CC BY
27
t
Медицинский вестник Юга России ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.329-076
Г.М. Могильная1, В.М. Дурлештер2'3, В.Л. Могильная4, Л.Г. Дряева2'3
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ ОЧАГОВ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА
Кубанский государственный медицинский университет, 1кафедра гистологии с эмбриологией, 2кафедру хирургии № 1 ФПК и ППС Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4 3Краевая клиническая больница №2 Россия, 350012, г.Краснодар, ул.Красных Партизан 6/2 4Клиника «Екатерининская» Россия, 350061, г. Краснодар, ул.Одесская, 48. E-mail: luda_dom@mail.ru
Цель: оценить очаги плоскоклеточной эпителизации в слизистой пищевода Барретта после формирования арефлюкс-ной кардии.
Материалы и методы: проведено динамическое эндоскопическое исследование 47 пациентам с пищеводом Барретта после формирования арефлюксной кардии с последующим забором биоптатов для морфогистохимического и иммуноги-стохимического изучения.
Результаты: после оперативного лечения формируются очаги плоскоклеточной эпителизации в слизистой пищевода Барретта.
Выводы: сформированная арефлюксная кардия предотвращает заброс кислого содержимого желудка в пищевод, что способствует процессу регенерации и эпителизации слизистой.
Ключевые слова: пищевод Барретта, хирургическое лечения, плоскоклеточная метаплазия.
G.M. Mogilnaja1, V.M. Durleshter2,3, V.L. Mogilnaja4, L.G. Drjaeva2,3
TO THE QUESTION OF THE ASSESSMENT OF LOCUSES SQUAMOUS EPITHELIALIZATION AFTER SURGICAL CORRECTION OF THE BARRETT'S ESOPHAGUS
Kuban State Medical University, Department of Histology with embryology, 2Department of Abdominal Surgery and gastroenterologi №1 FJS and PPS 4, Sedin str., Krasnodar, 350063, Russia 3Krai clinic hospital 2, 6/2, Red Partisans str., Krasnodar, 350012, Russia 4Clinic «<Ekaterininskaya» 48, Odesskaya st., Krasnodar, 350063, Russia. E-mail: luda_dom@mail.ru
Purpose: To evaluate the squamous epithelialization in Barrett's esophageal mucosa after forming arefluх cardia. Materials and Methods: A dynamical endoscopical examination of 47 patients with Barrett's esophagus after forming arefluх cardia followed by taken biopsies for morfohistochemical and immunohistochemical study.
Results: After surgical treatment in the mucosa of Barrett's esophagus foci of squamous epithelialization are formed. Summary: Formed areflux cardia prevents reflux of acidic stomach contents into the esophagus, that contributes the regeneration and epithelialization of the mucosa.
Keywords: Barrett's esophagus, surgical treatment, squamous metaplasia.
Введение
Одним из методов хирургической коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), осложненной пищеводом Барретта (ПБ), является восстановление антирефлюксной кар-дии [1-4]. В основу оценки результатов оперативного вмешательства положено: состояние кардии, Z-линии и пролабирование слизистой желудка в пищевод. При этом благополучный исход оценивается степенью смыкания кардии, четкостью границ Z-линии, исчезновением пролабирования слизистой желудка в пищевод, а также изменением зоны протяженности сегмента ПБ. Последнее связано с эпидермизацией зон метаплазии, которая может быть частичной или полной.
Цель исследования - изучение очагов плоскоклеточной эпителизации в метаплазированной слизистой ПБ после формирования арефлюксной кардии.
Материалы и методы
Обследована группа, состоящая из 47 пациентов, которые были подвергнуты хирургической коррекции ГЭРБ, осложненной ПБ. В качестве операции был использован разработанный и внедренный В.И. Оно-приевым и В.М. Дурлештером метод функциональной хирургической коррекции и создание антирефлюксной кардии [5]. После хирургического лечения все пациенты были подвергнуты эндоскопическому исследованию в сроки, соответствующие 2, 6 и 12 месяцев после операции. Одновременно были взяты биоптаты для морфологического, гистохимического и иммуногисто-химического изучения. При этом у 15 пациентов была диагностирована желудочная метаплазия (1 группа), а у 32 пациентов (2 группа) желудочная метаплазия сочеталась с кишечной метаплазией завершенного и незавершенного типов. Для изучения распределения белоксодержащих биополимеров и муцинов использован комплекс гистохимических методов и аналитических обработок, а также иммуногистохимические тесты с моноклональными антителами к MUC 5 АС
(«Vector»,mioH CLH, 1:75) к MUC 2 («Vector», клон Сер 58, 1:100) и к пролиферативному фактору Ki-67 (Novocastra).
Результаты
После хирургической коррекции независимо от вида метаплазии происходит восстановление смыкания кардии, при этом у пациентов 1 группы это было зарегистрировано в 85,7%, а у 2 - в 77,4% случаев. К концу первого года наблюдения четкая Z-линия формируется у 93,3% и 96,8% обследованных пациентов 1 и 2 групп соответственно. Меняется и протяженность зоны метаплазии, что связано с появлением участков эпидермиза-ции. Так у пациентов с желудочной метаплазией спустя 6 месяцев после хирургической коррекции ГЭРБ выявлен эффект плоскоклеточной эпителизации слизистой и появление очагов многослойного плоского эпителия у 44,4% больных с коротким сегментом и у 50% пациентов с длинным сегментом. Спустя год после хирургической коррекции наличие таких очагов регистрируется у всех пациентов независимо от длины сегмента. У двух пациентов с коротким и у одного с длинным сегментом ПБ под зоной эпидермизации были обнаружены очаги метаплазированного железистого эпителия. В процентном отношении частота этого осложнения для лиц 1 группы составила 15,9%. За весь период наблюдения ни у одного из изученных пациентов не появились бокаловидные клетки. Во 2 клинической группе, где желудочная метаплазия сочеталась с кишечной, морфологические изменения регистрировались лишь спустя 6 месяцев после хирургической коррекции и были связаны с наблюдаемым эффектом плоскоклеточной эпителизации метаплазированных зон слизистой. Эндоскопически были получены заключения, согласно которым у обследованных нами пациентов происходит полная или частичная плоскоклеточная эпителизации, которая замещает железистую метаплазированную слизистую. Однако изучение биоптатов показало, что у отдельных пациентов под пластом многослойного плоского эпителия сохраняются очаги метаплазированно-го эпителия пищевода Барретта (рис. 1).
Рис. 1. Пищевод Барретта с кишечной метаплазией. Участки метаплазированной слизистой под многослойным плоским эпителии. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.
Медицинский вестник Юга России
При гистохимическом изучении новых очагов эпи-дермизации оказалось, что появившийся многослойный плоский эпителий обнаруживает присутствие суммарного белка и весь пласт окрашивается диффузно и умеренно. При реакции с проционовыми красителями при рН 5,6 распределение окраски также диффузное, но интенсивность реакции варьирует от слабой до умеренной. Отношение окраски к дезаминированию позволяет говорить о присутствии в составе эпителиоцитов белка с аминокислотными остатками лизина. Катионный белок локализуется преимущественно в эпителиоцитах герминативного слоя и эпителиальный пласт сохраняет статус гистохимического градиента, при котором заряженные белки локализуются преимущественно в герминативной зоне. При реакции по методу ШИК в многослойном плоском эпителии окрашиваются поверхностные эпи-телиоциты и клетки промежуточной зоны. Эпителио-циты герминативного компартмента не дают реакции на муцин. Отношение ШИК-реакции к аналитическим и ферментативным обработкам позволяет считать, что в упомянутых структурах ШИК-реакция связана с присутствием нейтральных муцинов, уровень содержания которых нарастает от эпителиоцитов промежуточной зоны к поверхностной.
Изучение иммуногистохимического профиля эпите-лиоцитов на участках метаплазии через 2 месяца после хирургической коррекции показало, что клетки не меняют своих иммуногистохимических свойств. Лишь спустя 6 месяцев после операции у трех пациентов поверхностные эпителиоциты метаплазированных участков слизистой прекращают экспрессию MUC2, тогда как экспрессия MUC5АС эпителиоцитами желез кардиального типа остается умеренной. Спустя 1 год у 80% пациентов уровень содержания MUC5АС в эпителиоцитах мета-плазированных зон сохраняется достаточно высоким. Участки многослойного плоского эпителия обнаруживают присутствие К-67 лишь в ядрах эпителиоцитов, с признаками низкой дисплазии. Пролонгирование срока послеоперационного периода наблюдения до полугода позволяет констатировать появление экспрессии К-67 в 50% ядер базальных клеток многослойного плоского эпителия, а спустя один год после операции положительную реакцию обнаруживает уже 90% ядер.
Сравнительное изучение распределения молекулярных маркеров во 2 группе пациентов, сохранивших участки кишечной метаплазии, показало, что у 28 из них распределение окраски на MUC 2 соответствовало исходному уровню. MUC 5 АС в течении всех сроков наблюдения также сохранял темп синтеза и распределения, как и до оперативного вмешательства.
Особенностью слизистой ПБ после хирургической коррекции для пациентов этой группы следует считать появление зон эпидермизации с К-67 положительными ядрами в более чем в 50% клеток в срок наблюдения, соответствующий 6 месяцам и в более чем в 80% клеток через год после оперативного вмешательства. Вместе с тем у 5 (16%) больных с диспластичными железами через полгода после операции, и у 8 (25,6%) пациентов через год после хирургической коррекции происходит некоторое снижение числа ядер, экспрессирующих К-67 (с 15 % до 10%).
Изучение метаплазированных очагов слизистой, сохранившихся под многослойным плоским эпителием, показало, что интенсивность экспрессии этими клетка-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ми кишечного MUC2 и желудочного муцина MUC5АС бокаловидными и цилиндрическими эпителиоцитами остается умеренной, но ядра желез утрачивают способность экспрессировать К-67.
Спустя 6 месяцев после оперативной коррекции ПБ многослойный плоский эпителий очагов эпидермиза-ции дает положительную реакцию на К-67 в более чем 80% ядер базального слоя. В метаплазированных очагах под многослойным плоским эпителием типы муцинов, идентифицированные до операции, не меняли своих гистохимических свойств.
Обсуждение и выводы
Таким образом, при оценке результатов хирургической коррекции ГЭРБ, осложненной ПБ, оказалось, что формирование антирефлюксной кардии приводит к плоскоклеточной эпителизации очагов желудочной метаплазии и этот эффект выявляется у пациентов 1 группы к концу первого года наблюдения. У пациентов 2 группы имеет место частичная плоскоклеточная эпителизация и исчезновение симптомов острого воспалительного процесса в слизистой. Однако у 15,9% пациентов, подвергшихся хирургической коррекции ГЭРБ, формирование очагов плоскоклеточной эпителизации сочетается с сохранением участков железистой метаплазии. При изучении этих участков оказалось, что гистохимические свойства секреторных муцинов ни у одного из изученных больных не меняются и эпителиоциты метаплазиро-ванных зон сохраняют свой гистохимический профиль. Вместе с тем, у пациентов 2 группы, где желудочная метаплазия сочеталась с кишечной, в течение первых 2-х месяцев после операции выявлено изменение темпа синтеза секрета поверхностными эпителиоцитами MUC 2 с последующим к концу 6 месяца наблюдения его полным ингибированием.
Для 80% пациентов 2 группы эффект хирургической коррекции ПБ был прежде всего связан с увеличением темпа синтеза желудочного MUC 5 АС в составе эпите-лиоцитов желез кардиального типа и с исчезновением MUC 2 в эпителиоцитах этих метаплазированных зон. При этом ядра базального слоя многослойного плоского эпителия в очагах эпидермизации характеризуются экспрессией К-67 почти в 90% ядер, что может указывать на активацию процесса регенерации, связанной с формированием многослойного пласта по типу, свойственному нормальному пищеводу.
Результаты хирургической коррекции на фоне кишечной метаплазии и неопределенной дисплазии показали, что через 2 месяца после операции в очагах метаплазии распределение MUC 2 и MUC 5 АС практически не меняется и соответствует исходному. То же самое наблюдается и в случае распределения пролиферативного ядерного маркера К-67. Этот феномен сохраняется при всех сроках наблюдения. Показателем прогрессивных изменений для лиц этой группы к концу первого года после операции можно считать увеличение числа ядер (более 80%), обнаруживающих положительную реакцию на Ю-67.
Шт^ et al [6] при изучении участков метаплазии, находящихся под многослойным плоским эпителием, установили, что они фенотипически аналогичны участкам ПБ, но отличаются менее низким индексом пролиферации К-67, низкими показателями р53, который
выступает в роли регулятора апоптоза и циклина D1, регулятора клеточного цикла. Paulson et al [7] склонны считать, что островки многослойного плоского эпителия, появляющиеся после «аблативной» хирургии, сходны с нормальным эпителиальным пластом. Однако интерпретация этих участков слизистой, расположенных под многослойным эпителием, как положительного эффекта регенерации после хирургической коррекции несколько преждевременна. Сам эффект плоскоклеточной эпителизации - это формирование линии защиты
метаплазированной слизистой и, значит, снижение ее опухолевого потенциала, ибо эти участки теперь не подвергаются канцерогенному воздействию кислоты и желчи. Но это скорее только теоретически, поэтому такие больные требуют дальнейшего динамического наблюдения с забором биопсийного материала и дальнейшим его гистохимическим и иммуногистохимическим исследованием для выявления ранних признаков неопластической перестройки и определением дальнейшей тактики ведения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов В.В. Распространенность основных факторов риска развития пищевода Барретта и их взаимосвязь с клиническими проявлениями у амбулаторных больных. // Военно-медицинский журнал. -2006.- № 1. - С. 68.
2. Давыдов В.В., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. Пищевод Барретта: от теоретических основ к практическим рекомендациям. // Практическая онкология. - 2003. 4.4, №2. - С109-119.
3. Тимошенко В.О. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: история, принципы диагностики и лечения. // Альманах эндоскопии. - 2002. - №1. - С. 126-133.
ПОСТУПИЛА 05.08.2013
4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзо-фагит у больных с коротким пищеводом. // Хирургия. -2008.-№8. - C. 24 - 31.
5. Патент РФ №2004197, 15.12.1993.
6. Hornick J., Blount P., Sanchez C. et al. Biologic properties of columnar epithelium underneath reepithelialized squamous mucosa in Barrett's esophagus. // Amer.J.Surg.PathoL -2005. -v.29. -P. 372-380.
7. Paulson Т., Xu L., Sanchez С et al. Neosquamous epithelium does not typically arise from Barrett's epithelium. // Clin.Cancer Res. -2006. - v.12. - P.1701-1706.
УДК 616.149-008.341.1-089
Н.Г. Сапронова, М.И. Поляк, Е.В. Косовцев
ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЕ
ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ: МЕТОД КОРРЕКЦИИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней № 1 Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. Е-mail: sapronovang@yandex.ru
Цель: улучшение результатов лечения больных с внутрипеченочной портальной гипертензией (ПГ) путем выполнения декомпрессии портальной системы установкой внутрипеченочного шунта.
Материалы и методы: группу наблюдения составили 128 пациентов с внутрипеченочной ПГ в возрасте от 14 до 83 лет: 77 мужчин (60,2%) и 51 женщина (39,8%), которым с целью коррекции ПГ было выполнено трансъюгулярное вну-трипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ).
Результаты: ТВПШ обеспечивает в 100% декомпрессию портальной системы. Летальность составила 2,34%. Один из пациентов погиб в результате ятрогенного повреждения воротной вены, двое пациентов с хронической печеночно-клеточной недостаточностью «С» класса умерли от явлений печеночно-почечной недостаточности, усугубленной выполненным вмешательством.
Выводы: ТВПШ является оптимальной для тяжелой категории больных циррозом печени, показана пациентам на высоте варикозного кровотечения, может сочетаться с эмболизацией левой желудочной вены, не усложняя процедуру шунтирования.
Ключевые слова: портальная гипертензия, цирроз печени, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
