стороны, грыжа ограничивает необходимую двигательную активность пожилого пациента, способствуя запору, гипотрофии мышц, ожирению. Это, в свою очередь, ведет к прогрессированию недостаточности дыхания и кровообращения, а также увеличению размера грыжевого выпячивания. В этом аспекте грыжесечение является не только способом профилактики грозного осложнения — ущемления, но и решающим фактором в более благоприятном
течении сопутствующей патологии [3,4,7,13]. Целесообразность планового лечения этих больных неоспорима, так как риск экстренной операции при ущемлённой грыже достаточно велик [6,8]. Кроме того, наличие грыжевого выпячивания отражается и на качестве жизни пожилых пациентов, что проявляется эмоциональным расстройством, а именно: снижением настроения, бодрости, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности [1].
Перечень противопоказаний к оперативному лечению грыж должен быть максимально сужен. Таковыми являются:
• онкозаболевания IV стадии,
• острые инфекционные заболевания,
• гнойничковое поражение кожи,
• острая недостаточность витальных функций,
• острый и подострый инфаркт миокарда,
• хроническая сердечная недостаточность 1УФК,
• осложненный или декомпенсированный са-
харный диабет [3].
Необходимо отметить, что в настоящее время большинство пенсионеров желают продолжать активную трудовую деятельность. Поэтому актуальным является поиск метода грыжесечения, который обеспечит полную и максимально быструю реабилитацию больных данной группы и будет надежным в плане рецидивов. Учитывая прогрессирующие инволюционные процессы в соединительной и мышечной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, основной задачей паховой герниопластики в этом случае является укрепление задней стенки пахового канала без натяжения её тканей [2,10,11,12].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
При грыжах пахово-бедренной области вполне удовлетворяет всем вышеуказанным требованиям способ протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа с использованием проленового имплантата. Осуществляется оно следующим образом: косо-поперечным разрезом на 3 см выше симфиза входят в предбрюшинное пространство. Оттесняют медиально прямую мышцу живота. Тупфером отслаивают заворот брюшины и тем самым обнажают заднюю поверхность передней брюшной стенки со всеми слабыми точками (над-пузырной, медиальной и латеральной паховыми ямками, подвздошными артерией и веной). Визуализируют лонный бугорок, лонную кость и m. psoas (это точки фиксации имплантата). Семенной канатик (или круглую связку) берут на держалку. Ретроградно из грыжевого канала извлекают грыжевой мешок. После обработки его и контроля гемостаза приступают к протезированию задней поверхности передней брюшной стенки проленовым имплантатом.
Накладывают три фиксирующих шва по нижнему краю имплантата: к m. psoas, за надкостницу лонного бугорка и куперову связку, в непосредственной близости к подвздошным сосудам. В качестве имплантата мы используем монофиламентную сетку, размер которой подбирается индивидуально и должен быть не менее 10X15 см, чтобы полностью прикрыть все «грыжевые точки». В центре сетки выкраивают «окно» для семенного канатика (или круглой связки) и разрез для подвздошных сосудов. Лоскут имплантата распластывают на задней поверхности передней брюшной стенки так, чтобы семенной канатик оказался в «окне». Далее сетку фиксируют по ее периметру отдельными узловыми швами к поперечной фасции. (Фиксацию целесообразно начинать с ушивания дефекта вокруг семенного канатика.) С целью устранения возможности рецидива грыжи в области операционного
доступа (авторская разработка) мы при фиксации имплантата к поперечной фасции оставляем свободным его верхний край на протяжении 2,5 см, который затем подворачиваем под верхний край операционной раны и фиксируем к внутренней косой и поперечной мышцам П-образными швами. Предбрюшинное пространство дренируют в латеральном углу операционной раны резиновым выпускником.
Мы проанализировали результаты хирургического лечения по вышеописанной методике 100 пожилых и старых больных с грыжей пахово-бедренно-го сгиба, находящихся в клинике общей хирургии на базе БСМП г. Рязани за период 2002—2005 гг. (табл. 1). Абсолютным показанием к преперитоне-альной герниопластике были: рецидивная грыжа, гигантская грыжа, сложные формы грыжи (соче-танные, комбинированные, скользящие). Относительным — наличие двусторонней грыжи, невпра-вимой грыжи, грыженосительство с многократным ущемлением в анамнезе. Соматически обусловленные показания были связаны с наличием у пациентов заболеваний, ведущих к повышению внутри-брюшинного давления (заболевания легких, доброкачественная гиперплазия простаты, колит и др.) и желанием пациента в дальнейшем выполнять неограниченную физическую нагрузку.
Перед операцией всем больным проводилось необходимое клиническое обследование: анамнез, status praesens, status localis, общий анализ крови и мочи, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, консультации специалистов (терапевт, уролог), флюорография, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, у мужчин — УЗИ простаты. Проводить его целесообразно амбулаторно, так как длительное пребывание пожилого человека до операции в стационаре снижает физическую активность его, отрицательно действует на психику, повышает опасность инфицирования.
У всех пациентов в исследуемой группе наблюдались те или иные сопутствующие заболевания
Таблица 1
Распределение больных по возрасту, виду грыж
Вид грыжи Число больных Возраст, годы
61-70 71-80 81-90 старше 90
Паховая косая 36 13 12 7 4
Паховая прямая 29 17 10 2
Двусторонняя 18 16 2
паховая
Бедренная 4 2 1 1
Рецидивная 13 3 7 1 2
Всего 100 51 32 11 6
Таблица 2
Сопутствующие заболевания пациентов
Нозология n
Бронхиальная астма 7
Хроническая обструктивная болезнь легких 13
Доброкачественная гиперплазия предстательной 69
железы с затруднением мочеиспускания и нали-
чием остаточной мочи (выявляемой при УЗИ)
Запор 72
Ожирение II—IV степени 34
Тяжелый физический труд 9
(табл. 2) и условия труда, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, а чаще всего их комбинации.
Предоперационная подготовка заключалась в проведении гигиенических мероприятий, опорожнении кишечника (очистительная клизма накануне вечером и с утра перед операцией).
Продолжительность оперативного вмешательства колебалась от 40 мин при односторонней грыже до 2 ч при необходимости коррекции с обеих сторон.
У 18 больных интраоперационно диагностированы скользящие грыжи. Преперитонеальный доступ в данных случаях обеспечил безопасность манипуляций на «грыжевых» органах за счет хорошей визуализации грыжевого канала и выделения грыжевого мешка тупым способом с помощью тупфера.
Операции выполнялись под спинномозговой анестезией (84 пациентов) и наркозом (16 пациентов ). При решении вопроса о показаниях к тому или иному виду обезболивания необходима оценка ряда факторов, существенно влияющих на его выбор: состояние больного и наличие сопутствующей нозологии, характер и объём оперативного вмешательства, навыки и квалификация анестезиолога, наличие необходимых лекарственных средств и аппаратуры, оперативная техника хирурга, пожелания хирурга и больного. Анализируя собственные наблюдения, необходимо отметить, что оптимальным методом интраоперационной аналгезии при ненатяжной герниопластике является спинномозговая и эпидуральная анестезия. Причем последняя может быть продолжена с целью обезболивания и в раннем послеоперационном периоде. Осложнения были редко: из 84 пациентов, грыжесечение которым производилось под спинномозговой анестезией, лишь у 2 в послеоперационном периоде отмечалась незначительная гипотензия, купированная в/в введением раствора кофеина в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Основным недостатком интубационного наркоза является высокая вероятность так называемой постнаркозной депрессии,
которой подвержены пациенты пожилого и старческого возраста.
Для оценки состояния раневого процесса в послеоперационной ране и наличия в ней возможных осложнений помимо клинических наблюдений мы использовали и дополнительные методы диагностики. Так, всем больным на 2—3-и сутки после операции проводили УЗИ органов брюшной полости и передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства и на симметричных здоровых участках. Это позволяло более достоверно оценивать изменения в зоне операции. При билатеральной пластике с этой же целью УЗИ проводили до операции и после неё в указанные сроки.
В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс лечебных мер, направленных на профилактику легочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений, пареза кишечника, нагноения раны. Для предупреждения атонии кишечника, к которой предрасположены пожилые пациенты, назначались средства, стимулирующие перистальтику. Регулирование стула предупреждает не только парез кишечника, но и нарушение функции органов дыхания и кровообращения, устраняет натуживание при дефекации в послеоперационном периоде, снижая риск тромбоэмболии легочной артерии. Для профилактики этого грозного осложнения проводилось бинтование ног эластичными бинтами, ранняя активация больных, использование современных антикоагулянтов (фраксипарин, клек-сан и др.). Профилактика пневмонии в послеоперационном периоде предполагала занятия дыхательной гимнастикой, раннее вставание с постели.
С целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений непосредственно перед операцией больному вводили полусуточную дозу антибиотиков цефалоспоринового ряда III поколения. После операции инъекции антибиотиков продолжали в течение 5 сут. Пациентам с пахово-мошоночной грыжей в раннем послеоперационном периоде целесообразно носить суспензорий во избежание гематомы мошонки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность применяемого нами способа герниопластики оценивали по течению послеоперационного периода и отдалённым результатам.
В раннем послеоперационном периоде отмечался невыраженный болевой синдром, что позволяло активировать больных в день операции и значительно снижало количество применяемых анальгетиков. Как правило, для обезболивания было достаточно в/м введения кеторола
по 1 мл 2—3 раза в течение 3—4 сут. Наркотические анальгетики не потребовались.
Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде в значительной степени зависела от уровня восприятия боли и косвенно характеризовала степень хирургической агрессивности метода. Все больные уже в первые сутки после операции могли самостоятельно вставать, перемещаться по отделению, посещать перевязочную, принимать пищу, проводить гигиенические мероприятия.
Поскольку скопление жидкости в послеоперационной ране — потенциальный источник воспалительных осложнений, необходимо контролировать динамику изменения ее количества и структуры с помощью УЗИ. У 13 пациентов в первые дни после операции оно позволяло определять вокруг аллотрансплантата ан- или гипо-эхогенную зону неправильной формы без четких границ толщиной от 3 до 8 мм, свидетельствующую о скоплении жидкости вокруг полимерной сетки. Мы расценили эту находку как реактивный отек мягких тканей со скоплением экссудата в ответ на внедрение в толщу брюшной стенки инородного тела. Наши данные были подтверждены пункцией под УЗ-контролем, в результате которой из выявленных жидкостных образований эвакуировалось серозное содержимое. В настоящее время серома при имплантации расценивается не как осложнение, а как реакция макроорганизма на инородное тело.
Из осложнений в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали две гематомы мошонки у пациентов с гигантской пахово-мошоночной грыжей. В дальнейшем этих осложнений нам удалось избежать дренированием мошонки через дополнительный разрез. Отек и атрофия яичка не наблюдались. Все осложнения раннего послеоперационного периода не требовали повторной операции и были устранены консервативно. Не отмечено также ни одного случая нагноения послеоперационной раны и отторжения имплантата. Пребывание в стационаре больных в среднем не превышало 7 суток.
Изучены отдаленные результаты оперативного лечения у 67 больных в течение 6 мес — 3 лет путем осмотра их в клинике и анкетирования. Объективно оценивали анатомические и функциональные данные, рецидивирование. Анкета содержала тесты по качеству жизни и вопросы о наличии рецидива грыжи и поздних осложнений.
Рецидивов у обследованных пациентов не было. Послеоперационная невралгия не наблюдалась. У 61 больного интегральный показатель качества жизни улучшился, у 6 — не изменился, что связано с тяжелой сопутствующей патологией.
ВЫВОДЫ
Таким образом, преперитонеальная герни-опластика по модифицированной методике позволяет:
1) провести полноценную ревизию всех слабых мест передней брюшной стенки с одновременным закрытием всех дефектов поперечной фасции в области пахово-бедренного сгиба,
2) легко выделить грыжевой мешок с высоким его легированием,
3) при многократно рецидивирующей грыже — оперировать вне зоны рубцово-изменен-ных тканей,
4) исключить возможные ошибки при скользящей грыже,
5) предупредить развитие послеоперационной вентральной грыжи,
6) добиться полной и быстрой реабилитации больных пожилого и старческого возраста, улучшить качество их жизни,
7) добиться экономической эффективности: сократить пребывание пациентов в стационаре, уменьшить количество госпитализаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян A.A., Величенко Р.Э. Анналы пласт., ре-констр. и эстет. хирургии 1999; 2: 41-48.
2. Борисов А.Е., Митин СЕ. Актуальные вопросы герни-ологии: Матер. конф. М.; 2002. 14-15.
3. Галкин P.A., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Хирургические болезни пожилых. Библиотека семейного врача. Самара; 1999. 22-24.
4. Гузеев А.И. Хирургия 2001; 12: 38-40.
5. Королёв Б.А. Хирургия пожилого возраста (труды вып. № 58). Горький; 1974. 52-58.
6. Павленко В.В. Клин. геронтол. 2006; 6: 18-21.
7. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Клин. хирургия. 2003; 11: 3-5.
8. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. Анналы хирургии. 2000; 5: 13-16.
9. Чадаев А.П. Росс. мед. журнал. 2000; 3: 16-19.
10. Шевченко Ю.Л., Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшо-ев А.С. Анналы хирургии 2003; 1: 20-23.
11. Corbitt J.D. Surg. Endose. 1993; 7: 550-555.
12. Nyhus L.M. Hernia. 1998; 2: 1-5.
13. Phillips E.H., Carrol B.J., Fallas M.J. Surg. Endose. 1993; 7: 159-162.
Поступила 26.03.2007
