К ВОПРОСУ ОФОРМЛЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЕДИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЕ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

DOI: 10.26347/1607-2502202203-04052-056

К ВОПРОСУ ОФОРМЛЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЕДИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЕ

Цель исследования. Выявить причины системных нарушений в части оценки результатов диагностических исследований и разработать комплекс мер управленческого характера для их устранения.

Материалы и методы. Материалы для исследования: 25 должностных инструкций работников клинико-диагностических отделений (лабораторий) медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы (МО ДЗМ) в части трудовых обязанностей по оформлению результатов диагностических (лабораторных) заключений (исследований); 150 историй болезни с вложенными в них 150 картами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также результатами диагностических и лабораторных исследований; 240 актов и экспертных заключений страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Москве и 37 предписаний актов Росздравнадзора по Москве и Московской области, связанных с экспертной оценкой результатов диагностических исследований (за 2021 г. и 1 квартал 2022 гг.); 43 протокола врачебных комиссий, 95 протоколов совещаний, 17 аудитов по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДЗМ, в части оценки результатов диагностических исследований. Результаты. Результаты изученных актов и экспертных заключений выявили отсутствие подписей врачей клинико-диагностических отделений (лабораторий) на результатах исследований, а также отсутствие реактивов для проведения лабораторных исследований и несоответствие объемов и сроков исследований, указанных в историях болезни и выставленных на оплату счетах-фактурах. Отсутствие рукописных подписей врачей на результатах диагностических исследований является одной из системных причин применения удержаний и штрафных санкций со стороны контрольно-надзорных органов. Установлено, что чаще всего оказывались не подписанными результаты лабораторных исследований (62%), реже — неподписанные заключения врачей-рентгенологов (15% случаев), заключения врачей по функциональной диагностике (13% случаев) и врачей по ультразвуковой диагностике (7% случаев).

Заключение. Для организации результативных (эффективных) мер управленческого характера необходимо со стороны руководства МО ДЗМ осуществить централизованный сбор образцов рукописных подписей медицинских работников клинико-диагностических отделений (лабораторий) с их письменного согласия, размещения данных образцов подписей с участием инженеров МО ДЗМ на сервере КИС ЕМИАС, что позволит обеспечить автоматическую распечатку результатов диагностических исследований с образцами подписей врачей клинико-диагностических отделений (лабораторий) и устранить в корне причины возможных удержаний и штрафных санкций со стороны контрольно-надзорных органов. Контроль за соответствием сроков и объема проведенных исследований в историях болезни и счетах-фактурах, выставленных на оплату в системе ОМС, позволит минимизировать удержания и штрафные санкции со стороны контрольно-надзорных органов.

Ключевые слова: информационные системы; контроль качества; факсимильные подписи; передача данных; электронный документооборот

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки. Для цитирования: Морозов С.Ю., Морозова М.А. К вопросу оформления результатов диагностических исследований в единой медицинской информационной автоматизированной системе. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2022; 3-4: 52-56. DOI: 10.26347/1607-2502202203-04052-056

REGISTRATION OF DIAGNOSTIC STUDIES RESULTS IN THE UNIFIED MEDICAL INFORMATION AUTOMATED SYSTEM

Objectives. To identify the causes of systemic violations in evaluating diagnostic studies results and to develop a set of managerial measures to eliminate them.

С.Ю. Морозов1, М.А.Морозова2

1 ГКБ Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

2 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Москва, Россия

Sergey Morozov1, Marina Morozova2

1 Botkin City Clinical Hospital, Moscow, Russia

2 Insurance Company «SOGAZ-Med», Moscow, Russia

Methods. The study covers 25 job descriptions for employees of clinical diagnostic departments (laboratories) of medical organizations of the Moscow City Health Department in terms of their duties of processing results of diagnostic (laboratory) conclusions (research); 150 patient records with 150 cards of internal quality control and safety of medical activities, as well as the results of diagnostic and laboratory tests; 240 acts and expert opinions of insurance organizations operating in the compulsory health insurance system in Moscow and 37 instructions of acts of Roszdravnadzor in Moscow and the Moscow Region related to expert evaluation of the results of diagnostic tests (for Q1-4 2021 and Q1 2022); 43 protocols of medical commissions, 95 protocols of meetings, 17 audits based on the results of internal quality control and safety of medical activities in the medical organizations of the Moscow City Health Department, in terms of assessing the results of diagnostic studies. Results. The results revealed the absence of signatures of Doctor of Clinical diagnostic departments (laboratories) in the results of the studies, as well as the lack of reagents for laboratory studies and the inconsistency of the volumes and terms of studies indicated in the patient records and invoices issued for payment. The lack of handwritten signatures of doctors on the results of diagnostic studies is one of the systemic reasons for the use of deductions and penalties by the control and supervisory authorities. It was found that most often the results of laboratory tests were not signed (62%), less often — unsigned conclusions of radiologists (15% of cases), conclusions of functional diagnostic practitioners (13% of cases) and sonographers (7% of cases).

Interpretation. In order to ensure effective managerial measures, medical organizations of the Moscow City Health Department should carry out a centralized collection of samples of handwritten signatures of medical workers of clinical diagnostic departments (laboratories) with their written consent, posting these signature samples with the participation of engineers of the medical organizations of the Moscow City Health Department on the EMIAS CIS server, which will allow to automatically print out the results of diagnostic studies with specimen signatures of doctors of clinical diagnostic departments (laboratories) and eliminate the possibility of deductions and penalties from the control and supervisory authorities. Monitoring compliance with the timing and volume of studies in patient records and invoices issued for payment in the obligatory health insurance system will minimize deductions and penalties from the control and supervisory authorities.

Keywords: information systems; quality control; digital signatures; data transmission; electronic document management

Competing interests. The authors declare no competing interests. Funding. The study had no funding.

For citation: Morozov SYu, Morozova MA. Registration of diagnostic studies results in the unified medical information automated system. Health Care Standardization Problems. 2022; 3-4: 52-56. DOI: 10.26347/1607-2502202203-04052-056

В настоящее время многие работники медицинских организаций (МО) Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), овладели знаниями, умениями и навыками работы в различных автоматизированных информационных системах (Medialog, Megaklinika, Asklepios и др.)1 [1].

При работе в системе ОМС обмен данными между страховой медицинской организацией (СМО), фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и МО ДЗМ осуществляется через специализированные автоматизированные

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/400083202/

информационные системы (АИС ОМС), подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи (ПУМП), единый регистр застрахованных лиц (ЕРЗЛ). В МО ДЗМ обмен данными осуществляется посредствам различных внутренних автоматизированных информационных систем (например, врачи-рентгенологи, работают в системе «Agfa» (ЕРИС), врачи клинико-лабора-торной диагностики — в системе «Alisa», врачи-трансфузиологи — в системе «Аист», врачи-патологоанатомы — в системе «Патан» и др.). Известно, что часть из этих программ интегрирована с единой медицинской информационной автоматизированной системой (ЕМИАС), а часть — нет. Отсутствие интеграции с системой ЕМИАС привело к необходимости организации передачи данных работниками МО (кодов медико-экономических стандартов (МЭС), кодов диагнозов по МКБ-10, кодов медицинских услуг, дорогостоя-

щих лекарственных препаратов и др.) на бумажных носителях, путем распечатки статистических карт (CK). CK, как правило, передаются средним медицинским персоналом различных структурных отделений — инженерам (техникам и операторам), которые вносят данные с бумажных CK в АИС ОМС ФОМС с целью формирования счетов-фактур и оплаты 2. Данные автоматизированные системы в различные периоды времени обеспечивали возможность многопользовательской персонифицированной работы работников МО, единого сбора и учета данных о предоставленной медицинской помощи в МО ДЗМ с последующим формированием электронной и бумажной медицинской карты, а также аналитической (статистической) отчетности3. При переходе всех МО ДЗМ на работу с системой ЕМИАС (поликлиника, стационар) ряд возможностей, имеющихся в предыдущих системах (Medialog, Megaklinika, Asklepios и др.), в ЕМИАС отсутствует, что является одной из причин применения удержаний и штрафных санкции со стороны СМО 4. Однако, ряд инженеров и программистов МО ДЗМ предпринимают попытки создания собственных интранет web-nop-талов, интегрированных с различными внутренними системами МО ДЗМ и внешними системами ФОМС, позволяющими вести внутренний аналитический учет, проводить группировку и анализ данных, контролировать движение медицинской документации, выявлять и минимизировать нарушения (дефекты), в некоторых случаях даже устранять их причины5. Медицинские работники МО ДЗМ все чаще стали изучать причи-

2 Приказ Росздравнадзора от 10.07.2020 № 5974 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

3 Федеральный закон Российской Федерации от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

4 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». https://base.garant.ru/74710282/

5 Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». https:// base.garant.ru/12180688/

ны, приводящие к нарушениям (дефектам) по результатам проверок (экспертиз) как внешнего контроля (акты медико-экономического контро-ля, акты медико-экономической экспертизы, акты и экспертные заключения экспертиз качества медицинской помощи, предписания и др.), так и внутреннего контроля качества медицинской помощи (протоколы врачебных комиссий, совещаний, аудитов и др.). В этой связи имеется необходимость последовательного изучения технологических процессов в структурных подразделениях МО и научно-практического обоснования с целью рационализации рабочих процессов, их совершенствования и минимизации финансовых потерь в МО ДЗМ [2, 3].

Цель исследования — выявить причины системных нарушений в части оценки результатов диагностических исследований и разработать комплекс мер управленческого характера для их устранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы 25 должностных инструкций работников клинико-диагностических отделений (лабораторий) МО ДЗМ в части наличия должностных и трудовых обязанностей по требованиям к оформлению результатов диагностических и лабораторных исследований.

Выполнен анализ 150 историй болезни с вложенными в них 150 картами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также распечатанными из автоматизированных медицинских информационных систем результатов диагностических и лабораторных исследований.

Проведены опрос и анкетирование 55 заведующих различных отделений и 95 врачей диагностический отделений и лабораторий. Проанализированы 240 актов и экспертных заключений страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Москве (АО «СК Согаз-Мед», ООО «МСК МедСтрах», АО «Макс-М», ООО СК «Ингосстрах-М», ООО СМО «Ресо-Мед») и 37 предписаний Росздравнадзора, связанных с экспертной оценкой результатов диагностических исследований (за 2021 г., I квартал 2022 г.).

Выполнен ретроспективный анализ 43 протоколов врачебных комиссий, 95 протоколов совещаний, результатов 17 внутренних аудитов по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДЗМ, в части оценки результатов диагностических и лабораторных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ 25 должностных инструкций врачей клинико-диагностических отделений показал, что лишь в 25% зафиксированы трудовые и должностные обязанности, регламентирующие требования к надлежащему оформлению результатов диагностических (лабораторных) исследований. В 5% случаев в должностных обязанностях указано на необходимость подписания врачами результатов лабораторных исследований, в остальных должностных инструкциях такие функциональные обязанности отсутствовали.

Результаты анализа 240 актов и экспертных заключений позволили установить, что наиболее часто нарушения (дефекты) в части отсутствия подписей врачей клинико-диагностических отделений выявлялись врачами-экспертами единого реестра экспертов качества медицинской помощи Фонда ОМС, которые приглашались и сопровождались специально обученными врачами-специалистами: ООО «МКС МЕДСТРАХ» (в 7% случаев), ООО «Капитал МС» (в 5% случаев), АО «Макс-М» (в 4% случаев), ООО СК «Инго-сстрах-М» (в 3% случаев), ООО «СМО Ресо-Мед» (в 2% случаев). В предписаниях Росздав-надзора по Москве и Московской области нарушения (дефекты) в виде отсутствия подписей врачей клинико-диагностических отделений наблюдались в 2% случаев.

Анализ 17 внутренних аудитов по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДЗМ в 1% случаев выявил отсутствие подписей врачей диагностических отделений на результатах исследований. Среди СМО данный дефект наиболее часто указывался в актах (заключениях), оформленных врачами-экспертами АО «СК СОГАЗ-Мед» (11% случаев).

Также выявлен ряд других нарушений (дефектов): отсутствие реактивов, необходимых для проведения лабораторных исследований (28% случаев), несоответствие объема и сроков проведения исследований, указанных в историях болезни и выставленных на оплату в счетах-фактурах (39%).

При анализе 240 актов и экспертных заключений выявлено, что только 15% врачей-экспертов единого реестра экспертов качества медицинской помощи ФОМС, приглашаемых СМО на регулярной основе, дают рекомендации в час-

ти усиления внутреннего контроля за наличием подписей врачей диагностических отделений на результатах исследований. Анализ технологических процессов работников диагностических отделений медицинских организаций, заключений врачей-экспертов и внутренних аудиторов показал, что большинство результатов клинико-диагностических исследований распечатывается лечащими врачами, врачами-специалистами и медицинскими сестрами, осуществляющими формирование бумажных историй болезни системы ЕМИАС без подписей врачей клинико-диагностических отделений, ответственных за результаты данных исследований, практически во всех МО ДЗМ после перехода работы в системе ЕМИАС.

Результаты анализа 150 историй болезни с вложенными в них 150 картами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности выявил, что чаще всего неподписанными оказывались результаты лабораторных исследований (62%), реже — неподписанные заключения врачей-рентгенологов (15% случаев), заключения врачей функциональной диагностики (13% случаев) и врачей по ультразвуковой диагностике (7% случаев).

Результаты опроса и анкетирования 55 заведующих различных диагностических отделений и 95 врачей лабораторий показали, что большая часть (71%) опрошенных медицинских работников не осведомлены о причинах удержаний и штрафных санкций со стороны контрольно-надзорных органов (СМО, Росздравнадзора и др.) и результаты контрольно-надзорных органов до них не доводились. С требованиями в части необходимости наличия подписей на результатах лабораторных исследований более или менее знакомы 19% респондентов, с требованиями соответствия объемов и сроков исследований в историях болезни и выставленных на оплату в системе ОМС счетах-фактурах — 10%. Однако, при более детальном опросе выяснилось, что данные работники в 17% случаях проходили обучение по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС и стаж их работы по основной специальности составлял более 10 лет. Состоят в реестре врачей-экспертов качества медицинской помощи единого реестра экспертов качества медицинской помощи ФОМС и регулярно участвуют в проведении экспертизы качества медицинской помощи 5% респондентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для устранения причин удержаний и штрафных санкций со стороны контрольно-надзорных органов, связанных с отсутствием рукописных подписей врачей клинико-диагностических отделений (лабораторий) (КДО(Л)) на результатах исследований, предлагаем следующие организационно-управленческие меры:

— составление распоряжения (приказа), обязывающего заведующих клинико-диагностических отделений (лабораторий) осуществлять централизованный сбор образцов рукописных подписей подчиненных работников шариковыми ручками чернилами синего цвета (с письменного согласия работников);

— образцы рукописных подписей в виде списка должны быть представлены руководителям Центров (отделов) информационных технологий МО ДЗМ, которые впоследствии должны обеспечить их размещение на сервере КИС ЕМИАС для автоматической загрузки, привязки и визуализации электронных образцов подписей работников КДО на проведенных ими результатах исследований пациентов в электронной (бумажной) медицинской документации.

Данные меры позволят полностью исключить человеческий фактор, обеспечат надлежащее оформление результатов исследований в части наличия подписей ответственных за результаты исследований и надлежащее финансирование МО ДЗМ в системе ОМС.

В медицинских организациях необходимо осуществлять внутренний контроль соответствия объема и сроков проведения исследований, указанных в историях болезней и счетах-фактурах, выставленных на оплату в системе ОМС, а также

своевременно осуществлять закупки реактивов

для проведения лабораторных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Афанасьева Е.Ю. Анализ контингента пролеченных больных (структура диагнозов, осложнения, летальность в 2001—2006 гг.) с помощью автоматизированных госпитальных информационных систем. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8 (5): 104—111.

2. Морозов, С.Ю., Камынина, Н.Н., Ворыханов, A.B., Смирнова, М.В., Лобачев, А.А., Морозова, Т.Ю., Морозова, М.А. Оценка результативности внутреннего контроля качества медицинской помощи при контрольно-надзорных мероприятиях в медицинских организациях. Здоровье мегаполиса. 2021; 2 (3): 6—16. http s : // doi.org/10.47619/2713-2617.zm.2021.v2i3;6-16

3. Ступаков И.Н., Можаев В.Е., Демина Н.Н. Технология подготовки амбулаторной карты и истории болезни к проведению медико-экономической экспертизы. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2005; 6 (S3): 138.

REFERENCES

1. Bokeria LA, Stupakov IN, Afanasyeva EYu. [Analysis of the contingent of treated patients (structure of diagnoses, complications, mortality in 2001—2006) using automated hospital information systems]. The Bulletin of Bakoulev Center Cardiovascular Diseases. 2007; 8 (5): 104—111. Russian.

2. Morozov SY, Kamynina NN, Valikhanov AB, Smirnova MV, Lobachev AA, Morozova TY, Morozova MA. [Evaluation of the effectiveness of internal quality control of medical care during control and supervision activities in medical organizations]. City Healthcare. 2021; 2 (3): 6—16. https:// doi.org/10.47619/2713-2617.zm.2021.v2i3;6-16

3. Stupakov IN, Mozhaev VE, Demina NN. [Technology of preparation of outpatient card and medical history for medical and economic expertise]. The Bulletin of Bakoulev Center Cardiovascular Diseases. 2005; 6 (S3): 138. Russian.

Поступила/Received: 03.02.2022 Принята к опубликованию/Accepted: 05.03.2022

Сведения об авторах:

Морозов Сергей Юрьевич — канд. мед. наук, преподаватель, доцент ГБУЗ ГКБ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, 125284, Российская Федерация, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5. E-mail: Doctorsud@yandex.ru. https://orcid.org/0000-003-3852-403x

Морозова Марина Алексеевна — руководитель группы сопровождения экспертной деятельности службы организации защиты прав застрахованных по Москве Управления экспертизы и защиты прав застрахованных АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 107045, Российская Федерация, Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01. E-mail: mshulikova@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0002-5008-3524

About the authors:

Sergey Yu. Morozov — Ph.D. in Medicine, lecturer, Botkin City Clinical Hospital, Moscow, Russia. E-mail: Doctorsud@yandex.ru. https://orcid.org/0000-003-3852-403x

Marina A. Morozova — Head of the Expert Support Group on Organization of Right Protection of the Insured in Moscow, Department of Expertise and Protection of the Rights of the Insured, Insurance Company «SOGAZ-Med», Moscow, Russia. E-mail: mshulikova@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0002-5008-3524