CC BY
28
2. Aksel'rov M.A., Ivanov V. V, Chevzhik V.P., Smolencev M.M. Treatment tactics of intussusception. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza, 2009, vol. 13, no 1, p. 26.
3. Aksel'rov M.A., Ivanov V.V., Aksel'rov A.M., Sergienko T.V., Suprunec S.N., Kiseleva N.V. Staged treatment of complicated forms of progressive necrotizing enterocolitis of newborns Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala, 2010, vol. 11, no. 4, pp. 101-104.
4. Vorobey A.V. Hirurgicheskaya i medikosotsial'naya reabilitatsiya bol'nyh s entero- i kolostomami [Surgical and medical and social rehabilitation of patients with entero- and colostomy] author. dis. ...doctor. med. Sciences. Minsk, 2000, 42 p.
5. Eropkin P.V. Profilaktika i lechenie oslozhneniy kontsevoy kolostomy: [Prevention and treatment of complications of end colostomy] author. dis. ...doctor. med. Sciences. Moscow, 1990, 39 p
6. Ivanov V.V., Aksel'rov V.M., Aksel'rov M.A. Enterostomy leading end of the intestine with the intestinal anastomoz in children Detskaya hirurgiya, 1999, no. 6, p. 8.
7. Ivanov V.V., Aksel'rov M.A., Aksel'rov V.M., Bel'kovich S.V., Kostrygin S.V, Tolkachev R.A., Hohlov I.A., Svazyan V.V. Colostomy as the first stage of surgical correction of malformations of the anorectal region in newborn Detskaya hirurgiya, 2007, no. 2, pp. 6-8.
8. Ivanov V.V., Aksel'rov M.A., Cherpalyuk E.A., Aksel'rov V.M., Chevzhik V.P. Artificial intestinal fistula in the treatment of neonates with complicated necrotizing enterocolitis form. Detskaya hirurgiya, 2006, no. 5, pp. 27-29.
9. Konovalov S.V. Profilaktika i lechenie rannikh i pozdnikh oslozhneniy kolostomy [Prevention and treatment of early and late complications of colostomy] author. dis. ...doctor. med. Sciences. Saint Petersburg, 2004, 39 p.
10. Mihaylova E.V. Profilaktika i lechenie oslozhneniy kolostom [Prevention and treatment of complications of colostomy] author. dis. kand. med. Sciences. Moscow, 2001, 24 p.
11. Mustafin T.I. Hirurgicheskaya taktika pri rasprostranennom gnojnom peritonite s kishechnymi svishchami [Surgical tactics in treatment of widespread purulent peritonitis with intestinal fistula] author. dis. ...doctor. med. Sciences. Ufa, 1998, 32 p.
12. Popov F.B., Nemilova T.K., Karavaeva S.A. Enterostomy in emergency abdominal neonatal surgery Detskaya hirurgiya. 2004, no.5, pp. 20-23.
13. Cap N.A. Posleoperatsionnoe vosstanovlenie nepreryvnosti kishechnika pri ehntero- i kolostomah u detey [Postoperative recovery of the continuity of the intestine in entero- and colostomy in children] author. dis. kand. med. Sciences. Moscow, 1995, 156 p.
14. Cuman V.G., Mashkov A.E., Pyhteev D.A., Shcherbina V.I., Semilov E.A., Nalivkin A.E., Plaksina G.V. Preventive intestinal stoma at resection of intestine under condition of peritonitis and the date of closing Detskaya hirurgiya, 2004, no.1, pp. 4-7.
15. Singh M., Owen A., Gull S., Morabito A., Bianchi A. Surgery for itestinal perforatin in preterm neonates: anastomosis vs stoma, Journal of Pediatric Surgery. 2006, vol. 41, no. 4, pp. 725-729.
16. Vanamo K., Rintala R., Lindahl H. The Santulli enterostomi in necrotising enterocolitis, Journal of Pediatric Surgery. 2006, vol. 41, no. 6, p. 1197.
17. Wit J., Sellin S., Degenhardt P., Scholz M., Mau H. Is the Bishop-Koop anastomosis in treatment of neonatal ileus still current? Surgery. 2000, vol. 71, no. 3, pp. 307-310.
УДК 616.37-006.04-089.166
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ РАДИКАЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ПЕРИАМПУЛЯРНЫХ РАКАХ
Барванян Г.М., 2Абдухалимова А.Э., Останина М.А.
ТБУЗ РК Коми республиканская больница, Сыктывкар, Россия (167004, г. Сыктывкар, ул. Пушкина, 114), e-mail: [email protected]
2Коми филиал ФГБОУ ВО Кировский государственный университет Минздрава России, Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 11), e-mail: [email protected]
Проведен анализ результатов применения предложенного маркера края панкреатодуоденальной резекции при периампулярных раках. После удаления панкреатодуоденального комплекса с заднебоковой (правой) стенки верхней брыжеечной артерии иссекали полоску ткани (связка крючковидного отростка) длиной примерно 1-2 см и маркировали отдельным препаратом. При выявлении опухолевых клеток в препарате радикальность операции считали R1. Методику определения края резекции применили у 32 больных. В группе сравнения (n=36) исследовали только удаленный панкреатодуоденальный комплекс. Радикальность панкреатодуоденальной резекции R1 в основной группе составила 56%. В основной группе значимо чаще отмечены поражение опухолевыми клетками крючковидного отростка (р=0,02) и радикальность R1 (р=0,03). Продолжительность жизни в группах не отличалась (12 мес. против 14 мес. группе сравнения при р=0,29). По данным регрессионного анализа Кокса, значимым фактором, улучшающим выживаемость, является адъювантная химиотерапия, неблагоприятными -поражение опухолевыми клетками лимфатических узлов и крючковидного отростка и радикальность R1. Предложенный протокол маркировки края резекции позволяет более точно определить степень радикальности. Рутинное исследование материала приводит у части больных к ошибочной трактовке степени радикальности как R0.
Ключевые слова: периампулярный рак, панкреатодуоденальная резекция, край резекции, маркер.
AN APPROACH TO RESECTION MARGIN ASSESSMENT IN PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY CANCERS
Barvanyan G.M., 2Abduchalimova A.E., 2Ostanina M.A.
'State Institution of Komi Republic «Komi Republic Hospital», Syktyvkar, Russia (167004, Syktyvkar, Pushkina Street, 114), e-mail:
2Komi branch of Kirov State Medical University, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Babushkina Street, 11), e-mail:
The article presents analysis of a novel approach to the assessment of the resection margin in pancreaticoduodenectomy for periampullary cancers. After removing pancreatoduodenal specimen a slice of soft tissue along right side of superior mesenteric artery (the uncinate ligamentum) approximately 1-2 cm is cutt off for examination. Histopathologically verified tumor cell in proposed margin marker was defined as R1 resection. Our protocol we applied in 32 cases. In the comparison group (n=36) for the pathologic evaluation was used entire surgical specimen. Rates of resection margin marker involvement (47% vs 19%, p=0,02) and pancreaticoduodenectomy R1 (56% vs 31%, p=0,03) were significantly higher in the main group. Median survival was similar between groups (12 vs 14 months in the comparison group, p=0,29). By Cox regression analysis lymph node metastases, positive resection margin marker and R1 resection were significantly predictive of poor survival, favorable factor was adjuvant chemotherapy. Proposed resection margin marker allows more accurate evaluate resection status after pancreaticoduodenectomy. Routine assessment of pancreaticoduodenal specimen may lead to a misclassification of R1 resections as R0.
Key words: periampullary cancer, pancreaticoduodenectomy, resection margin, marker.
Введение
Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей периампулярной зоны (ПЗ) является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Одной из причин низкой продолжительности жизни после этой операции является местный рецидив опухоли, который обусловлен неудаленными опухолевыми клетками в окружающих тканях по краям резекции. По данным Gaedcke J. и соавт. (2010), число ПДР со степенью радикальности R1 варьирует от 15 до 35% [6]. До сих пор остается открытым вопрос о краях резекции. Лишь в отдельных публикациях предлагают ввести стандартный протокол патологоанатомического исследования при ПДР, что позволяет правильно оценить степень радикальности выполненной операции [4, 7, 12].
Цель работы - представление маркера края резекции при ПДР и изучение практической целесообразности его применения.
Материал и методы
Нами определен и с 2011 года внедрен в практику маркер края резекции при ПДР. После удаления панкреатодуоденального комплекса с заднебоковой (правой) стенки верхней брыжеечной артерии иссекали полоску ткани (связка крючковидного отростка) примерно 1-2 см и маркировали отдельным препаратом. При получении заключения о наличии злокачественного процесса в препарате радикальность ПДР считали R1.
За период с 2004 по 2014 год в Коми республиканской больнице г. Сыктывкара выполнено 101 ПДР при раках ПЗ. Продолжительность жизни в отдаленном периоде после радикальных операций прослежена у 71 пациента. Из анализа исключены 3 пациента, которые умерли от причин, не связанных со злокачественным опухолями ПЗ. Пациенты разделены на две группы. Основную группу составили 32 случая, в которых применен предложенный маркер края резекции. В группе сравнения (п=36) исследовали только удаленный панкреатодуоденальный комплекс. При этом поражение крючковидного отростка опухолевыми клетками было выявлено на исследуемом ор-ганокомплексе. Стандарты выполнения ПДР, включая объем лимфатической диссекции, в группах был
одинаков. В удаляемый комплекс входили передние и задние панкреатодуоденальные, а при гастропан-креатодуоденальной резекции и пилорические лимфатические узлы. Отдельно удаляли лимфатические узлы всей гепатодуоденальной связки, вдоль правой стенки верхней брыжеечной артерии от устья до уровня нижней панкреатикодуоденальной артерии, в проекции общей печеночной и селезеночной артерий. Адъювантную химиотерапию назначали при метастатическом поражении лимфатических узлов и выявлении опухолевых клеток в краях резекции (края холедоха и поджелудочной железы) и маркере края резекции в основной группе. Изучена функция выживаемости в группах, проведен анализ факторов риска выживаемости. В качестве предикторных переменных изучены: метастатическое поражение лимфатических узлов, поражение опухолевыми клетками крючковидного отростка, включая предложенный маркер края резекции, радикальность ПДР и адъювантная химиотерапия. Для удобства анализа поражение опухолевыми клетками предложенного маркера резекции и крючковидного отростка на орга-нокомплексе определили как фактор риска «поражение крючковидного отростка».
Для анализа статистической значимости различия между качественными признаками в группах применены непараметрические методы - тест хи-квадрат (х2) и точный критерий Фишера (Ф). Анализ функции выживаемости проводили с использованием метода Каплана-Мейера. Для статистической проверки различий в функциях выживаемости между группами использовали логранговый критерий. Для оценки взаимосвязей между факторами риска и функции выживаемости использовали регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05. Статистическая обработка проводилась с использованием статистических программ: BЮSTAT 4.03., 1998 г. и BЮSTAT 5.8., 2009 г.
Результаты исследования
В таблице 1 приведены результаты сравнительного анализа факторов риска выживаемости и медианы жизни в группах.
Сравнительный анализ факторов риска выживаемости
Таблица 1
Признаки в группах Основная группа Группа сравнения Р
Поражение лимфатических узлов 13 (41%) 15 (42%) 0,93
Поражение крючковидного отростка 15 (47%) 7 (19%) 0,02*
Изолированное поражение крючковидного отростка 6 (19%) 2 (6%) 0,09 (Ф)
Радикальность ПДР R1 18 (56%) 11 (31%) 0,03*
Адъювантная химиотерапия 15 (47%) 14 (39%) 0,51
Медиана жизни (месяцы) 12 14 0,29
Примечание: * -р<0,05
В основной группе в 15 (47%) случаях наблюдения цензурированные, в группе сравнения - 2 (6%) при р=0,001. Значимых различий при оценке частоты метастатического поражения лимфатических узлов (р=0,93) и медианы времени выживания в группах не получено (р=0,29). В основной группе значимо чаще отмечены поражение опухолевыми клетками крюч-ковидного отростка (р=0,02) и радикальность ПДР R1 (р=0,03). Следует отметить проблему анализа выживаемости из-за различия в степени цензурирова-
Кодировка
ния в группах, вследствие чего возможно смещение в статистических выводах.
Для определения взаимосвязи исследуемых признаков (предикторные переменные) и выживаемости проведен регрессионный анализ Кокса. В регрессионное уравнение были включены все заданные предикторы и продолжительность жизни для всех больных обеих групп. Кодировка категориальных переменных представлена в таблице 2 и полученные результаты в таблице 3.
Таблица 2
переменных
Переменная (фактор риска) Коды
Поражение лимфатических узлов Нет - 0, Да - 1
Поражение крючковидного отростка Нет - 0, Да - 1
Радикальность ПДР R0 - 1, R1 - 2
Адъювантная химиотерапия Нет - 0, Да - 1
Результаты мультивариантного регрессионного анализа Кокса Таблица 3
Переменная Beta Станд. ошибка Р* Индекс Риска 95% ДИ
Поражение лимфатических узлов 1,11 0,47 0,02* 3,03 1,21-7,60
Поражение крючковидного отростка 0,10 0,45 0,82 1,11 0,46-2,65
Радикальность ПДР 1,07 0,46 0,02* 2,92 1,17-7,24
Адъювантная химиотерапия -0,99 0,49 0,04* 0,37 0,14-0,97
Примечание: * - р<0,05
Для фактора риска «поражение крючковидного отростка» проведен унивариантный анализ. Резуль- тат приведен в таблице 4.
Результат унивариантного регрессионного анализа Кокса Таблица 4
Переменная Beta Станд. ошибка Р* Индекс риска 95% ДИ
Поражение крючковидного отростка 0,70 0,31 0,02* 2,01 1,10-3,67
Примечание: * - р<0,05
Согласно полученным результатам все факторы значимо влияют на выживаемость. Отрицательные значения коэффициента в и значения индекса риска меньше 1 для бинарной переменной адъювантной химиотерапии указывают на благоприятный прогноз и пониженный риск летального исхода. В то же время положительные значения коэффициента в и значения индекса риска больше 1 для остальных факторов означают неблагоприятный прогноз и повышенный риск летального ис-
хода. Таким образом, выявление опухолевых клеток в крючковидном отростке, включая предложенный нами маркер, метастатическое поражение лимфатических узлов и ПДР R1 ухудшают выживаемость. Фактором, улучшающим выживаемость, является адъювантная химиотерапия.
Обсуждение результатов
Исследованием краев резекции при ПДР отмечены лишь отдельные публикации. В представленной
литературе краями резецированного препарата после ПДР считают крючковидный отросток [5, 8], ретро-перитонеальную клетчатку [13], перешеек ПЖ [7]. Есть публикации о введении термина «мезопанкре-ас» по аналогии с мезоректум. Под «мезопанкреас» понимают клетчатку с лимфатическими, нервными и сосудистыми структурами между тканью железы и верхней брыжеечной артерией. Также указывают, что клетчатка вдоль правого края верхней брыжеечной артерии часто вовлечена в злокачественный процесс [10].
При использовании предложенного нами протокола исследования края резекции в основной группе значимо чаще отмечена радикальность ПДР Rl (р=0,03). По данным регрессионного анализа Кокса подтверждено, что радикальность R1 неблагоприятно влияет на выживаемость (Р=1,07, индекс риска 2,92). В то же время в группах получена равная медиана времени выживания (р=0,29), что обусловлено, прежде всего, одинаковой техникой выполнения ПДР. Полученные результаты означают, что рутинное направление операционного материала на патогистологическое исследование в группе сравнения приводит у части больных к ошибочной трактовке степени радикальности ПДР как R0. При этом в основной группе предложенный протокол маркировки края резекции позволяет более точно определить степень радикальности. В нашем исследовании радикальность ПДР R1 в основной группе составила 56%. Эти результаты согласуются с данными литературы, согласно которым при использовании протоколов исследования краев резекции число количество ПДР R1 значимо выше и составляет от 50,8%, до 82%. [6, 9].
Если при других локализациях опухоли в абдоминальной онкологии при радикальности операции R1 возможна реоперация, то при раках ПЗ методом выбора дальнейшего лечения является химиотерапия. Поэтому правильная интерпретация степени радикальности позволяет больше больных после ПДР направить на химиотерапию [11], которая улучшает выживаемость больных после ПДР [1-3]. Наши результаты (регрессионный анализ) также показали, что проведение химиотерапии благоприятно влияет на выживаемость (Р=-0,99, р=0,04, индекс риска 0,37). В основной группе отмечена лишь тенденция к значимому различию по количеству случаев изолированного поражения крючковидного отростка опухолевыми клетками (6 случаев против 2 при р=0,09). Небольшое число наблюдений, назначение химиотерапии и по другим основаниям не привело к значимому увеличению количества больных основной группы, которым была проведена адъювантная химиотерапия (р=0,51). Данное обстоятельство, наряду с одинаковыми стандартами выполнения ПДР, определило равную выживаемость в группах (р=0,29).
При мультивариантном анализе факторов риска не получено влияния поражения крючковидного отростка опухолевыми клетками на выживаемость (р=0,82). В совокупности со значимыми факторами риска «метастатическое поражение лимфатических узлов» и «адъювантная химиотерапия» фактор «поражение крючковидного отростка» не достигает при
мультивариантном анализе статистической значимости. В то же время унивариантный анализ показал неблагоприятное влияние поражения крючковидно-го отростка на продолжительность жизни (Р=0,70, р=0,02, индекс риска 2,01), что позволяет говорить о прогностической ценности предложенного нами маркера края резекции.
Заключение
Результаты по исследованию предложенного маркера края резекции при ПДР подтверждают правильность предлагаемого нами подхода и являются основанием для дальнейшего изучения вопроса об оценке радикальности операции. На наш взгляд, целесообразным будет биопсия четких, макроскопически «чистых», анатомических ориентиров после удаления комплекса. Считаем необходимым разработать стандарты определения краев резекции панкреато-дуоденального комплекса, одним из которых должно быть исследование связки крючковидного отростка. Предлагаемая новация позволит точнее оценивать степень радикальности ПДР и объективно трактовать результаты выживаемости в разных сериях исследований.
Список литературы
1. Базин И.С. Место комбинации гемцитабина с эрло-тинибом в современном лечении распространенного рака поджелудочной железы // Онкология. 2014. № 3. С. 83-87.
2. Старченко Г.А., Данильченко В.В., Бултачеев К.А., Рыков О.В., Котельников А.Г. Результаты гастропанкреато-дуоденальной резекции по поводу периампулярного рака // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 2. С. 76-83.
3. Ansari D., Gustafsson A., Andersson R. Update on the management of pancreatic cancer: Surgery is not enough // World J Gastroenterol 2015. V. 21. N. 11. P. 3157 - 3165.
4. Delpero J.R., Bachellier P., Regenet N., Le Treut Y.P., Paye F. et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a French multicentre prospective evaluation of resection margins in 150 evaluable specimens // HPB 2014. N. 16. P. 20 - 33.
5. Dillhoff M., Yates R., Wall K., Muscarella P., Melvin S.W. et al. Intraoperative assessment of pancreatic neck margin at the time of pancreaticoduodenectomy increases likelihood of margin-negative resection in patients with pancreatic cancer // J Gastrointest Surg 2009. V. 13. N. 5. P. 825 - 830. [Электронный ресурс]. URL: doi:10.1007/s11605-009-0845-3 (дата обращения: 10.12.2015).
6. Gaedcke J., Gunawan B., Grade M., Szoke R., Liersch T. et al. The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials // Langenbecks Arch Surg 2010. V. 395. P. 451 - 458.
7. Katz M.H.G., Merchant N.B., Brower S., Branda M., PosnerM.C. et al. Standardization of Surgical and Pathologic Variables is Needed in Multicenter Trials of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer: Results from the ACOSOG Z5031 Trial // Ann Surg Oncol. 2011 V. 18. N. 2. P. 337 - 344. [Электронный ресурс]. URL: doi:10.1245/s10434-010-1282-y (дата обращения: 21.07.2015).
8. Khalifa M.A., Maksimov V., Roswell C.H., Hanna S.A novel approach to the intraoperative assessment of the uncinate margin of the pancreaticoduodenectomy specimen // HPB 2007. N. 9. P. 146 - 149.
9. Maksymov V., Hogan M., Khalifa M.A. An anatomical-based mapping analysis of the pancreaticoduodenectomy retroperitoneal margin highlights the urgent need for standardized assessment // HPB 2013. N. 15. P. 218 - 223.
10. Oettle H., Post S., Neuhaus P., Gellert K., Langrehr J., Ridwelski K., et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs. observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial // JAMA 2007. V. 297. P. 267 - 277.
11. Osipov A., Naziri J., Hendifar A., Dhall D., Rutgers J.K. et al. Impact of margin status and lymphadenectomy on clinical outcomes in resected pancreatic adenocarcinoma: implications for adjuvant radiotherapy // J Gastrointest Oncol 2015. V. 7. N. 2. P. 239 - 247.
12. Raut C.P., Tseng J.F., Sun C.C., Wang H, Wolff RA. et al. Impact of resection status on pattern of failure and survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma // Annals of Surgery 2007. V. 246. N. 1. 52 - 60.
13. Roshdy S., Hussein O., Abdallah A., Abdel-Wahab K., SenbelA. Surgical Management of Adenocarcinoma of the Pancreatic Uncinate Process in a Cancer Hospital in Egypt // Clinical Medicine Insights: Gastroenterology 2015. N. 8. 6 p. [Электронный ресурс]. URL: doi:10.4137/Cgast.s20650 (дата обращения: 22.03.2016).
References
1. Bazin I.S. The role of combination of gemcitabine and erlotinib in current treatment of advanced pancreatic cancer. Onkologiya. 2014; 3: 83-87.
2. Starchenko G.A., Danilchenko V.V., Bultacheev K.A., Rykov O.V., Kotelnikov A.G. Results of Gastropancreatoduodenectomy in Periampullar Carcinoma. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2009; 14 (2): 76-83.
3. Ansari D., Gustafsson A., Andersson R. Update on the management of pancreatic cancer: Surgery is not enough. World J Gastroenterol. 2015; 21 (11): 3157-3165.
4. Delpero J.R., Bachellier P., Regenet N., Le Treut Y.P., Paye F. et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a French multicentre prospective evaluation of resection margins in 150 evaluable specimens. HPB. 2014; 16: 20-33.
5. Dillhoff M., Yates R., Wall K., Muscarella P., Melvin S.W. et al. Intraoperative assessment of pancreatic neck margin at the time of pancreaticoduodenectomy increases likelihood of
margin-negative resection in patients with pancreatic cancer. J Gastrointest Surg. 2009; 13 (5): 825-830. Available at: URL: doi:10.1007/s11605-009-0845-3 (accessed: 10.12.2015).
6. Gaedcke J., Gunawan B., Grade M., Szoke R., Liersch T. et al. The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials. Langenbecks Arch Surg. 2010; 395: 451-458.
7. Katz M.H.G., Merchant N.B., Brower S., Branda M., Posner M.C. et al. Standardization of Surgical and Pathologic Variables is Needed in Multicenter Trials of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer: Results from the ACOSOG Z5031 Trial. Ann Surg Oncol. 2011; 18 (2): 337-344. Available at: URL: doi:10.1245/s10434-010-1282-y (accessed: 21.07.2015).
8. Khalifa M.A., Maksimov V., Roswell C.H., Hanna S. A novel approach to the intraoperative assessment of the uncinate margin of the pancreaticoduodenectomy specimen. HPB. 2007; 9: 146-149.
9. Maksymov V., Hogan M., Khalifa M.A. An anatomical-based mapping analysis of the pancreaticoduodenectomy retroperitoneal margin highlights the urgent need for standardized assessment. HPB. 2013; 15: 218-223.
10. Oettle H., Post S., Neuhaus P., Gellert K., Langrehr J., Ridwelski K., et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs. observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007; 297: 267-277.
11. Osipov A., Naziri J., Hendifar A., Dhall D., Rutgers J.K. et al. Impact of margin status and lymphadenectomy on clinical outcomes in resected pancreatic adenocarcinoma: implications for adjuvant radiotherapy. J Gastrointest Oncol. 2015; 7 (2): 239-247.
12. Raut C.P., Tseng J.F., Sun C.C., Wang H., Wolff R.A. et al. Impact of resection status on pattern of failure and survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. 2007; 246 (1): 52-60.
13. Roshdy S., Hussein O., Abdallah A., Abdel-Wahab K., Senbel A. Surgical Management of Adenocarcinoma of the Pancreatic Uncinate Process in a Cancer Hospital in Egypt. Clinical Medicine Insights: Gastroenterology. 2015; 8: 6 p. Available at: URL: doi:10.4137/Cgast.s20650 (accessed: 22.03.2016).
УДК 618.4-06:616.12-008.331.1
ИСХОДЫ РОДОВ У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Регистрация повышенного артериального давления до гестации или в её первые 20 нед служит критерием диагностики хронической артериальной гипертонии. Выделяют три типа центральной гемодинамики: эукинетический, гипокинетический, гиперкинетический. Влияние типов центральной гемодинамики на исходы родов на фоне антигипертензивной терапии изучено недостаточно. Цель работы - изучить исходы родов у женщин с различными типами центральной гемодинамики на фоне хронической артериальной гипертонии. В исследование включено 69 женщин в III триместре беременности, которые на основании типа центральной гемодинамики разделены на 3 группы: 1 - гиперкинетический (10,14%), 2 - гипокинетический (34,78%), 3 - эукинетический (44,92%). Все женщины получали антигипертензивную терапию соответственно типу центральной гемодинамики. Женщины группы 2 имели наименьший срок родоразрешения (36,15±2,02 нед против 37,86±1,22 нед группы 1 и 38,18±1,98 нед группы 3), что отражает больший процент преждевременных родов в группе 2 (37,50%). Массо-ростовые показатели новорожденных не имели достоверных различий в группах. Новорожденные от матерей из группы 2 имели наименьшую оценку по шкале Апгар как на первой (7,43±0,79; 6,50±0,83; 7,21±0,91 соответственно), так и на пятой минуте (8,14±0,38; 7,67±0,56; 7,87±0,96 соответственно).
Таким образом, новорожденные от матерей с гипокинетическим типом гемодинамики имеют наимень-
