CC BY
97
ЛЕКЦИИ |
Ю.И. Ровда, В.П. Строева
Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной педиатрии, г. Кемерово
К ВОПРОСУ ОБ УРАТНОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Проблема уратной нефропатии у детей в современных литературных источниках освещается достаточно редко и противоречиво. Достаточно много разногласий в вопросах терминологии и патогенеза. Исходя из результатов многолетних научных исследований, анализа современной литературы, касающихся нарушений пуринового обмена у детей, авторы сделали попытку выразить свою точку зрения по выше перечисленным вопросам.
Ключевые слова: гиперурикемия, уратная нефропатия, мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, мочевая кислота, ураты, мочекислый диатез, кристаллурия, дети.
Для изучения структуры и распространенности патологии мочевыделительной системы (МВС) у лиц, получавших санаторно-курортное лечение на бальнеологическом курорте Шмаковка Приморского края, проанализировано 5200 историй болезни. В результате анализа выявлено, что 1560 человек (30 %) имели заболевания системы мочевыделения, причем 450 из них были дети (28,9 %). В структуре патологии МВС у взрослых мочекаменная болезнь была диагностирована у 48,4 % лиц, метаболические нарушения (оксалатурия и уратурия) — в 17,8 % случаев, хронический вторичный пиелонефрит — в 14,4 % случаев. У детей, дисметаболические неф-ропатии имели место в 27,8 % случаев, хронический вторичный пиелонефрит — в 25,8 %, первичный пиелонефрит — в 21,4 % .
В 2002 году из отделения детской нефрологии областной клинической больницы г. Кемерово были выписаны 480 детей с различной патологией мочевыделительного тракта, среди них 1/3 часть составляли лица с дисметаболическми неф-ропатиями (уратной, оксалатной и др). Исходя из перечисленных результатов исследований установлено, что каждый 2-4-й пациент с патологией мочевыделительного тракта (в том числе, с мочекаменной болезнью) имел в катамнезе дисметабо-лическую нефропатию (оксалатную, уратную и пр.). Отсюда понятна актуальность изучения, диагностики и реабилитации этой патологии.
В литературе нефропатии, развивающиеся на почве нарушения обмена пуринов (в частности, речь идет о нарушении динамики моноурата натрия), обозначаются терминами: мочекислая неф-ропатия, урикозурическая нефропатия, мочекис-лый диатез, дисметаболическая нефропатия по типу уратурии, уратный нефролитиаз; у взрослых, при сочетании с подагрой, — подагрическая почка и т.д.
Увеличение экскреции мочевой кислоты через почки возникает как в связи с повышением фильтрации этого метаболита, (что наблюдается при гиперурикемии), так и в результате снижения ре-абсорбции его в проксимальном канальце. Большинство исследователей рассматривают происходящий почечный патоморфоз в связи с гиперури-кемией [1, 2]. Например, B.T. Emmerson и P.G. Row [2] полагают, что при избыточном продуцировании мочевой кислоты почки берут на себя повышенную (адекватно степени ее гиперпродукции) экскрецию уратов, сохраняя тем самым оптимальный уровень сывороточной МК. При этом возникает риск канальцевых повреждений, что, в конечном итоге, приводит к снижению функции почечной экскреции мочевой кислоты и повышению ее концентрации в крови.
Вместе с тем, существует первичное нарушение экскреции мочевой кислоты почками. Это согласуется с данными, свидетельствующими о том, что реабсорбция уратов в канальце связана с активным ферметативным процессом, на который могут оказывать влияние такие вещества, как солевые растворы и глюкоза, имеющие общие механизмы транспорта в проксимальном канальце, а также петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы и т.д.
Морфофизиологическая сущность обозначаемой нозологии, скорее всего, едина — это нарушение динамики моноурата натрия в почках в силу различных причин (первичных или вторичных). А также, отложение малорастворимых уратных солей в интерстиции почек (и их кристаллизация), с развитием реактивного воспаления (в последующем — иммунного и бактериального) и нарушением функции почек. Поскольку речь идет о факторе, имеющем причинное (прямое и косвенное) значение — кристаллизации уратов, — целесообразно объединить все вышеназванные сино-
■ К ВОПРОСУ ОБ УРАТНОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
нимы названия одной и той же болезни определением: уратная нефропатия (УН). Последняя может быть первичной, когда, в силу несостоятельности канальцевых функций почек, нарушена реабсорция уратов; и вторичной, развивающейся за счет перегрузки нефрона гиперконцентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови (например, при наследственной гиперурикемии — пуринозе, хроническом алкоголизме, лечении цитостатика-ми, у спортсменов и т.д.).
Диагноз уратная нефропатия можно обозначить шифром из МКБ-10 — под кодом N 16.3.
Уратная нефропатия, в зависимости от стадии прогрессирования, может трансформироваться в уратный интерстициальный нефрит, мочекаменную болезнь, гломерулонефрит, ХПН.
При вторичной уратной нефропатии на почве пуриноза дифференциальное значение имеют сведения о наличии в родословной больного подагры, мочекаменной болезни, эссенциальной артериальной гипертензии, «метаболического синдрома», ожирения, сахарного диабета 2-го типа, идиопатической ХПН, приступов «ацетонемичес-кой рвоты» и т.д.
Многие трансформации уратной нефропатии, а именно: уратный интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь (уратная), гломерулонеф-рит (чаще на фоне подагры), ХПН (чаще на фоне подагры, интерстициального нефрита), могут определяться и другими условиями, например, иммунным фактором, почечными микроаномалиями, состоянием почечного кровотока и т.д.
На практике бывают трудности с диагностикой ситуаций, когда метаболические и морфологические изменения в почках, в одних случаях, являются клиническим проявлением пуриноза, в других — следствием почечной тубулопатии. У этих больных коррекция метаболических нарушений должна идти по патогенетическому принципу и определение диагноза как уратная нефропатия не будет противоречить сути клинико-морфологичес-ких изменений.
Клинически уратная нефропатия (УН) зачастую проявляется достаточно скромно. Мочевой синдром выявляется случайно и проявляется изолированной кристаллурией (уратной) или в сочетании с микропротеинурией (иногда умеренной), микролейкоцитурией и микрогематурией [7]. Имеет значение стойкая резкокислая реакция мочи — рН 4,5-5,5, при норме 7,4-7,5. В крови — ги-перурикемия различной степени выраженности. Могут быть проявления дезурии, поллакиурии, рези при мочеиспускании (явления уратного цистита). В некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, в отстоявшейся моче можно визуально обнаружить оранжевые кристаллы мочевой кислоты, либо оранжевый ободок на стенках ночного горшка.
В тех случаях, когда, наряду с вышеописанным мочевым синдромом, появляются парциальные нарушения функции нефрона в виде наруше-
ния осмодиуреза, титруемой кислотности мочи, гипоизостенурии, не исключается развитие метаболического (уратного) интерстициального нефрита (ИН). Для ИН любой этиологии дифференциальное значение, помимо вышеперечисленных признаков, имеют увеличение содержания полярных липидов в моче, повышенная экскреция с мочой этаноламина, фосфоновых кислот, лизину-рия, В-лизинурия, бетта-2-микропротеинурия, появление в моче ^ацетил-бетта-Д-глюкозоами-нидазы (НАГ), малатдегидрогеназы (МДГ), высокой активности фосфолипаз в моче (крови).
Этапы развития этого процесса можно представить следующим образом: кристаллурия (ура-турия) ^ микроэритро-(лимфо)цитурия ^ мик-ропротеинурия ^ канальцевая ферментурия ^ парциальные нарушения тубулярных функций почек ^ увеличение гиперурикемии ^ усиление мочевого синдрома ^ нарушение гломерулярных функций почек и появление артериальной гипер-тензии ^ ХПН.
В ряде случаев клиническая картина УН проявляется изолированной клубочковой протеину-рией разной степени выраженности (более 1 г с мочой в сутки), вплоть до развития нефротичес-кого синдрома, либо мезангиопролиферативного нефрита.
Уратная нефропатия может также осложняться развитием артериальной гипертензии, вторичного пиелонефрита. Последний обычно протекает волнообразно, малосимптомно [3].
В тех случаях, когда артериальная гипертен-зия (АГ) сопряжена с выраженной гиперурикеми-ей и уратной нефропатией, ее течение может приобрести упорный и тяжелый характер, особенно при появлении почечной недостаточности. Нарушение фильтрации появляется, как правило, на стадии ХПН. При прогрессировании заболевания могут появиться боли в пояснице, а также клиника почечной колики, за счет развития нефро- или уролитиаза.
Мочекислые камни при выраженной гиперури-кемии, особенно у подагриков, встречаются в 538 % случаев [4], а в сочетании с кальцийоксалат-ной формой уролитиаза — в 80 % [5]. Примерно в 20 % случаев камни у этих больных состоят из оксалата и фосфата кальция. Однако в большинстве случаев в камнях этого состава выявляют центральное уратное «ядро» [6] и этим объясняют снижение частоты образования кальциевых камней при лечении аллопуринолом (Н.В. Бунчук, 2002).
Морфология зависит от стадии уратной неф-ропатии, ее осложнений и клинической трансформации. В далеко зашедших случаях просматривается диффузный фиброз с редкими инфильтратами, состоящими из лимфоцитов и макрофагов. Характерными областями отложения уратов является интерстициальная ткань мозгового слоя, пирамид или сосочков, где они могут быть окружены лимфоцитами и гистиоци-
№1(12) 2003 с/^^тьи^тав^^бассе
ЛЕКЦИИ |
тами. Эти отложения уратов находят редко, так как они расположены очень глубоко, в основном, в сосочковой зоне. На аутопсии эти отложения находят у всех больных.
При выраженной уратной нефропатии каналь-цевые поражения характеризуются атрофией, ди-латацией и очаговой регенерацией эпителия петель Генле. Ширина коркового слоя может быть уменьшена. Мозговой слой и пирамиды также могут быть уменьшены, и содержать белые линии отложений мочевой кислоты, расположенные ра-диально. Эти отложения возникают в результате происходящего в этих отделах концентрирования мочи, когда в условиях кислой среды образуется перенасыщенный раствор солей мочевой кислоты. Выпадение кристаллов этих солей наблюдается и в собирательных трубочках. При этом, стенка канальца повреждается, и выпавшие кристаллы проникают в интерстициальную ткань, накапливаются в ней и вызывают развитие интер-стициального нефрита [3]. Иногда в лоханке можно обнаружить мочекислые камни [7].
Часто обнаруживаются повреждения сосудов в виде утолщения, гиалинизации артериальной стенки и развития артериолосклероза. Обнаруживаются изменения и в клубочках, в виде утолщения базальной мембраны и увеличения размера цитоплазмы в эндотелиальных и эпителиальных клетках [3]. Встречаются клубочки анатомически нормальные и частично или полностью гиалини-зированные.
В основном, такие изменения в почках наблюдаются у взрослых больных с подагрой. Что касается детей, то сведений о патоморфозе у больных с уратной нефропатией очень мало. И.А. Мухин и соавт. [8] указывают, что одним из наиболее важных аспектов поражения почек при по-
дагре является гломерулонефрит, наличие которого подтверждается и при целом ряде прижизненных морфологических исследований почек. Этот гломерулонефрит характеризуется латентным течением, с преобладанием протеинурии и гематурии (нередки эпизоды макрогематурии), и неуклонным прогрессированием в сторону хронической почечной недостаточности. Могут быть эпизоды обратимого нарушения функции почек, обусловленные преходящей мочекислой блокадой почечных канальцев, развивающейся в условиях дегидратации и снижения диуреза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балкаров, И.М. Терапевтические аспекты уратной нефропа-тии / Балкаров И.М. //Практикующий врач /Приложение к Медикал маркет. - 1996. - № 4 (2). - С. 14-17.
2. Emmerson, B.T. An evalution of the pathogenesis of the gouty kidney / Emmerson B.T., Row P.G. //Kidney int. - 1975. - Vol. 8. -P. 65-71.
3. Врожденные и наследственные заболевания почек у детей / Под ред. Папаян А.В. - С-Пб., 1996. - С. 47-51.
4. Wyngaarden, I.B. Gout and Hyperuricemia / Wyngaarden I.B., Kelley W.N. - New-York, 1976. - 149 p.
5. Доренков, А.Ф. Коррекция гиперурикемии у больных с различными формами нефролитиаза аллопуринолом и аллома-роном / Доренков А.Ф., Константинова О.В., Яненко Э.К. // Урология и нефрология. - 1994. - № 5. - С. 35-37.
6. Noda, S. Oxalate crystallization in the kidney in presence of hyperuricemia / Noda S., Hayashi K., Eto K. //Scanning Microsc. -1989. - № 3. - Р. 829-836.
7. Игнатова, М.С. Детская нефрология. Руководство для врачей / Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. - Л., 1982. - С. 320-324.
8. Уратная нефропатия - от «бессимптомной» гиперурикозурии до хронического гемодиализа / Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В. и др. // Нефрология. - 1997. - № 3. - С. 7-10.
РОВДА Юрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии. Кандидатскую и докторскую диссертации выполнял под руководством и консультированием Л.М. Казаковой.
