CC BY
12А.Н.Туров, Е.А.Покушалов, С.Н.Артеменко, В.В.Шабанов
К ВОПРОСУ ОБ УЧАСТИИ МЕХАНИЗМА MICRO RE-ENTRY В ПРОИСХОЖДЕНИИ
ФОКУСНЫХ ПРЕДСЕРДНЫХ АРИТМИЙ ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Рассматриваются механизмы предсердной тахикардии, на фоне которой активационное электроанатомическое картирование продемонстрировало центробежную активацию правого предсердия из одного очага.
Ключевые слова: фокусная предсердная тахикардия, внутрисердечное электрофизиологическое исследование, активационное электроанатомическое картирование, радиочастотная катетерная аблация.
Considered are mechanisms of atrial tachycardia when the activation electroanatomic mapping showed a consecutive centrifugal activation of the right atrium from the single focus.
Key words: focal atrial tachycardia, intra-cardiac electrophysiological study, activation electroanatomic mapping, radiofrequency catheter ablation.
Классические законы электрофизиологии приписывают фокусным предсердным аритмиям механизм патологического автоматизма или ранней / поздней постдеполяризации. Характерным отличием предсердных эктопических аритмий считается невозможность их индукции, а также купирования при помощи программированной или частой электростимуляции (ЭКС). Представлен клинический случай, опровергающий бытующие представления на основании сочетания фокусной предсердной активации и re-entry индукции, что может быть объяснено с позиций micro re-entry циркуляции.
Больная Ц, 49лет. Поступила в клинику в феврале 2006 года с жалобами на приступы учащённого сердцебиения. Из данных анамнеза: считает себя больной с 2000 года, когда впервые появились пароксизмы тахикардии. В течение нескольких лет последовательно принимала эгилок, верапамил, этацизин, кордарон. Весной 2004 года приступы стали чаще (до нескольких раз в неделю), дважды во время приступов возникали синкопаль-ные состояния. Обследована по месту жительства, где при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) документирована внутрипредсердная reentry тахикардия (ВПРТ).
:s 9,ю
:s 7,8
--^jw^—|—-jj4*^ j4,— j4—J"
CS 5,1
;s 3,4
:s 1,2
ABL d
-rS^-—-f—v^4-/^——^"——'———'——■—
Рис. 1. Индукция (а) и купирование (б) суправентрикулярной тахикардии при учащающей электростимуляции из устья коронарного синуса. I, II, III, aVR, V6 - отведения поверхностной ЭКГ, CS - коронарный синус, Abl - аблационный электрод.
© А.Н.Туров, Е.А.Покушалов, С.Н.Артеменко, В.В.Шабанов
При обследовании в клинике исключены органическая кардиальная и тиреоидная патология. По данным эхокардиографии, конечный диастолический размер левого желудочка - 46 мм, конечный систолический размер - 30 мм, конечный диастолический объем - 97 мл, конечный систолический объем - 34 мл, фракция выброса - 66%. Предсердные камеры не расширены: размер левого предсердия - 40 х 38 мм, правого предсердия - 34 х 33 мм. Пролапс передней створки митрального клапана 1 степени с регурги-тацией 0-1 ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа.
По данным суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 49 до 123 в минуту (средняя частота - 58 в минуту ночью и 72 в минуту днём). Во время чреспищеводного ЭФИ на точке Венкебаха индуцирован устойчивый пароксизм супра-вентрикулярной тахикардии (СВТ) с циклом 450 мс и проведением 1:1-2:1 с нестабильным интервалом Р'-R. Наличие гемодинамически-значимых пароксизмов тахикардии, протекающих с синкопальными состояниями и рефрактерных к медикаментозной терапии, послужило показанием к ка-тетерной аблации.
В процессе операции установлены внутрисердечные электроды в коронарный синус и аблационный / картирующий в правое предсердие. Тахикардия индуцируется и купируется асинхронной ЭКС левого предсердия (рис. 1). Во время СВТ наблюдается ат-риовентрикулярная диссоциация, ретроградное проведение отсутствует, что полностью доказывало изолированный предсердный характер тахикардии (рис. 2). Во время пароксизма построена геометрическая реконструкция правого предсердия. Актива-ционная карта показывает фокусное распространение возбуждения из эпицентра в области средней трети crista terminalis (рис. 3, цветное изображение см. на вклейке). Аблационный электрод, позиционирован в проекции аритмогенной зоны, где отмечается наиболее ранняя эн-докардиальная эктопическая активация и «двойные потенциалы» (см. рис. 4).
Эта зона обработана тремя аппликациями радиочастотной энергии при температуре на кончике электро-
да 42 °С, мощности 45 Вт и скорости орошения 17 мл/мин. Во время воздействия отмечено купирование тахикардии с восстановлением синусового ритма (рис. 5). При контрольном ЭФИ СВТ не индуцируется. Подобный же эффект наблюдался и во время чреспи-щеводного ЭФИ на седьмые сутки после операции. Пациентка выписана в хорошем состоянии. При последующем наблюдении на протяжении четырёх лет пациентка аритмических жалоб не предъявляет, на ЭКГ и при холтеровском мониторировании аритмические события не регистрируются.
Под фокусными предсердными аритмиями понимают нарушения ритма, имеющие следующие критерии [2]:
1) унифокальная предсердная активация несинусового происхождения,
2) синусовый или атриовентрикулярный узел не принимают участия в инициации и поддержании этих аритмий,
3) вариабельность РР-интервалов во время пароксизма,
4) эффект «разогревания» («warm-up») в начале тахикардии и «охлаждения» («cool-down») при её завершении,
;s 9,ю
CS 5,1
:s 1,2
ABLd
—l^l—
Рис. 2. Фрагменты внутрисердечного ЭФИ: а - стандарная ЭКГ во время тахикардии, б - внутрисердечные электрограммы во время тахикардии. Цикл тахикардии - 430 мс. Обозначения - см. рис. 1.
5) несинусовая форма Р-волны, сочетающаяся как правило с отклонением электрической оси,
6) «эктопический фон» в виде частой предсердной экс-трасистолии,
7) спонтанная периодика Венкебаха,
8) эффект дигоксина или аденозинтрифосфата в виде ухудшения атриовентрикулярной проводимости приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений, проведению 2:1-4:1, но не к купированию СВТ,
9) эффект «перезапуска» (resetting) при электрической кардиоверсии,
впв
б
впв
^ткк
нпв
Рис. 3. Активационная карта правого предсердия в передней (а) и задней (б) проекциях, где ВПВ
- верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, ТКК - трикуспидальный клапан. Красные точки
- радиочастотные аппликации.
10) невозможность индукции и купирования программированным экстрастимулом,
11) вентрикуло-атриальная диссоциация при желудочковой ЭКС,
12) центробежная активация предсердий при картировании с феноменом «слияния» (fusion) на противоположной стенке предсердия [1, 4].
В представленном клиническом наблюдении индукция и купирование тахикардии путём пред-сердной стимуляции, низкая вариабельность РР-интервалов (не более 25 мс), отсутствие эффектов «разогревания» и «охлаждения», отсутствие «эктопического фона» позволяли предположить механизм внутрипредсердной re-entry циркуляции, что пос-
Рис. 4. Электрограмма с аблационного электрода, позиционированного в проекции аритмогенной зоны, где отмечается наиболее ранняя эндокардиальная эктопическая активация (А-Р = 46 мс) и «двойные потенциалы» (стрелка) как результат двусторонней активации «пограничного гребня».
Рис. 5. Фрагменты катетерной аблации. а - внутрисердечные электрограммы во время радиочастотного воздействия, которое сопровождается купированием тахикардии и восстановлением синусового ритма (стрелка). Скорость = 100 мм/сек. б, в - рентгеноскопическое положение электродов в проекции ЯЛО-ЗО и ЬЛО-ЗО соответственно. Обозначения - см. рис. 1.
лужило причиной диагностической ошибки на этапе первичной диагностики. Только активационное электроанатомическое картирование продемонстрировало последовательную центробежную активацию правого предсердия из одного очага. Непосредственный и послеоперационный эффект локальной абла-ции подтвердил диагноз «пароксизмальной эктопической предсердной тахикардии».
В литературе уже были описаны случаи так называемых «псевдо re-entry» эктопических тахи-кардий, при которых ритмичность и частота (более 250 в минуту) предсердной активации имитировали атипичное трепетание предсердий [3]. В то же время, возможность стимуляционной индукции и купирования оставалась неизменным отличительным критерием re-entry тахикардий. Активационное картирование не обнаружило макро re-entry циркуляции с началом и завершением цикла из одного участка и формированием феномена «голова-хвост». Однако современные алгоритмы автоматического распреде-
ления цветовой гаммы в системе CARTO не позволяют картировать re-entry с длиной цикла менее 2-2,5 см. В то же время и критерии классической электрофизиологии (еntrainment-стимуляция) не предоставляют такую возможность. Лишь в недавнем исследовании на основании высокоплотного картирования фокусов, P. Sanders (2005) [5] было продемонстрировано существование в 30% случаев предсердных эктопических аритмий феномена micro re-entry. Только с позиций данного механизма нам представляется возможным объяснение представленного клинического случая.
Описанное наблюдение демонстрирует возможность формирования фокусных предсердных тахикар-дий по механизму micro re-entry, что может служить предметом диагностической ошибки, имитируя картину внутрипредсердных macro re-entry тахикардий. Система CARTO выявляет единственный дифференциальный признак - последовательную центробежную активацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chen S.A., Chiang C.E., Yang C.J. et al. Sustained atrial tachycardia in adult patients: electrophysiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms, and effects of radiofrequency ablation // Circulation. -1994. - V.90. - P. 1262-1278.
2. Koike K., Hesslein P.S., Finlay C.D. et al. Atrial automatic tachycardia in children // Am. J. Cardiol. - 1988. -V.61. - P.1127-1130.
3. Ouali S., Anselme F., Savoure A. et al. An atypical flut-
ter of focal origin // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2003. - V.26. - P.1410-1412.
4. Poty H., Saoudi N., Hayssaguerre M. et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial tachycardias // Am. Heart J. - 1996. - V.131. - P.481-489.
5. Sanders P., Hocini M., Jaïs P. et al. Characterization of Focal Atrial Tachycardia Using High-Density Mapping // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - V.46. - P.2088-2099.
