CC BY
5
УДК 616.24-001
Н.Е. АФАНАСЬЕВ1, О.Ю. ПОЗДНЯКОВА2
Тородская клиническая поликлиника №5, г. Ставрополь Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь
Фармакотерапия обострения хронической обструктивной болезни легких в сельских стационарах Ставропольского края
Контактная информация:
Афанасьев Николай Евгеньевич — к.м.н., врач терапевт
Адрес: 355026, г. Ставрополь, пр-д Заречный, д. 15, тел.: +7-928-813-70-88, e-mail: dvamedika03@yandex.ru
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 735 пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких в стационарах круглосуточного пребывания в Шпаковском районе Ставропольского края. Определение чувствительности основных бактериальных возбудителей заболевания, таких как Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza и Enterobacteriacea, было проведено у трети пациентов. Поиск эпидемиологически значимых возбудителей инфекционной патологии дыхательных путей, таких как Mycoplasma pneumoniae, Сhlamydia pneumoniae, за анализируемый период не проводился. Неправильный выбор стартовой антибиотикотерапии был сделан в 45% случаев. Переоценка эффективности антибиотикотерапии проводилась менее чем у 33,5% госпитализированных больных в стационары. Бронхолитическая и противовоспалительная терапия не соответствовали тяжести заболевания у 39,2% пациентов. Выявленные проблемы терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких приводили к продолжительным срокам госпитализации и повышению затрат здравоохранения.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, антибактериальная терапия, резистентность, обострение.
(Для цитирования: Афанасьев Н.Е., Позднякова О.Ю. Фармакотерапия обострения хронической обструктивной болезни легких в сельских стационарах Ставропольского края. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 7, С. 96-99)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-7-96-99
N.E. AFANASIEV1, O.YU. POZDNYAKOVA2
1City Clinical Polyclinic No. 5, Stavropol 2Stavropol State Medical University, Stavropol
Pharmacotherapy of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in rural hospitals of the Stavropol territory
Contact details:
Afanasiev N.E. — PhD (medicine), therapist
Address: 15 Zarechniy proyezd, Stavropol, Russian Federation, 355026, tel.: +7-928-813-70-88, e-mail: dvamedika03@yandex.ru
A retrospective analysis of medical documents of 735 patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in round-the-clock hospitals in the Shpakovsky district of the Stavropol Territory was carried out. The sensitivity of the main bacterial pathogens of the disease such as Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza and Enterobacteriacea was determined in a third of patients. The search for epidemiologically significant pathogens of the respiratory tract infectious pathology, such as Mycoplasma pneumoniae, Сhlamydia pneumoniae, was not carried out during the analyzed period. The wrong choice of starting antibiotic therapy was made in 45% of cases. Estimation of the effectiveness of antibiotic therapy was revised in less than 33.5% of hospitalized patients. Broncholytic and anti-inflammatory therapy did not correspond to the severity of the disease in 39.2% of patients. The identified problems of therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease led to long periods of hospitalization and increase in health care costs.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, antibacterial therapy, resistance, exacerbation.
(For citation: Afanasiev N.E., Pozdnyakova O.Yu. Pharmacotherapy of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in rural hospitals of the Stavropol territory. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 7, P. 96-99)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается основным респираторным неинфекционным заболеванием, которое вызывает рост смертности во всем мире. Во многом это обусловлено невозможностью диагностировать заболевание на ранних стадиях, особенно у лиц старших возрастных групп [1-3]. Причина поздней диагностики данного заболевания, с одной стороны, недостаточное внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, с другой — высокая адаптация пациентов к своему состоянию и поздняя обращаемость к врачу. Раннее выявление основных симптомов ХОБЛ позволяет в оптимальные сроки начать рациональную противовоспалительную, бронхоли-тическую, антибактериальную терапии и повлиять на прогноз течения заболевания [4, 5].
Большинство пациентов с ХОБл имеют инфекционное обострение заболевания. Причем каждое обострение приводит к снижению функции внешнего дыхания и более низкому качеству жизни пациента [6-8]. Другой важной проблемой при обострении ХОБЛ является назначение нерациональной антибактериальной терапии. В настоящее время, по данным целого ряда фармакоэпидемиологических исследований, следует признать, что нередко при обострении ХОБЛ антибиотики назначаются при отсутствии показаний, выбор в пользу того или иного препарата осуществляется без учета современных требований, режимы терапии не всегда являются рациональными и оправданными [9, 10].
Рост резистентности к антимикробным препаратам (АМП) среди возбудителей, приводящих к обострению ХОБЛ, увеличивает длительность госпитализации, стоимость лечения, ухудшает прогноз выздоровления больных и эпидемиологическую ситуацию по распространению в обществе резистентных штаммов [11]. В то же время правильный выбор антибиотика в конкретной ситуации позволяет быстрее достигнуть нормализации состояния, увеличить сроки до следующего обострения, снизить количество обострений и повысить качество жизни пациентов с ХОБЛ [12, 13]. Настоящая статья посвящена анализу бронхолитической, противовоспалительной и антибактериальной терапии у пациентов с обострением ХОБЛ в сельских стационарах Ставропольского края (СК).
Цель исследования — изучить сложившуюся практику фармакотерапии пациентов с обострением ХОБЛ в стационарах круглосуточного пребывания в Шпаковском районе Ставропольского края.
Материал и методы
Проведен анализ медицинских документов 735 пациентов с обострением ХОБЛ, находившихся на лечении в сельских стационарах Шпаковско-го района СК в 2010-2018 гг. Методы исследования — статистический, аналитический, экспертный. Бактериологические исследования осуществляли в лаборатории РБ. У всех пациентов до назначения системных АМП собирали образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты. Образцы мокроты окрашивали по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества образца и
определения преобладающего морфотипа бактерий согласно стандартным процедурам [12]. Культу-рально исследовали только те образцы мокроты, в которых под малым увеличением микроскопа при просмотре не менее 10 полей зрения было выявлено > 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и < 10 эпителиальных клеток. Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов выполняли посев клинического материала на селективные и дифференциально-диагностические питательные среды: кровяной агар, шоколадный агар, агар Мак Конки, агар для выделения энтерококков и желточно-солевой агар. Первичный посев материала, полученного от пациентов, производился количественным методом для определения диагностических титров микрофлоры. Диагностически значимыми (при условиях соблюдения правил забора материала) считался рост возбудителя в концентрации > 106 кое/мл. Данный показатель применялся при идентификации представителей Staphylococcus spp., Enterobacterioceae spp., Enterococcus spp. и неферментирующих грамотри-цательных бактерий (НГОБ) — Pseudomonas spp., Acinobacter spp. Для стрептококков и гемофильной палочки значимым считалось наличие 10 изолированных колоний на агаре после суточной инкубации засеянного материала. Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к АМП производили диско-диффузионным методом по утвержденной методике [14] с использованием agar Muller — Hinton II (для тестирования стрептококков с добавлением 5% дефибринированной крови лошади), НТМ Agar (для тестирования гемофильных палочек) (BectonDickinson, США, bioMerieux, Франция) и дисков с противомикробными средствами (BectonDickinson, США, bioMerieux, Франция). Чувствительность определялась для каждого микроорганизма отдельно.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применяли критерий Фишера. Различия в показателях считались достоверными при р < 0,05.
Результаты
Большинство пациентов с обострением ХОБЛ поступали в стационары, когда терапия, проводимая на амбулаторном этапе, оказывалась неэффективной. Среди заболевших 5б,1% были лица трудоспособного возраста. В первые сутки начала болезни были госпитализированы 26 (3,5%) больных с обострением ХОБЛ, в течение первой недели — 228 (31,0%), в первые две недели 97 (29,0%) и 269 (36,6%) пациентов были госпитализированы более чем через две недели от начала обострения заболевания. При поступлении в стационар у половины больных ХОБЛ отмечалась нормальная температура
тела, у 270 (36,8%) — повышение температуры тела до 37,5 °С, у остальных — выше 38 °С. Увеличение количества мокроты наблюдалось у 319 (43,4%) больных. Усиление одышки в покое и при физической нагрузке отмечали все пациенты. В клиническом анализе крови при поступлении у 169 (23%) больных не выявлено воспалительных изменений, у 228 (31%) — палочкоядерный сдвиг при нормальном уровне лейкоцитов и у того же количества больных лейкоцитов выше 10 тыс./мкл с па-лочкоядерным сдвигом больше 8%, у 279 (38%) — лейкоцитоз при нормальной лейкоцитарной формуле. У большинства пациентов на рентгенограмме и компьютерной томограмме легких выявлялись усиление легкого рисунка, эмфизема легких.
Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к АМП было проведено у 414 (56%) больных с обострением ХОБЛ. Streptococcus pneumonia (S. pneumonia) и представители Enterobacterioceae spp. (29,7 и 21,9% соответственно) (p < 0,05) вызывали больше половины всех случаев инфекционных обострений ХОБЛ у пациентов, поступивших в стационар. Нами было отмечено, кроме пневмококков в мокроте пациентов с ХОБЛ чаще встречались Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenza (H. influenza) и НГОБ (p < 0,05). Результаты оценки структуры возбудителей у лиц различных возрастных категорий при ХОБЛ свидетельствовали о том, что с возрастом увеличивалось число штаммов H. influenza, Enterobacterioceae spp. и Enterococcus spp. (p < 0,05). При инфекционных осложнениях ХОБЛ у больных любого возраста отмечалась высокая доля выделения гемофильных палочек. Общая доля грамполо-жительных кокков также увеличивалась с возрастом пациентов: с 40% у больных до 35 лет, до 60% — старше 60 лет. У лиц, моложе 35 лет, госпитализированных без предварительного лечения, чаще выделяли пневмококки, гемофильную палочку — на их долю приходилось более 80% всех случаев идентифицированных возбудителей.
Установлено, что из 414 госпитализированных взрослых с положительным бактериологическим результатом двухкомпонентные микст-инфекции наблюдались у 36% обследованных пациентов с ХОБЛ. Среди ассоциантов ведущая роль принадлежала грибам рода Candida albicans (C. albicans) (10,3%) (p < 0,05), причем в качестве ассоцианта с ними в 10,4% случаев выделялись энтеробактерии, и в 8,1% Staphylococcus aureus (p < 0,05). На втором месте среди ассоциантов были микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. (7,8%) (p < 0,05), причем в качестве ассоцианта с ними лидировали C. albicans (12,5%) и S. Pyogenes (15,8%). Третье место в составе ассоциации заняли S. Pyogenes (5,8%), главными соассоциантами были C. albicans и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. (p < 0,05).
Изучение чувствительности микрофлоры к антибиотикам показало, что основные бактериальные возбудители ХОБЛ S. Pneumonia и другие виды стрептококков, а также S. aureus, H. Influenza (p < 0,05) наиболее чувствительны к амоксициллину, цефтри-аксону и меропенему. В то же время эти возбудители показали высокую резистентность к тетрациклину, гентамицину, эритомицину, доксициклину, а также цефалоспоринам I-II поколения (цефазо-лин, цефалексин). Установлена также высокая чувствительность этих бактериальных возбудителей
к новым макролидам, таким как азитромицин. Как показали наши исследования, левофлоксацин, относящийся к новым фторхинолонам, обладал высокой активностью к H. influenza. Различные представители Enterobacteriaceae сохраняли высокую чувствительность к защищенным аминопеницилли-нам, цефалоспоринам II-III поколений, фторхинолонам и гентамицину.
На амбулаторном этапе антибактериальную терапию получали только 174 (23,7%) больных, и чаще всего назначали амоксициллин / клавулановую кислоту или азитромицин. Стартовая антибиотико-терапия назначалась эмпирическим путем. В большинстве случаях оценка эффективности лечения на вторые-третьи сутки обострения ХОБЛ не проводилась. При поступлении в стационар при выборе антибиотикотерапии чаще всего (83,7%) назначали цефтриаксон или цефотаксим, в 16,3% применяли фторхинолоны, макролиды или защищенные аминопенициллины, что не всегда соответствовало стандарту медико-санитарной помощи при ХОБЛ. Оценка эффективности и переносимости назначенной эмпирически антибактериальной терапии на третьи-четвертые сутки лечения основывалась на нормализации температуры тела, уменьшении одышки, количества мокроты и степени ее гнойно-сти. Однако коррекция эффективности антибактериальной терапии проводилась менее чем у 50,0% больных. При хорошем клиническом ответе у большинства пациентов фармакотерапия продолжалась до 10-14 дней.
Изменение антибактериальной монотерапии отмечено у 246 (33,5%) пациентов и лишь у 30 (4,14%) применяли сочетание цефтриаксона с фторхино-лоновым антибиотиком или комбинацию цефтри-аксона и амоксиклава. При осложненном течении заболевания пневмотораксом, бронхоэктазами или развитием острой дыхательной недостаточности у 27 (3,71%) больных требовалось проведение реанимационных мероприятий. Важно, что стартовая антибиотикотерапия значительно изменяла структуру возбудителей. В частности, это устраняло вероятность обнаружения в мокроте пневмококка и гемофильной палочки, но увеличивало долю эн-теробактерий, энтерококков, рseudomonas spp. и аcinobacter spp.
Оценка соответствия выбора лекарственных средств (ЛС) современным рекомендациям ХОБЛ выявила 297 случаев (40,4%), когда назначение ЛС не отвечало предъявляемым требованиям: неадекватный выбор бронхолитиков, игнорирование либо позднее назначение антибактериальных препаратов, неадекватное проведение инфузионной терапии. При оценке схем назначения ЛС в 143 случаях (19,5%) выявлено несоответствие назначения доз, кратности и пути введения антихолинергиче-ских ЛС, ингаляционных глюкокортикостероидов и ß2-симпатомиметиков короткого действия. Терапия не соответствовала тяжести заболевания у 288 (39,2%) пациентов. В 283 случаях (38,6%) за время стационарного лечения пациентам было выписано более пяти ЛС, что было обусловлено тяжестью состояния пациентов и вовлечением в патологический процесс различных систем организма. Добавление в схему муколитика карбоцистеина (средняя доза — около 4 г/сут.) у большинства больных с ХОБЛ (82,8%) приводило к уменьшению выраженности симптомов обострения (уменьшение кашля и улучшения отхождения мокроты).
Обсуждение
Ретроспективный анализ показал, что за анализируемый период среди пациентов с обострением ХОБЛ, проходивших лечение в сельских стационарах Шпаковского района Ставропольского края, 56,1% были лица трудоспособного возраста. Это свидетельствует об актуальности проблемы для сельского населения социально значимого заболевания ХОБЛ.
Бактериологический диагноз был подтвержден у 56,0% больных, что указывало на неполное использование ресурса бактериологических исследований при поступлении в стационары. Микробиологические исследования показали, что обострение ХОБЛ чаще вызывалось пневмококками, стафилококками и гемофильной палочкой.
На амбулаторном этапе антибактериальную терапию получали 23,7% больных, и чаще всего назначали В-лактамные антибиотики эмпирическим путем. В большинстве случаев оценка эффективности лечения на вторые-третьи сутки обострения ХОБЛ не проводилась. При поступлении в стационар при выборе антибиотикотерапии в 83,7% назначали цефалоспорины, что не всегда соответствовало стандарту медико-санитарной помощи при ХОБЛ. Изменение антибактериальной терапии отмечено у 33,5% пациентов и лишь у 4,14% применяли сочетание цефтриаксона с фторхинолоновым антибиотиком или комбинацию цефтриаксона и амоксикла-ва. Оценка соответствия выбора ЛС современным рекомендациям ХОБЛ выявила, что пациенты часто получали нерациональную бронхолитическую, противовоспалительную и антибактериальную терапию, без учета степени тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний.
Выводы
1. Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к АМП при обострении ХОБЛ и поступлении в стационары не проводилось у большинства пациентов.
2. Оценка результатов проведения антибактериальной терапии показала, что достаточно часто имело место невыполнение рекомендованных стандартов стартовой антибиотикотерапии при ХОБЛ.
3. При оценке качества лечения пациентов с обострением ХОБЛ были выявлены ошибки бронхолити-ческой и противовоспалительной фармакотерапии: несоответствие назначения доз, кратности, пути введения ИГКС и р2-симпатомиметиков короткого
действия, у большинства пациентов терапия назначалась без учета степени тяжести заболевания.
4. Выявленные ошибки бронхолитической, противовоспалительной, антибактериальной фармакотерапии приводили к увеличению сроков госпитализации и повышению затрат здравоохранения.
Литература
1. Rennard S.I., Drummond M.B. Early chronic obstructive pulmonary disease: definition, assessment, and prevention // Lancet. — 2015. — Vol. 385 (9979). — P. 1778-1788. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60647-X
2. Agusti A., Celli B. Natural history of COPD: gaps and opportunities // ERJ Open Res. — 2017. — Vol. 3 (4). — P. 00117-2017. DOI: 10.1183/23120541.00117-2017
3. Yip K.P., Stockley R.A., Sapey E. Catching «Early» COPD — The diagnostic conundrum // J Chron Obstruct Pulmon Dis. — 2021. Vol. 16. — P. 957-968. DOI: 10.2147/COPD.S296842
4. Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Архипов В.В., и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритмы принятия клинических решений // Пульмонология. — 2017. — № 27 (1). — C. 13-20.
5. Позднякова О.Ю., Батурин В.А. Особенности клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких в зависимости от возраста // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2011. — № 1. — С. 7-9.
6. Быстрицкая Е.В., Биличенко Т.Н. Заболеваемость, инвалидность и смертность от болезней органов дыхания в Российской Федерации (2015-2019) // Пульмонология. — 2021. — № 31 (5). — C. 551-561.
7. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2014. — № 3. — C. 15-54.
8. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Available from: https://goldcopd.org/gold-reports, 2018.
9. Josef Yayan. The comparative development of elevated resistance to macrolides in community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumonia // Drug Des Devel Ther. — 2016. — Vol. 3 (8). — P. 1733-1743. DOI: 10.2147//DDDT.S71349
10. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2001. — № 2. — C. 148-155.
11. Зайцев А.А. с соавт. Фармакоэпидемиологические аспекты антибактериальной терапии инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких в военном госпитале // Военно-медицинский журнал. — 2007. — № 328 (10). — C. 63-64.
12. Зубков М.Н. Микробиологическая диагностика при легочных заболеваниях. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) // Респираторная медицина. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2007. — № 1. — C. 238-252.
13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.03.2022 № 151н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». (Зарегистрирован 14.04.2022 № 68207). Дата опубликования: 15.04.2022.
14. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2004. — № 6 (4). — С. 306-357.
