CC BY
7
5® ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 21, № 1. 2023
УДК 616.24-002
Н.Е. АФАНАСЬЕВ1, О.Ю. ПОЗДНЯКОВА2
Тородская клиническая поликлиника № 5, г. Ставрополь
Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ставрополь
К вопросу оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в сельских стационарах Ставропольского края
Контактная информация:
Афанасьев Николай Евгеньевич — к.м.н., врач-терапевт
Адрес: 355026, г. Ставрополь, проезд Заречный, д. 15, тел.: +7-928-813-70-88, e-mail: dvamedika03@yandex.ru
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 1134 пациентов с внебольничной пневмонией в стационарах круглосуточного пребывания в Шпаковском районе Ставропольского края (СК). Определение чувствительности основных бактериальных возбудителей заболевания, таких как Streptococcus pneumonia, Enterobacteriacea spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Haemophilus influenza было проведено у 65,0% пациентов. Поиск эпидемиологически значимых возбудителей инфекционной патологии дыхательных путей, таких как Mycoplasma pneumoniae, ^lamydia pneumoniae, за анализируемый период не проводился. Неправильный выбор стартовой антибиотикотерапии был сделан в 34% случаев. Переоценка эффективности антибиотикотерапии проводилась у половины госпитализированных в стационары больных. Оценка результатов проведения антибактериальной терапии показала нарушение тактики ведения больных внебольничной пневмонией и ее несоответствие клиническим рекомендациям. Выявленные проблемы терапии у пациентов с внебольничной пневмонией приводили к продолжительным срокам госпитализации и повышению затрат здравоохранения.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибактериальная терапия, бактериологическое исследование, резистентность.
(Для цитирования: Афанасьев Н.Е., Позднякова О.Ю. К вопросу оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в сельских стационарах Ставропольского края. Практическая медицина. 2023. Т. 21, № 1, С. 58-61)
DOI: 10.32000/2072-1757-2023-1-58-61
N.E. AFANASIEV1, O.Yu. POZDNYAKOVA2
1City Clinical Polyclinic No. 5, Stavropol
2Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Stavropol
On the issue of providing medical assistance to patients with community-acquired pneumonia in rural hospitals of Stavropol Territory
Contact details:
Afanasiev N.E. — PhD (medicine), therapist
Address: 15 Zarechniy proezd, Stavropol, Russian Federation, 355026, tel.:+7-928-813-70-88, e-mail: dvamedika03@yandex.ru
A retrospective analysis of medical documentation of 1134 patients with community-acquired pneumonia in round-the-clock hospitals in the Shpakovsky district of Stavropol Territory was carried out. The sensitivity of the main bacterial pathogens of the disease, such as Streptococcus pneumonia, Enterobacteriacea spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Haemophilus influenza, was determined in 65.0% of patients. The search for epidemiologically significant pathogens of the respiratory tract infectious pathology, such as Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, was not carried out during the analyzed period. The wrong choice of starting antibiotic therapy was made in 34% of cases. In half of the hospitalized patients the antibiotic therapy effectiveness was reviewed. Evaluation of the antibacterial therapy results showed a violation of the management tactics in patients with community-acquired pneumonia and its inconsistency with clinical recommendations. The identified problems of therapy in patients with community-acquired pneumonia led to long periods of hospitalization and increased health care costs.
Key words: community-acquired pneumonia, antibacterial therapy, bacteriological examination, resistance.
(For citation: Afanasiev N.E., Pozdnyakova O.Yu. On the issue of providing medical assistance to patients with community-acquired pneumonia in rural hospitals of Stavropol Territory. Practical medicine. 2023. Vol. 21, № 1, P. 58-61)
Внебольничная пневмония (ВП) является одной из самых актуальных проблем современной медицины в связи с высокой заболеваемостью, развитием осложнений и показателями летальности [1-4]. Наиболее значимыми факторами неблагоприятного исхода ВП большинство исследователей считают позднее обращение за медицинской помощью, неправильную оценку состояния и прогноза у пациента, а также неадекватную стартовую антибактериальную терапию (АБТ) [5-7]. С целью улучшения диагностических подходов и исходов лечения ВП разработаны Федеральные клинические рекомендации, основная цель которых — предложить практикующему врачу наиболее рациональную стратегию ведения пациентов в конкретной клинической ситуации с учетом современного уровня медицинских знаний. Неправильная трактовка анализов, затянувшиеся обследования, неверно установленный диагноз и лечение чаще имеют место при лечении пациентов с ВП в сельских стационарах [8-12]. Проблемы оптимизации рациональной АБТ и поиск возможных путей решения сподвигли авторов к написанию данной статьи.
Цель исследования — изучить клиническую практику ведения пациентов с ВП в стационарах круглосуточного пребывания в Шпаковском районе Ставропольского края.
Материал и методы
Проведен анализ медицинских документов 1134 пациентов с ВП, находившихся на лечении в сельских стационарах Шпаковского района Ставропольского края в 2010-2018 гг. Методы исследования: аналитический, статистический, экспертный. Бактериологическое исследование осуществляли в лаборатории районной больницы (РБ). Лечение проводили в соответствии с действующими рекомендациями [13]. Образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты собирали у всех пациентов до назначения системных антимикробных препаратов (АМП). Для оценки качества образца и определения превалирующего морфотипа бактерий препараты окрашивали по Граму [14]. Первичный посев материала, полученного от больных, проводили количественным методом для определения диагностических титров микроорганизмов на кровяной, шоколадный агары, агар для выделения энтерококков и Мак-Конки, желточно-солевой агар. Диагностически значимым считали рост возбудителя в концентрации > 106 КОЕ/мл. Этот показатель использовали при идентификации представителей Staphylococcus spp., Enterobacterioceae spp., Enterococcus spp. и неферментирующих грамотри-цательных бактерий (НГОБ) — Pseudomonas spp., Acinobacter spp. Для стрептококков и гемофильной палочки значимым считалось наличие 10 изолированных колоний на агаре после суточной инкубации засеянного материала. Чувствительность к АМП определяли для каждого выделенного микроорганизма отдельно диско-диффузионным методом по утвержденной методике [14] с использованием agar Muller-Hinton II (для тестирования стрептококков с добавлением 5% дефибринированной крови
лошади), НТМ Agar (для тестирования гемофильных палочек) (Becton Dickinson, США, bioMerieux, Франция) и дисков с противомикробными средствами (Becton Dickinson, США, bioMerieux, Франция).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами для количественных переменных определяли среднее арифметическое. Для оценки значимости различий в связанных выборках применяли критерий Фишера. Различия в показателях считались достоверными при р < 0,05.
Результаты
Проведен ретроспективный анализ 1134 истории болезни пациентов с ВП (мужчин — 57,5, женщин — 42,5%). У 494 больных (43,6%) ВП диагностировали в возрасте 18-55 лет, в 56-75 лет — у 396 пациентов (34,9%), у 244 — старше 75 лет (21,5%). Доля лиц с ВП среди людей трудоспособного возраста составила 66,7%.
По данным рентгенографии органов грудной полости, очаговые поражения выявлены у 222 (19,6%) обследованных, долевые — у 716 (63,1%) и сегментарные — у 196 (17,3%). Продолжительность курса лечения определялась периодом восстановления клинических и инструментальных показателей и в среднем составляла 12 ± 2 дней. Тяжелое течение ВП с развитием плеврита наблюдалось у 92 (8,1%) больных, пневмофиброз встречался у 37 (3,3%) пациентов, абсцедирование — у 28 (2,5%) больных. Пациенты с осложненным течением ВП находились на стационарном лечении в среднем 22,5 ± 2,5 дней.
Бактериологический диагноз был подтвержден у 735 (65,0%) пациентов с ВП. Пневмококки (Streptococcus pneumonia) выявлены у 213 (29%) больных, а представители Enterobacterioceae spp. — у 162 (22,0%), (p < 0,05). Установлено, что среди 735 госпитализированных с положительным бактериологическим результатом двухкомпонентные микст-инфекции наблюдались у 140 (19,0%) обследованных пациентов с ВП. Среди ассоциантов доминирующая роль принадлежала грибам рода Candida spp. (26,5%), причем в качестве ассоциа-та в 25,6 % случаев выделялись энтеробактерии и в 21,5% — Staphylococcus aureus, (p < 0,05). На втором месте среди ассоциантов были микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. (18,7%), причем в качестве ассоциата с ними лидировали Candida spp. (32,7%) и Streptococcus spp. (19,9%), (p < 0,05). Третье место в составе ассоциации заняли Streptococcus spp. (15,3%), главными соассоцианта-ми были Candida spp. и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. Следует отметить, что грибы рода Candida учитывали только при их выделении из мокроты в количествах более 1000 м. к. в 1 мл.
Проведенный анализ показал, что доля и структура различных возбудителей у лиц с ВП старше 35 лет зависела от наличия в анамнезе потребления тех или иных антибактериальных препаратов
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 21, № 1. 2023
(АБП) до поступления в стационар и прохождения бактериологического обследования: в мокроте отсутствовали пневмококки и гемофильная палочка, но увеличивалась доля энтеробактерий, энтерококков, Pseudomona spp. и Acinobacter spp. (p < 0,05). У госпитализированных моложе 35 лет без амбулаторного лечения чаще выделяли пневмококки, гемофильную палочку — более 80% всех случаев идентифицированных возбудителей. Предварительное использование антибиотиков не влияло на частоту выделения стафилококков при ВП.
Необходимо отметить, что наряду с традиционными вышеназванными этиологическими агентами большую роль в настоящее время приобрели трудно культивируемые микроорганизмы, такие как Mycoplasm. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, бактерии рода Legionella [15, 16]. На поиск этих возбудителей в РБ за анализируемый период исследования не проводили.
Изучение чувствительности микрофлоры к антибиотикам показало, что основные бактериальные возбудители ВП Streptococcus pneumonia и другие виды стрептококков, а также Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, (p < 0,05) наиболее чувствительны к цефтриаксону, амоксициллину и меро-пенему. В то же время эти возбудители показали высокую резистентность к гентамицину, тетрациклину, эритомицину, доксициклину, а также цефа-лоспоринам I-II поколения (цефазолин, цефалек-син). Выявлена также высокая чувствительность этих бактериальных возбудителей к макролидам — азитромицину. Как показали наши исследования, левофлоксацин обладал высокой активностью к Haemophilus influenza. Различные представители Enterobacteriaceae сохраняли высокую чувствительность к защищенным аминопенициллинам, це-фалоспоринам II-III поколений, фторхинолонам и гентамицину.
После подтверждения диагноза ВП 671 (59,2%) больному была назначена АБТ одним препаратом, 463 (40,8%) пациента получали комбинацию антибиотиков. При монотерапии в 840 (74,1%) случаях назначали цефалоспорины III поколения (цефтри-аксон, цефотоксим), в 294 (25,9%) — фторхино-лоны и макролиды. При комбинированной анти-биотикотерапии 375 (33,1%) больным назначали цефтриаксон и циплокс. Реже (21,8%) использовали сочетание амоксиклава с азитромицином, в 15,7% — комбинацию цефтриаксона с азитроми-цином, у 12,9% — амоксиклав с циплоксом. При экспертизе заявленных случаев установлено, что неправильный выбор был сделан в 34,0% случаев. При отсутствии положительной динамики через 48-72 ч после начала лечения у 115 больных (10,2%) проводили коррекцию антибиотикотера-пии. Однако переоценка эффективности антибио-тикотерапии проводилась менее чем у 50% поступивших больных в стационары. По результатам чувствительности и резистентности к антибиотикам изменение стартовой терапии потребовалось в 29 случаях (14,6%).
Госпитализированные пациенты с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты получали мукоактивные препараты разного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер. При выраженном интоксикационном синдроме все пациенты получали дезинтоксикаци-онную инфузионную терапию с использованием со-
левых, коллоидных растворов под контролем системного артериального давления, диуреза, в более тяжелых ситуациях — под контролем центрального венозного давления. При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей применялись бронходилататоры (короткодействующие — ß2-агонисты: сальбутамол, фе-нотерол). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров использовали производные метилксантинов (пероральные пролонгированные формы).
Основным исходом лечения ВП являлось выздоровление, которое наступило в 974 случаях (86,2%). После проведенного лечения все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии с рекомендациями взятия их на диспансерный учет.
Обсуждение
Заболеваемость ВП в Шпаковском районе СК составила 0,8% от общего числа населения района (n = 141210) и 40% — от общего числа зарегистрированных случаев болезней органов дыхания (n = 2833) за 2010-2018 гг., что свидетельствовало об актуальности проблемы ВП для сельского населения. Средние сроки госпитализации составили 12 ± 2 дней, в тяжелых случаях — 22,5 ± 2,5 дней.
После подтверждения диагноза ВП в 59,2% случаев была назначена антибактериальная монотерапия, в 40,8% — комбинация антибиотиков. При монотерапии 74,1% госпитализированным назначали цефалоспорины III поколения, в 25,9% — фторхи-нолоны и макролиды. При сочетанной антибиотико-терапии 33,1% больным назначали цефтриаксон и циплокс, 21,8% комбинировали амоксиклав с ази-тромицином, 15,7% — цефтриаксон с азитромици-ном, у 12,9% — амоксиклав с циплоксом.
При экспертизе заявленных случаев установлено, что неправильный выбор был сделан в 34% случаев. При отсутствии положительной динамики через 48-72 ч после начала лечения у 10,2% больных проводили коррекцию АБТ. Однако переоценка эффективности антибиотикотерапии проводилась менее чем у 50% поступивших больных в стационары. При получении бактериологического анализа мокроты у 205 пациентов с учетом результатов чувствительности и резистентности к антибиотикам изменение стартовой терапии потребовалось в 14,6% случаев.
По мнению многих исследователей, повышение эффективности АБТ возможно с помощью ранней диагностики этиологического фактора ВП. Одним из самых распространенных и общепринятых методов диагностики является микробиологическое исследование мокроты [14-16]. Бактериологический диагноз был подтвержден у 65% больных, что указывало на неполное использование ресурса бактериологических исследований при поступлении в стационары. В мокроте у исследованных больных выделяли как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Основная доля высеваемой бактериальной флоры приходилась на Streptococcus pneumonia и Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza (p < 0,05). Микроорганизмы выделяли как в виде монокультур (81,0%), так и в составе ассоциаций (19,0%). Роль грамотрицательной флоры значительно выше при наличии анамнеза предварительного применения антимикробных препаратов.
Выводы
1. Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к АМП не проводилось у 35% пациентов, госпитализированных в сельские стационары, что существенно повлияло на качество и своевременность диагностики ВП, а также на начало рациональной АБТ.
2. В рамках бактериологической лаборатории сельских стационаров необходимо осуществлять поиск не только типичных, но и атипичных возбудителей ВП культуральными методами и современными серологическими и ПЦР-методами.
3. Оценка результатов проведения АБТ показала нарушение тактики ведения больных ВП и ее несоответствие современным клиническим рекомендациям у большинства пациентов.
4. Выявленные ошибки при ведении пациентов с ВП в сельских стационарах приводили к увеличению сроков госпитализации, увеличению сроков временной нетрудоспособности и повышению затрат здравоохранения.
Литература
1. Ермакова О.А. Особенности внебольничной пневмонии у взрослых // Молодой ученый. — 2019. — № 5 (243). — С. 49-52. — URL: https://moluch.ru/archive/243/56247/
2. Cilloniz C., Dominedo C., Garcia-Vidal C., Torres A. Community acquired pneumonia asanemergency condition // Curr Opin Crit Care. 2018. — Vol. 24 (6). — P. 531-539. DOI: 10.1097/ MCC.0000000000000550
3. МЗ РФ. Российское респираторное общество; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. МКБ 10: J13-J18. 2018.
4. Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. Заболеваемость взрослого населения России в 2019 году с диагнозом, установленным впервые в жизни // Статистические материалы, ч. III. — М., 2020. — C. 140.
5. Ramirez J.A., Wiemken T.L., Peyrani P., Arnold F.W., Kelley R., Mattingly W.A., Nakamatsu R., Pena S., Guinn B.E., Furmanek S.P., Persaud A.K., Raghuram A., Fernandez F., Beavin L., Bosson R., Fernandez-Botran R., Cavallazzi R., Bordon J., Valdivieso C., Schulte J., Carrico R.M. University of Louisville Pneumonia Study Group. Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality // Clinical Infectious Diseases. — 2017. — Vol. 65 (11). — P. 1806-1812.
6. Mandell L.A. Community-acquired pneumonia: an overview // Postgraduate Medicine. - 2015. - Vol. 127 (6). - P. 607-615.
7. Статистические материалы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Форма 2). - М., 2019.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 г.: Государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. - C. 256.
9. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., Dowell S.F., File T.M. Jr., Musher D.M., Niederman M.S., Torres A., Whitney C.G. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults // Clinical Infectious Diseases. - 2007. - Vol. 44 (2). - P. 27-72.
10. Athlin S., Lidman C., Lundqvist A., Naucler P., Nilsson A.C., Spindler C., Stralin K., Hedlund J. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017 // Infectious Diseases (London, England). - 2018. - Vol. 50 (4). - P. 247-272.
11. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Clinical Microbiology and Infection. - 2011. -Vol. 17 (6). - P. 1-59.
12. Boyles T.H., Brink A., Calligaro G.L., Cohen C., Dheda K., Maartens G., Richards G.A., van Zyl Smit R., Smith C., Wasserman S., Whitelaw A.C., Feldman C. South African Thoracic Society; Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. South African guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol. 9 (6). -P. 1469-1502.
13. Письмо МЗ РФ от 6.03.2020 № 30-4/И/2-2702 О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями. Действующая первая редакция.
14. Зубков М.Н. Микробиологическая диагностика при легочных заболеваниях. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) // Респираторная медицина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - № 1. - C. 238-252.
15. Рачина С.А., Бобылев А.А. Атипичные возбудители внебольничной пневмонии: от эпидемиологии к особенностям диагностики и лечения // Практическая пульмонология. - 2016. - № 2. -C. 20-27.
16. Cilloniz С., Torres А., Niederman М., van der Eerden М., Chalmers J., WelteT., Blasi F. Community-acquired pneumonia related to intracellular pathogens // Intensive Care Med. - 2016. - Vol. 42 (9). -P. 1374-1386.
